Modèle de collaboration entre les professions en matière de soins
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Modèle de collaboration entre les professions en matière de soins aux patients atteints de glaucome et à ceux qui représentent des cas suspects de glaucome Comité de la Société canadienne de glaucome sur la collaboration entre les professions en matière de soins du glaucome Les patients atteints de glaucome et ceux qui représentent des cas suspects de glaucome englobent un grand nombre de personnes—jusqu’à 5 % de la population de plus de 40 ans, et la fréquence est encore plus grande dans les groupes d’âge plus avancé. Avec le vieillissement de la population canadienne, le nombre de personnes atteintes de glaucome ou de celles qui représentent des cas suspects de glaucome devrait énormément augmenter, ce qui mettra plus de stress sur les ressources vouées aux soins de la vue. Les patients atteints de glaucome et ceux qui représentent des cas suspects de glaucome requièrent des soins de la vue de deux types distincts de professionnels qualifiés—les ophtalmologistes et les optométristes. Souvent, la communication entre ces professionnels est loin d’être idéale, et peut mener au dédoublement des services et des examens. Les ophtalmologistes sont des médecins (MD) qui, après avoir passé quatre ans à l’école de médecine, poursuivent une formation spécialisée sur les maladies et les chirurgies oculaires (résidence en ophtalmologie). Cette formation spécialisée se poursuit pendant cinq ans. Après leur programme en résidence, certains ophtalmologistes vont suivre une autre formation en sous–spécialité (fellowship) en glaucome, qui peut consister en un programme d’un ou deux ans. Ces ophtalmologistes deviennent des sous-spécialistes en glaucome. Les ophtalmologistes généralistes sont toutefois entièrement formés pour prendre en charge autant l’aspect médical que chirurgical du glaucome. Pour cette raison, nous ne faisons pas de différence dans le présent document entre les ophtalmologistes généralistes et les ophtalmologistes avec formation sous-spécialisée en glaucome. Les optométristes suivent un programme de quatre ans (école d’optométrie) au cours duquel ils sont formés pour mener des examens visuels de routine, de réfractions et de reconnaissance de certaines maladies de l’oeil, tel le glaucome. Puisque les optométristes ne sont pas des médecins en titre, ils ne sont pas formés pour pratiquer des chirurgies ou toute forme de procédure au laser. Certains optométristes choisissent de suivre une formation supplémentaire de six à douze mois à la fin de leurs études optométriques, et ils deviennent des « optométristes avancés » à la fin de cette formation supplémentaire. Dans certaines provinces canadiennes, les optométristes n’ont pas le droit de prescrire des médicaments contre le glaucome et dans les provinces où ils sont habilités à le faire, différents règlements s’appliquent. Dans le présent document, nous avons décidé de ne pas tenir compte du fait que les optométristes ont le droit ou non de prescrire des médicaments, mais nous avons plutôt choisi de décrire un modèle qui serait dans le meilleur intérêt des patients. Il n’y a à l’heure actuelle ni modèle national ni recommandations en ce qui touche la collaboration entre les professions, soit entre les ophtalmologistes et les optométristes, en matière de soins liés au glaucome. Même si la portée de la pratique est mandatée par les provinces, l’existence d’un ensemble national de recommandations axé sur le patient ne peut qu’être bénéfique. Reconnaissant l’importance de cette question, les membres de la Société canadienne de glaucome (SCG) ont, en 2008, mis sur pied un comité pour évaluer la nature d’une collaboration pertinente dans les soins du glaucome et proposer un modèle de discussion pour les organismes régissant les ophtalmologistes et les optométristes (voir l’annexe A pour la liste des membres de ce comité appartenant à la SCG). Après plusieurs rencontres, des suggestions soumises par des membres de la SCG et des modifications supplémentaires apportées par les membres du conseil d’administration de la Société canadienne d’ophtalmologie (SCO) et du Conseil des affaires provinciales, le document suivant est ressorti. Il est à noter que les travaux demeurent inachevés et que les parties intéressées pourraient être invitées à partager d’autres commentaires. Notre but est de faire en sorte que le présent document fournisse le cadre d’une collaboration Comité de la Société canadienne de glaucome sur la collaboration entre les professions en matière de soins du glaucome: Marcelo Nicolela, MD, FRCSC (président), Halifax, N.-É.; Yvonne Buys, MD, FRCSC, Toronto, ON; Catherine Birt, MD, FRCSC, Toronto, ON; Shawn Cohen, MD, FRCSC, DABO, Montréal, QC; Gordon Douglas, MD, FRCSC, Calgary, AB; Bryce Ford, MD, FRCSC, Calgary, AB; Lisa Gould, MD, FRCSC, Winnipeg, MB; Cindy Hutnik, MD, FRCSC, London, ON; Caroline Lajoie, MD, FRCSC, DABO, Québec, QC; Raymond LeBlanc, MD, FRCSC, OC, Halifax, N.-É.; Robert Schertzer, MD, FRCSC, Vancouver, C.-B.; James Taylor, MD, FRCSC, Victoria, C.-B. “English on page S1.” Accepté pour publication le 15 juin 2011. Publication en ligne le Novembre 11, 2011 Can J Ophthalmol 2011;46:S11–S21 0008-4182/11/$-see front matter © 2011 Published by Elsevier Inc on behalf of the Canadian Ophthalmological Society. doi:10.1016/j.jcjo.2011.09.002 CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, SUPP. 1, December 2011 S11 Modèle de collaboration en matière de soins de glaucome—Nicolela et al. ● Accès en temps opportun au professionnel pertinent en soins de la vue ● Engagement continu envers les normes élevées de qualité des soins ● Approche fondée sur des preuves ● Relations collégiales ● Communication efficace, claire et en temps opportun ● Utilisation optimale des compétences professionnelles et des ressources limitées ● Dédoublement des examens et des services gardé au minimum provinciale entre les optométristes et les ophtalmologistes dans les soins liés au glaucome. PORTÉE ET CLAUSE EXONÉRATOIRE Le présent document a été rédigé afin de mieux définir les modèles de soins pour les patients atteints de glaucome et pour ceux qui représentent des cas suspects de glaucome, avec comme but ultime un meilleur accès aux soins et une meilleure qualité des soins fournis à ces patients. Les patients qui souffrent de glaucome ont différents degrés de la maladie. Il est difficile de généraliser les modèles de soins qui s’appliquent à toutes les présentations cliniques possibles. Néanmoins, il est important de catégoriser les patients atteints de glaucome. Des modèles de collaboration entre les professions sont nécessairement, mais non exclusivement, liés à la gravité de la maladie et au type de glaucome. Ce modèle a été élaboré en tenant compte des meilleures données probantes disponibles et son but n’est pas de restreindre l’innovation. Le fait de se conformer à ce modèle ne donnera pas de résultats gagnants dans chaque cas. Le but de ce modèle n’est pas de restreindre les champs d’activités ni de servir comme normes de soins médicaux. Les normes de soins médicaux sont pertinentes à tous les faits ou circonstances dans un cas individualisé, et peuvent être sujettes à changer à mesure qu’évoluent les connaissances scientifiques, la technologie et les tendances de la pratique. Il faut reconnaître que dans un modèle de soins entre les professions, chacun des membres de l’équipe de soins est tenu responsable des soins qu’il prodigue et peut également être tenu responsable de son rôle dans les résultats. (Les lecteurs sont renvoyés à l’article de l’ACPM intitulé « Une nouvelle réalité : l’élargissement des champs d’exercices », publication originale en mars 2006/révisée en août 2008, mars 2009 [IS0661-E]). La portée du présent document ne permet pas de discuter des conséquences médico-légales de la collaboration entre les professions du domaine de la santé dans la gestion du glaucome. Des consultations devraient avoir lieu avec les fournisseurs de services d’assurances médico-légales pertinents afin de déterminer les conséquences des soins donnés en collaboration pour chaque groupe professionnel touché. QUALIFICATIONS PRÉALABLES POUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRÉSENTANT DES CAS SUSPECTS DE GLAUCOME ET DES PATIENTS ATTEINTS DE GLAUCOME Les professionnels qui s’occupent de prendre en charge des patients atteints de glaucome et ceux représentant des cas suspects de glaucome doivent avoir les connaissances appropriées sur la maladie, les compétences cliniques, l’accès aux examens spécialisés et les habiletés pour bien interpréter les résultats d’examens. Il n’est pas du ressort du présent document de déterminer les méthodes d’évaluation des compétences de tous les professionnels qui prennent en charge les patients atteints de glaucome. Il ne relève pas non plus du présent document de déterminer les méthodes d’enseignement des nouvelles compétences aux professionnels qui ne sont pas présentement compétents. Une modification du modèle actuel de prestation des soins aux patients atteints de glaucome devra être combinée à l’enseignement, à l’acquisition et au maintien des compétences pertinentes requises. Tout professionnel qui prend en charge ces patients devrait recueillir les antécédents pertinents oculaires, médicaux et familiaux, en mettant particulièrement l’accent sur l’identification des facteurs de risques possibles du glaucome (voir l’annexe B). Il est attendu que ces professionnels seront compétents dans les habiletés suivantes. Il y aurait lieu de faire remarquer que les examens et procédures recommandés portent sur les meilleures données probantes actuellement disponibles et que cela peut changer à l’avenir à mesure que la pratique fondée sur les preuves évolue : PRINCIPES DE LA COLLABORATION ENTRE LES PROFESSIONS Lors des discussions menant à la rédaction de ce document, plusieurs principes clés portant sur la collaboration entre les professions dans les soins du glaucome ont été déterminés. Le présent document a été élaboré en tenant compte de ces principes. Les principes clés de la collaboration entre les professions dans les soins du glaucome sont : ● Approche axée sur le patient S12 CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, SUPP. 1, December 2011 (1) Tonométrie par applanation au moyen de tonomètres dûment calibrés. L’étalon d’or est la tonométrie par applanation de Goldmann (TAG), mais d’autres tonomètres peuvent être utilisés dans des circonstances particulières où la TAG n’est pas techniquement possible, comme dans le cas de patients ayant une cornée irrégulière. La tonométrie à jet d’air et le Tono-Pen ne sont pas considérés comme étant assez fiables pour suivre les patients atteints de glaucome. (2) Gonioscopie pour la détection des anomalies des angles, comme les risques de glaucome par ferme- Modèle de collaboration en matière de soins de glaucome—Nicolela et al. ture d’angle ou de glaucomes secondaires, répétée selon les besoins cliniques. Par exemple, la gonioscopie devrait être répétée s’il y a une augmentation marquée de la pression intraoculaire (PIO) ou lors de la présence d’autres signes suggérant une modification de la configuration de l’angle (comme une modification de la profondeur de la chambre antérieure ou de la présence de néovascularisation de l’iris). (3) Biomicroscopie par lampe à fente stéréoscopique, avec ou sans lentilles de contact, avec attention portée à des résultats précis comme des hémorragies de la papille, des modifications localisées de la papille, etc. Une méthode reproductible de documentation de l’état du nerf optique est requise afin de déterminer les changements se produisant avec le temps. La documentation sur l’état de base et séquentiel de la papille devrait se faire au moyen de la photographie de la papille et/ou des analyseurs de la tête du nerf optique et de la couche de la fibre nerveuse de la rétine. La photographie du fond de l’æil ou l’imagerie seule ne devrait pas remplacer l’inspection visuelle du nerf optique et de la couche des fibres nerveuses de la rétine. Si des examens d’imagerie automatisée sont possibles, une bonne interprétation des résultats d’examen est essentielle, en mettant particulièrement l’accent sur la qualité de l’imagerie et l’intégration clinique des résultats (pour le diagnostic et la progression). (4) Évaluation du champ visuel, par la périmétrie automatisée standard et les instruments de mesure du seuil (l’analyseur du champ visuel de Humphrey ou le périmètre d’Octopus sont des exemples d’instruments préférés). L’évaluation soignée du champ visuel et de sa progression est essentielle. L’évaluation de la fiabilité et de l’intégration des résultats pertinents sont d’égale importance pour la périmétrie et l’examen de la papille. (5) Connaissance approfondie de l’efficacité, du profil des effets secondaires et des contre–indications de tous les médicaments utilisés dans le traitement du glaucome, ainsi que les indications et complications possibles le glaucome résultant des chirurgies par incision et au laser. Un préalable pour une collaboration économique entre les professionnels en optométrie et en ophtalmologie dans la gestion des patients atteints du glaucome et des patients représentant des cas suspects de glaucome consiste en une communication efficace, claire et en temps opportun. Ceci comprend le partage des données et des résultats pertinents des examens (comme les mesures de la PIO, les médicaments utilisés, les photos de la papille ou d’autres examens d’imagerie et du champ visuel), afin de permettre une bonne évaluation et la continuité des soins, sans le dédoublement non nécessaire des examens. L’utilisation d’équipement d’examen diagnostique semblable dans chaque bureau impliqué facilitera un partage fructueux des résultats, en particulier pour l’évaluation du champ visuel. Un exemple de demande de consultation appropriée pour les patients atteints de glaucome est présenté à l’annexe C. Comme le glaucome est une maladie chronique, la continuité des soins cliniques est d’importance capitale. Le patient devrait savoir qui est le professionnel de la vue responsable de ses soins à chaque étape de la gestion de la maladie. Une excellente communication entre les professionnels de la vue assurera également que le transfert des soins est bien compris. DÉFINITION DES GROUPES DE PATIENTS Afin de mieux catégoriser les patients en fonction de leur présentation clinique, de la gravité de la maladie et du besoin de traitement hypotenseur, certains groupes de patients ont été identifiés. Il ne faut pas utiliser ce regroupement des patients comme étant une classification complète du glaucome, mais plutôt comme une tentative de fournir un cadre propice en vue de recommandations touchant la prise en charge. Cas suspects de glaucome avec risque faible/modéré Ce groupe comprend un des scénarios cliniques suivants : (1) Présence d’applanation élevée de la PIO ne dépassant pas 27 mm Hg, avec des champs visuels normaux (test de l’hémichamp du glaucome normal ou examens équivalents) et papille (s) normale (s). (2) Antécédents familiaux positifs de glaucome avec champs visuels et papille (s) normaux. (3) Papille (s) suspecte (s) chez les patients avec une PIO normale (inférieure à 22 mm Hg) et champs visuels normaux. (4) Examens suspects du champ visuel non encore confirmés dans un second examen. (5) Présence d’autres conditions communément associées au glaucome, mais sans élévation de la PIO (comme la dispersion pigmentaire, la pseudoexfoliation). Cas suspects de glaucome avec risque élevé (ou déjà sous traitement topique) Ce groupe comprendra un des scénarios cliniques suivants : (1) La présence de PIO élevée supérieure à 27 mm Hg (ou dépassant 24 mm Hg associée à une épaisseur relativement mince du centre de la cornée inférieure à 550 microns). (2) Papille suspecte de glaucome , comme des encoches, des hémorragies de la papille, des anomalies localisées de la couche des fibres nerveuses de la rétine, mais avec des champs visuels normaux. (3) PIO élevée associée à d’autres causes de glaucome secondaire comme la pseudoexfoliation, la dispersion pigmentaire, l’uvéite, la néovascularisation de CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, SUPP. 1, December 2011 S13 Modèle de collaboration en matière de soins de glaucome—Nicolela et al. l’iris ou de l’angle, mais sans signes clairs de dommage à la papille ou d’une perte du champ visuel. (4) Les patients qui représentent des cas suspects de glaucome qui sont déjà traités par la thérapie pour la diminution de la PIO. (5) Les patients ayant un angle estimé à risque élevé de fermeture (généralement 180 degrés ou plus de contact irido-trabéculaire). Patients dans les premiers stades du glaucome—stable Les premiers stades du glaucome sont définis en fonction des critères énoncés dans les lignes directrices de la pratique clinique sur le glaucome de la Société canadienne d’ophtalmologie (voir l’annexe D). La stabilité est définie comme la PIO dans les limites d’un écart de pression cible et aucune détérioration du champ visuel ou de la papille au cours des trois dernières années. Remarque : tout patient récemment identifié comme atteint de glaucome serait considéré comme instable jusqu’à ce que sa stabilité soit prouvée lors d’un suivi à long terme. Patients atteints de glaucome modéré/avancé—stable Le glaucome modéré et avancé est défini selon les critères énoncés dans les lignes directrices sur le glaucome de la SCO (voir l’annexe D); la stabilité est définie comme ci-dessus. Patients atteints de glaucome instable Les patients instables sont ceux ayant une PIO qui dépasse la cible ou ayant une détérioration prouvée, dans le passé récent, de la papille ou du champ visuel. Glaucome aigu (ou les patients atteints de toute forme chronique de glaucome présentant une PIO très élevée) Ce groupe comprend les patients présentant une PIO très élevée (généralement supérieure à 40 mm Hg), ayant apparu soudainement (d’habitude caractérisée par des symptômes comme la nausée, la douleur, la diminution de l’acuité visuelle, des halos) ou une présentation plus chronique. RECOMMANDATIONS Les recommandations sont présentées en relation avec les groupes définis plus tôt. Il s’agit seulement de recommandations et elles doivent s’adapter aux circonstances individuelles de la présentation clinique, à la disponibilité des professionnels des soins de la vue et des ressources (voir l’annexe E pour le sommaire des recommandations). Un principe général inhérent dans ce modèle est que l’ophtalmologiste qui sera probablement le plus impliqué dans les soins futurs d’un patient donné devrait pouvoir l’évaluer tôt au début de la maladie. Cas suspects de glaucome à risque faible/modéré Les patients représentant des cas suspects de glaucome et ayant été évalués initialement par l’optométriste traitant et S14 estimés présenter un risque faible à modéré n’ont pas besoin d’être dirigés vers un ophtalmologiste. Si toutefois le patient présente une combinaison de plus d’un des scénarios cliniques décrits ci– dessus (par exemple, une PIO élevée et une papille suspecte), alors le patient devrait être considéré comme représentant un risque élevé de cas suspect de glaucome (voir 5b ci– dessus). Une fois l’évaluation initiale complétée, la fréquence des examens de suivi sera laissée à la discrétion du professionnel responsable des soins de la vue. Les intervalles recommandés apparaissent dans l’annexe F. À chacune des visites de suivi, la stabilité de la maladie devrait être évaluée (c.–à– d. est– ce que la PIO, la papille et le champ visuel sont stables?). Dans les cas où on soupçonne un changement dans la papille ou dans le champ visuel depuis l’évaluation initiale, un second examen de confirmation devrait avoir lieu au cours des quatre à six mois suivants (second examen du champ visuel ou autre mesure de la PIO, par exemple). Si le changement est confirmé, alors le patient devrait être pris en charge comme un patient présentant un cas suspect de glaucome à risque élevé ou comme un patient atteint de glaucome débutant, selon le scénario clinique, et les recommandations pour la catégorie pertinente devraient être suivies. Cas suspects de glaucome—risque élevé Un patient représentant un cas suspect de glaucome à risque élevé est peut–être déjà sous thérapie pour abaisser la PIO. Qu’il soit ou non sous cette thérapie, il doit être évalué et/ou examiné plus fréquemment. Les patients de ce groupe auront besoin de bons examens de base, préférablement à tout le moins des images de base de la papille et de deux champs visuels au cours des six premiers mois. De plus, ces patients auront besoin d’évaluations périodiques du champ visuel et de l’imagerie afin d’assurer la stabilité du portrait clinique. La fréquence suggérée des tests est présentée dans l’annexe F. Les patients devraient être informés de leurs facteurs de risques à développer le glaucome et la décision d’initier ou d’augmenter le traitement hypotenseur doit être discutée avec eux. Règle générale, les patients représentant un cas suspect à risque élevé de glaucome peuvent être suivis par l’optométriste avec des consultations périodiques avec l’ophtalmologiste. L’intervalle de ces consultations périodiques dépendra du scénario clinique, mais les consultations suivront de près l’évaluation initiale de l’optométriste et auront ensuite lieu au moins tous les trois à quatre ans, ou si l’une des conditions suivantes énumérées ci-dessous apparaît. Dans le cas où la décision de commencer la thérapie oculaire hypotensive est considérée, le patient devra d’abord être acheminé à un ophtalmologiste pour une évaluation. Un plan de traitement clairement défini et les cibles de PIO doivent être communiqués à l’optométriste. Les situations cliniques exigeant l’acheminement à un ophtalmologiste sont les suivantes : CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, SUPP. 1, December 2011 Modèle de collaboration en matière de soins de glaucome—Nicolela et al. (1) Si l’initiation ou l’augmentation de la thérapie oculaire hypotensive est considérée. (2) Si l’on soupconne une progression au niveau de la papille ou le champ visuel. (3) Si les données cliniques sont incertaines. Patients atteints de glaucome débutant stable Lorsque l’optométriste détecte un glaucome débutant, le patient sera dirigé vers un ophtalmologiste en temps opportun. Tous les patients récemment diagnostiqués sont considérés comme étant susceptibles d’être instables jusqu’à ce que la stabilité soit démontrée au cours du suivi. Les décisions portant sur le traitement, la PIO cible appropriée et la fréquence des examens doivent être clairement communiquées par l’ophtalmologiste à l’optométriste. Une fois stabilisé, le patient peut être retourné à l’optométriste pour une surveillance et une prise en charge au besoin. Ces patients seront réévalués par un ophtalmologiste à intervalles réguliers, au moins tous les deux à trois ans. L’ophtalmologiste continue donc d’avoir des contacts cliniques avec le patient, ce qui peut être particulièrement valable si le patient a éventuellement besoin de chirurgie au laser ou incisionnelle. Comme le glaucome est une condition à vie et qu’il peut causer la cécité, il est essentiel que les optométristes et les ophtalmologistes se partagent librement tous les renseignements cliniques pertinents ainsi que l’information sur les examens. Ceci préviendra le dédoublement et permettra ainsi de contrôler les coûts et les désagréments causés au patient et au système médical. La stabilité de la maladie sera confirmée au moyen d’examens périodiques (voir l’annexe F), en s’assurant que la PIO demeure dans la zone cible déjà déterminée et que les champs visuels et les papilles ne montrent pas de signes de détérioration. La détérioration du champ visuel devrait être analysée au moyen du logiciel pertinent, comme l’analyse progressive guidée de l’appareil Humphrey (GPA), PROGRESSOR, PeriData ou d’autres stratégies validées semblables. La détérioration de la papille sera déterminée par l’examen soigné des photographies de la papille et/ou par l’interprétation qui convient du logiciel sur la progression disponible avec les instruments automatisés d’imagerie courants (papille et/ou couche des fibres nerveuses de la rétine). Patient stable au stade modéré/avancé Les stades modérés et avancés de la maladie sont déterminés selon les critères définis dans l’annexe D. Les patients dont la maladie est plus grave courent un risque élevé de handicap visuel et de cécité et devraient généralement être traités de façon plus agressive et être suivis à des intervalles plus fréquents que ceux qui sont dans les premiers stades de la maladie (voir l’annexe F). Les patients stables au stade modéré ou avancé de la maladie devraient principalement être pris en charge par un ophtalmologiste, à moins que des obstacles de transport ou la non-disponibilité d’un ophtalmologiste constituent des problèmes majeurs. Ces patients courent un risque considérable que la maladie progresse même si leur PIO est stable. Une attention particulière devrait être mise sur la surveillance de l’état du champ visuel et de la papille. Les intervalles recommandés de suivis pour les examens sont présentés à l’annexe E. La prise en charge clinique de ces patients devrait porter sur l’assurance de la stabilité de la PIO, du champ visuel et du nerf optique, sur la fidélité au traitement et sur la tolérance aux médicaments. Patients atteints de glaucome instable Les patients devraient être considérés comme étant instables s’ils ont montré des signes de dommage progressif glaucomateux, ou s’ils n’atteignent pas les cibles précisées antérieurement pour la PIO. De plus, ainsi que mentionné plus tôt, les patients récemment diagnostiqués sont considérés comme instables jusqu’à ce que leur stabilité soit prouvée lors du suivi. La progression du glaucome est difficile à définir et elle varie en fonction du stade de la maladie et de la méthodologie utilisée pour surveiller les papilles et les champs visuels. Les lignes directrices de la SCO sur le glaucome définissent la « progression » ainsi : « Le glaucome d’un patient est estimé avoir progressé si les changements structuraux et (ou) fonctionnels, associés à la maladie, sont détectés de manière vérifiable au moment de l’examen clinique et (ou) des tests. » L’instabilité de la maladie peut se manifester sous forme de PIO incontrôlée, de progression du champ visuel et/ou de progression de la papille. Ce qui suit représente une liste des scénarios cliniques de patients atteints de glaucome instable : (1) Instabilité de la PIO : Si un patient recevant un traitement pour le glaucome est pris en charge par un optométriste et que la PIO est supérieure à la cible établie de la PIO, l’optométriste devrait réacheminer le patient à un ophtalmologiste. L’optométriste communiquera les renseignements relatifs aux médicaments utilisés et la PIO qui s’ensuit, et enverra aussi tous les examens auxiliaires pertinents. (2) Critères pour le champ visuel : Si un patient est pris en charge par un optométriste et qu’il y a des changements reproductibles et cliniquement importants dans le champ visuel, il doit être réacheminé à un ophtalmologiste. L’optométriste fera part de tous les résultats cliniques pertinents et enverra tous les résultats disponibles d’examen du champ visuel et d’imagerie de la papille (sous format papier ou électronique). (3) Critères pour le nerf optique : Si un patient est pris en charge par un optométriste et qu’il se produit un changement reproductible et cliniquement important dans l’apparence de la couche des fibres nerveuses de la rétine ou du nerf optique, l’optométriste doit réacheminer le patient à un ophtalmologiste. Si la technologie d’imagerie est utilisée, le changement devrait pouvoir être démontré comme pouvant être répété. L’optométriste transmettra les résultats de l’imagerie à CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, SUPP. 1, December 2011 S15 Modèle de collaboration en matière de soins de glaucome—Nicolela et al. l’ophtalmologiste traitant, de préférence en lui faisant parvenir un exemplaire de bonne qualité (photographies en couleur ou examen par imagerie) ou par format électronique de tous les examens, ainsi que tous les examens disponibles du champ visuel. Les lignes directrices de la SCO sur le glaucome recommandent qu’une corrélation entre les changements structuraux et fonctionnels soit recherchée lorsqu’on soupçonne une progression, même s’il est plus fréquent qu’un changement soit détecté indépendamment avec l’un ou l’autre. On devrait garder en tête en tout temps la variabilité des résultats de tests, autant dans le cas des évaluations structurales que fonctionnelles, ainsi que l’existence de résultats faux positifs et faux négatifs. Une fois que l’ophtalmologiste a évalué le patient et procédé aux modifications appropriées de prise en charge, il ou elle devrait surveiller le patient pendant un certain temps pour s’assurer de la stabilité de la maladie. Si la stabilité est atteinte, le patient (particulièrement s’il est au stade précoce de la maladie) peut être réacheminé à l’optométriste pour poursuivre le suivi. Toutefois, les patients au stade modéré ou avancé de la maladie devraient demeurer sous les soins de l’ophtalmologiste. Il est important que l’ophtalmologiste fasse clairement part à l’optométriste des modifications au traitement et des objectifs thérapeutiques à atteindre. Glaucome aigu (ou patients atteints de glaucome chronique ayant un niveau extrêmement élevé de PIO) Le glaucome aigu est utilisé dans ce document comme un terme (non un diagnostic) qui décrit l’apparition et la symptomatologie de plusieurs types de glaucome ou même de cas suspects de glaucome. Ceux– ci comprennent des épisodes aigus de fermeture d’angle (fermeture d’angle primaire ou secondaire) ainsi que des élévations soudaines de la PIO liées au syndrome de dispersion pigmentaire, le syndrome de pseudoexfoliation, les syndromes postopératoires, l’iritis aigü, l’hyphéma, les traumatismes oculaires et autres. Les symptômes sont surtout, mais non exclusivement, causés par l’élévation extrême de la PIO. Ils comprennent les épisodes aigus de vue embrouillée souvent avec halos/ arcs– en– ciel autour des lumières, une douleur sourde et permanente au niveau de l’oeil touché, de la nausée et même des vomissements. Lorsqu’un tel patient se présente, la priorité demeure la baisse de la PIO. Il est également important de déterminer la cause première de l’augmentation de la PIO. Pour y arriver, il faut obtenir un portrait complet des antécédents et faire un examen complet des deux yeux, celui qui est touché et celui qui ne l’est pas. L’évaluation du patient exige une excellente connaissance de toutes les causes possibles de l’élévation aiguë de la PIO et le professionnel de la santé responsable ne devrait pas prendre d’office que cela est causé par le glaucome par fermeture d’angle primaire. Un bon examen gonioscopique de l’oeil af- S16 fecté et de l’autre oeil est d’habitude obligatoire pour en arriver au bon diagnostic chez ces patients. Dans le cas où le glaucome aigu a d’abord été constaté par un optométriste, l’acheminement à un ophtalmologiste doit être fait immédiatement. Les patients atteints de glaucome aigu peuvent représenter un défi important et si le traitement tarde, cela peut avoir comme conséquence une perte irréversible de la vue. Un traitement topique peut être initié pendant que les arrangements sont faits pour transférer le patient à l’ophtalmologiste. Les traitements oraux et intraveineux du glaucome doivent seulement être prescrits par un ophtalmologiste puisque ces médicaments présentent un risque systémique important qui doit être pris en charge par un médecin en titre. La résolution de l’élévation aiguë de la PIO exige souvent des interventions chirurgicales au laser ou incisionnelles. Lorsqu’il est impossible, en raison de circonstances variées, de procéder au transfert immédiat du patient, l’optométriste peut procéder au traitement après avoir communiqué avec un ophtalmologiste. Le patient devrait être observé en vue de la réduction de la PIO, de la diminution des symptômes et de l’apparition d’effets indésirables liés au traitement ainsi qu’à la maladie. Si des médicaments oraux ou intraveineux sont requis, un médecin praticien devrait être impliqué pour administrer ces médicaments et surveiller les effets secondaires possibles. Il est essentiel de garder le dialogue avec l’ophtalmologiste pour permettre de modifier le traitement en fonction de l’évolution du scénario clinique, et le transfert des soins à l’ophtalmologiste devrait se faire aussitôt que possible. Certaines des causes les plus communes de glaucome aigu sont présentées ci– dessous. Cette liste n’est pas complète, mais elle illustre le grand nombre de possibilités englobées par le « glaucome aigu » (PIO élevée, parfois associée avec d’autres symptômes) autre que le glaucome plus commun de fermeture d’angle primaire : CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, SUPP. 1, December 2011 (1) Fermeture d’angle primaire : Cette situation classique peut souvent être déterminée par les antécédents et l’examen physique. Ainsi que mentionné, le second oeil peut révéler l’état naturel pour le patient avant l’événement aigu. Le bloc pupillaire est le mécanisme habituel et l’attaque doit d’abord être arrêtée, puis suivie d’une iridotomie. Si l’angle est ouvert à la suite de l’iridotomie, la possibilité que les attaques aiguës se répètent est relativement mince. Toutefois, comme le glaucome chronique ou une récidive peut se développer chez ces patients, ils devraient continuer à être surveillés. (2) Syndromes de la dispersion pigmentaire et de la pseudoexfoliation : Ces deux conditions peuvent exhiber de grandes variations de la PIO et se présenter avec une PIO très élevée combinée à des symptômes aigus. Des augmentations importantes de la PIO peuvent se produire à la suite d’activités Modèle de collaboration en matière de soins de glaucome—Nicolela et al. comme des sports, surtout dans le cas de la dispersion pigmentaire. (3) L’iritis : L’élévation aiguë de la PIO dans ce cas peut être associée à un angle ouvert ou fermé. La fermeture peut se faire par angle direct (synéchie antérieure périphérique) ou par le blocage de la pupille (synéchie postérieure) ou, plus communément, on retrouve un angle ouvert dans lequel des débris ou une trabéculite causent l’élévation de la PIO. Le traitement au moyen de stéroïdes et de médicaments oculaires hypotensifs est presque toujours recommandé. La pilocarpine et d’autres myotiques devraient être évités dans cette condition. Il est essentiel de connaître le diagnostic différentiel pour l’iritis hypertensive, puisque d’autres agents peuvent faire partie intégrante du traitement, comme les antiviraux dans le cas de la kératouvéite herpétique. Dans certaines situations, les stéroïdes ne sont pas recommandés, comme dans le cas de l’irido– cyclite hétérochromique de Fuch. Lorsque les optométristes qui ont le droit de prescrire des médicaments commencent le traitement de l’iritis, ils doivent invariablement vérifier la PIO du patient au cours de la phase du traitement, puisque l’élévation de la PIO causée par les stéroïdes est relativement fréquente chez ces patients. (4) Glaucome néovasculaire : Ces patients peuvent avoir une PIO très élevée de facon relativement aiguë. Cette condition se manifeste typiquement lors d’ischémie rétinienne, les plus communes étant la rétinopathie diabétique, l’occlusion de la veine centrale de la rétine ou une maladie occlusive de la carotide. Le traitement de la condition rétinienne sous–jacente et de l’hypotension oculaire sont recommandés. La pilocarpine devrait être évitée dans cette situation. CONCLUSION Le soin des patients représentant un cas suspect de glaucome et des patients atteints de glaucome peut être partagé entre les ophtalmologistes et les optométristes. Une stratégie axée sur le patient, avec une attention particulière aux besoins du patient, combinée avec une communication fréquente et claire aura comme conséquence des résultats optimaux pour les patients. Les optométristes, qui sont au Canada le point d’entrée le plus fréquent en soins de la vue, sont en bonne position pour déterminer les cas suspects de glaucome et les patients atteints de glaucome. Ils peuvent prodiguer des soins en toute sécurité et de manière efficace dans le cas des formes moins avancées de glaucome, ce qui respecte les recommandations du présent document. Les ophtalmologistes doivent être chargés de la gestion des cas avancés ou instables comme il leur convient en raison de leur formation supplémentaire et de leur expérience. Un modèle de soins axés sur le patient devrait tenir compte autant des différences que des aspects complémentaires de l’expertise entre les professionnels des soins de la vue, de l’accessibilité des patients à ces professionnels et de la nature unique et idiosyncrasique du glaucome. Le but du modèle proposé de collaboration entre les professions dans les soins du glaucome est de maximiser l’accessibilité, la qualité et la sécurité des soins pour le patient dans notre milieu de soins de santé, en lui offrant des soins de première classe pour le glaucome. En même temps, le but des recommandations du présent document est de minimiser le dédoublement des efforts et d’utiliser les ressources disponibles de façon appropriée, en vue de réussir à offrir un modèle économique de soins pour ces patients. Déclaration d’intérêts : Les auteur(e)s n’ont pas d’intérêt patrimonial ni commercial sur tout sujet traité dans cet article. RÉFÉRENCES 1. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701-13. 2. Miglior S, Zeyen T, Pfeiffer N, Cunha-Vaz J, Torri V, Adamsons I; for the European Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group. Results of the European Glaucoma Prevention Study Ophthalmology 2005;112:366-75. 3. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al.; for the Early Manifest Glaucoma Trial Group. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002;120:1268-79. 4. Feiner L, Piltz-Seymour JR; Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study: a summary of results to date. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:106-11. 5. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucometous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol 1998;126:487-97. 6. AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol 2000;130:429-40. 7. Odberg T. Visual field prognosis in advanced glaucoma. Acta Ophthalmol 1987;65(suppl):27-9. 8. Damji KF, Behki R, Wang L, et al. Canadian perspectives in glaucoma management: setting target intraocular pressure range. Can J Ophthalmol 2003;38:189-97. 9. Behki R, Damji KF, Crichton A; for the CCT workshop participants. Canadian perspectives in glaucoma management: the role of central corneal thickness. Can J Ophthalmol 2007;42:66-74. CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, SUPP. 1, December 2011 S17 Modèle de collaboration en matière de soins de glaucome—Nicolela et al. ANNEXE A: MEMBRES DU COMITÉ DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE GLAUCOME SUR LA COLLABORATION ENTRE LES PROFESSIONS EN MATIÈRE DE SOINS DU GLAUCOME Marcelo Nicolela, MD, FRCSC (président), Halifax, N.-É. Yvonne Buys, MD, FRCSC, Toronto, ON Catherine Birt, MD, FRCSC, Toronto, ON Shawn Cohen, MD, FRCSC DABO, Montréal, QC Gordon Douglas, MD, FRCSC, Calgary, AB Bryce Ford, MD, FRCSC, Calgary, AB Lisa Gould, MD, FRCSC, Winnipeg, MB Cindy Hutnik, MD, FRCSC, London, ON Caroline Lajoie, MD, FRCSC DABO, Québec, QC Raymond LeBlanc, MD, FRCSC OC, Halifax, N.-É. Robert Schertzer, MD, FRCSC, Vancouver, C.-B. James Taylor, MD, FRCSC, Victoria, C.-B. ANNEXE B: FACTEURS DE RISQUES POUR LA PRÉSENCE DE GLAUCOME À ANGLE OUVERT ET LA CONVERSION DE L’HYPERTENSION OCULAIRE EN GLAUCOME (TABLEAUX 1 ET 2) Tableau 1—Facteurs de risques et signes de la présence de glaucome à angle ouvert avec des éléments de preuves de niveau 1 Facteurs de risques et signes oculaires PIO ⫺ PIO élevée intiale Papille ⫺ Déviation de la règle ISNT (inférieur ⱖ supérieur ⱖ nasal ⱖ temporal) ⫺ Accroissement du diamètre de la papille ⫺ Atrophie péripapillaire ⫺ Hémorragie de la papille Pseudoexfoliation ÉCC plus mince Dispersion pigmentaire Myopie Diminution de pression de perfusion oculaire Facteurs de risques non oculaires Vieillissement Ascendance africaine Ascendance hispanique Histoire familiale §Génétique ⫺ Myocillin ⫺ Optineurin ⫺ Apolipoprotéine Migraine Corticostéroïdes Source : Lignes directrices de la Société canadienne d’ophtalmologie pour la pratique clinique, fondées sur des données probantes pour la prise en charge du glaucome des yeux adultes. Can J Ophthalmol. 2009;44(suppl 1):S1-S54. Tableau 2—Facteurs de risques et signes pour la conversion de l’hypertension oculaire en glaucome avec des éléments de preuves de niveau 1 Facteurs de risques oculaires et signes PIO ⫺ Seuil de PIO élevée Papille ⫺ Important rapport cupule-papille ⫺ Hémorragie de la papille ÉCC plus mince Myopie Déviation accrue du modèle standard (DMS) Facteurs de risques non oculaires Vieillissement Ascendance africaine Histoire familiale PIO⫽pression intraoculaire; ÉCC⫽épaisseur cornéenne centrale. Source : Adapté des lignes directrices de la Société canadienne d’ophtalmologie pour la pratique clinique, fondées sur des données probantes pour la prise en charge du glaucome des yeux adultes. Can J Ophthalmol. 2009;44 (suppl 1):S1-S54. S18 CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, SUPP. 1, December 2011 Modèle de collaboration en matière de soins de glaucome—Nicolela et al. ANNEXE C: EXEMPLE D’UNE DEMANDE DE CONSULTATION POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE GLAUCOME Date : mm ____/jj ____/aaaa ______ Veuillez voir ____________________(DDN mm___/jj___/aaaa____) Pour les raisons suivantes : ______________________ Glaucome initialement diagnostiqué : mm _____/aaaa _____ PIO maximale non traitée (si connue) : OD _____ OS _____ Thérapie médicale actuelle relative au glaucome : Oeil Médicaments (nom et fréquence) OD □ OS □ OD OS □ OD OS Thérapie médicale précédente relative au glaucome et réactions : Médicaments précédents Réactions (y compris effets secondaires/allergies) Interventions précédentes relatives au glaucome et réactions (laser ou chirurgie) Type Oeil Date OD □ OS □ OD □ OS Autres procédures oculaires : Type Oeil Date □ OD □ OS □ OD OS Copies ci-jointes : Champ visuel récent (s’il y a progression, documenter avec plusieurs relevés de CV). Photos et imagerie de la papille (si possible, inclure des imprimés en couleur). Source : Adapté des lignes directrices de la Société canadienne d’ophtalmologie pour la pratique clinique, fondées sur des données probantes pour la prise en charge du glaucome des yeux adultes. Can J Ophthalmol. 2009;44 (suppl 1):S1-S54. CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, SUPP. 1, December 2011 S19 Modèle de collaboration en matière de soins de glaucome—Nicolela et al. ANNEXE D: SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS POUR LES GROUPES DE PATIENTS IDENTIFIÉS Suspects Débutant Modéré Avancé 1 ou 2 des points suivants : ● PIO ⬎ 21 mm Hg ● Papille suspecte ou asymétrie entre l’excavation de la papille (C/D) de ⬎ 0,2 ● déficit du CV suspect de 24-2 (ou similaire) Caractéristiques glaucomateuses précoces de la papille (par ex. C/D* ⬍ 0,65) et/ou déficit mineur du CV non à l’intérieur de 10 degrés de fixation (par ex. ÉM meilleur que –6 dB sur ACVH 24-2) Caractéristiques glaucomateuses modérées de la papille (par ex. C/D vertical * 0,7–0,85) et/ou déficit modéré du champ visuel non à l’intérieur de 10 degrés de fixation (par ex. ÉM de -6 à -12 dB sur ACVH 24-2) Caractéristiques glaucomateuses avancées de la papille (par ex. C/D* ⬎ 0,9) et/ou déficit du CV à l’intérieur de 10 degrés de fixation** (par ex. ÉM moins bon que –12 dB sur ACVH 24-2) ACVH⫽Analyseur du champ visuel de Humphrey; ÉM⫽écart moyen. Source : Adapté des lignes directrices de la Société canadienne d’ophtalmologie pour la pratique clinique, fondées sur des données probantes pour la prise en charge du glaucome des yeux adultes. Can J Ophthalmol. 2009;44 (suppl 1):S1-S54. *Se rapporte au ratio vertical C/D dans un nerf de grandeur moyenne. Si le nerf est petit, alors un ratio C/D plus petit peut quand même être significatif; réciproquement, un gros nerf peut avoir un grand ratio vertical C/D et se trouver quand même dans les limites normales. **Tenir également compte du niveau de base du CV de 10-2 (ou similaire). ANNEXE E: DÉTERMINATION DU STADE DES CAS SUSPECTS DE GLAUCOME ET DES PATIENTS ATTEINTS DE GLAUCOME Groupes de patients Description Cas suspects de glaucome —risque faible/modéré Hypertension oculaire (PIO ⬍ 27 mm Hg) Antécédents familiaux positifs de glaucome Papille (s) suspecte (s) Premier déficit suspect du champ visuel Présence de conditions comme la pseudoexfoliation, la dispersion pigmentaire Cas suspects de glaucome —risque élevé Hypertension oculaire (PIO ⬎ 27 mm Hg) Papille (s) très suspecte (s) (encoche, hémorragies de la papille) PIO élevée en raison de causes secondaires (pseudoexfoliation, dispersion pigmentaire, uvéite, néovascularisation de l’iris ou de l’angle) Cas suspects de glaucome sous traitement A risque élevé pour fermeture d’angle Patients atteints de glaucome débutant stable Glaucome débutant récemment diagnostiqué Maladie stable (PIO selon la cible, pas de progression du champ visuel ni de la papille au cours des trois dernières années) Patients stables modérés/avancés Patients modérés ou avancés, reconnus comme étant stables depuis au moins les trois dernières années Tout glaucome instable Le patient n’atteint pas la PIO ciblée Éléments de preuve de détérioration du champ visuel ou de la papille au cours du passé récent Glaucome aigu symptomatique ou PIO très élevée Glaucome aigu primitif Autres causes de PIO très élevée comme le glaucome pigmentaire, de pseudoexfoliation, uvéitique ou néovasculaire S20 CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, SUPP. 1, December 2011 Recommandations Pris en charge principalement par les optométristes, ou les ophtalmologistes (selon la disponibilité) Si les patients ont plusieurs facteurs de risques ou si un changement s’est produit, veuillez suivre les recommandations pour les cas suspects de glaucome à risque élevé et précoce, respectivement. Seront d’abord envoyés à l’ophtalmologiste; ensuite, lorsqu’entendu par les deux parties, peuvent être suivis par l’optométriste, avec des consultations périodiques avec l’ophtalmologiste (au moins aux trois ou quatre ans). Les patients seront acheminés vers l’ophtalmologiste avant d’entreprendre un traitement thérapeutique de baisse de la PIO ou si une progression est soupçonnée. L’acheminement initial vers l’ophtalmologiste est requis – initiation de la thérapie et objectifs recommandés par l’ophtalmologiste. Une fois stables, plusieurs patients peuvent être pris en charge par l’optométriste avec des consultations avec l’ophtalmologiste (au moins aux deux ans). Pris en charge principalement par les ophtalmologistes, à moins que le transport ou le manque de disponibilité d’un ophtalmologiste constituent des obstacles importants Sera acheminé vers un ophtalmologiste qui le prendra en charge Si la stabilité est atteinte, peut être redirigé vers l’optométriste pour d’autres suivis. Toutefois, les patients dont la maladie est modérée ou grave devraient demeurer sous les soins de l’ophtalmologiste. Le traitement aigu peut être commencé par l’optométriste après une consultation téléphonique avec l’ophtalmologiste, mais des dispositions seront prises pour un contact immédiat avec l’ophtalmologiste et un transfert. Modèle de collaboration en matière de soins de glaucome—Nicolela et al. ANNEXE F: INTERVALLES D’ÉVALUATION CLINIQUE* POUR LES CAS SUSPECTS DE GLAUCOME ET LES PATIENTS ATTEINTS DE GLAUCOME Cas suspects de glaucome Glaucome débutant Glaucome modéré Glaucome avancé ** 1 à 2 ans Au moins à tous les 12 mois Au moins à tous les 6 mois Au moins à tous les 4 mois Source : Adapté des lignes directrices de la Société canadienne d’ophtalmologie pour la pratique clinique, fondées sur des données probantes pour la prise en charge du glaucome des yeux adultes. Can J Ophthalmol. 2009;44 (suppl 1) :S1-S54. *Des évaluations plus fréquentes peuvent s’avérer nécessaires. **Il peut s’avérer nécessaire de voir à une très grande fréquence (semaines ou jours) les patients atteints de glaucome avancé, si leur PIO est mal contrôlée, si la progression paraît rapide ou si la fixation est menacée. ANNEXE G: PRESSION INTRAOCULAIRE CIBLE Limite supérieure suggérée de la cible initiale de la PIO pour chaque oeil Stade Limite supérieure cible suggérée de la PIO (À modifier en fonction de la persistance, de la QDV et des facteurs de risques pour la progression) Cas suspects chez qui une décision clinique est prise de procéder à un traitement Débutant 24 mm Hg avec au moins 20 % de réduction du niveau de base Modéré 17 mm Hg avec au moins 30 % de réduction du niveau de base Avancé 14 mm Hg avec au moins 30 % de réduction du niveau de base 20 mm Hg avec au moins 25 % de réduction du niveau de base Données probantes ÉTHO1 ÉEPG2 EMGTS3 CIGTS4 CNTGS5 AGIS6 AGIS6 Odberg7 CITGS⫽Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (Étude initiale de collaboration sur le traitement du glaucome); CNTGS⫽Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (Étude de collaboration sur le glaucome à tension normale); ÉEPG⫽Étude européenne sur la prévention du glaucome; PIO⫽pression intraoculaire; ÉTHO⫽Étude sur le traitement de l’hypertension oculaire; QDV⫽qualité de vie. Remarque : La PIO cible peut devoir être ajustée au cours du suivi. Les niveaux extrêmes d’ECC peuvent être utiles lors de l’établissement de la cible de la PIO. Par exemple, si la cornée est très mince, ceci peut encourager l’adoption d’une approche plus agressive avec des suivis plus fréquents. De même, une ECC épaisse impliquerait une surestimation de la PIO.9 Source : Adaptation de Damji et al8 et des lignes directrices de la Société canadienne d’ophtalmologie pour la pratique clinique, fondées sur des données probantes pour la prise en charge du glaucome des yeux adultes. Can J Ophthalmol. 2009;44 (suppl 1):S1-S54. CAN J OPHTHALMOL—VOL. 46, SUPP. 1, December 2011 S21
