Polycopi du Cours Echocardiographie Doppler

~ Échocardiographie - Doppler ~
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Échocardiographie - Doppler
S. Lafitte, M. Lafitte, P. Réant, R. Roudaut
C.H.U. de Bordeaux ~ Hôpital Cardiologique du Haut Lévêque Pessac ~ France
Insuffisance Cardiaque et Pronostic
Généralités
Le pronostic des patients en insuffisance cardiaque reste particulièrement sévère, comme l’avait
montré le registre Framingham avec des chiffres de mortalité entre les années 1950 à 1980 allant de
30% à 1 an et de 60% à 5 ans mais également, plus récemment, avec des valeurs peu améliorées de
25% à 1 an et 50% à 5 ans entre les années 1990 et 2000.
La baisse de mortalité dépend de la mise en place de stratégies thérapeutiques spécifiques comme
les IEC, ARA 2, et bêtabloquants, avec par exemple l’étude CIBIS II et la démonstration de l’efficacité
du bisoprolol.
Cependant, il faut admettre que malgré les recommandations, il existe toujours une adhésion
insuffisante aux différentes thérapeutiques avec une responsabilité partagée entre un malade non
observant et un médecin parfois peu motivé dans l’obtention des posologies maximales nécessaires.
Dans l’évaluation du pronostic des patients en insuffisance cardiaque, l’examen clinique reste
fondamental. Il est cependant limité comme l’a démontré Capomolla puisque ce dernier ne retrouvait
que 17% de concordance clinique chez les patients pour lesquels la PTDVG était augmentée contre
81% de concordance échocardiographique chez ces patients.
L’identification des patients à risque afin d’optimiser leur prise en charge passe par différentes
évaluations, dont l’étiologie de l’insuffisance cardiaque, l’évolution clinique, le dosage du BNP,
l’épreuve d’effort Vo² max et bien sur l’échocardiographie.
Échocardiographie et Pronostic de l’IC
L’évaluation ultrasonore permet de stratifier les patients en insuffisance cardiaque en s’appuyant sur
leur fonction systolique, mais en intégrant également d’autres paramètres, comme la morphologie
ventriculaire gauche, la fonction diastolique, le retentissement sur le cœur droit, la présence d’une
insuffisance mitrale, d'un asynchronisme, d'une réserve contractile…
C’est cette approche multi-paramétrique qui sera appliquée au cours de l’examen échographique chez
le patient IC afin de mieux stratifier son risque et évaluer son pronostic, ce qui permettra d’adapter une
stratégie de prise en charge spécifique.
Fonction systolique
Débutons avec la fonction systolique en replaçant ici l’intérêt majeur de la fraction d’éjection dans le
pronostic de ces patients insuffisants cardiaques.
Ceci avait clairement été démontré par l’étude CHARM sur un suivi à 38 mois de patients insuffisants
cardiaques avec un seuil de 32% en-dessous duquel on notait un doublement du taux de mortalité par
décompensation aiguë.
Dans cette étude, le seuil à 22% paraissait également significatif avec, ici encore, une mortalité
multipliée par 2.
Le mode Bidimensionnel avec le calcul des volumes par la méthode Simpson est la technique de
référence pour appréhender cette fraction d’éjection.
Elle reste cependant entachée d’une variabilité intra/inter observateur significative de l’ordre de 10 à
15% (cf cours fonction systolique).
Des techniques plus récentes sont à disposition pour améliorer la fiabilité des mesures comme
l’échographie de contraste permettant une réduction de cette variabilité entre 4 et 7% ou encore
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l’échographie tridimensionnelle.
La fonction systolique du ventricule gauche peut être également appréhendée par la mesure de la
dP/dt sur un enregistrement Doppler continu du flux de régurgitation mitrale.
Connaissant la variation de pression entre les points 1 et 3 m/s, la mesure du temps entre les 2 points
en phase de contraction iso-volumique permet de calculer la dP/dt.
La valeur normale chez le sujet sain est de l’ordre de 1200 mmHg/s mais nous retiendrons ici dans le
cadre de l’évaluation du risque des patients insuffisants cardiaques la valeur de 600 mmHg/s endessous de laquelle on note une réduction de plus de 50% de la survie des patients sur un suivi de
près de 2 ans.
Morphologie ventriculaire gauche
Le deuxième élément à prendre en considération dans la stratification du risque des patients
insuffisants cardiaques concerne la morphologie du ventricule gauche avec le phénomène de
remodelage qui se traduit par la sphérisation de la cavité quelle que soit l’origine de la cardiopathie.
Dans cette étude portant sur 144 patients porteurs de cardiomyopathie dilatée avec un suivi de 5 ans
et s’appuyant sur des critères durs, les facteurs pronostiques retrouvés en analyse multivariée étaient
l’hypertension artérielle pulmonaire supérieure à 40 mmHg, la fraction d’éjection en-dessous de 25%
et enfin la mesure télédiastolique du ventricule gauche supérieure à 75 mm.
Ainsi, à côté de la fonction ventriculaire et des pressions droites, la morphologie du ventricule gauche
prend une place significative dans l’évaluation du risque des patients insuffisants cardiaques.
Fonction diastolique
La fonction diastolique et les pressions de remplissage qui lui sont liées jouent un rôle fondamental
dans la stratification du risque des patients en insuffisance cardiaque.
Dans cette large étude publiée par Redfield incluant plus de 2000 patients, il a été démontré un lien
très étroit existant entre la mortalité et la présence d’une dysfonction diastolique modérée, avec un
odd-ratio à 8 et à fortiori en cas de dysfonction diastolique sévère, avec un odd-ratio supérieur à 10, en
comparaison aux patients sans dysfonction diastolique.
L’évaluation échocardiographique de la fonction diastolique fait l’objet d’un chapitre à part entière (cf
cours fonction diastolique) mais il possible dans le cadre de l’IC de retenir des éléments pronostiques
spécifiques.
Dans cette approche pronostique via la fonction diastolique, le premier paramètre à retenir est le
temps de décélération de l’onde E comme cela a été montré dans l’étude Best.
Le temps de décélération est la mesure du temps entre le pic de l’onde E et le croisement de la ligne
de base de la même onde E.
Dans cette étude ayant inclus 336 patients présentant une MCD avec un suivi à 42 mois, un temps de
décélération inférieur à 150 ms permettait de prédire les patients les plus à risque d’événements
cardiovasculaires.
Dans le même ordre d’idée, c’est le rapport E/E’ supérieur à 15 qui serait discriminant en termes de
survie à 24 mois avec une mortalité proche de 50% dans le groupe de patients ayant des pressions de
remplissage élevées selon ce critère.
Les effets des différentes thérapeutiques engagées peuvent être appréciés et jugés au travers de la
réversibilité de l’anomalie mesurée initialement, ce qui signe en général un meilleur pronostic.
C’est le cas de la réversibilité du profil mitral dans l’étude de Pinamonti.
Réévaluée à 3 mois, un profil transmitral fixé, ou flux restrictif irréversible, permettait d’identifier des
patients pour lesquels la survie à 36 mois s'avérait très limitée.
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La taille de l’oreillette gauche est un marqueur d’élévation chronique des pressions de remplissage.
La technique de mesure basée sur la méthode Aire Longueur, ou Simpson Biplan, permet de retenir
une valeur normale de 22 +/- 6 ml/m².
Ce paramètre possède une valeur pronostique dans l’insuffisance cardiaque avec un seuil à 32 ml/m²
qui était retrouvé, dans cette étude, sur 1160 patients, avec un suivi de 4 années et au delà duquel le
nombre d’événements était significativement plus élevé.
A ce stade de l’évaluation du pronostic des patients insuffisants cardiaques, la recherche du meilleur
critère pronostique est à éviter.
Il faut au contraire préférer une approche globale multi paramétrique associant les différents
paramètres comme l’état clinique, la fraction d’éjection et les paramètres de fonction diastolique
comme ici dans l’étude d’Hillis le temps de décélération et le rapport E/E’> 15.
Sur cette figure on note la meilleure association aux évènements cardio-vasculaires quand l’ensemble
de ces paramètres sont positifs.
Ceci a été confirmé par l’étude de Liang associant de surcroit dans son algorithme le volume de
l’oreillette gauche.
Cœur droit
Le cœur droit est également un élément fondamental dans le pronostic des patients en insuffisance
cardiaque.
A ce jour, appréhender la fonction VD par la fraction d’éjection échocardiographique reste difficile.
L’estimation des pressions pulmonaires est plus fiable et on retiendra la valeur des 40 mmHg de PAPS
comme seuil pronostic significatif.
Toujours en Doppler mais cette fois tissulaire, la valeur de l’onde S systolique à l’anneau tricuspidien a
été récemment proposée.
Le seuil discriminant de 11 cm/s permet d'identifier les patients dont le pronostic à 6 mois est plus
péjoratif.
Insuffisance mitrale
Un mot concernant l’insuffisance mitrale en rappelant l’étude de Grigioni qui s’est intéressée aux
patients porteurs d’une IM dans le post infarctus au delà du 16ème jour.
Dans cette large population, l’insuffisance mitrale a été identifiée comme facteur prédictif indépendant
de mortalité.
On retiendra la valeur seuil de la surface de l’orifice régurgitant supérieure à 20 mm² comme
paramètre discriminant.
Il est important de noter que cette valeur ne constitue pas un paramètre de gravité de l’insuffisance
mitrale en termes de quantification mais réellement un paramètre de gravité dans le pronostic de ces
patients.
Asynchronisme
L’asynchronisme peut également apporter son lot d’informations en matière de stratification du risque
des patients insuffisants cardiaques.
Dans ce domaine ce n’est pas l’asynchronisme inter ventriculaire qui est porteur d’informations
pertinentes mais l’asynchronisme intraventriculaire mesuré par le délai électro-mécanique (DEM).
Les patients ayant un DEM > 40 ms présentent un pronostic plus sévère à 12 mois.
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Réserve contractile
Enfin, mais plus difficile à mettre en œuvre en pratique clinique principalement en raison des
bétabloquants, l’étude de la réserve contractile sous faible dose de Dobutamine en se basant sur le
pourcentage de variation du volume systolique à plus de 15%, permet de discriminer les patients pour
lesquels la survie est meilleure dans un suivi à 13 mois.
Analyse de déformations
En termes de perspectives beaucoup d’espoirs sont portés actuellement sur l’analyse des
déformations avec, d’ores et déjà, un certain nombre de publications validant cette nouvelle méthode
d’analyse de la contraction myocardique.
Plusieurs études qui restent à confirmer démontrent l’intérêt supérieur des paramètres de déformation
comparativement à la fraction d’éjection dans le pronostic des patients en insuffisance cardiaque.
Conclusion
Ainsi, en s’appuyant sur une approche morphologique, fonctionnelle et hémodynamique complète,
l’échocardiographie permet une évaluation du pronostic des sujets en insuffisance cardiaque.
L’utilisation dans cette analyse de critères courants, simples et fiables lui confère une réalité pratique
au quotidien.
L’intérêt majeur de cette approche est la stratification de ces patients fragiles afin d’optimiser au mieux
leur suivi et leur prise en charge médicamenteuse.
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