Fiche de candidature (format word)
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FEDERATION FRANCAISE DE NATATION Bureau de la Vie de l’Athlète 148 Avenue Gambetta - 75980 PARIS Cédex Tel : 01 40 31 40 22 Fax : 01 40 31 19 90 POLE NATATION FONT-ROMEU Lycée Climatique & Sportif BP 88 66123 FONT-ROMEU Cédex Tel : 04 68 30 83 00 Fax : 04 68 30 83 22 FEDERATION FRANÇAISE DE NATATION FILIERE DU HAUT NIVEAU - NATATION COURSE DOSSIER DE CANDIDATURE RESERVE AUX NAGEURS ETRANGERS Nom : .................................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................... Date et Lieu de naissance : .................................................................................. Adresse des Parents : Photo d’identité ........................................................................................................………………. ..............................................................................………………………………….. : ................................... : ................................... : ................................... @ : .................................................................................. Profession du père : .............................................................................................. Profession de la mère : ......................................................................................... taille (cm) Poids (kg) envergure (cm) pointure Candidat(e) : ................... .................... .................... .................... père : ................... mère : ................... N° de Licence complet : .................................................................................. Catégorie : .................................................................................. Club : .................................................................................. Comité Départemental : ........................................................…………………. Comité Régional : ................................................................…………… Nom et adresse du Président de Club : .............................................................................………………………………….…. .............................................................................................................................…. ............................................................................................…………………………. : ................................... : ................................... : ................................... @ : .................................................................................. Nom et adresse de l'entraîneur du Club : .........................................................................………………………………………… .............................................................................................................................….. ............................................................................................………………………….. : ................................... : ................................... : ................................... @ : .................................................................................. VOLET SPORTIF ATTENTION : Renvoyer ce dossier dûment complété au : Lycée Climatique et Sportif ’ Pierre de Coubertin B.P 88, 66123 FONT-ROMEU Cedex, et retourner une photocopie de ce dossier à : Fédération Française1de Natation, Bureau de la Vie de L'athlète, 148 avenue Gambetta, 75020 Paris. PALMARES SPORTIF Quelles sont vos sélections en Equipes de France : Jeune et/ou A’, Fédérale, Scolaire, Universitaire (précisez la date et le lieu) : ..................................................................................................................…. ..................................................................................................................…. ..................................................................................................................…. Avez-vous été inscrit 1/2 ou finaliste (A ou B) des derniers Championnats de France ? (Si oui, précisez la date et le lieu) : ..................................................................................................................…. ..................................................................................................................…. Classement national (préciser la catégorie, le rang et les épreuves) : - Saison précédente : .............................................................................................………………… ..................................................................................................................…. ..................................................................................................................…. - Saison actuelle : .................................................................................................……………… ..................................................................................................................…. ..................................................................................................................…. NIVEAU Etes-vous inscrit(e) sur les listes nationales d’athlètes de Haut Niveau ou Espoirs Ministère de la Jeunesse et des Sports ? Elite Senior Jeune Espoir Indiquez la série correspondant à votre catégorie et niveau de performance au cours de la saison actuelle : (cochez la case ou les cases correspondantes) O O O O O O Collectifs Internationaux Mondial Européen A' Promo CEJ FOJE/COMEN O O O O O O Séries National Interrégional Régional Départemental Classé Non classé Par catégorie d’âge, précisez * : : : : : : * Sénior, Junior, Cadet, Minime Indiquez la série correspondant à votre catégorie et niveau de performance au cours de la prochaine saison sportive : (cochez la case ou les cases correspondantes) O O O O O O Collectifs Internationaux Mondial Européen A' Promo CEJ FOJE/COMEN O O O O O O Séries National Interrégional Régional Départemental Classé Non classé Par catégorie d’âge, précisez * : : : : : : * Sénior, Junior, Cadet, Minime ATTENTION : Renvoyer ce dossier dûment complété au : Lycée Climatique et Sportif ’ Pierre de Coubertin B.P 88, 66123 FONT-ROMEU Cedex, et retourner une photocopie de ce dossier à : Fédération Française2de Natation, Bureau de la Vie de L'athlète, 148 avenue Gambetta, 75020 Paris. Si vous êtes inscrit sur la liste Espoir ou si vous n’êtes pas classé et s’il n’existe pas de pôle Espoir dans votre région, indiquez ci-dessous vos préférences : Pôles espoir : indiquez vos préférences par ordre de 1 à 5 Amiens Besançon Bordeaux Dijon Dunkerque Font-Romeu Le Fayet Limoges Marseille Poitiers Rouen Toulouse Tours Si vous êtes inscrit sur une liste de Haut Niveau (Jeune, Senior ou Elite) indiquez ci-dessous vos préférences : Pôles France : indiquez vos préférences par ordre de 1 à 6 Antibes Font Romeu Paris INSEP Brest Mulhouse Toulouse PERFORMANCES CHRONOMETRIQUES REALISEES Performances en bassin de 25 m EPREUVES SAISON PRECEDENTE Performances en bassin de 50 m SAISON ACTUELLE SAISON PRECEDENTE SAISON ACTUELLE 50 NL 100 NL 200 NL 400 NL 800 NL 1500 NL 50 DOS 100 DOS 200 DOS 50 BRASSE 100 BRASSE 200 BRASSE 50 PAP 100 PAP 200 PAP 200 4 NAGES 400 4 NAGES ATTENTION : Renvoyer ce dossier dûment complété au : Lycée Climatique et Sportif ’ Pierre de Coubertin B.P 88, 66123 FONT-ROMEU Cedex, et retourner une photocopie de ce dossier à : Fédération Française3de Natation, Bureau de la Vie de L'athlète, 148 avenue Gambetta, 75020 Paris. CONDITIONS D’ENTRAINEMENT Depuis combien de temps pratiques-tu la natation ? Lieu dХentrainement : moins de deux ans de deux € quatre ans de quatre € six ans plus de six ans Sais on ac tuelle Sais on prЋcЋdente Club : oui non oui non Horaires amЋnagЋs : oui non oui non Section sportive : oui non oui non RЋg.al DЋp.al RЋg.al DЋp.al France Espoir France Espoir Sprint 1/2 fond Sprint 1/2 fond Centre : P™le : PrЋfЏres-tu : Bass in : Nombre de sЋances par s emaine : DurЋe moyenne des s Ћanc es : Nombre de k ilomЏtres par semaine : 50 m 25 m les deux autres 50 m 25 m les deux autres moins de trois trois € cinq six € huit huit € dix plus de dix moins de trois trois € cinq six € huit huit € dix plus de dix 1h00 et moins de 1h00 € 1h30 de 1h30 € 2h00 plus de 2h00 1h00 et moins de 1h00 € 1h30 de 1h30 € 2h00 plus de 2h00 moins de 10 k m de 10 € 15 km de 15 € 20 km de 20 € 25 km de 25 € 30 km plus de 30 km moins de 10 k m de 10 € 15 km de 15 € 20 km de 20 € 25 km de 25 € 30 km plus de 30 km KilomЏtrage annuel (saison prЋcЋdente) : Renforcement mus culaire € s ec : Nombre de sЋances par s emaine : Niveau de compЋtition (ref s Ћrie minime) : Nombre de compЋtitions par an : oui non oui Une € deux Trois € quatre Quatre € six Une € deux Trois € quatre Quatre € six Non c lass Ћ Clas sЋ DЋpartemental RЋgional InterrЋgional National Non c lass Ћ Clas sЋ DЋpartemental RЋgional InterrЋgional National 5 10 15 20 Plus 5 10 15 20 Plus RЋcupЋration : KinЋsithЋrapie : Jacuz zi : Sauna : Autre : oui oui oui oui non non non non non 4 ATTENTION : Renvoyer ce dossier dûment complété au : Lycée Climatique et Sportif ’ Pierre de Coubertin B.P 88, 66123 FONT-ROMEU Cedex, et retourner une photocopie de ce dossier à : Fédération Française de Natation, Bureau de la Vie de L'athlète, 148 avenue Gambetta, 75020 Paris. Evaluation de lХ‰ge biologique : Situer le dЋveloppement du nageur par rapport € son age civil. 1. en avance sur lХ‰ge civil 2. correspond € lХ‰ge civil 3. en retard sur lХ‰ge civil SCOLARIT E Classe frЋquentЋe : Ta scolaritЋ se dЋroule-t-elle? Bien Normalement Difficilement Faire de la natation facilite tes Ћtudes : oui non Tes professeurs sont-ils informЋs de ta pratique sportive ? oui non sans rЋponse DIVERS Pratiques-tu d'a utres activitЋs en dehors de la natation ? Si oui : Parents et carriЏre sportive. La suivent-ils ? Tes parents ont-ils un r™le dans la formation sportive ? Si oui : oui non Sportive Artistique Autres De prЏs IrrЋguliЏrement Sans intЋrђt oui non Dirigeant Entra”neur Officiel Autres PROJET SPORTIF Quels sont vos objectifs ? - à court terme (saison prochaine) : .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. - à moyen terme (2 à 3 ans) : .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. - à long terme (4 ans et plus) : .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 5 ATTENTION : Renvoyer ce dossier dûment complété au : Lycée Climatique et Sportif ’ Pierre de Coubertin B.P 88, 66123 FONT-ROMEU Cedex, et retourner une photocopie de ce dossier à : Fédération Française de Natation, Bureau de la Vie de L'athlète, 148 avenue Gambetta, 75020 Paris. VOLET SCOLAIRE SITUATION ACTUELLE Etablissement d'origine : .........................................…………………… Adresse : ........................................................................................................…. ............................................................................................................. Classe fréquentée actuellement : ................................................……. 1ère langue vivante étudiée : ...........................................................… 2ème langue vivante étudiée : ........................................................…. Autre option éventuelle : ........................................................…………... ORIENTATION POUR L'ANNEE SUIVANTE Classe scolaire : .................................................................................. ORIENTATIONS ENVISAGEES Universitaire : ....................................................................................... Professionnelle : .............................................................................…. Autres : ......................................................................…………………. VOLET MEDICAL OBLIGATOIRE Le dossier de candidature, devra obligatoirement comporter dûment rempli : * UNE FICHE DE CONTROLE MEDICO-SPORTIF : C.M.S. 79-2 * UN DOSSIER MEDICAL ET SPORTIF : MEDSPO Pour les candidats admis à se présenter aux tests de sélection, il sera demander en complément : * UNE DETERMINATION DE L'AGE OSSEUX : pour tous les candidats âgés de 14 ans et moins pour les filles, et de 15 ans et moins pour les garçons selon la METHODE TANNER - TW2 (radiographie du poignet gauche) 6 ATTENTION : Renvoyer ce dossier dûment complété au : Lycée Climatique et Sportif ’ Pierre de Coubertin B.P 88, 66123 FONT-ROMEU Cedex, et retourner une photocopie de ce dossier à : Fédération Française de Natation, Bureau de la Vie de L'athlète, 148 avenue Gambetta, 75020 Paris. AVIS OBLIGATOIRE En cas d’absence de ce document, le dossier sera écarté de la sélection. Merci de votre compréhension. Président de la Fédération Nationale du pays d’origine : Nom - Prénom : ..................................................................... Observations : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Directeur Technique National du pays d’origine : Nom - Prénom : ............................................... Observations : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Entraîneur du Club du pays d’origine : Nom - Prénom : .................................................................... Observations : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 7 ATTENTION : Renvoyer ce dossier dûment complété au : Lycée Climatique et Sportif ’ Pierre de Coubertin B.P 88, 66123 FONT-ROMEU Cedex, et retourner une photocopie de ce dossier à : Fédération Française de Natation, Bureau de la Vie de L'athlète, 148 avenue Gambetta, 75020 Paris. DOCUMENTS A FOURNIR ET MESURES A PREVOIR Par ailleurs, nous vous informons qu’aucune candidature ne pourra être acceptée, si elle n’est pas en étroit respect avec les règles de vie et les conditions de fonctionnement en vigueur dans l’établissement d’accueil et dans la structure d’entraînement, à savoir : - lire et approuver l’extrait du règlement intérieur de l’établissement et de son internat - lire et approuver les règles de fonctionnement inhérentes au pôle - détenir un contrat de couverture sociale prévoyant : l’assurance maladie, le recouvrement des frais d’hospitalisation ainsi que le rapatriement si nécessaire - disposer d’un correspondant en France (parents ou amis de la famille, personnalité politique en dernier recours) - s’acquitter à l’avance des frais d’internat, ainsi que des frais d’entraînement 1800,00 par an. - prévoir une enveloppe de tous les frais de rentrée scolaire : achat des livres, et des fournitures scolaires - prévoir également les frais destinés à leur retour en pays d’origine au cours des vacances scolaires. 8 ATTENTION : Renvoyer ce dossier dûment complété au : Lycée Climatique et Sportif ’ Pierre de Coubertin B.P 88, 66123 FONT-ROMEU Cedex, et retourner une photocopie de ce dossier à : Fédération Française de Natation, Bureau de la Vie de L'athlète, 148 avenue Gambetta, 75020 Paris.
