POLITIQUE DE SOUTIEN AUX PROJETS STRUCTURANTS PACTE BROME-MISSISQUOI 2017 FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE DANS LE CADRE DE CE NOUVEAU FONDS, LES ORGANISMES DÉSIRANT SOUMETTRE UNE DEMANDE SONT FORTEMENT CONSEILLÉS DE CONSULTER LE GUIDE DU PROMOTEUR DISPONIBLE SUR LE SITE WEB DE LA MRC : WWW.MRCBM.QC.CA IDENTIFICATION Nom de l’organisme Type d’organisme (cochez la bonne case) Municipalité Organisme à but non lucratif Coopérative (sauf coopératives de travailleurs et financier) Adresse Ville Code postal Personne ressource Téléphone de la personne ressource DESCRIPTION DU PROJET Titre du projet : But du projet : Description du projet : Résumé du projet Municipalité (s) visée (s) MRC Brome-Missisquoi Courriel PACTE BROME-MISSISQUOI - FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE 2017 Abercorn Bolton-Ouest Brome Bromont Lac-Brome Sutton Saint-Armand Brigham Dunham Cowansville East Farnham Frelighsburg Stanbridge East Stanbridge Station Bedford (canton) Bedford (ville) Farnham Notre-Dame-de-Stanbridge Pike River Sainte-Sabine Saint-Ignace-de-Stanbridge Calendrier de réalisation de votre projet Date de début : Date de fin : RETOMBÉES DU PROJET Décrivez comment votre projet répond à un besoin identifié du territoire ou à une orientation stratégique d’une planification municipale ou régionale existante ? (Indiquez aussi si votre projet est inscrit dans le plan d’action approprié.) Qui sont les partenaires du projet? Quelles seront les retombées sociales, économiques et environnementales du projet? 2 PACTE BROME-MISSISQUOI - FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE 2017 Comment allez-vous assurer la pérennité du projet? RÉALISATIONS DU PROMOTEUR – ORGANISME Décrivez quelques réalisations antérieures démontrant votre expertise pour ce genre de projet. IMPLICATION DU MILIEU S’il y a lieu indiquez l’impact du bénévolat et de la participation citoyenne sur votre projet. Type d’implication Nombres Taux horaire Temps estimé Bénévoles en temps régulier 15$ Bénévoles pour des services professionnels (avocat, 30$ comptable, traducteur, etc.) Autres : 3 Total PACTE BROME-MISSISQUOI - FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE 2017 BUDGET DU PROJET DÉPENSES Description de la dépense Cout total (taxes incluses) Description des partenaires financiers Financement total Ressources humaines Honoraires professionnels Amélioration locative Achat ou location d’équipement Achat de terrain - Bâtiment Location d’espace (local, terrain, salle) Inventaire Communications - Publicité Autres (spécifiez) TOTAL REVENUS Cochez si le montant est confirmé Mise de fonds du promoteur en argent Contribution municipale Subvention provinciale Subvention fédérale Autres sources (précisez) Pacte Brome-Missisquoi TOTAL = DÉCLARATION ET ENGAGEMENT DU PROMOTEUR Je certifie que les renseignements contenus dans cette demande, ainsi que tous les documents qui s’y rattachent, sont véridiques. Je comprends que cette demande sera évaluée par un ou des comités d’évaluation chargés d’émettre des recommandations. Les recommandations seront remises au Conseil des maires de la MRC Brome-Missisquoi qui rendra la décision quant à l’octroi d’une aide financière lors de sa rencontre du 21 février 2017. Je comprends que cette décision sera communiquée par courriel. 4 PACTE BROME-MISSISQUOI - FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE 2017 x Signature Nom (lettres moulées) Date DATE BUTOIR Soumettre le formulaire d’inscription incluant les résolutions nécessaires au plus tard le 6 janvier 2017, 16 h 30, au bureau de la MRC (les demandes postées le 6 janvier seront acceptées, l’étampe de la poste fera la preuve). Faire une demande d’appui auprès d’une ou des municipalités : 30 novembre 2016 Les réponses au Fonds du Pacte Brome-Missisquoi seront connues après le 21 février 2017. Faire parvenir une version signée du formulaire ainsi que tous les documents nécessaires à : Fonds Pacte Brome-Missisquoi MRC Brome-Missisquoi 749, rue Principale, Cowansville, (Québec) J2K 1J8 Et une copie électronique du formulaire seulement à : [email protected] le 6 janvier 2017 avant 16h30. DOCUMENTS À JOINDRE AVEC LE FORMULAIRE (POUR L’ENVOI POSTAL) OBLIGATOIRE : • Copie de la charte de l’organisme promoteur si il s’agit d’une première demande; • Des copies de résolutions ou lettres faisant état des implications matérielles et financières des partenaires du projet; • Une résolution d’appui de la part de la ou des municipalités concernées; • Une résolution du CA de l’organisme ou du conseil municipal désignant la personne ressource du projet et la personne désignée à signer, pour et au nom de l’organisme, tout document relatif à la demande d’aide, incluant le protocole d’entente. FACULTATIF : Les documents jugés pertinents par les promoteurs peuvent être présentés au comité d’évaluation, soit photos, plans, lettres d’appui, curriculums vitae, plan d’affaires, plan stratégique, etc. N.B : SEULEMENT LES DEMANDES IMPRIMÉES PAR TRAITEMENT DE TEXTE OU DACTYLOGRAPHIÉES ET REMPLIES SUR LE FORMULAIRE SERONT ANALYSÉES. 5