Service de la sûreté institutionnelle FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE D’IDENTITÉ Réservé aux employés, aux professeurs et aux chargés de cours de Polytechnique HORAIRE DE PRISE DE PHOTOS sans rendez-vous au local C-234.1 (PAVILLON PRINCIPAL) Voir le lien suivant pour l’horaire http://www.polymtl.ca/surete/besoin/carte.php et cliquez sur calendrier Remettre ce formulaire complété à l’agent de sûreté présent au local C-234.1 lors de la prise de votre photo ESPACE RÉSERVÉ AU DÉPARTEMENT / SERVICE / INSTITUT Nouvelle émission/Carte perdue/brisée Renouvellement/Validation Nom Demandeur (sexe) F M Matricule1 Prénom No bureau Département/Service/Institut Fonction Adresse Téléphone (résidence) Téléphone (bureau) Téléphone (cellulaire) Courriel Date de naissance (J/M/A) Rémunéré par l’École Association ou syndicat Date d’expiration ou de fin de contrat (maximum 5 ans) J/M/A Non rémunéré par l’École Accès au lecteur # du local Jusqu’au (J/M/A) PERSONNE À REJOINDRE EN CAS D’URGENCE Nom Prénom Lien de parenté Téléphone (résidence) Téléphone (bureau/cellulaire) DEMANDE VÉRIFIÉE ET AUTORISÉE PAR UN RESPONSABLE DU DÉPARTEMENT / SERVICE / INSTITUT Nom, prénom Fonction Signature Téléphone Date (J/M/A) ESPACE RÉSERVÉ AUX AGENTS DE SÛRETÉ # carte externe Signature de l’agent # carte interne Date (J/M/A) Matricule La carte d’identité est la propriété de l’École Polytechnique et doit être remise à votre supérieur immédiat à la fin de votre emploi. 1 Le numéro de matricule est obligatoire pour les employés de l’École. Il est disponible sur le bordereau de paye ou en téléphonant au Service des ressources humaines au 340-4711 poste 4734.