Troubles ano-rectaux en rééducation neurologique

DES : Médecine physique et de réadaptation
Module : Troubles sphinctériens et MPR
Paris: février 2008
Coordonnateur : Gérard AMARENCO
Titre : Troubles ano-rectaux en rééducation neurolgique
Auteur : Patrick Raibaut
© Cofemer 2008 et l’auteur
TROUBLES ANO-RECTAUX
EN RÉÉDUCATION NEUROLOGIQUE
[email protected]
Février 2008
Service de Rééducation Neurologique et d’Explorations Périnéales
Hôpital Rothschild, AP-HP, U731 INSERM/UPMC
Neuro-physiologie ano-rectale
système capacitatif et résistif, système synergique
Meissner et Auerbach
OS
PS
SNC
Continence et réflexe d’échantillonnage
• Sigmoïde
• Rectum
SAI
• Canal anal
SSE
• Repos : Sphincter interne +++
• Arrivée des matières dans le rectum
• Distension (sensation de besoin)
• Ouverture Sph Int (RRAI)
• Contraction Sph Ext (RRAE)
• Contraction du rectum
• Contraction du rectum
• Analyse du contenu (G, L, S)
• Choix
• Adaptation du complexe RA
Défécation
• Sujet assis
• Valsalva
• Relâchement pubo-rectal
• Relaxation SSE
SYNERGIE
ABDO-PERINEALE
• Verticalisation anorectale
• Réflexe anocolique: contraction recto-anale
Expulsion des matières
du colon jusqu’au canal anal
• Réflexe de fermeture
•Contraction SSE et puborectal
• Angulation anorectale
Les Symptômes AR en pathologie neurologique
• Prédominance syndrome Constipation-Dyschésie
– constipation : fréquence > 3 jours, < 3 selles/semaine
– dyschésie (scybale, manœuvre facilitatrice, extraction digitale, résidu)
– parésie FML, dyssynergie AR, iatrogène
• SCI
Glickman Lancet. 1996 Jun 15;347(9016):1651-3.
- 115 patients, 62 mois d’évolution
- 95 % dyschésie
- 49 % : plus de 30 min consacrées à la défécation
- 15 % HRA liée à stase stercorale
• SEP
Munteis, Mult Scler. 2006 Apr;12(2):215-8
.
– 130 patients après 10 ans : 60% dyschésie, 25% IA 1/mois
– TAR : réduction interaction sociale
• AVC :
Bracci World J Gastroenterol. 2007 Aug 7;13(29):3967-72.
- 91 patients
- 40 % après 3ème mois
Les Symptômes AR en pathologie neurologique
• Syndrome extrapyramidal Bassotti G. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Jun;68(6):76870
– 35 patients, 5 ans d’évolution
– Plaintes AR et perturbations manométriques
– 70 % constipation, 60 % assynchronisme abdopelvien
– Parkinson = MSA
• Queue de cheval :
Podnar S. Eur J Neurol. 2006 Oct;13(10):1112-7.
- 70 patients au 21ème mois
- 76 % constipation - dyschésie, 80 % IA > 1/mois
- ….4 % cs spécifique
.
• Neuropathie périphérique diabétique :
– constipation symptôme gastro-intest. le + N
– p < 0.05 : durée évolution, dysautonomie, TVS-TGS
Vinik AI Diabetic Diabetes Care. 2003 May;26(5):1553-79. review
Incontinence anale et fécale
• Evaluation
– gaz, liquide, soïling, solide
– urgence, délai sécurité
– fréquence, intensité, retentissement: scores de symptôme + QDV
• Mécanisme
– hypotonie anale, défect sphinctérien
– trouble commande volontaire sphincter
– altération RRAI
– trouble sensitif et discrimination
– dyschésie anorectale +++ (rétentive et étirement NHI)
• Impact majeur qualité de vie
• Examen clinique systématique
– Neuro : S2S3S4, tonus anal
– TR : selles +/- fécalome, CV, tumeur et sang
– TV : rectocèle
P-A. Lehur. Gastroenterol Clin Biol, 2000, 24 :299-314
Les Symptômes AR en pathologie neurologique
• Perturbation sensitive = neurogène
– trouble du besoin (altération, urgence)
– altération discrimination
– diminution passage selles
• épreintes : douleurs abdo basse paroxystiques, violentes qui
surviennent au moment d'aller à la selle (rectoscopie+++)
• ténesme rectal : tension douloureuse, brûlures + envies
• météorisme : ballonnement (aérophagie ou stase stercorale)
Principes de la manométrie ano-rectale
• examen statique
– variations de pressions dans le rectum et le canal anal
dans ses deux portions (haute = SAIL, basse = SAES)
– sensibilité du canal anal
• examen dynamique :
– activité sphinctérienne volontaire (CV)
– synergie abdomino-périnéale (poussées, expulsion)
– cycle continence défécation
• examen se plaçant dans une stratégie diagnostique
anamnèse et examen clinique
rectoscopie, échographie sphincter anal
défécographie
EMG périnéal, IRM névraxe…….
Préparation
• Sujet au repos
• Notice d’information
• Atmosphère calme et pièce isolée
• Explication de l’examen
• Vidange vésicale et rectale
• Position DLG (éviter arrivée de matières)
• Introduction prudente de la sonde
• Durée 30 minutes
• Pas de surveillance particulière
La sonde de mesure
micro-ballonnet air charged (T-Doc)
• 1 sonde et 1 ballonnet de distension
• 4 capteurs étagés « perfusés » à l’air
• polygraphe et imprimante
1er TEMPS : Activité de repos
• Enregistrement de 5 à 15 min
rectum : 5 – 10 cm h2o
portion haute CA (SAI) : 30 – 100 cm h2o
portion basse CA (SSE) : 20 – 80 cm h2o
• Effort de toux : modulation RAT
• Fluctuations SSE ou SSI
- Contraction SSE / sonde
- Ondes lentes
5 – 25 cm h2o
6 – 20/mn
- Ondes ultra-lentes
30 - 100 cm h2O
< 3/mn
1er TEMPS : Activité de repos
hypotonie anale
• Confirmation de la clinique
• Neuropathie périphérique
• Traumatisme sphinctérien
(post obstet., abus sexuels)
• Intérêt écho endoscopique
(réparation SSE)
1er TEMPS : Activité de repos
hypertonie anale
PR >105 cm h2o
+/- ondes ultra-lentes
= hypertonie anale instable
40% des constipations
Fluctuations SSE ou SSI
- Contraction SSE / sonde
- Ondes lentes
5 – 25 cm h2o
6 – 20/mn
- Ondes ultra-lentes
30 - 100 cm h2O
< 3/mn
2ème TEMPS : sensibilité à la distension
• Augmentation progressive du volume du ballonnet intra-rectal
• Paramètres enregistrés
Volume de la première sensation (B1) : < 20 ml
Volume de la sensation permanente (B2) = 100 ml
Volume maximum tolérable (B3) < 300 ml
• Perturbations
Méga-rectum (exagération VMT > 350-400 ml)
Neuropathies
Syndrome intestin irritable
3ème TEMPS : réflexes recto-anaux
Les réflexes recto-anaux physiologiques
• Augmentation croissante volume ballonnet
• (10 à 50 ml, pallier de 30 sec)
• Distension rectale
• Relâchement modulé du SAI
• Contraction SSE (ΔP, EMG)
3ème TEMPS : réflexes recto-anaux
CONTROLE NERVEUX INTRINSEQUE DU RRAI
• RRAI existe chez le blessé médullaire ASIA A
• RRAI existe même en cas de lésion OS lombaire ou PS sacrée:
Son obtention est indépendante
des structures spinales et supra-spinales
• RRAI n'existe pas :
en cas d'absence des plexus nerveux intrinsèque
en cas d'anesthésie de la muqueuse rectale
Obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques
Meissner (sous muq.) et Auerbach (muscul. ext.)
• Stimulation N. pelvien : relaxation du SAI (= obtenue par distens. rectale)
Le SNA permet la modulation du RRAI
RRAI : Obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques
La modulation du RRAI dépend du SNA (centre S2S3S4, N. pelvien)
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Patient dyschésique
RRAI modulé
RRAI Obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques
RRAI Modulation par le SNA (N. pelvien)
Myeloméningocèle
RRAI
Tardif et mal modulé
4ème TEMPS : activité sphincterienne volontaire
• enregistrée à la partie basse (SSE)
• contraction la plus forte possible
- Amplitude > 80 cm h2o
- Durée : 30 sec
• trouble de la commande
hypotonie ou contraction faible
cause d’ IA
accessible biofeedback
• amplitude et durée de la contraction volontaire
Contraction normale
Amplitude > 80 cm h2o
Durée : 30 sec
Syndrome de la queue de cheval
Hypotonie anale
Commande volontaire effondrée
5ème TEMPS : synergie abdo-pelvienne
• Synergie abdo-pelvienne
Simulacre de défécation
Effet de la poussée volontaire
Ballonnet gonflé à 50 ml
ballonnet expulsé < 3 mn
• Dyssynergie recto-anale
Absence de relaxation SSE et puborectal à la poussée
Renforcement EMG SSE à la poussée
Majoration de la pression canal anal au Valsalva
Expulsion ballonnet impossible
6ème TEMPS : longueur du canal anal
• Dernier temps de l’examen
• Retrait progressif de la sonde
• Longueur du canal anal
2 – 5 cm
Augmenté accouchement traumatique
• 3 zones de pression
Jonction RA
Portion haute
Portion basse
Les échelles
• catalogue des selles
• scores de symptômes (objectif traitement)
• scores de qualité de vie
– pathologie fonctionnelle : retentissement
– contrainte thérapeutique, effet secondaire
– décision chirurgicale
• évaluation psychologique
• évaluation troubles urinaires associés
Cys to PR5 0 m lEM G# 2
EMG
uV
400
200
0
80
60
Pve s
cm H 2 O
40
20
0
80
60
Pa b d
cm H 2 O
40
20
0
800
600
Vin fu s
ml
400
200
101
0
T
o
u
x
40s
T
o
u
ST
x
T
00 :00
T
P
a
r
l
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PB
0 1:20
T
o
u
Px
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T
02:4 0
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A
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o
u
x
06:4 0
T
o
u
x
T
08 :00
T
Les échelles de symptômes
Jorge JNM Dis Colon Rectum 1993; 36: 77-97.
• le score de Cleveland (Cleveland Clinic Score)
Le score de continence fécale s’obtient en additionnant les points obtenus en réponse aux questions posées. Les notes de 0 à 20
correspondent respectivement à une continence normale et à une incontinence anale maximale. Les scores supérieurs à 10
indiquent des incontinences anales sévères.
Jamais
1/mois
1/semaine
>1/semaine
Tous les
jours
Pertes de
selles solides
0
1
2
3
4
Pertes de
selles
liquides
0
1
2
3
4
Pertes de gaz
Port de
graniture
0
1
2
3
4
Retentisseme
nt sur la vie
sociale
0
1
2
3
4
• le score de Pescatori
•
Les échelles de qualité de vie
• Autoquestionnaire évaluant la gêne centrée sur le patient
• EVA
• Echelles généralistes :
– King Health Questionnaire
– Short form 36
• Echelle spécifique
– Fecal Incontinence Quality of Life
– validée en français (Rullier)
Rullier E. Validation of the French version of the Fecal Incontinence Qualityof-Life (FIQL) scale.Gastroenterol Clin Biol. 2004 Jun-Jul;28(6-7 Pt 1):562-8.
Les traitements laxatifs
• pas de recommandation…..malgré 2 revues Cochrane
• traitement de la dyschésie et…….de l’incontinence
• plusieurs classes :
– laxatif osmotique (appel d’eau, macrogol, 1ère intention) : selles liquides
– laxatif de lest (ballast, garde l’eau et augmente le péristaltisme,
ispaghul, psylium, 1ère intention)
– laxatif lubrifiant (huile de Ricin, paraffine ou vaseline, 2ème ligne, tr
absorption vitamine liposol.)
– laxatif stimulant stimule la FML colique (déshydratation voire maladie
des laxatifs : hypoK+)
• Charbon activé
– proposé hypocontinence gaz (CARBOLEVURE®)
– non validé
– améliorer la vidange semble pertinent….
Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases.
Coggrave M et al Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD002115. Review.
Wiesel PH Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002115. Review.
Les traitements rééducatifs
Wiesel PH et al Gut focused behavioural treatment (biofeedback) for
constipation and faecal incontinence in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2000 Aug;69(2):240-3.
• La rééducation :
– biofeed back, relaxation : 38 SEP, 5 améliorés……
– rééducation périnée : atteinte neuro centrale ? Renforcement hypertonie
– douleur et électrostimulation ?
•Thermalisme, activité physique, mise au fauteuil, acupuncture, hypnose,
massage abdominal : peu ou pas évalués
– 24 SCI, RRF vs RRF + massage abdominal quelques semaines
–  Temps Transit mais ni dyskésie ni modification fréquence
• Diététique, fibres, hydratation
– consensus d’expert
– non évalué en neurologie
Ayaş S. The effect of abdominal massage on bowel function in patients
with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Dec;85(12):951-5.
La neuromodulation sacrée
• Après échec des autres traitements
• absence de lésion sphinctérienne
• IF associée à OAB
• Nécessité d’un screening sévère pré-implantatoire
• n = 100, 70% de patients améliorés à 7 ans
• pas de modification manométrique
Melenhorst J. Sacral neuromodulation in patients with faecal incontinence: results of the first 100
permanent implantations. Colorectal Dis. 2007 Oct;9(8):725-30.
Neurostimulation tibiale postérieure
• Nerf mixte, contingent de fibres L4-S3,
originaires de segments impliqués dans
l’innervation périnéale et anale
• Action: Inhibition centrale + interneurones
segmentaires + voies lemniscales
• Séance 20’/j, 12 semaines,
• Intensité infra-douloureuse, 10Hz, 200µs
• 7/10 patients améliorés (surtout si
impériosités)
• Validation en cours (PHRC)
Queralto M, Preliminary results of peripheral transcutaneous neuromodulation in the
treatment of idiopathic faecal incontinence. Int J Colorect Dis 2006 Oct;21(7):670-2.
Le sphincter artificiel
• Indication : hypotonie, lésion sphincter, tr commande
• après échec traitement médical
• Efficacité à long terme
– 25 patients, 8 ans de suivi
– continence liquide 80%, gaz 65%
– 12 % d'explantation pour complications
(infection, dysfonction, majoration dyschésie)
Michot F Artificial anal sphincter in severe fecal
incontinence: outcome of prospective experience
with 37 patients in one institution.
Ann Surg. 2003 Jan;237(1):52-6.
Graciloplastie Dynamique
• graciloplastie électrostimulée
• défect sphinctérien et trouble de la commande après
échec du trt médical
• évaluée en oncologie (amputation abdopérinéale)
• électrostimulation d’un lambeau musculaire autour du
canal anal
– On : continence
– Off : défécation
• DS : 20 à 250 s
•  PR en manométrie
• A 2 ans : 62% continents ou améliorés, amélioration
SF 36 (p: 0.006)
• morbidité : douleur mb donneur (70%), dyschésie avec
fécalome (40%)
Thornton MJ, Long-term follow-up of dynamic graciloplasty for faecal
incontinence. Colorectal Dis. 2004 Nov;6(6):470-6
Wexner SD. Long-term efficacy of dynamic graciloplasty for fecal incontinence.
Dis Colon Rectum. 2002 Jun;45(6):809-18.
Lavement colique antégrade (Malone et Monti)
Technique d’irrigation colique de Malone
(1990)
– IF par stase stercorale
– caecostomie continente
 Malone : appendice
 Monti : patch iléal tubulisé
– irrigation colique antégrade
– 400 ml sérum phy, ½ h 2 / semaine
– 45 enfants spina bifida
– continence inter-lavements = 70%
1) Malone PS Preliminary report: the antegrade continence enema.(caecostomy continence)
Lancet. 1990 Nov 17;336(8725):1217-8.
2) Tackett LD. Appendiceal versus ileal segment for antegrade continence enema. J Urol. 2002
Feb;167(2 Pt 1):
Conclusion
• Grande fréquence des troubles ano-rectaux en neurologie
• Impact majeur sur QDV
• Prédominance de la dyschésie…..surtout si Incontinence
• La prise en charge médicale est souvent suffisante
• Intérêt de la neuromodulation et des alternatives chirurgicales