Should tourniquets be used in upper limb surgery?

Le garrot pneumatique en
chirurgie orthopédique:
oui mais…
Dr F. Singelyn
Service d’Anesthésiologie
Centre Clinical
16800 Soyaux
Historiquement
Utilisé pour obtenir
• hémostase
• anesthésie (bloc moteur et sensitif par
compression)
Actuellement
Largement utilisé pour
• améliorer le confort opératoire
du chirurgien
• obtenir un champ opératoire
exsangue
décrit par JL Petit, chirurgien (1674-1750)
• réduire les pertes sanguines
Amélioration des
conditions opératoires
Should tourniquets be used in upper limb
surgery? A systematic review and meta-analysis.
2 études – 55 patients.
Réduction des difficultés techniques grâce au
garrot.
Smith et al. Acta Orthop Belg 75: 289-96, 2009
A meta-analysis of tourniquet
assisted arthroscopic knee surgery.
9 études.
Meilleure visualisation peropératoire grâce au
garrot.
Smith et al. Knee 16: 317-21, 2009
Réduction des pertes
sanguines
Prothèse totale de genou (n = 63)
(GP lâché après cimentage mais avant fermeture)
GP + (n = 33)
GP - (n = 30)
p
Pertes sg perop (ml)
148 (81)
295 (193)
< 0.01
Pertes sg postop (ml)
507 (317)
449 (226)
> 0.4
Pertes sg totales (ml)
655 (324)
743 (267)
> 0.25
Pertes sg calculées (ml)
1792 (572)
1499 (373)
= 0.02
Faible taux d’Hb postop
41% (12)
38% (10)
> 0.2
10
6
> 0.1
4 (AB +)
1
Phlyctènes
1
0
Hématome
6
3
8.5 (4.3)
6.9 (2.2)
Patients requérant une transfusion sang
Infection de plaie
Durée hospitalisation (jrs)
0.075
Tetro et al. Can J Surg 44: 33-8, 2001
Hémarthrose après arthroscopie de genou
Grade
0
1
Mobilisation
2
3
4
flexion
extension
16
1
50 °
- 19 °
107 °
-4°
GP +
(n = 32)
1
14
GP –
(n = 28)
22
6
Coupens et al. J Arthroscopy 7: 278-82, 1991
Le garrot est source de
douleur
Tolérance du GP chez le volontaire sain
Chez 10 volontaires, évaluation
de la douleur lorsqu’un garrot
large (14-cm) (noir) ou étroit (7cm) (ouvert) est appliqué.
(GP gonflé jusqu’à disparition du pouls
artériel + 10 mmHg)
Estebe et al. Anaesthesia 55: 21-6, 2000
Prothèse totale de genou (n = 40)
- NS: pertes sanguines et durée opératoire
- Significatif:
+ douleur postopératoire à 24 et 48 hrs (P = 0.04)
+ flexion à J5 (P < 0.001), plus à J10
Vandenbussche et al. Int Orthop 26: 306-9, 2002
Arthroscopie de genou (n = 28)
- NS: pertes sanguines, durée opératoire, difficultés
techniques peropératoires, identification des structures
intraarticulaires.
- Significatif: douleur postopératoire
Tibrewal. Int Orthop 24: 347-9, 2001
The efficacy of the tourniquet in foot and ankle
surgery? A systematic review and meta-analysis.
4 études.
Conditions opératoires non évaluées.
Durée d’hospitalisation plus longue, plus de douleur
et d’œdème postopératoire si garrot.
Incidence plus élevée d’infection de plaie et de TVP
si garrot.
Smith et al. Foot Ankle Surg 16:3-8, 2010
Le garrot induit une
élévation de la TA
Dans une étude rétrospective de 500 patients, le GP induit
une HTA (i.e. + 30% au-dessus de la TA préop) peropératoire chez
11% (vs 1% sans GP) des patients.
Kaufman et al. Br J Anesth 54: 333-6, 1982
Dans une étude prospective incluant 699 patients, 27%
des patients ont développé une HTA significative.
67 % quand sous anesthésie générale
19 % quand sous ALRIV
2.7 % quand sous rachianesthésie
2.5 % quand sous bloc nerveux périphérique
Valli et al. Acta Anaesthesiol Scand 31: 279-83, 1987
HTA et garrot pneumatique
- Le même délai d’apparition pour l’HTA induite que
pour la douleur induite (environ 20 minutes après gonflement du GP).
- Le degré d’HTA est corrélé à la durée de garrot.
- L’HTA disparaît au lâchage du garrot.
- Incidence plus élevée d’HTA induite
- chez le patient âgé
- au membre inférieur qu’au membre supérieur
- chez le patient hypertendu
Le garrot induit des
modifications respiratoires
et métaboliques
Augmentation significative de la consommation
en O2 et de l’élimination du CO2 après lâchage
du garrot lors d’une chirurgie du genou sous
AG
n = 30
Durée garrot: 100 + 30 min.
Lee et al. Anesth Analg 75: 113-7, 1992
Augmentation du ETCO2 reflète des altérations
métaboliques sanguines
Sang veineux fémoral
Lactate (mmole/l)
Myoglobine (mmole/l)
K+ (mmole/l)
avant
0.57
30
1 min
après
0.1 3.4
1.5*
3
3*
40
4.7
0.4*
5 min
après
2.6
53
4.3
15 min
après
0.9*
1.6
0.5*
7*
68
12*
0.5*
4.1
0.4*
Changements après 100 ± 25 min de GP au cours d’une
chirurgie du genou.
Kokki et al. Acta Anaesthesiol Scand 42: 418-24, 1998
Conséquences
Ces modifications métaboliques et respiratoires
sont généralement bien tolérées par le patient en
bon état général.
Cependant, elles peuvent être catastrophiques en
cas d’hypertension intra-crânienne (e.g. trauma
crânien et GP de longue durée au membre inférieur)
même si une hyperventilation est appliquée lors
du lâchage de garrot.
Le garrot favorise des
complications
thromboemboliques
Evènements thromboemboliques
Oreillette droite
avant lâchage du garrot (A)
après lâchage du garrot (B)
ETO détecte des emboles chez TOUS les patients après
lâchage du garrot
Hirota et al. Anesth Analg 93: 776-8, 2001
Prothèse totale de genou - ETO
ETO
0
1
2
3
Exsanguinat.
0
1
2
73%
18%
9%
73%
9%
14%
4%
18%
55%
27%
54%
23%
100%
Ostéot. fém.
100%
Reaming fém.
46%
46%
4%
Proth. fém.
63%
33%
4%
Ostéot. tib.
100%
Proth. tib.
83%
100%
4%
100%
13%
4%
100%
Lâchage GP
Réduct. genou.
3
42%
54%
Pas de GP
4%
23%
GP +
(0 = pas - 1 = rares fins emboles - 2 = cascade < 5 mm - 3 = cascade > 5 mm)
Kato et al. Anesthesiology 97: 1123-8, 2002
Chirurgie arthroscopie de genou - ETO
% d’évènements emboliques
dans l’OD après lâchage du GP
(* p < 0.01)
Corrélation linéaire entre la
durée du GP et l’incidence
d’évènements emboliques.
Hirota et al. Anesth Analg 93: 776-80, 2001
Le risque de thrombose veineuse profonde
est majoré en cas d’utilisation d’un GP
Arthroscopie de genou (n = 184)
- 18% de TVP une semaine après la chirurgie
- Risque de TVP significativement plus élevé chez les patients
avec un garrot appliqué plus de 60 min.
Demers et al. Arch Intern Med 158: 47-50, 1998
Prothèse totale de genou
Incidence plus élevée de TVP si garrot (72-80 vs. 40-60%)
Lotke et al. J Bone Joint Surg 73 A: 1037-40, 1991
Sturberg et al. J Bone Joint Surg 66 A: 194-201, 1984
Le garrot provoque des
lésions tissulaires
Muscles
Biopsies du muscle Vastus lateralis lorsqu’un GP (400 mmHg)
est appliqué:
- 15 min = oedème interstitiel + occlusion capillaire
- 30 min = oedème intracellulaire + épaississement de la paroi capillaire
- 60 min = vastes lysosomes
- 90 min = “toutes” les fibres contiennent des lysosomes, vacuoles, et des
organelles autophagiques + dégénération et mort cellulaires
Appell et al. Eur J Appl Physiol 67: 342-7, 1993
Muscles
Reconstruction du LCA
• n = 94 – Durée de garrot: 90 min.
- NS: saignement – durée opératoire.
- Significatif: réduction de la force du quadriceps à 6, 12, et
24 semaines, réduction du diamètre de la cuisse à 6 et 12
semaines chez les patients opérés sous garrot..
Daniel et al. Arthroscopy 11: 307-11, 1995
• Application d’un garrot pendant 1 à 2 h retarde la
récupération fonctionelle.
Gutin et al. Arthroscopy 7: 52-6, 1991
Nerfs
Modèle animal
Vitesse de conduction nerveuse est diminuée déjà après
1 h de garrot (350 mmHg)
Pedowitz et al. Acta Orthop Scand 245: 1-62, 1991
Libération du canal carpien
Avec GP
Sans GP
Durée opératoire
Anomalies EMG (à 3 sem.)
ns
ns
77 %
3%
Nitz et al. J Hand Surg 14: 499-504, 1989
Peau
Particulièrement en cas de peau fragile (e.g patient âgé, PR,…)
Brûlure si le GP n’est pas protégé lors du champtage.
Vaisseaux
Occlusion artérielle complète rapportée après usage
d’un garrot
Hagan et al. Clin Orthop 257: 159-61, 1990
Zahrani et al. Cardiovasc Surg 30: 51-2, 1989
Particulièrement en cas de maladie artérioscléreuse
Le garrot induit de
l’inflammation
Inflammation locale
Fractures du péroné (n = 40 – GP+ vs. GP-)
- NS: durée opératoire
- Significatif:
- TVP: 2 vs. 0
- Infection: 7 suspectées/2 confirmées vs. 2/0
- Durée hospitalisation: 12 ± 5.1 j vs. 9 ± 4 j (p < 0.01)
- Travail temps plein: 62 ± 13 j vs. 55 ± 9 j (p<0.05)
Maffulli et al. J Bone Joint Surg 75: 700-3, 1993
Inflammation locale
Prothèse totale de genou
(n = 40)
- NS: pertes sanguines, durée opératoire, difficulté chirurgicale
Douleur Infection
TVP
Elévat. jambe
droite
Flexion du
genou
GP+
8*
5*
4*
4.6 j*
< 95 °
GP-
4
0
0
2.4 j
> 110°
Abdel-Salam et al. J Bone Joint Surg 77: 250-3, 1995
Faut-il abolir
l’usage du garrot?
Probablement non mais
il faut sans aucun doute
en codifier l’usage…
Understanding of intra-operative tourniquets amongst
orthopaedic surgeons and theatre staff--a
questionnaire study.
Connaissance des recommendations d’utilisation
du garrot pneumatique
- chirurgien orthopédiste: 41.3%
- infirmière du quartier opératoire: 46.7%
Sadri et al. Ann R Coll Surg Engl 92: 243-5, 2010
Recommendations
pour l’utilisation d’un
garrot
Recommendations pour l’utilisation d’un garrot
Justification chirurgicale et absence de CI
Vérification régulière de l’équipement et utilisation
d’un générateur de pression à contrôle électronique.
Utilisation d’un garrot conique adapté au membre.
nécessite une pression d’occlusion plus faible (moins de douleur)
qu’un garrot droit de largeur comparable Pedowitz et al. Clin Orthop 287: 237-43,
1993
Utilisation d’un garrot large adapté au membre
nécessite une pression d’occlusion plus faible (moins de douleur) qu’un
garrot étroit
Graham et al. Clin Orthop 286: 257-61, 1993
Recommendations pour l’utilisation d’un garrot
Pas nécessairement le site le plus proximal
Un site plus distal est souvent bénéfique au patient (anesthésie
régionale, douleur moindre,…)
Exsanguination du membre par gravité
Une bande Esmarch n’est pas indiquée car augmente le risque de:
- dissémination d’une tumeur ou d’une infection
- TVP (mort brutale au cours de l’exsanguination)
Paez Hospital et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 50: 192-6, 2003
- lésion cutanée, musculaire ou nerveuse
- déplacement de fracture
Exsanguination du bras
Exsanguination de la jambe
Warren et al. Royal coll Surg Engl 74: 320-5, 1992
Exsanguination est améliorée de 5% avec une bande
d’Esmarch
Blond et al. Int Orthop 27: 114-6, 2003
Recommendations pour l’utilisation d’un garrot
Gonfler le garrot à la pression d’occlusion artérielle
(POA) plus 50 à 75 mm Hg
- mesurer la POA en situation clinique (perte du pouls artériel (doppler,
oximètre, plethysmographe, palpation))
- ajuster durant l’opération la pression de gonflement du garrot en
fonction des changements de TA
Clinical use of a new tourniquet system for foot and ankle surgery.
Ishii et al. Int Orthop 34: 355-9, 2010
Recommendations pour l’utilisation d’un garrot
Limitation de la durée de garrot à une heure
Si la durée “doit être” supérieure à 1 h, une période de
reperfusion (> 10 min) serait bénéfique mais uniquement
si la durée initiale de garrot est inférieure à 1 h. Si tel n’est
pas le cas, il est préférable de maintenir le garrot gonflé et
d’éviter toute période de reperfusion.
Recommendations pour l’utilisation d’un garrot
Lâchage de garrot doit être réalisé
- en 1 fois
- avant hémostase et fermeture
Après lâchage du garrot,
- contrôle de l’état vasculaire
- pansement provisoire ou plâtre fendu
Lâchage du garrot = 10% d’augmentation immédiate du volume
du membre.
Oedème lié à l’ischémie de reperfusion induit à J1 une augmentation
de volume du membre qui peut atteindre 150%.
Le garrot pneumatique…
Un outil utile… parfois!
Un usage raisonnable et
raisonné… toujours!