Docteur Yves GILLARD
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Docteur Yves GILLARD 240 chemin des pres de la bedoule 13540 PUYRICARD tel : 04 42 23 93 88 0613516212 email : [email protected] EXAMEN DE MORPHOCRISTALLISATION SENSIBLE Ci-joint dans l’enveloppe : une pique pour permettre de prélever le sang à la pulpe d’un doigt(nettoyer à l’alcool et laisser sécher avant de piquer ) le matin à jeun, une fois que vous vous êtes piqué, prélever sur le papier rond quelques gouttes de sang, laisser sécher et mettre dans l’enveloppe jointe à mon nom remplir les informations ci-dessous nom et prénom :……………………………………………………………………………. Adresse :……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. Tel ……………. Email …………………………………………………………………………………….. date et lieu de naissance :………………………………………………………………….. antécédents familiaux( maladies graves uniquement avec l’organe atteint : par exemple grand père décédé de cancer du poumon)………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Symptômes vous concernant si possible avec la chronologie des dates et les principaux traitements suivis (vous pouvez le faire sur papier libre si vous préférez) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… règlement : chéque de 55 euros à mon ordre Vous pouvez recevoir les résultats, soit par MAIL, courrier, ou consultation ( entourez votre choix)
