&RQWULEXWLRQV\PSDWKLTXHDXSOH[XV FDUGLDTXH N. PATHER, P. PARTAB, B. SINGH ET K.S. SATYAPAL ,QWURGXFWLRQ Le traitement des patients présentant une angine de poitrine réfractaire et une maladie coronarienne, qui ne peuvent être proposés à une revascularisation coronaire conventionnelle, est de plus en plus cosidéré par les cardiologues comme un problème sérieux et croissant. De plus, les patients ayant bénéficié d'un pontage coronaire vivent plus longtemps et, grâce à l'augmentation de l'espérance de vie par greffe veineuse, développent ensuite une angine de poitrine liée au blocage ou à l'atteinte de la greffe par la maladie [4]. Ces patients sont réfractaires aux modalités thérapeutiques habituellement utilisées et sont très débilités, nécessitent des hospitalisations fréquentes et consomment d'importantes ressources économiques. Grâce aux avancées actuelles des techniques chirurgicales sous endoscopie, le succès de l'interruption chirurgicale des voies sympathiques pour traiter la douleur angineuse chez ces patients a été récemment montré [1, 4, 11]. La dénervation sympathique cardiaque réalisée en chirurgie vidéo-assistée sous thoracoscopie sur des patients présentant une angine de poitrine réfractaire et qui ne peuvent être proposés à la revascularisation conventionnelle a été rapportée comme une option thérapeutique sûre et efficace avec de bons résultats tant subjectifs qu'objectifs. La sympathectomie gauche est toujours réalisée d'abord pour éviter une arythmie [11]. L'angine d'effort a la même origine que la claudication intermittente cas les nerfs sympathiques, qui conduisent les influx douloureux jusqu'au cerveau sont identiques aux fibres sensitives somatiques [10]. Ils naissent des terminaisons nerveuses périartérielles et épicardiques dans le cœur et cheminent par les plexus cardiaques et les nerfs cervicaux moyens et inférieurs jusqu'aux ganglions cervicaux moyens et inférieurs par l'intermédiaire desquels ils passent sans 1 interruption et continuent leur chemin par le tronc sympathique jusqu'à la moelle épinière via les rameaux communicants des 4 ou 5 premières racines thoraciques. Il est probable que d'autres routes existent courant directement du plexus profond aux 4 ou 5 premiers ganglions thoraciques, mais on connaît peu de choses sur les voies alternatives [10]. La résection sélective bilatérale des troncs sympathiques cervicaux, du deuxième au quatrième ganglions avec préservation du ganglion cervico-thoracique (GCT) ou ganglion stellaire, c'est-à-dire la fusion du ganglion cervical inférieur (GCI) et du ganglion T1, et des rameaux cardiaques cervicaux a montré son efficacité pour arrêter les signes d'alerte de l'angine "une sensation d'oppression inconfortable" [4]. La littérature rapporte que les nerfs sympathiques cardiaques sont extrêmement variables dans leur topographie [5, 7]. Leur disposition complexe et diverse peut rendre compte des contradictions morphologiques contenues dans la littérature que nous avons revue. Le succès d'une dénervation cardiaque sympathique pour traiter la douleur, un champ souvent entaché d'échecs, dépend de la connaissance morphologique précise des rameaux cardiaques cervicaux et thoraciques [2]. Le but de cette étude était de documenter l'origine et la fréquence des contributions sympathiques cervicales et thoraciques aux plexus cardiaques. 0DWpULHOHWPpWKRGH Les parties cervicales et thoraciques des troncs sympathiques de 21fœtus formolés (âge gestationnel variant de 16 semaines au terme complet, 11 garçons 10 filles) et 8 adultes formolés (âge variant de 18 à 55 ans, 4 hommes, 4 femmes) provenant du département d'anatomie de l'université de Durban Westville, ont été disséqués des deux côtés sous loupe grossissante, et documentés (n = 58, 29 droits et 29 gauches). Un appareil Sony Digicam 9 a été utilisé pour les documents photographiques. Le tronc sympathique était identifié et les rameaux communicants pour chaque rameau ventral étaient exposés. Les branches médiales issues des segments 2 cervical et thoracique du tronc sympathique étaient alors disséquées et suivies jusqu'au plexus cardiaque. Les ganglions fusionnés, les segments de rameaux cardiaques et de segments inter-ganglionnaires entre GCI, T1 et T2, ont été biopsiés et colorés à l'hématoxyline-éosine, inclus dans la paraffine et sectionnés à 0.1 µ pour étude microscopique. L'authenticité des structures biopsiées a ainsi été confirmée histologiquement. 5pVXOWDWV ,QFLGHQFHGHVJDQJOLRQVFHUYLFDX[ L'incidence des ganglions cervicaux était la suivante : - Ganglion cervical supérieur (GCS) : 100 % (fœtus 100 %, adultes 100 %) - Ganglion cervical moyen (GCM) : 81,1 % (fœtus 83,4 %, adultes 75 %) - Ganglion stellaire ou cervico-thoracique : (GCT) 84,5 % (fœtus 90,5 %, adultes 68,8 %) En cas d'absence du GCT, des ganglions séparés GCI et T1 ont été notés dans 15,5 % des cas. L'étude histologique du segment inter-ganglionnaire montrait l'absence de corps cellulaire ganglionnaire et confirmait l'existence de ganglions non fusionnés. 5DPHDX[FDUGLDTXHV Les rameaux sympathiques cardiaques ont été différenciés en fonction de leur origine à partir des parties cervicale et thoracique du tronc sympathique en trois groupes : rameaux sympathiques cardiaques cervicaux (RCC), rameau cardiaque cervico-thoracique (RCCT) et rameaux cardiaques thoraciques (RCT). Les rameaux cardiaques ont été étudiés des deux côtés. Les résultats sont regroupés sur le tableau 1 et la fig. 1 . L'origine des rameaux cardiaques à partir 3 du tronc sympathique était extrêmement variable et asymétrique, c'est-à-dire que sur aucun spécimen la disposition était identique à droite et à gauche. 5DPHDX[FDUGLDTXHVFHUYLFDX[5&& La fréquence du rameau cardiaque cervical supérieur (RCCS) était de 100 % et l'origine du RCCS siégeait au niveau du GCS dans 31 cas sur 58, soit 53.4 % (16 cas sur 29, soit 55,2 % à droite et 15 cas sur 29 à gauche soit 51,7 %) (fig. 2 ) ou du segment interganglionnaire du tronc au-dessous du ganglion dans 27 cas sur 58, soit 46,6 %, 13 cas sur 29 soit 44,8 % à droite et 14 cas sur 29 soit 48,3 à gauche. Parmi ceux-là, la distance séparant le pôle inférieur du GCS de l'origine du RCCS variait de 4,8 à 19,3 mm (moyenne 17,3 mm). Le rameau cardiaque cervical moyen (RCCM) était présent 51 fois sur 58, soit 87,9 %. L'origine du LRCC siégeait au niveau du LCG dans 41 cas, soit 70,7 % (fig. 2) ou au niveau du segment interganglionnaire dans 10 cas sur 58 soit 17,2 % (4 cas sur 29, soit 13,8 % à droite et 6 cas sur 29, soit 20, 7 % à gauche). Dans ce dernier cas, la distance qui séparait l'origine du pôle inférieur du ganglion variait de 3,8 à 47,2 mm (3,96 mm en moyenne). Quand le GCM était absent, le deuxième rameau cardiaque issu du segment interganglionnaire entre le GCS et le GCT était supposé être le RCCM. Le RCCM était le plus gros de tous les rameaux cardiaques cervicaux. 5DPHDX[FDUGLDTXHVFHUYLFRWKRUDFLTXHV5&&7 Les rameaux cardiaques issus du GCT ou, en son absence, du GCI et du ganglion T1, ont été regroupés sous le terme de RCCT et différenciés comme « RCCT propre » (rameau cardiaque cervico-thoracique propre), « RCCI propre » (rameau cardiaque cervicae inférieur propre), et « RCT1 propre» (rameau cardiaque thoracique 1). Les RCCI propres et RCCT propres n'ont pu être étudiés que sur 9 côtés (5 droits et 4 gauches) en raison de la faible incidence des GCI documentés dans ce travail. Le RCCI propre naissait du GCI 4 fois sur 9 soit 44.5 % (3 fois sur 5 soit 60 % à droite, et 1 fois sur 4 soit 25 % à gauche). Le RCT1 propre naissait du ganglion 6 fois sur 9 soit 66,6 % (4 fois sur 5 soit 80 % à droite, et 2 fois sur 4 soit 50 % à 4 gauche). 2 fois sur 9, soit 22.2 %, le RCC1 propre naissait de la moitié supérieure du segment inter-ganglionnaire du tronc sympathique au-dessous du ganglion T1. Le RCC propre a été étudié sur les 49 côtés sur 48 qui présentaient un GCT. L'incidence du RCCT était de 100 %. Il naissait du GCT 41 fois sur 49 soit 83,7 % (21 fois sur 24 soit 87,5 % à droite et 20 fois sur 25 soit 80 % à gauche). Dans 37 cas soit 90,2 %, il y avait 2 RCCT alors que dans 4 cas (9,8 %) il n'y avait qu'un seul rameau. Sur 3 de ces cas, un deuxième rameau fut trouvé naissant du tronc au-dessous du GCT. Sur 9 cas sur 49, soit 16,3 %, le RCCT naissait du segment inter-ganglionnaire du tronc au-dessous du ganglion. La distance séparant son origine du pôle inférieur du ganglion variait de 1,2 à 2,6 mm (2,1 mm en moyenne). 5DPHDX[FDUGLDTXHVWKRUDFLTXHV5&7 Dans la région thoracique, 4 RCT naissaient du tronc sympathique thoracique audessous du GCT ou du ganglion T1 (fig. ). L'origine de ces rameaux cardiaques se situait à la fois sur le ganglion et le segment inter-ganglionnaire. Les RCT ont été dénommés séquentiellement après l'identification du RCT 1. L'incidence d'un deuxième rameau cardiaque thoracique (RCT2) est de 84,5 % se décomposant en 29 cas sur 58, soit 50 % d'origine ganglionnaire et de 20 cas sur 58 soit 34,5 % d'origine inter-ganglionnaire. L'origine inter-ganglionnaire variait comme suit : entre les deuxième et troisième ganglions thoraciques 13 fois sur 20 soit 65 % (5 cas sur 8 soit 62,5 % à droite et 2 cas sur 12 soit 66,6 % à gauche), entre le GCT et le deuxième ganglion thoracique 5 fois sur 20 soit 25 % (3 fois sur 8, soit 37,5 % à droite et 2 fois sur 12 soit 16,6 % à gauche) et entre le deuxième ganglion thoracique et les troisième et quatrième ganglions thoraciques fusionnés 2 fois sur 20, soit 10 % (0 cas sur 8 soit 0 % à droite et 2 cas sur 12, soit 16,6 % à gauche). Un troisième rameau cardiaque (RCT3) était présent dans 70,7 % des cas, il naissait 25 fois sur 58 soit 43,1 % du ganglion, 7 fois sur 58 soit 27,6 % du segment inter-ganglionnaire. L'origine inter-ganglionnaire se répartissait comme 5 suit : entre les deuxième et troisième ganglions 10 fois sur 16, soit 62,5 % (4 fois sur 7 soit 57,1 % à droite et 6 cas sur 9 soit 56,6 % à gauche) ou entre les deuxième et troisième ganglions thoraciques 6 fois sur 7 soit 37,5 %, (6 fois sur 7 soit 42,9 % à droite et 3 fois sur 9 soit 33,3 % à gauche). L'incidence d'un quatrième rameau cardiaque (RCT4) était de 82,9 % ; son origine était ganglionnaire 31 fois sur 58 soit 53,5 % et inter-ganglionnaire 17 fois sur 58 soit 29,3 %. L'origine inter-ganglionnaire se répartissait comme suit : entre les deuxième et troisième ganglions thoraciques 3 fois sur 17, soit 17,7 % (2 fois sur 8, soit 25 à droite et 1 fois sur 9 soit 11,8 % à gauche) ; entre les quatrième et cinquième ganglions thoraciques 11 fois sur 17, soit 64,7 % (5 fois sur 8 soit 62,5 % à droite et 6 fois sur 9 soit 66,6 % à gauche) et entre le quatrième ganglion thoracique et les cinquième et sixième ganglions thoraciques fusionnés 2 fois sur 17 soit 11,8 % (1 fois sur 8 soit 12,5 % à droite et 1 fois sur 9, soit 11,1 % à gauche). Un cinquième rameau thoracique (RCT5) a été documenté dans 60 %, son origine était ganglionnaire 20 fois sur 58 soit 34,5 % et inter-ganglionnaire 5 fois sur 58 soit 25,9 %. L'origine inter-ganglionnaire se répartissait comme suit : entre les cinquième et sixième ganglions thoraciques 14 fois sur 15 soit 93,3 % (7 fois sur 7 soit 100 % à droite et 7 fois sur 8 soit 87, % à gauche), ou entre le cinquième ganglion thoracique et les sixième et septième ganglions thoraciques fusionnés 1 fois sur 15, soit 6,7 % (0 cas sur 7 à droite et 1 cas sur 8 soit 12,5 % à gauche). 3OH[XVFDUGLDTXH Le plexus cardiaque recevait à la fois des fibres sympathiques et parasympathiques. Toutes les contributions sympathiques issues des troncs sympathiques cervicaux et thoraciques ont été vues comme s'arborisant directement dans le plexus cardiaque profond. Le plexus est situé en arrière de l'arc de l'aorte et en avant de la bronche principale gauche au niveau de la bifurcation du tronc pulmonaire. Les fibres issues du plexus cardiaque passaient en avant sur la face antérieure de l'arc de l'aorte d'une part, en arrière et latéralement aux bronches d'autre part. Ainsi le plexus cardiaque superficiel et le plexus pulmonaire recevaient-ils des branches indirectes du tronc sympathique. 6 'LVFXVVLRQ L'étude que nous avons menée a permis un survol de spécimens à la fois adultes et fœtaux. Les auteurs sont d'accord avec Groen et al. [3] sur le fait que l'étude fœtale a l'avantage d'avoir, sur un spécimen relativement petit, une vue unique sur le système nerveux sympathique depuis son origine au niveau des nerfs spinaux jusqu'à sa terminaison dans le plexus cardiaque. Une comparaison entre l'état fœtal à partir de 15 mm et l'adulte est réalisable car l'arrangement des nerfs cardiaques ne change pas au cours du développement ultérieur [9]. Les rameaux cardiaques sont généralement dénommés en fonction du ganglion situé le plus prêt du point d'origine à partir du tronc sympathique (2). Des ganglions fusionnés ont été documentés selon la méthode décrite par Pick [9], c'est-à-dire en fonction de la distribution des rameaux communicants aux nerfs spinaux segmentaires. Notre étude a relevé entre 8 et 11 ganglions thoraciques, ce qui corrobore les études préalables de Groen et al. {3] et de Pick [9] sur les ganglions fusionnés. Dans les traités classiques d'anatomie, de 1772 à 1920, seuls les nerfs cardiaques cervicaux sont présentés sous forme de trois troncs distincts naissant des ganglions correspondants jusqu'au plexus cardiaque profond: la découverte anatomique importante des nerfs cardiaques thoraciques qui relient directement les 4 ou 5 ganglions thoraciques supérieurs au cœur, a été faite de façon accidentelle par Braucker en 1927 et Jonnesco et Enarchesco en 1927 [12]. Les rapports ultérieurs sur l'étendue de l'origine des RCT variaient selon les auteurs depuis le GCS à T2 pour Perman [8], à T3 pour Kuntz et Morehouse [5] et même T4 T5 pour Mizeres [7]. Notre étude montre que les RCT naissaient du tronc sympathique cervical jusqu'au segment inter-ganglionnaire T5 T6. Bien que l'origine inter-ganglionnaire du RCT5 soit rare (4,2 %) il faut noter que cette origine inter-ganglionnaire survient entre le ganglion T5 et les ganglions T5 T6 fusionnés. Le résultat de cette étude pilote corrobore la variabilité inter- et intra-individuelle de l'origine des nerfs cardiaques sympathiques documentés par Ellison et Williams [2]. Elle confirme également la grande variabilité concernant l'origine du RCC qu'avait montré Mizeres [7]. La variabilité de l'origine des nerfs cardiaques a également été vue dans la région thoracique. 7 De plus, les RCT et les RCC ont également été notés comme s'arborisant dans le plexus cardiaque profond. Le plexus superficiel n'était pas facilement distinguable du plexus profond comme l'avaient souligné les études indépendantes de Mitchell [6] et de Mizeres [7], ce qui suggère que les plexus cardiaques superficiel et profond soient créés par un artifice de dissection. Il n'y avait pas de branche directe du tronc sympathique qui gagne le plexus pulmonaire. Les branches issues du plexus cardiaque, suivies jusqu'aux bronches, semblent supporter le point de vue que ces RCT pourraient être plus précisément dénommés nerfs cardiopulmonaires. Ces nerfs cardio-pulmonaires sont actuellement en cours d'étude. Le succès d'une sympathectomie limitée T2 T4 dans le traitement de la douleur au repos des patients présentant une angine de poitrine réfractaire semble indiquer qu'une importante voie afférente de la douleur issue du cœur a été interrompue sélectivement [4]. La dénervation cardiaque sympathique en chirurgie vidéoassistée sou thorecoscopie est dite efficace car elle augmente le temps de tolérance à l'exercice, améliore l'électrocardiogramme, a quelques effets antiischémiants, réduit les symptômes de l'angine de poitrine, diminue la fréquence des tachyarythmies, ne modifie pas la fonction ventriculaire gauche et améliore la qualité de vie à un an de suivi [11]. Ce qui est important, c'est que les patients ne perdent pas le signe d'alerte d'une attaque d'angine et sont capables de prendre les drogues nécessaires [4]. Il est intéressant de noter que la variabilité dans l'organisation des ganglions cervicaux, des RCC et du plexus cardiaque ne semble pas avoir d'impact sur le résultat de la sympathectomie thoracique limitée pour le traitement isolé de la douleur. Cependant, la complexité de la douleur cardiaque n'est pas complètement saisie. L'étude doit être poursuivie en collaboration avec des séries cliniques et doit contribuer à définir les voies cardiaques afférentes et efférentes, particulièrement les contributions du ganglion stellaire et du premier ganglion thoracique au plexus cardiaque. La grande diversité de ces variations appelle des études anatomiques ultérieures. /pJHQGHVGHVWDEOHDX[HWILJXUHV 7DEOHDX Résumé de la fréquence et de l'origine des RCC et des RCT 8 )LJ Diagramme représentant l'origine des contributions sympathiques au plexus cardiaque à partir du tronc sympathique cervical et thoracique )LJ Vue oblique supérieure gauche montrant l'origine ganglionnaire du RCCS à partir du GCS sur un spécimen adulte )LJ Vue oblique supérieure gauche du GCM montrant l'origine ganglionnaire du RCCM sur un spécimen adulte )LJVue oblique supérieure droite montrant l'origine de 2 RCCT à partir du GCT sur un spécimen adulte )LJ Vue supéro-latérale droite montrant les origines du RCT à partir du tronc sympathique thoracique sur un fœtus $EUpYLDWLRQV *&6, Ganglion cervical supérieur ; *&0, ganglion cervical moyen ; *&7, ganglion cervico-thoracique ; 7*, ganglion thoracique ; &6&, tronc sympathique cervical ; ,&$, artère carotide interne ; 5&&6, rameau cardiaque cervical supérieur ; 5&&0, rameau cardiaque cervical moyen ; 5&&7, rameau cardiaque cervico-thoracique ; 5&7, rameau cardiaque thoracique ; &&& &7 rameaux ventraux des nerfs C5, C6, C7, C8, T1 ; 9E, corps vertébral ; /&, tendon du muscle le long du cou ; 3%, rameau pharyngien 7UDGXFWLRQ&)RQWDLQH 9