Comprehensive Geriatric Assessment (évaluation

Évaluation et
Gériatrie
D Somme
Service de gériatrie
HEGP
www.hegp-geriatrie.fr
Nous n’avons rien trouvé chez vous, nous
allons donc vous traiter pour le syndrome du
déficit de symptômes
Evaluer ?
Que signifie évaluer ?
►«
analyse, appréciation, caractérisation,
estimation, comparaison, discernement,
mesure… »
► Attribuer une valeur ou produire une estimation
► Démarche en amont de la production d’une
opinion, d’un jugement=d’un plan
Éthique et évaluation
►«
Il y a dans l’évaluation quelque chose
d’humainement sensible et délicat, un
jugement extérieur porté sur « l’état »
physique et psychique d’une personne dont
l’autonomie, « capacité à se gouverner soimême », peut être altérée. On voit comme
cette étape du processus d’aide touche alors
la dignité même de la personne voire même
à sa liberté. »
DESIR: Une culture professionnelle
Éthique et évaluation
►«
Aujourd’hui, n’importe qui, qui se sent
malade ou pas très bien, peut consulter son
médecin…autant qu’il le souhaite, sans
qu’aucune évaluation préalable ne soit
requise. Évaluer le besoin d’aide…c’est
d’abord et avant tout émettre des réserves
sur la capacité de la personne à formuler
une demande qui corresponde à ce qu’elle
ressent comme étant son besoin. »
B Ennuyer Gérontologie et Société 2001
Impossibilité d’évaluer
► Ne
pas vouloir répondre à toute sollicitation
de classification des personnes
► Prendre en compte l’avis des personnes
évaluées dans l’évaluation (et dans le plan)
► Autonomisation des personnes et décision
thérapeutique guidée par les scores
Condition d’évaluation
► Recueillir
l’accord de la personne sur
ƒ L’évaluation
ƒ Les enjeux de celle-ci
ƒ La communication des résultats
► État
stable
CGA
comprehensive geriatric
assessment
Objectifs pédagogiques
►
Concept de CGA:
ƒ Définition, Histoire, Justification théorique
►
Évaluation CGA:
ƒ Niveau de preuves en fonctions des contextes de soins
ƒ Bénéfice attendu, conditions de réussite
ƒ Questions en suspens
►
Différencier CGA des échelles
ƒ Connaître quelques échelles utiles en pratique clinique usuelle
►
Différencier CGA du dépistage/ciblage
ƒ Connaître quelques outils de dépistage
De nombreux concepts à démêler
► Comprehensive
Geriatrics Assessment
► Évaluation gériatrique standardisée
► Dépistage de population à risque (fragilité)
Concept CGA
Définition CGA
► Epstein
Ann Intern Med 1987:
ƒ « a multidimensional, interdisciplinary diagnostic
process to identify care needs, plan care and improve
outcome of frail older people »
► From
the NIH consensus conference:
ƒ “ The multiple problems of older persons are uncovered,
described, and explained, if possible, and the resources
and strengths of the person are catalogued, the need
for services assessed, and a coordinated care plan
developed to focus interventions on the person’s
problems.”
Définition CGA
► Traduction
française :
ƒ «Evaluation gériatrique standardisé» ou
«multidimensionnelle»
► «Comprehensive»:
ƒ Non limité à l’évaluation médicale
ƒ Ni à l’évaluation sociale
►D’où
nécessité de l’interdisciplinarité
Le CGA
ƒ Une technologie d’évaluation
ƒ Une innovation constante
ƒ Un contenu conceptuel et mouvant
► ET
ƒ N’est ni nécessaire ni suffisante pour faire de la
GERIATRIE
ƒ N’est pas un test diagnostic ni de dépistage
ƒ N’apporte pas toujours de solutions aux problèmes,
n’est pas un action thérapeutique
ƒ Une technologie coûteuse
Origine du CGA
►
Entre 1935 à 1948: Travaux du Dr Warren (RU)
► 1935:
on lui confie 714 lits d’hospice
► Vaste majorité de patients désignés comme étant
« grabataires » et « incurables »
► Création de la première équipe multidisciplinaire gériatrique au
RU
► Entre 1935 et 1936 revue systématique de dossier et évaluation
multidisciplinaire
► 1936: transfert de 200 patients vers des résidences privées et
150 vers des ressources psychiatriques
Origine du CGA
•
Ö
Conclusions du Dr Warren
Ö On peut améliorer de façon importante l’état de santé des
personnes institutionnalisées quand on identifie leurs problèmes
médicaux et psychosociaux
Ö Beaucoup de personnes âgées ont besoin d’une approche
diagnostique et thérapeutique spéciales, interdisciplinaires et plus
larges que les patients jeunes
Ö Aucun patient ne devrait être admis en unité de long terme sans
une évaluation médicale et psychosociale et pour la plupart des
patients une tentative de rééducation.
Membre fondatrice de BGS en 1947, inscription du la
gériatrie au NHS en 1948
CGA: les dimensions
► La
► Le
► La
santé physique
statut fonctionnel
santé psychologique et cognitive (+/spirituel)
► L’environnement social
► L’environnement
CGA: pourquoi?
►
►
►
►
►
►
►
L’identification du Dg ne suffit pas à expliquer l’importance du
retentissement et sa seule prise en charge est le + souvent
insuffisante
Nombre de maladie curable ne sont pas identifiées chez les personnes
âgées
Nombre de de perte d’autonomie réversible ne sont pas identifiées
chez les personnes âgées et les possibilités de réhabilitation sont
souvent négligées
Les attitudes thérapeutiques sont conçues maladies par maladies
conduisant à un nombre important de traitement médicamenteux et de
iatrogénie
Les personnes souhaitent pouvoir choisir leur lieu de vie et rester chez
elle dans une majorité de cas
L’accès aux ressources doit dépendre des besoins et non d’autres
facteurs (réseaux, niveau socio-culturel, habitude locale)
MAIS PRINCIPALEMENT POUR TOUTES CES RAISONS A LA FOIS.
AUCUNE PRISE ISOLEMENT NE JUSTIFIE LE CGA
Ce que n’est pas le CGA
► Une
accumulation d’échelles et de scores
sans réflexion sur les dimensions étudiées
► Une évaluation médicale exhaustive = EGS
► Une technique de première ligne pour
dépister les sujets « à risque »
CGA: en amont d’un plan non
déterminé par les ressources
CGA: Niveau de preuve
Historiquement
Les GEMU
► Unités
sans contraintes de DMS (21j)
► Pas d’admission en urgence
► Pas de pathologie aiguë non contrôlée
The Sepulveda GEM Study:
Randomized Trial of a Hospital
Geriatric Evaluation & Management Unit
↓ Mortality (24% vs 48% at 1 yr)
↓ NH Use (27% vs 47%; 26 vs 56 days)
↓ Rehosps (35% vs 50%; 17 vs 23 days)
↓ Costs ($22,000 vs $28,000 /yr surv)
↑ ADL (42% vs 24% improved at 1 yr)
↑ Morale (42% vs 24% improved at 1 yr)
Rubenstein LZ et al N Engl J Med 1984;311:1664-1670
SEPUVELDA GEM Study: NH Utilization
CGA Program meta-analysis
Stuck et al, Lancet 1993 (28 études): 4959
sujets/4912 controls
CGA Program meta-analysis
Stuck et al, Lancet 1993 (28 études): 4959
sujets/4912 controls
Hôpital
Probabilité des survie des patients hospitalisés en fonction des groupes (CGA ou pas)
Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350
Effets du CGA sur la survie à 1 an par sous-groupe avec ajustement
sur âge et sexe.
Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350
Consultation services
►
►
►
►
►
►
►
►
345 patients 5 centres
+ 90 patients dans des centres sans GEM
Hospit > 65, frail
Randomisation: CGA consult ou usual care
Outocme 3 et 12 mois: Rehosp, NH, Survie, statut
fonctionnel, QdV, humeur : NS
Pas de diff entre groupe contrôle et centres sans GEM
Usual care=Ger? (plus de recom mais taux de suivi
proche); Ciblage (mortalité env 20%, pas de sous-groupe);
pas d’effet car pas d’effet interdisciplinaire ou de nursing
Effet plus court terme? Rôle de triage essentiellement?
Kircher TT et al Age Ageing 2007:36:36
En Ville
Un réseau intégré de service (hôpital ville)
Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351
Copyright ©1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Changement dans le statut fonctionnel à 1 an
Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351
Copyright ©1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Admission à l’hôpital ou en NH selon le groupe
Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351
Copyright ©1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Identification des 18 essais randomisés contrôlés éligibles
Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028.
Copyright restrictions may apply.
Risque de Mortalité, d’admission en « Nursing Home », et de déclin fonctionnel :
Méta analyse de 18 essais de programme de prévention à domicile
Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028.
Copyright restrictions may apply.
Nombre de visite= intensité du programme et effet sur le risque d’admission en “Nursing Home”
Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028.
Copyright restrictions may apply.
Utilisation d’outil standardisé et suivi (case management) et effet sur le déclin fonctionnel
Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028.
Copyright restrictions may apply.
Age et effet sur la mortalité
Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028.
Copyright restrictions may apply.
Sélection des articles sur le CGA effectués en consultation
Kuo HK et al Archives Gerontol Geriat 2004;39:245-54.
Caractéristiques des études
Kuo HK et al Archives Gerontol Geriat 2004;39:245-54.
Le CGA en consultation et la mortalité
Kuo HK et al Archives Gerontol Geriat 2004;39:245-54.
Hôpital puis Ville
Kaplan-Meier Analysis of Survival According to Treatment Group
Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
Qualité de vie liée à la santé et statut fonctionnel
Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
Qualité de vie liée à la santé et statut fonctionnel
Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
Mean ({+/-}SE) Costs of Care
Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
En population générale
Avec ou sans ciblage
L’étude populationnelle MRC
Population-based
► 43219 personnes éligibles listes de patients en
cabinet médical
► 78% participation
► Randomisation après questionnaire court 26 questions
► RANDOMISATION 1
►
ƒ soit ceux qui ont 3 ou+ pb (ou pb grave) ont
l’évaluation détaillée
ƒ soit tous l’ont
► RANDOMISATION
2
ƒ soit suivi par GEM
ƒ soit par leur équipe de soins primaires
Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.
L’étude populationnelle MRC
► Effet
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Mortalité=0 (ciblage et suivi)
Admission hospitalière=0
Institutionnalisation=0
Statut fonctionnel (mobilité, AVQ et AVD)
AVD= mieux si universel que ciblé
► Mobilité= mieux si gériatrie que non
► AVQ= aucun effet
►
Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.
D’autres études négatives très
instructives
► En
France, l’utilisation de technique de CGA par
des internistes sans planification associé ni
formation à la prise en charge gériatrique ne
change rien au devenir des patients. (Ledesbert B et
al Age Ageing 1994)
► Aux
USA, dans un service d’urgence le nombre de
problèmes identifiés par CGA versus sans CGA est
très supérieur mais cela ne change rien au devenir
des patients (30min évaluation) (Miller DK et al JAGS
1996)
Le CGA : de l’évaluation?
► Le
CGA fonctionne mieux s’il est
accompagné d’une gestion de cas complète
► CGA seul (sans prise en charge) ne marche
pas à l’hôpital comme à l’extérieur
CGA et après?
► Inside
the black-box…
ƒ Dans un hôpital chaque patient évalué a en
moyenne 4.8 recommandations :
►18.2%
références à des professionnels non
médecins,
►13.4% liés à des directives de fin de vie,
►11.5% liés à des modifications du traitement,
►11.5% liés à des évaluations diagnostiques ou de
monitorage,
►10.9% liés à des services
(Reuben et al JAGS 1996)
« Guided care »
► En
ville CGA+EB car plan+suivi+accès
facilité aux ressources
► RCT 904 patients
► Amélioration de la qualité des interactions
avec le MT et sur l’autogestion de la santé
► Ongoing
Boult C, J Gerontol 2008:63A:321
Facteurs de succès
►
►
►
►
►
►
Le ciblage des patients (le dépistage) dont la stratégie
reste à définir, surtout sur Fdr Modifiable (ou fragilité)
Bonne familiarisation avec outil
Travail en équipe avec implication notamment des
infirmières
Travail de façon intégré entre les différents niveaux de
prise en charge
Mono-centrique
Suivi suffisamment intensif avec suivi des
recommandations et stratégies d’augmentation de ce suiviCase management (Aminzadeh F Age Ageing 2000)
Facteurs d’échecs
► Taille
insuffisante des études
► Absence de ciblage ou ciblage sur patients « trop
malade »
► Mesure de devenir pas assez fine ou sensible aux
changements
► Programme trop peu intensif
► Pas de stratégies pour améliorer l’adhérence
patient et médecin aux recommandations
► Amélioration progressive des soins usuels
Les questions en suspens
►
►
►
►
►
►
Quels sont les composants du CGA qui font la différence en
matière de devenir?
Y a t’il un CGA spécifique selon les spécialités?
Quelles stratégies pour le suivi, l’adhérence aux
recommandations
Le bénéfice disparaîtra-t-il avec l’amélioration des soins
standards?
Est-ce que le CGA doit être le pilier de la gériatrie ou est-ce
que des programmes spécifiques sont encore nécessaires
Quelle stratégie optimale de ciblage?
Pourquoi je ne fais pas de CGA
► Parce
que mon champ d’expertise m’amène à
considérer la personne dans sa globalité en dehors
des outils
► Parce que je ne travaille pas en interdisciplinarité
► Parce que le langage commun n’est pas construit
► Parce que je n’en ai pas les moyens humains ou
temporels
► Parce que je manque d’échelles de suivi
Pause
CGA ou EGS?
Évaluation Gériatrique
standardisée ou EGS
EGS: quelle échelle choisir?
► Cela
va dépendre:
ƒ Du temps disponible pour l’évaluation
ƒ Des situations que l’on recherche en priorité à
dépister
ƒ De la stratégie de prise en charge qui suit
ƒ De la validité des échelles
Les « Geriatrics winner »
► La
polypharmacie
► Le statut cognitif
► L’équilibre et la marche
► La nutrition
► La dépression
► L’incontinence
► La douleur
► L’isolement ou la surprotection
► Limitation d’activité confinement
CGA: intérêt des échelles
«validées»
► Pour
pouvoir travailler en interdisciplinarité
(langage commun)
► Pour gagner du temps sur la maladie (dépistage,
diagnostic précoce)
► Pour gagner du temps de consultation médicale ou
d’orientation (mécanismes de triage, sévérité)
► Pour ne rien oublier (en tout cas des grandes
problématiques gériatriques)
► Pour une plus grande équité quand des ressources
sont en jeux (accessibilité, intégration)
La cognition
Tests rapides cognition
Les 3 meilleurs tests rapides (sur 30)
► Mini-cog
► Memory Impairment Scale (MIS)
► General Practionner Assessment of
Cognition
(Lorentz et al Can J Psychiatry 2002)
Mini-cog
► Rappel
de 3 mots et dessin horloge
► Rapide
(<3min), non validé en français
MIS
►
4 mots (score=2 x rappel libre + rappel diff) Cut-off 4 (Se
0.8, Spe 0.96) all dementia (DSM IIIR)
► VPP
5% 0.52 - 20% 0.84, VPN 5% 0.99 –20% 0.95
► 483 pts vivant en comm volontaires >65yo (50 déments)
►
Avantage:
ƒ Rapidité (4min)
ƒ Valide (kappa gold std:0.62, reproductible 0.69), > 3mots de MMSE
►
Inconvénient:
ƒ peu utilisé dans la littérature internationale (mais augmentation)
ƒ Non validé en français
GPCOG
„
„
„
„
Bonne comparaison MMSE
Test plus composite
Rapide (5-10min) mais plus long que les 2
autres
non validé en français
MMSE
► Avantages:
ƒ version validé en français
ƒ test le plus utilisé dans le monde et faisant
référence
► Inconvénients:
ƒ trop long (si trouble>15min)
ƒ N’apporte pas de plus par rapport aux tests plus
court en sensibilité/spécificité (effet plafond)
3MS
► Avantages:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Conçu pour être plus performant que MMSE
Moins d’effet plafond qu’avec MMS, Se Spe>
Version très bien validée en français
Test de référence au Québec pour dépistage
► Inconvénients
ƒ Long (+ que le MMSE)
ƒ Moins utilisé que le MMS
CDT: clock drawing test
► Avantages:
ƒ Simple, bon sens efficace
ƒ Peut être relu en aveugle/différé
ƒ Sensible même si MMSE normal
► Inconvénients
ƒ Très nombreuses versions de passation et
cotation: difficulté de comparaison
La batterie rapide française
► Orientation+5
mots+horloge+fluence verbales
► Avantages:
ƒ Version française validée
ƒ Test conçu pour être rapide
► Inconvénients:
ƒ Peu utilisé en dehors de France (récente)
ƒ non comparée au MMSE
ƒ Dure tout de même env 10min
La dépression
Diagnostic Algorithm for Major Depression Se 96% Spe 57%
Whooley M and Simon G. N Engl J Med 2000;343:1942-1950
Autonomie fonctionnelle
Autonomie fonctionnelle
►
►
►
►
Katz?
Barthel Index: version modifiée de ADL de Katz mais sur
100 avec plus de sensibilité au changement
Blessed dementia rated scale (non validé en français) 2
parties: maison et soins perso (0-17) sensible au
changement, utile hors démence?
SMAF:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
En français
Prend en compte les aides et leur stabilité
Prend en compte la réalité/déclaration
ADL et IADL
Système de classification
Peu utilisé hors du Québec
Système de mesure de l’autonomie
fonctionnelle SMAF
Incapacités
Handicaps
IADL = AVD
►
►
►
Pas de consensus sur la cotation (notamment pour les
différences hommes/femmes) ni sur la façon d’exprimer le
score (pourcentage?)
Dans PAQUID, seuls 4 items (utilisation du téléphone, des
moyens de transport, la responsabilité pour la prise de
médicaments, et la capacité à gérer son budget) sont
pertinents pour faire du dépistage cognitif (mais non
comparé à d’autres stratégies), 0:0,2%, 4:37,5%
Le SMAF comporte des items IADL
Comorbidités
Comorbidités
► Charlson
Index:
ƒ Avantages:
►Simple
et avec bonne reproductibilité (0.74-0.94)
►Validé dans des populations de patients atteints de
cancer
►Pas de prise en compte de l’activité de la maladie
►Certains états pathologiques manquent
►1987: SIDA=Cancer
Comorbidités
► CIRS
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
(Cumulative illness rating scale)
1968
Bonne reproductibilité 0.78-0.98
Corrélé au Charlson
+large; +complexe;=+long (<10min)
► ICED,
INCALZI, SANTORIONI, GIC…
Nutrition (HAS)
► Toute
►
personne âgée:
1/an en ville; 1/mois en institution; en hospitalisation
ƒ Estimer appétit, apports alimentaires
ƒ Poids, perte de poids (> 5% /mois ou > 10%
en 6 mois, sévère si > 10%/m ou > 15% en 6
mois)
ƒ IMC (poids/t²) (<21, sévère si < 18)
ƒ +/- MNA (< 17) ou albumine (<35, sévère si
<30)
MNA dépistage
A Le patient présente-t-il une perte d’appétit?
0 = anorexie sévère; 1 = anorexie modérée; 2 = pas d’anorexie
► B Perte récente de poids (<3 mois)
0 = perte de poids > 3 kg; 1 = ne sait pas; 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg; 3
= pas de perte de poids
► C Motricité
0 = du lit au fauteuil; 1 = autonome à l’intérieur; 2 = sort du domicile
► D Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois?
0 = oui 2 = non
► E Problèmes neuropsychologiques
0 = démence ou dépression sévère; 1 = démence ou dépression modérée; 2 =
pas de problème psychologique
► F Indice de masse corporelle (IMC = poids / (taille)2 en kg/m2)
0 = IMC <19; 1 = 19 ≤ IMC < 21; 2 = 21 ≤ IMC < 23; 3 = IMC ≥ 23
► Dépistage /14
► Score de dépistage > 12 STOP; 11 ou - : continuer
►
MNA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Le patient vit-il de façon indépendante à domicile?
Prend plus de 3 médicaments
Escarres ou plaies cutanées?
Combien de véritables repas le patient prend-il par jour?
Consomme-t-il
*Une fois par jour au moins des produits laitiers?
*Un ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses?
*Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille?
Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes?
Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, lait, café,
vin...)
Manière de se nourrir (seul, assisté ou pas)
Le patient se considère-t-il comme bien nourri?
Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart
des personnes de son âge?
Circonférence brachiale
Circonférence du mollet
Quelles échelles j’utilise en pratique
courante?
►
Cognitif:
ƒ Le MMSE
ƒ Le MIS+Horloge+BREF (non cotée)
►
Dépression/Comorbidités
ƒ 0
►
Autonomie Fonctionnelle
ƒ ADL/IADL (SMAF)
►
Peformance/Equilibre
ƒ Timed get up and go, 5 levers, Appui unipodal, poussées sternales
(+/- Tinetti)
►
Nutrition
ƒ Albumine/∆poids/BMI
Quelles échelles me manquent?
► Des
échelles évolutives plus que de
dépistage
ƒ Sur la dimension psychologique (anxiété et
dépression)
ƒ Sur la dimension cognitive
ƒ Sur la dénutrition
Autres domaines
Autres évaluations nécessaires
► Mobilité
(Tinetti, Berg)
► Douleur
► Peau
► Incontinence
► Réseau
► QdV
social+++
Fardeau
► Échelle
de Zarit du fardeau en cas de
démence
► Validation en dehors de la démence?
► Important pour la stabilité du réseau social
► Vision uniquement négative du « prendre
soins »: dépassée?
Limites des échelles
► Pour
évaluation CSP, niveau d’éducation, du
revenu, du réseau naturel, nombre de
médicaments…
ƒ Echelles USA pas toujours valables
ƒ Comparaisons internationales difficiles
ƒ Approcher tout de même le langage commun:
intérêt des outils complets
Le temps de l’évaluation
► [«
Ne demandez jamais à une personne
âgée comment elle va s’il vous reste autre
chose à faire le même jour. »]
ƒ Joe Restivo humoriste américain
Le temps de l’évaluation
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Nutrition: 1-10min
Mobilité: 1-10min
Cognition: 3-10min
Dépression: 1-5min
ADL: 2-5min
IADL: 2-5min
Vision-Audition: 1-6min
Réseau social: 5-15min
Peau: 1-5min
Fardeau: 1-5min
Incontinence: 1-5min
Douleur: 1-5min
DONC: 20-86min pour première évaluation rapide d’orientation
Quel temps consacrer à l’évaluation? Comment tenir
compte de la restriction horaire?
► L’évaluation
prend du temps
► Le « mini-CGA » seul aura un mini-impact (à
comparer à une prise en charge optimale)
► Il faut revendiquer ce temps nécessaire et
incompressible (consultation gériatrie vs
médecine…)
► Toujours évaluer avant de planifier,
► Exhaustivité vs pertinence.