Bon annoté sérologies_Virologie - CHU de Clermont
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Note explicative : Bilans virologiques sur le bon « Sérologies infectieuses » Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Sérologie Syphilis Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Ac anti HTLV 1/2 IgG + IgM anti CMV IgG + IgM anti EBV Sérologie Syphilis DONS Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Ac anti HTLV 1/2 IgG anti CMV Ag HBs, Ac HBs, Ac HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Ac anti HTLV 1/2 IgG + IgM anti CMV IgG + IgM anti EBV Charge Virale VIH-1 Charge Virale VHB Charge Virale VHC Sérologie Toxoplasmose Ag HBs, Ac HBs, Ac HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Ac anti HTLV 1/2 Charge Virale VIH-1 Charge Virale VHB Charge Virale VHC Sérologie Syphilis Ag HBs, Ac HBs, Ac HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Ac anti HTLV 1/2 IgG + IgM anti CMV Charge Virale VIH-1 Charge Virale VHB Charge Virale VHC Charge Virale CMV Sérologie Syphilis DONS Charge Virale VIH-1 Charge Virale VHB Charge Virale VHC Charge Virale CMV 8h30-17h : Ag HBs, Ac HBs, Ac HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Hors heures ouvrables : Ac anti-VIH1/2 Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Ac anti HTLV 1/2 AgHBs, Ac HBs, Ac HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Ag p24 IgG anti CMV IgG anti EBV Ac anti HTLV 1/2 Charge Virale VIH-1* Charge Virale VHB* Charge Virale VHC* Sérologie Toxoplasmose* *Examens réalisés aux premières heures ouvrables Ag HBs Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Ac anti HTLV 1/2 Charge Virale VIH-1 Charge Virale VHB Charge Virale VHC IgG + IgM anti hépatite A AgHBs, Ac HBs, Ac HBc Ac anti hépatite C IgM anti hépatite E Ac anti VIH1/2 + AgP24 Ac anti HTLV ½ IgG + IgM anti CMV IgG + IgM anti EBV* IgG +IgM anti parvovirus B19* PCR HSV* AgHBs, Ac HBs, Ac HBc Ac anti hépatite C Ac anti VIH1/2 + Ag p24 Ac anti HTLV 1/2 IgG + IgM anti CMV IgG + IgM anti EBV* IgG +IgM parvovirus B19* N°SEJOUR NOM Sérologie infectieuse RESERVE AU LABORATOIRE ETIQUETTE UF ETIQUETTE PATIENT PRENOM Nom du prescripteur : Nom du préleveur : Laboratoire HEURE DE PRELEVEMENT DATE DE PRELEVEMENT ! % " " & % " Renseignements cliniques # Transplantation organes Voyage ## " Suivi d'infection chronique Pré-greffe : $ & Immunodépression (préciser) : .................................................. garde moelle osseuse Date de retour : ............/............/............ Lieu : .............................................. Grossesse : .....................SA ou date de début de grossesse : ............/............/............ Signes cliniques : Suspicion d'IMF Date début signes cliniques :............./............/............ Fièvre Eruption généralisée Encéphalite Péricardite Contrôle vaccinal Adénopathies Eruption localisée Guillain-Barré Myocardite Polytransfusion Sd pseudo-grippal Ulcérations Paralysie (préciser) : Cytolyse hépatique Prétransfusionnel contacter impérativement un biologiste de Virologie au 04 73 754 850 .................................... (interne ou astreinte de microbiologie en dehors des heures d ouverture du service de Virologie). Vésicules Autres signes cliniques : Bilans standardisés (inutile de cocher le détail des examens demandés dans ces bilans) AES : VICTIME (J0) 2 lait DONS AMP routine 3 pré-greffe rénale (non urgent) 4 moelle osseuse 2 gamètes (CV) 3 &'( &)* +,-&).* (&* / *0+, & ! " 1 2 #$ 4 2 4 3 cornées 3 4 thérapie cellulaire (D=R) 3 1 03 1 # ! $ ( 4 1 gamètes (J0) 3 4 4 1 pré-allogreffe (receveur) 5 # # # % ! % # 4 #$ ! ! #! # 5! 5 2 % ! # 2 % 6 5 7! 1 Statut immunitaire = recherche e d'IgG. Infection Inf aiguë ou symptomatique = recherche d'IgM et d'IgG. Prélever 1 tube sec avec gel séparateur pour tous les examens d'un même cadre + 1 tube supplémentaire VIH 1 et 2 Ac anti-VIH1/2 et Ag p24 VIH 1 et 2 Dépistage (hors primo-infection) VHE : Hépatite E Ag p24 (suspicion primo-infection) Contrôle suite à un dépistage positif VHC : Hépatite C Ac anti-hépatite C VHC : Hépatite C Statut immunitaire Contrôle suite à un dépistage positif VHB : Hépatite B Rubéole AgHBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc Contrôle après vaccination Ac anti HBs Infection aiguë IgG+M anti Rubéole Hépatite B aiguë Ag HBs + Ac IgM HBc VHA : Hépatite A Statut immunitaire HTLV 1 et 2 Examens transmis IgG+IgM anti EBV Infection aiguë IgG+IgM anti Oreillons Statut immunitaire Dépistage (sérologie) IgG anti Rougeole Ac anti Hépatite D Divers Infection aiguë IgG+IgM Rougeole VZV : Varicelle-Zona Virus Statut immunitaire Infection symptomatique* IgG+IgM anti VZV IgG anti VZV HSV 1 et 2 : Herpès simplex virus 1 et 2 Infection aiguë Arboviroses Fiches obligatoires : Statut immunitaire IgG anti-HSV1/2 Ac anti HTLV1/2 HTLV 1 et 2 (dépistage ou contrôle) IgG anti Oreillons Rougeole Polio : contrôle vaccinal IgG+M anti CMV Infection aiguë IgG+IgM anti Parvovirus Oreillons VHD : Hépatite D (delta) Infection aiguë IgG + IgM anti hépatite A CMV : Cytomégalovirus IgG anti Parvovirus Statut immunitaire Suivi VHB chronique AgHBs, Ag HBe, Ac anti HBe Autre (préciser) : ........................................... IgG anti CMV Infection aiguë IgG anti EBV Statut immunitaire Statut immunitaire IgG anti Rubéole Statut immunitaire IgG+M anti hépatite E Parvovirus B19 Dépistage grossesse Ag HBs IgG anti hépatite A Infection aiguë IgG anti hépatite E EBV : Virus Epstein-Barr Dépistage (Ac) Dépistage Statut immunitaire Hantavirus Infection symptomatique* IgG+IgM anti HSV1/2 dans Catlab Fiche de renseignements obligatoire. Pour plus de précisions, veuillez consulter le catalogue des examens biologiques sur intranet (onglet Outils). tube sec avec gel séparateur (bouchon orange) tube PPT avec gel séparateur (bouchon nacré) tube EDTA (bouchon violet, bague noire) Réf. 230623 - VERSION 1 GLIMS - 07/2016 ETIQUETTE PATIENT Sérologie infectieuse Prélever 1 tube sec avec gel séparateur pour tous les examens d'un même cadre + 1 tube supplémentaire Syphilis Toxoplasmose Grossesse : sérologie initiale Grossesse : sérologie de suivi Hors grossesse sérum Nouveau né LCR Western Blot (mère + enfant) Lyme (Borrelia burgdorferi) Toxoplasmose Charge immunitaire (sérum + LCR) Charge immunitaire (sérum + humeur aqueuse) sérum LCR + sérum (prélevés le même jour) Helicobacter Helicobacter pylori Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae (pneumopathie) Antigène Aspergillus Mycoplasma pneumoniae Anticorps Aspergillus Chlamydia trachomatis (IST) Antigène + Anticorps Candida Legionella Amibiase Coxiella burnetii (fièvre Q) Hydatidose examen urgent à téléphoner Antigène Cryptocoque: utiliser le bon de mycologie / parasitologie. Toxocarose Francisella tularensis (tularémie) Bilharziose Bartonella (griffes du chat) Distomatose Echinococcose Brucella Filariose Leptospire Leishmaniose Salmonella Typhi/Paratyphi Paludisme Allergologie Poumon de fermier (+ 1 tube supplémentaire) Poumon d'éleveur d'oiseaux (+ 1 tube supplémentaire) Trichinose Campylobacter Ac anti strepto A (ASLO ASD) Yersinia Ehrlichia (Anaplasma) Rickettsia (fièvre boutonneuse) Réservé laboratoire P. aeruginosa (mucoviscidose) Absence renseignements cliniques Date fausse Evaluation d'une réponse immunitaire vaccinale : Heure fausse Case mal cochée Pneumocoque (vaccin 23-valent) Case non cochée Diphtérie Tube surnuméraire Tétanos Mauvais conditionnement Haemophilus influenzae b Non conformité bloquante Coqueluche Envoi par labo extérieur Autre : ........................................................................
