rapport d`etape 2003 - Compaq-HPST

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Résumé
Objectif : (1) Sélectionner une batterie d’indicateurs de qualité hospitalière ; (2) Tester la
qualité métrologique de ces indicateurs ; (3) Etablir une comparaison inter-hospitalière ; (4)
Définir les modes de gestion des indicateurs comme aide à l’amélioration de la qualité.
36 établissements de statuts différents participent à ce projet (Mars 2003-Décembre 2005). Ce
projet est soutenu par la DHOS, en collaboration avec l’ANAES. Il est soutenu par les
fédérations hospitalières (FHF, FHP, FEHAP, FNCLCC, FNMF). Le maître d’œuvre est
l’INSERM (Centre de Recherches en Economie et Gestion Appliquées à la Santé, unité mixte
Inserm-Cnrs), avec une participation du CCECQA (Comité de Coordination de l’Evaluation
Clinique et de la Qualité en Aquitaine).
En 2003, l’objectif a été la sélection d’une batterie de 20 indicateurs. Cette sélection a été
faite en deux temps : (1) une définition des Objectifs Prioritaires de la qualité hospitalière ; (2)
une recherche des indicateurs à sélectionner par Objectif Prioritaire dans les établissements
MCO, Psychiatrique, Soins de Suite et Réadaptation, Centre de Lutte contre le Cancer.
Méthode :
- La définition des Objectifs Prioritaires s’est réalisée en lien avec la DHOS.
Un « Objectif Prioritaire » se définit ainsi : (1) Un Objectif recouvre un domaine de la qualité
hospitalière et détermine qualitativement l'
évolution attendue ou souhaitée ; (2) Il est jugé
Prioritaire sur la base de critères d’évaluation suivants : Importance (gravité, coût, priorité
nationale) ; Fréquence du phénomène ; Potentiel d’amélioration de la qualité ; Variabilité
inter-établissement ; Faisabilité en termes de mesure.
Leur définition s’est fondée sur la méthode suivante : (1) Identification d’une première liste
par l’équipe COMPAQH sur la base des critères d’évaluation pré-cités (revue de la littérature
des systèmes internationaux d’évaluation de la performance ; en cohérence avec le manuel
d’accréditation de l’ANAES); (2) Modifications de la première liste par le Comité de Pilotage
du projet COMPAQH; (3) Concertation auprès de différents partenaires institutionnels
hospitaliers menée par la DHOS; (4) Validation par le Comité de Pilotage.
- La sélection des indicateurs s’est fondée sur les principes suivants : (1) Descriptif des
indicateurs soumis à la sélection (Cahier des charges) ; (2) Evaluation de chaque indicateur
(Grille dévaluation - dont la reproductibilité a été testée - sur les critères : Pertinence,
Faisabilité, Qualité métrologique, Cohérence avec les démarches existantes) ; (3) Recherche
de consensus entre les 36 établissements (Technique de Groupe Nominal, Méthode Delphi).
Résultats :
1. Huit Objectifs Prioritaires définis : Lutter contre la douleur ; Assurer la continuité de la
prise en charge des patients ; Lutter contre les troubles nutritionnels ; Lutter contre les
infections nosocomiales et les autres risques iatrogènes ; Améliorer la satisfaction du patient ;
Respecter les bonnes pratiques cliniques ; Accroître la motivation, la responsabilisation et
l’évaluation des compétences des professionnels au contact du patient ; Garantir
l’accessibilité.
2. 81 indicateurs décrits par des cahiers des charges. L’évaluation de ces indicateurs a
donné lieu à un classement servant de support à la recherche d’un consensus inter –
établissement par secteur d’activité (MCO, Psy, CLCC, SSR)
3. 20 indicateurs sélectionnés par secteur d’activité à l’issue du consensus.
SOMMAIRE
Introduction ................................................................................................................................ 1
1
2
3
Rappel des objectifs et de la méthode ............................................................................... 3
1.1
Le contexte ................................................................................................................. 3
1.2
Les objectifs du projet COMPAQH ........................................................................... 4
1.3
Les modalités d’organisation de la recherche ............................................................ 5
1.4
Le Plan de la Recherche ............................................................................................. 7
Méthodologie de la sélection des indicateurs................................................................... 10
2.1
La définition des Objectifs prioritaires..................................................................... 10
2.2
La sélection des indicateurs...................................................................................... 11
Résultats ........................................................................................................................... 14
3.1
Définition des 8 objectifs prioritaires (OP) .............................................................. 14
3.2
Présentation des indicateurs soumis au processus de sélection................................ 14
3.3
Les 20 indicateurs sélectionnés par secteur.............................................................. 17
4
Conclusion........................................................................................................................ 24
5
Ont participé..................................................................................................................... 26
6
5.1
Les membres du comité de pilotage......................................................................... 26
5.2
Les membres du groupe projet ................................................................................. 27
5.3
Les membres de l'
équipe de coordination COMPAQH ........................................... 31
5.4
Autres contacts ......................................................................................................... 31
5.5
Instances consultées pour la définition des Objectifs prioritaires ............................ 34
ANNEXE: Documents introductifs des objectifs prioritaires .......................................... 35
Rapport d'étape Projet Compaqh
Décembre 2003
Rapport d'étape Projet Compaqh
Décembre 2003
Introduction
Ce document a pour objectif de décrire les travaux réalisés en 2003 dans le cadre du projet
COMPAQH (mars 2003-Déc 2005). Il s’agit :
• d’un rapport d’étape, l’ensemble des travaux présentés étant consacrés à la
sélection des 20 indicateurs de mesure de la qualité de soins dans chacun des
secteurs d’activité des établissements de santé (Médecine-Chirurgie-ObstétriqueMCO, Centres de lutte Contre le Cancer-CLCC, Psychiatrie et Soins de Suite et
Réadaptation-SSR) ;
• d’une version allégée, l’ensemble des documents relatifs aux travaux présentés
étant consultables par demande à l’adresse e-mail : [email protected] ou par
téléphone Tél : 01.55.93.73.58 (liste des documents consultables : Description des
81 indicateurs ; Présentation des objectifs prioritaires ; Modèle du « cahier des
charges » ; Modèle de la « Grille d’évaluation des indicateurs »; Validation de la
grille
d’évaluation
des
indicateurs ;
Présentation
power
point
« projet COMPAQH » ; Principes de sélection des indicateurs : méthode et
résultat);
• d’un document de travail dans lequel les 20 indicateurs sélectionnés par secteur
d’activité sont présentés. Ils couvrent les huit objectifs prioritaires de la qualité des
établissements de santé qui ont été arrêtés le 16 juin dernier.
Son élaboration a été assurée par l’équipe de coordination du projet COMPAQH, en
collaboration avec des experts issus de sociétés savantes, d’organismes, ou de missions
développées dans le champ de l’objectif prioritaire – certains cas supposant d’engager
d’autres contacts dans le futur. Ce document est aussi le fruit des commentaires des
représentants des établissements du projet ayant participé aux 16 réunions de travail qui se
sont déroulées entre septembre et octobre 2003.
Rapport d'étape Projet Compaqh
1
Décembre 2003
Outre l’objectif de support informatif en vue de la mise en œuvre et de la validation des
indicateurs sélectionnés à partir de 2004, ce document constitue une base de réflexion à toute
action de développement d’outils de mesure de la qualité.
L’Equipe de Coordination COMPAQH, le 18 décembre 2003
Etienne Minvielle
Philippe Michel
Catherine Grenier-Sennelier
Valentin Daucourt
Clément Corriol
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Décembre 2003
1
1.1
Rappel des objectifs et de la méthode
1
Le contexte
• Le projet COMPAQH signifie COordination pour la Mesure de la Performance et
l’Amélioration de la Qualité Hospitalière (en anglais, COmmittee for Measuring
Performance and Assuring Quality in Hospitals) ;
• La maîtrise d’ouvrage est assurée par la Direction de l’Hospitalisation et de
l’Organisation des Soins du ministère de la santé, en collaboration avec l’ANAES ;
• La mise en oeuvre est confiée à l’INSERM (Centre de Recherche en Economie et
Gestion Appliquées à la Santé, Unité mixte INSERM-CNRS), avec une
participation du CCECQA (Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique de la
Qualité en Aquitaine).
• Il bénéficie du soutien des fédérations hospitalières : FHF, FHP, FEHAP, FNLCC,
FNMF ;
• Le financement est assuré par : le Ministère de la santé (DHOS, financeur
principal),
l’ANAES,
l’Union
Nationale
des
Etablissements
Mutualistes
d’Hospitalisation (UNEMH), et certains établissements (AP-HP, Institut Gustave
Roussy, Centré Léon Bérard, Centre Oscar Lambret, Clinique mutualiste de la
Sagesse, Clinique mutualiste Beau Soleil, Clinique mutualiste de Saint-Etienne).
Le CCECQA enfin met à disposition des ressources, en ayant fixé ce projet parmi
ses objectifs prioritaires de développement 2003-2005.
1
Toutes les personnes représentantes des institutions citées sont mentionnées dans la partie « Ont participé».
Rapport d'étape Projet Compaqh
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Décembre 2003
1.2 Les objectifs du projet COMPAQH
• Les objectif de cette recherche sont de:
-
Sélectionner une série d’indicateurs de qualité hospitalière (20) dans les champs du
MCO, du SSR, de la Psychiatrie et des CLCC ;
-
Tester ces indicateurs sur le plan de leur qualité métrologique et de la faisabilité de leur
utilisation en routine, en interne ou à des fins comparatives ;
-
Etablir dans un cadre expérimental une comparaison entre les établissements
participants à cette étude;
-
Etre un terrain expérimental à la réflexion menée par les hôpitaux sur le développement
de nouveaux modes de pilotage de la performance hospitalière centrés sur la qualité
(définition de tableaux de bord, mesure de l’impact des démarches d’amélioration de la
qualité menées en interne).
En complément, cette étude peut aider à la réflexion sur l’introduction de mesures de la
qualité dans les modes d’allocation de ressources. Elle s’inscrit également en cohérence avec
le développement de l’accréditation coordonné par l’A.N.A.E.S.
• Cette recherche s’inscrit dans le prolongement d’un premier travail mené entre la
Fédération Hospitalière Privée (F.H.P.) et le Centre de Recherche en Economie et
Gestion Appliquées à la Santé (C.R.E.G.A.S. Inserm U537-Cnrs Esa 8052) dans le
cadre de l’appel d’offres de l’ANAES 1999-2000 2. Ces travaux ont conduit à :
-
l’élaboration d’un cadre d’analyse de la qualité hospitalière (sept dimensions de
résultat et de processus) ;
2
Minvielle E, Grenier-Sennelier C et le groupe de travail : M.Attia, V.Besse, R.Boussaton, D.Dubois, C.Eyraud,
M.Gillet (président), F.Sanguignol. Mesure de la performance en matière de qualité de la prise en charge des
malades. Enseignements d’une expérience concrète. Journal d’Economie Médicale, 2000, 19 (3) : 131-147
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Décembre 2003
-
l’élaboration d’un guide décrivant 282 indicateurs de qualité des soins dans une
perspective d’utilisation au sein des établissements privés et distinguant les indicateurs
susceptibles de permettre une comparaison;
-
l’identification de facteurs-clés favorisant la mise en œuvre de telles mesures au sein
des établissements (personnes ressources ; organisation des systèmes d'
information ;
intégration dans la stratégie de l’établissement).
1.3
Les modalités d’organisation de la recherche
Pour assurer le bon déroulement de la recherche, l’étude s’appuie sur la participation de 36
établissements, un Comité de pilotage, et enfin une équipe de coordination.
♦ Les établissements participants : le Groupe-projet
36 établissements : 24 MCO, 4 CLCC , 4 PSY, 4 SSR, (dont 15 établissements publics, 13
privés à but lucratif, 8 PSPH).
Il n’existe pas de critères géographiques, ni de taille dans la constitution de ce panel
d’établissement. Seul l’objectif de comparaison a conduit à ne pas sélectionner des
établissements jugés « en concurrence »).
Les critères de sélection des établissements ont été le volontariat et la capacité à remplir les
conditions de participation suivantes : système d’information de bonne qualité, sensibilité au
thème de la qualité traduite par des engagements ces dernières années (accréditation,
développement de mesures de la qualité dans le cadre de contrats d’objectifs et de moyens,
expertise sur le thème).
Un groupe nommé, « Groupe-Projet », est composé d’un représentant de chaque
établissement participant.
♦ Le Comité de pilotage
Ce Comité est représentatif des différents partenaires institutionnels de ce projet. Il est
composé de 14 personnes représentants par ordre alphabétique : l’ANAES, la D.H.O.S., la
F.E.H.A.P, la F.H.F., la F.H.P., la F.N.C.L.C.C, l’U.N.E.M.H., et d’une représentation des
établissements.
Rapport d'étape Projet Compaqh
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Décembre 2003
♦ l’Equipe de coordination
L’équipe de recherche, nommée « Equipe de Coordination », assure le bon déroulement de ce
projet. Elle est composée des personnes suivantes :
- Etienne Minvielle (médecin, chercheur CNRS, Centre de Recherches en Economie et
Gestion Appliquées à la Santé. CREGAS-Inserm/CNRS);
- Philippe Michel (médecin, praticien hospitalier en Evaluation/Epidémiologie,
Directeur Médical du C.C.E.C.Q.A.);
- Catherine Grenier-Sennelier (médecin ESSEC, spécialisée en Economie/Gestion de la
Santé, , ancien Assistant Hospitalo-Universitaire, chargée de mission COMPAQH);
- Valentin Daucourt (médecin, spécialisé en Evaluation/Epidémiologie, chef de projet
au C.C.E.C.Q.A.);
- Clément Corriol (Statisticien, chargé d’études COMPAQH, ancien élève de
l’ENSAE) ;
- Cinq assistants de recherche clinique dont Corinne Billiard-Decré (CCECQA). Ces
ARC ont la charge de participer au recueil des données dans les établissements et
d’assurer la qualité de la collecte des données (en cours de recrutement).
Le secrétariat du projet a été assuré par Elena Benzoni (CREGAS), et bénéficie plus
récemment de l’aide de Marlène Bénisty (ANAES).
Enfin, Philippe Burnel, Eric Ginésy, et d’une manière plus récente Elvire Aronica, suivent le
projet pour le compte de la DHOS, en étroite collaboration avec les membres de l’équipe de
coordination.
Rapport d'étape Projet Compaqh
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1.4 Le Plan de la Recherche
♦ Quatre étapes sont définies :
-
La sélection d’une série d’indicateurs
-
Le recueil des données selon un protocole ad hoc
-
Les traitements statistiques associés à la comparaison et à la validité des indicateurs
-
L’analyse des modes de gestion de la performance en matière de qualité hospitalière
♦ Principes méthodologiques
• La sélection des indicateurs (cf. partie suivante pour le déroulement précis de cette
étape)
Dans un premier temps sont définis des « Objectifs prioritaires » de la mesure de la qualité
hospitalière. Cette définition s’est réalisée au cours de deux réunions du Comité de Pilotage, à
l’aide d’une concertation auprès des partenaires institutionnels hospitaliers.
A partir de ces Objectifs, un travail d’analyse de la littérature a permis de déterminer des
indicateurs potentiellement sélectionnables. Une recherche de consensus a enfin permis
d'
établir une sélection par secteur d'
activité (MCO, CLCC, PSY, SSR).
• Le recueil des données selon un protocole ad hoc
Le recueil des données sera assuré conjointement par un membre de l’établissement
(Responsable qualité ou DIM, le plus souvent) et les Assistants de Recherche Clinique. A cet
effet, un « Cahier des Charges » est réalisé par indicateur. A ce dernier sera associé un
masque de saisie (sous logiciel Excel) afin de standardiser les modes de collecte des données
nécessaires à la construction des indicateurs. L’ensemble de ce recueil suivra un calendrier
défini préalablement avec les établissements participants.
Le contrôle de qualité des données sera assuré par les Assistants de Recherche Clinique à
travers des visites régulières sur site. Dans les deux exercices, le « Cahier des Charges »
Rapport d'étape Projet Compaqh
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Décembre 2003
listera les critères à respecter sur les modes de collecte de chaque indicateur et le contrôle de
qualité. Les Assistants de Recherche Clinique pourront également participer à l’analyse de la
reproductibilité du recueil selon des protocoles ad hoc.
Les données ainsi collectées seront saisies sur des masques préparés à cet effet (logiciel
Excel) et ensuite centralisées au sein d’une base de données afin de réaliser les analyses
statistiques. A ce titre, une structure de la base de données sera présentée aux établissements.
• La phase de comparaison et les traitements statistiques
Ce traitement sera assuré par l’équipe de coordination. Pour certains indicateurs, la
comparaison se fera selon des méthodes classiques de comparaison de fréquence ou de
moyenne pour les indicateurs sans modèle d’ajustement, pour l’ensemble des établissements
ou par strates. Pour les indicateurs nécessitant un ajustement, la comparaison de ratios
standardisés sera faite.
La comparaison inter-établissement sera réalisée une fois par an. Le rendu sera assuré à
chaque établissement incluant les données comparatives, les autres établissements étant
présentés d’une manière anonyme. Aucun résultat comparatif ne sera diffusé de façon
nominative.
La comparaison entre les deux années sera assurée par indicateur en incluant tous les
établissements.
• Les modes de pilotage de la performance en matière de qualité
Cette analyse s’établira au cours des années 2004 et 2005. Elle se fera par des « retours
d’expérience » où seront analysées les « meilleures pratiques » développées sur les thèmes
suivants :
- Développement des supports et des modes de restitution des mesures (tableaux de bord,
type de retour vers les professionnels en interne) ;
- Lien entre la mesure et les efforts entrepris en matière d’amélioration de la qualité
(définition d’objectifs de performance, analyse des écarts) ;
- Relation entre les mesures à visée externe et les mesures à visée interne afin de garantir le
gain le plus important en terme d’amélioration de la qualité.
Rapport d'étape Projet Compaqh
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♦ La durée totale du projet est de 33 mois
Activités
Source
Echéancier
Etape 1
Identification de la batterie des indicateurs de Groupe-Projet la qualité au sein des établissements
Comité de pilotage
Avril-Décembre2003
Etape 2
Analyse comparative inter-établissements
Décembre 2004
(1ère comparaison) -
Analyse statistique
descriptive sur les
indicateurs
Septembre 2005
(2de comparaison)
Etape 3
Validité des indicateurs
Etape 4
Modes de gestion de la performance en matière Etudes de cas, Revue de la Janvier 2004 -Décembre
de qualité
littérature, Elaboration de 2005
tableau de bord
Tests métrologiques
Janvier 2004 -Décembre
2005
♦ Considérations éthiques
La publication d’articles scientifiques fera mention des différents partenaires et supports
financiers. Aucune exploitation des données ne pourra se faire en dehors du cadre
expérimental, conformément aux conventions signées entre les parties prenantes.
Rapport d'étape Projet Compaqh
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Décembre 2003
2
Méthodologie de la sélection des indicateurs
Cette méthode est construite en deux étapes : (1) Définir des Objectifs Prioritaires de la
Qualité Hospitalière ; (2) Sélectionner des indicateurs couvrant l’ensemble de ces objectifs.
2.1
La définition des Objectifs prioritaires
♦ Un "Objectif Prioritaire" se définit de la manière suivante :
Un Objectif recouvre un domaine de la qualité hospitalière et détermine qualitativement
l'
évolution attendue ou souhaitée
Il est jugé Prioritaire sur la base de critères d’évaluation suivants (régulièrement retrouvés
dans la littérature)3 :
1.
Importance (gravité, coût, priorité nationale)
2.
Fréquence du phénomène
3.
Potentiel d’amélioration de la qualité
4.
Variabilité inter-établissement
5.
Faisabilité en termes de mesure
♦ La définition des "Objectifs Prioritaires" est issue d’un travail réalisé
en trois étapes:
-
L’identification d’une première liste par l’équipe de coordination du projet
COMPAQH, en concertation avec la DHOS. Lors de cette étape, le caractère prioritaire
des objectifs identifiés à partir d’un travail antérieur mené par le CREGAS (unité mixte
Inserm/Cnrs), a été évalué sur la base des critères d’évaluation pré-cités. En
complément, l’analyse des systèmes internationaux d’évaluation de la performance a
permis de prendre en compte la place relative accordée à un objectif donné par chacune
des expériences nationales existantes. Elle a également permis de considérer les
mesures existantes en relation avec chacun des objectifs retenus (faisabilité et preuves
apportées sur la qualité métrologique de l’indicateur). La cohérence entre la liste des
3
Voir notamment le supplément de Medical Care 41-1, 2003.
Rapport d'étape Projet Compaqh
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Décembre 2003
objectifs et les référentiels du manuel d’accréditation de l’Agence Nationale
d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) a été analysée.
-
Modifications de la première liste par le Comité de Pilotage du projet COMPAQH. Ce
Comité a modifié la liste au cours d’une réunion tenue le 30 avril 2003. Le comité de
pilotage a discuté le choix (sélection/exclusion) des objectifs. Pour les objectifs
retenus, il a amendé le contenu du texte correspondant. Les différentes modifications
apportées au document initial ont permis d’aboutir à la version proposée.
-
Seconde réunion du Comité de Pilotage afin d’amender la liste en fonction des
remarques de la phase de concertation réalisée auprès de différents partenaires
institutionnels et hospitaliers (cf. liste dans la partie « Ont participé »).
2.2
La sélection des indicateurs
• Pour chacun des huit Objectifs Prioritaires, une revue de la littérature réalisée par
l’équipe de coordination a permis d’identifier des indicateurs sélectionnables sur la
base des critères suivants :
Pertinence de l’indicateur au regard de l’objectif ;
Faisabilité ;
Qualité métrologique ;
Conditions d’utilisation et cohérence avec les démarches existantes.
• Ces indicateurs sont décrits sous la forme de Cahiers des Charges (documents
consultables à la demande) présentant : le nom (usuel et complet) de l’indicateur, la
nature, la justification de sa présentation, la construction, les modalités de recueil
(incluant l’échantillon), le contrôle de qualité des données, les modes de restitution,
et les règles de confidentialité.
• Seize réunions auxquelles ont participés les membres du Groupe-Projet (soit une
présence à trois réunions pour chaque représentant d’établissement) ont été
consacrées à la présentation de ces indicateurs (sept-octobre 2003). Ces séances ont
eu pour objectif de décrire les indicateurs et d’améliorer le document. Elles avaient
aussi pour objectif d’établir un niveau d’acculturation homogène sur l’indicateur
abordé.
Rapport d'étape Projet Compaqh
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Décembre 2003
• A la suite de ces réunions, chaque participant a réalisé une évaluation des
indicateurs qui lui ont été présentés. Pour ce faire, une grille d’évaluation des
indicateurs précisant les critères de faisabilité opérationnelle (lourdeur de la charge
de travail liée à la collecte de données, acceptabilité), de pertinence stratégique
(importance du thème, possibilité d’actions correctives), et de qualité métrologique
(reproductibilité de la mesure, validité de construit) a été élaborée (octobre 2003).
Cette grille avait préalablement été validée (juin-juillet 2003) (Documents
consultables sur demande).
• Une méthode de type Delphi a ensuite permis de définir un consensus pour la
sélection finale des indicateurs (octobre-novembre 2003) (Document consultable
sur demande pour connaître les méthodes de cotation et les résultats). Les principes
de cette méthode ont été les suivants:
-
Se fonder sur un classement des indicateurs issu des notes de l’évaluation. Un score
global des indicateurs a permis de classer les indicateurs en les regroupant en deux
groupes : les 20 indicateurs ayant le meilleur score et les autres présentés comme nonsélectionnés ;
-
Un premier tour de consultation auprès des établissements afin d’observer les retraitsajouts envisagés par établissement ; Une actualisation de la liste des 20 sélectionnés en
fonction de la fréquence des changements « retraits-ajouts » ;
-
Un second tour de consultation afin d’observer en quoi chaque représentant
d’établissement modifie son choix en fonction de l’avis collectif, ou le maintient ; Une
définition de la liste des 20 indicateurs sélectionnés à l’issue de ce second tour ;
-
Une validation finale auprès du Comité de Pilotage sur la représentativité des objectifs
prioritaires et de leurs composantes.
Pour ces dernières étapes, la méthode a été fondée sur les principes de la Rand/UCLA
Appropriateness Method
4
4
(présentation des règles de la méthode avant son déroulement ;
Fitch K, Bernstein SJ, Aguilar MD, et al. The Rand/Ucla Appropriatness method (RAM) user’s manual. Rand
Europe/rand Health, Santa Monica, CA, USA, 2001.
Rapport d'étape Projet Compaqh
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Décembre 2003
présentation en réunion des indicateurs afin d’assurer un niveau d’expertise homogène ;
respect d’un nombre de répondants minimum ; deux tours de cotation ; analyse autour de la
médiane ; analyse de la corrélation entre le score global et les scores par axe). Le classement
des indicateurs a, par la suite, été déduit des scores, cela afin d’établir le consensus entre
établissements. Comme le soulignent d’autres initiatives similaires5, les techniques de
« rating » (score d’évaluation) et de « ranking » (classement) sont nécessaires afin de
« discriminer » des indicateurs aux scores d’évaluation proches.
5
Mc Glynn E, Cassel CK, Leatherman S.T, et al. Establishing National Goals for Quality Improvement. Med
Care, 2003; 41-1 (supp): 16-29
Rapport d'étape Projet Compaqh
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Décembre 2003
3
Résultats
3.1 Définition des 8 objectifs prioritaires (OP)
L’ordre de présentation n’a aucune signification particulière. Un document de synthèse est
consultable à la demande.
OP n°1 :
Lutter contre la douleur
OP n°2 :
Assurer la continuité de la prise en charge des patients
OP n°3 :
Lutter contre les troubles nutritionnels
OP n°4.1 :
Lutter contre les infections nosocomiales
OP n°4.2 :
Lutter contre le risque iatrogène
OP n°5 :
Améliorer la satisfaction du patient
OP n°6 :
Respecter les bonnes pratiques cliniques
OP n°7 :
Accroître la motivation, la responsabilisation et l'
évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
OP n°8 :
Garantir l'
accessibilité
3.2 Présentation des indicateurs soumis au processus de sélection
Liste des 81 indicateurs soumis au processus de sélection, classés par objectif prioritaire.
• OP1 : Lutter contre la douleur
Traitement des patients douloureux
Traçabilité de l'évaluation de la douleur
Satisfaction des patients de la prise en charge de leurs douleurs
Inadéquation des prescriptions antalgiques
Information des patients de la prise en charge de leurs douleurs
Prévalence instantanée de patients douloureux
• OP 2 : Assurer la continuité de la prise en charge des patients
Conformité globale du dossier des patients hospitalisés
Délai d'envoi des courriers de fin d’hospitalisation envoyés
Conformité des dossiers anesthésiques
Demandes d’examens d’imagerie avec renseignements cliniques suffisants et
adaptés
Satisfaction concernant l'accueil administratif
Rapport d'étape Projet Compaqh
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Satisfaction concernant la disponibilité du personnel
Annulation d’actes ambulatoires réalisés sous anesthésie
Annulation d’interventions chirurgicales programmées
Non-présentations à leur rendez-vous de consultation externe
Satisfaction concernant l’organisation de leur sortie
Prise en charge sociale
Prise en charge multidisciplinaire
• OP 3 : Lutter contre les troubles nutritionnels
Dépistage des troubles nutritionnels chez l'adulte
Education thérapeutique
Surveillance alimentaire pluriquotidienne
Prescriptions nutritionnelle et/ou diététique
Equipements balances et toises
ETP diététiciens
Evaluation de la mesure de l'Indice de Masse Corporelle chez l'enfant
Evaluation de l'actualisation de la courbe poids/taille chez l'enfant
• OP 4 : Lutter contre le risque iatrogène: infections nosocomiales
Score d'actions de prévention et de contrôle des infections nosocomiales
Prophylaxie antibiothérapique appropriée (inf. noso)
Infections du Site Opératoire (inf. noso)
Volume de savon et produits hydroalcooliques (inf. noso)
Score de signalement d'évènements sentinelles (inf. noso)
Septicémies postopératoires (inf. noso)
• OP 4 : Lutter contre le risque iatrogène:autres risques iatrogènes
Mortalité hospitalière dans les GHM à faible taux de mortalité
Embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde postopératoire
Incidents transfusionnels liés à une incompatibilité
Echecs de la réanimation
Hémorragie ou hématome postopératoire
Fracture du col du fémur chez les patients opérés
Traumatisme obstétrical AVB avec extraction instrumentale
Traumatisme obstétrical AVB sans extraction instrumentale
Chutes des patients hospitalisés
Rapport d'étape Projet Compaqh
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Décembre 2003
• OP 5 : Améliorer la satisfaction du patient
Satisfaction globale
Satisfaction concernant les soins
Satisfaction concernant l'information transmise
Satisfaction concernant l'alimentation
Satisfaction concernant le confort
Satisfaction concernant le respect de l’intimité par le personnel
Satisfaction concernant le comportement du personnel
Plaintes et réclamations
• OP 6 : Respecter les bonnes pratiques cliniques
Respect BP en Urologie: bilan d'extension du cancer de la prostate
Respect BP en Gynécologie - Cancérologie: chirurgie des lésions mammaires
Respect BP en Cardiologie: infarctus du myocarde
Respect BP en Obstétrique:césariennes
Respect BP en Neurologie: AVC
Respect BP en Obstétrique: partogramme
Respect BP en Pneumologie: pneumonies communautaires
Respect BP en Gynécologie: avortement
Respect BP en Urologie: traitement à visée curative du cancer de la prostate
Respect BP en Cancérologie: prise en charge des effets secondaires des traitements
Respect BP en Gastro-Entérologie: cancer du côlon
Respect BP: sevrage du patient alcoolo-dépendant
Respect BP: traitement par électroconvulsivothérapie
Respect BP: prise en charge et prévention des escarres
Respect BP: surveillance du diabète de type II par dosage de HbA1c
• OP 7 : Accroître la motivation, la responsabilisation et l'
évaluation des compétences
des professionnels au contact du patient
Absentéisme de courte durée
Stabilité du personnel (au sein des équipes de soins)
Perturbations liées à des départs (au sein des équipes de soins)
Satisfaction du personnel
Usure psychologique du personnel (équipes de soins)
Effectifs infirmiers dédiés aux soins
Fiches de postes actualisées (professionnels au contact du patient)
Entretiens individuels d'évaluation (professionnels au contact du patient)
Rapport d'étape Projet Compaqh
16
Décembre 2003
Organisation interne du service (équipes de soins)
Culture d'équipe (équipes de soins)
Temps consacré à la formation (professionnels au contact du patient)
• Garantir l'
accessibilité
Durée d'attente aux urgences
Accessibilité informationnelle et socio-culturelle
Délai d'attente en consultation externe
Délai de rendez vous pour une consultation externe
Accessibilité architecturale et ergonomique
Attente avant admission dans l'établissement
3.3 Les indicateurs sélectionnés par secteur d'activité
La sélection est présentée par secteur d’activité. Elle est issue de la phase de concertation des
établissements par Delphi qui a bénéficié d'
un taux de réponse de 82% (28/33). Les listes
concernant le secteur Psychiatrie et le secteur SSR sont encore susceptibles d’évoluer.
Rapport d'étape Projet Compaqh
17
Décembre 2003
♦ Liste des indicateurs sélectionnés pour le secteur MCO
1) Conformité globale du dossier des patients hospitalisés/ Conformité des dossiers
anesthésiques
2) Délai d'
envoi des courriers de fin d’hospitalisation envoyés
3) Dépistage des troubles nutritionnels chez l'
adulte
6
4) Satisfaction (globale, concernant les soins, l'
information transmise,
l'
alimentation, l'
accueil, la disponibilité du personnel, le respect de l'
intimité, le
comportement du personnel, le confort, l'
organisation de la sortie)
5) Stabilité/Perturbations du personnel (au sein des équipes de soins)
6) Score d'
actions de prévention et de contrôle des infections nosocomiales 7
7) Traitement des patients douloureux
8) Traçabilité de l'
évaluation de la douleur
9) Education thérapeutique
10) Absentéisme de courte durée
11) Demandes d’examens d’imagerie avec renseignements cliniques suffisants et adaptés
12) Annulation d’actes ambulatoires réalisés sous anesthésie
13) Respect des bonnes pratiques en Gynécologie - Cancérologie: chirurgie des
lésions mammaires 8
14) Respect des bonnes pratiques en Urologie: bilan d'
extension du cancer de la prostate8
15) Infections du Site Opératoire (inf. noso) 7
16) Respect des bonnes pratiques en Cardiologie: infarctus du myocarde 8
17) Respect des bonnes pratiques en Neurologie: AVC 8
18) Respect des bonnes pratiques en Obstétrique:césariennes8
19) Durée d'
attente aux urgences 9
20) Mortalité hospitalière dans les GHM à faible taux de mortalité
6
Les mesures de satisfaction seront développées sur la base d’une enquête téléphonique (plutôt que par
administration au sein de l’établissement ou transmission par voie postale), en cohérence avec les démarches
déjà existantes (par exemple, sondage IPSOS). Cela allège la charge de travail des établissements et évite une
redondance avec des démarches internes.
7
Indicateur développé en coordination avec le groupe de travail de l’InVS « tableau de bord des infections
nosocomiales » (JC Lucet). Dans cette optique, sa construction est subordonnée aux conclusions délivrées,
notamment le 20 janvier prochain, par le groupe de travail de l’InVS. Par ailleurs, les recueils se feront en
cohérence avec les enquêtes de prévalence et d’incidence organisées par les C-CLIN.
8
Le développement des indicateurs de respect des bonnes pratiques cliniques est subordonné à une coopération
avec les sociétés savantes des domaines correspondants.
9
Les périodes de recueil devront tenir compte des phénomènes de saisonnalité. L'
équipe COMPAQH s'
assurera
également de la cohérence entre la mesure entreprise et des mesures déjà réalisées dans certains établissements
(enregistrées notamment au sein de logiciels).
Rapport d'étape Projet Compaqh
18
Décembre 2003
Indicateurs en suspens en MCO
Prophylaxie antibiothérapique appropriée (inf. noso) et / ou
Volume de savon et produits hydroalcooliques (inf. noso)
Plaintes et réclamations
Indicateur d'accessibilité pour le handicap 10
Score multi-items de mise en place de démarche qualité pour le respect des
bonnes pratiques cliniques 11
Application optionnelle en MCO
Délai de rendez vous pour une consultation externe
Délai d'attente en consultation externe
Prise en charge multidisciplinaire (activité de cancérologie)
Usure psychologique / Culture d'équipe du personnel
Accessibilité informationnelle et socio-culturelle
Tous les indicateurs de Respect des bonnes pratiques
10
Le principe d'
un contact de l'
équipe de coordination Compaqh avec les associations de personnes
handicapées pour considérer l’existence d’un indicateur sur ce thème est validé, sachant que celui construit,
« Accessibilité architecturale et ergonomique », n’apparaît pas pertinent ni faisable.
11
Cet indicateur (à développer) a pour objectif de mesurer l’effort consenti d’un établissement à développer de
l’évaluation des pratiques professionnelles dans un domaine particulier en référence à son activité.
Rapport d'étape Projet Compaqh
19
Décembre 2003
♦ Liste des indicateurs sélectionnés pour le secteur CLCC
1)
Conformité globale du dossier des patients hospitalisés/ Conformité des
dossiers anesthésiques
2)
Délai d'
envoi des courriers de fin d’hospitalisation envoyés
3)
Dépistage des troubles nutritionnels chez l'
adulte
6
information transmise,
4)
Satisfaction (globale, concernant les soins, l'
l'
alimentation, l'
accueil, la disponibilité du personnel, le respect de l'
intimité, le
comportement du personnel, le confort, l'
organisation de la sortie)
5)
Stabilité/Perturbations du personnel (au sein des équipes de soins) 12
6)
Score d'
actions de prévention et de contrôle des infections nosocomiales7
7)
Traitement des patients douloureux
8)
Absentéisme de courte durée
9)
Demandes d’examens d’imagerie avec renseignements cliniques suffisants
et adaptés
10) Annulation d’actes ambulatoires réalisés sous anesthésie
11) Respect des bonnes pratiques en Gynécologie - Cancérologie: chirurgie des
lésions mammaires 8,13
12) Respect des bonnes pratiques en Urologie: bilan d'
extension du cancer de
la prostate 8
13) Usure psychologique / Culture d'
équipe du personnel 12,14
14) Infections du Site Opératoire (inf. noso) 7
15) Délai d'
attente en consultation externe 9
16) Délai de rendez vous pour une consultation externe 9
17) Embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde postopératoire 15
18) Prise en charge multidisciplinaire
19) Respect des bonnes pratiques en Cancérologie: Prise en charge des effets
secondaires des traitements 8
20) Respect des bonnes pratiques en Gastro-Entérologie: cancer du côlon 8
12
Il semble pertinent que ces indicateurs soient croisés avec certaines données du bilan social dans la mesure
du possible.
13
Le questionnaire d'
audit utilisé est peut-être plus approprié pour des études cliniques que pour la construction
d'
indicateurs en routine. La phase test cherchera évidemment à répondre à cette question.
14
La culture d'
équipe sera intégrée en association avec "usure psychologique" (étant donné le recueil identique
des données nécessaires à la construction des deux indicateurs, fondé sur le même questionnaire).
15
Cet indicateur pose des problèmes méthodologiques importants. Une réflexion supplémentaire sera engagée
avec les 4 CLCC pour envisager la suite à donner.
Rapport d'étape Projet Compaqh
20
Décembre 2003
Indicateurs en suspens en secteur CLCC
Prophylaxie antibiothérapique appropriée (inf. noso) ou
Volume de savon et produits hydroalcooliques (inf. noso)
Score multi-items de mise en place de démarche qualité pour le respect des
bonnes pratiques cliniques
Indicateur d'accessibilité pour le handicap
Application optionnelle en CLCC
Traçabilité de l'évaluation de la douleur
Education thérapeutique
Accessibilité informationnelle et socio-culturelle
Rapport d'étape Projet Compaqh
21
Décembre 2003
♦ Liste des indicateurs sélectionnés pour le secteur Psychiatrie16
1)
Conformité globale du dossier des patients hospitalisés/ Conformité des
dossiers anesthésiques
2)
Délai d'
envoi des courriers de fin d’hospitalisation envoyés
3)
Dépistage des troubles nutritionnels chez l'
adulte
17
4)
Satisfaction (globale, concernant les soins, l'
information transmise,
l'
alimentation, l'
accueil, la disponibilité du personnel, le respect de l'
intimité, le
comportement du personnel, le confort, l'
organisation de la sortie)
5)
Stabilité/Perturbations du personnel (au sein des équipes de soins)
6)
Score d'
actions de prévention et de contrôle des infections nosocomiales 7
7)
Education thérapeutique
8)
Absentéisme de courte durée
9)
Prise en charge sociale
10) Respect des bonnes pratiques: Sevrage du patient alcoolo-dépendant 8
11) Attente avant admission dans l'
établissement
12) Chutes des patients hospitalisés
13) Respect des bonnes pratiques: Traitement par électroconvulsivothérapie 8
Indicateurs en suspens en Psychiatrie
Indicateur d'accessibilité pour le handicap
Indicateur de douleur psychologique
Score multi-items de mise en place de démarche qualité pour le respect des
bonnes pratiques cliniques
Autres (respect de bonnes pratiques cliniques)
Application optionnelle en Psychiatrie
Usure psychologique / Culture d'équipe du personnel
Accessibilité informationnelle et socio-culturelle
16
Cette liste est encore susceptible d'
évoluer du fait de l'
intégration d'
un nouvel établissement issu du secteur
public dans le panel. Une réflexion pour arrêter la liste définitive sera engagée début 2004.
17
Les établissements du secteur PSY auront recours à une administration de questionnaire pour des raisons
méthodologiques (interrogation du patient avant sa sortie).
Rapport d'étape Projet Compaqh
22
Décembre 2003
♦ Liste des indicateurs sélectionnés pour le secteur SSR18.
1)
Conformité globale du dossier des patients hospitalisés
2)
Délai d'
envoi des courriers de fin d’hospitalisation envoyés
3)
Dépistage des troubles nutritionnels chez l'
adulte
6
4)
Satisfaction (globale, concernant les soins, l'
information transmise,
l'
alimentation, l'
accueil, la disponibilité du personnel, le respect de l'
intimité, le
comportement du personnel, le confort, l'
organisation de la sortie)
5)
Stabilité/Perturbations du personnel (au sein des équipes de soins)
6)
Score d'
actions de prévention et de contrôle des infections nosocomiales
7)
Traitement des patients douloureux
8)
Traçabilité de l'
évaluation de la douleur
9)
Education thérapeutique
10) Prise en charge sociale
11) Chutes des patients hospitalisés
12) Respect de bonnes pratiques: Prise en charge et prévention des escarres 8
13) Respect de bonnes pratiques: Surveillance du diabète de type II par dosage
de HbA1c 8
14) Accessibilité informationnelle et socio-culturelle
Indicateurs en suspens en SSR
Prescriptions nutritionnelle et/ou diététique
Surveillance alimentaire pluri quotidienne
Volume de savon et produits hydroalcooliques (inf. noso)
Respect de bonnes pratiques: Sevrage du patient alcoolo-dépendant
Absentéisme de courte durée
Indicateur d'accessibilité pour le handicap
Attente avant admission dans l'établissement
Application optionnelle en SSR
Usure psychologique / Culture d'équipe du personnel
18
Cette liste est encore susceptible d'
évoluer du fait de l'
intégration de deux nouveaux établissements dans le
panel. Une réflexion pour arrêter la liste définitive sera engagée début 2004
Rapport d'étape Projet Compaqh
23
Décembre 2003
4
Conclusion
Les enseignements suivants se dégagent de la phase de sélection des indicateurs :
• Le souci d’obtenir un nombre raisonnable d’indicateurs à tester. Naturellement,
la tendance est d’augmenter le nombre d’indicateurs afin de mieux couvrir les
objectifs prioritaires. Le risque serait alors de considérer un nombre
d’indicateurs trop élevé, dépassant la capacité des établissements à pouvoir les
tester, et surtout à les utiliser en routine. Les expériences internationales nous
indiquent la modestie des réalisations dans le domaine (en moyenne, entre 5 et
20 indicateurs spécifiquement au champ de la qualité). Limiter le nombre
d’indicateurs est d’autant plus important que l’objectif est un pilotage de la
performance en matière de qualité à l’échelle de l’établissement. Autrement dit,
il s’agit de développer des indicateurs qui ont un fort pouvoir de dépistage de
phénomènes relatifs à la qualité des soins, cette approche étant complémentaire
d’une autre plus fine qui, à un thème donné, fait correspondre une série de
mesures.
• La recherche d’un équilibre entre des thèmes dits transversaux, et d’autres plus
spécifiques à des activités. Afin d’établir des comparaisons, il convient de
retenir des objectifs communs à tous les établissements tels que la satisfaction
du patient, l’accessibilité pour tous, la continuité de soins. En même temps, la
nécessité de couvrir tous les champs de la qualité conduit à sélectionner des
objectifs plus spécifiques à certaines activités. Notamment, la meilleure
appréciation de la qualité du service médical rendu suppose d’investir des
domaines cliniques spécifiques. L’objectif de respect des bonnes pratiques
professionnelles illustre cette volonté.
• Un dénominateur commun entre les structures. Dans une visée comparative, il
est important de considérer des indicateurs communs quelque soit le type de
structure, d’une structure « de type CHU » à un hôpital ou une clinique de petite
taille.
• Minimiser la charge de travail pour les établissements. Dans une perspective
d’utilisation en routine, il est essentiel que les indicateurs n’entraînent pas des
Rapport d'étape Projet Compaqh
24
Décembre 2003
modes de collecte trop importants au niveau des établissements. A cette fin,
toute possibilité de recours aux systèmes d’information existants, et toutes les
économies d’échelle (même tirage au sort de dossiers de patients pour des
mesures différentes) dans la collecte de données ont été étudiées.
• Les spécificités des secteurs MCO, Cancérologie, Psychiatrique et Soins de
Suite et Réadaptation. Le projet a vocation à tester des indicateurs dans ces
quatre secteurs. Leurs spécificités se situent à deux niveaux : d’une part, pour un
même objectif des indicateurs sont construits d’une manière différente selon le
secteur (par exemple, la satisfaction en psychiatrie et en MCO); d’autre part, des
objectifs se prêtent au développement d’indicateurs différents (par exemple, les
bonnes pratiques cliniques sélectionnées comme représentatives ne seront pas
les mêmes). Un « noyau dur » de 10 indicateurs reste néanmoins commun à
l’ensemble des secteurs.
• La coordination avec les organismes et sociétés savantes. Il apparaît que la
majorité des objectifs définis dans le projet COMPAQH renvoie à des réflexions
en cours ou des questionnements de la part d’organismes ou de sociétés
savantes. Le cas est particulièrement évident pour le thème des infections
nosocomiales où l’InVS en lien avec le CTIN a engagé un travail de
recommandations sur un tableau de bord des Infections nosocomiales. Mais il
est aussi vrai pour l’objectif de lutte contre les troubles nutritionnels, de lutte
contre la douleur, de réduction du risque iatrogène, et bien évidemment de
respect des bonnes pratiques cliniques. La coordination avec les organismes
déjà engagés dans cette voie, et la concertation étroite, notamment avec les
sociétés savantes concernées par le thèmes cliniques abordés constituent un fil
conducteur de ce projet.
Rapport d'étape Projet Compaqh
25
Décembre 2003
Ont participé
5.1 Les membres du comité de pilotage
E. Aronica, médecin chargée de mission, Bureau "Qualité et sécurité des soins en
établissements de santé", Direction de l'
Hospitalisation et de l'
Organisation des
Soins, Ministère de la santé (représentant E. Couty, directeur de l'
hospitalisation et
de l'
organisation des soins)
M. Attia, médecin directeur, CMC Parly II, Le Chesnay
A. Berchet, Directrice des Services Infirmiers, Clinique Mutualiste Saint-Etienne
(représentant C. Matrat, Directeur Général)
P. Burnel, adjoint au sous directeur, sous direction des affaires financières, Direction
de l'
Hospitalisation et de l'
Organisation des Soins, Ministère de la santé (représentant
E. Couty, directeur de l'
hospitalisation et de l'
organisation des soins)
D. Caron , FNCLCC
Y. Gaubert, adjoint au délégué général-responsable de la BDHF, FHF (représentant
G.Vincent, délégué général, FHF)
E. Ginesy, directeur d'
hôpital chargé de mission, Bureau "Droits des usagers et
fonctionnement général des établissements de santé", Direction de l'
Hospitalisation et
de l'
Organisation des Soins, Ministère de la santé (représentant E. Couty, directeur de
l'
hospitalisation et de l'
organisation des soins)
C. Gueldry, directrice du BAQIMEHP, FHP (représentant M. Ponseillé, président, FHP)
B. Martin , attaché Juridique-Direction des Activités Sanitaires, FEHAP
(représentant G. Riffart, directeur Général, L. Castra, directeur secteur sanitaire,
FEHAP)
O. Obrecht, Chef du service Etudes et Développement, (représentant A. Coulomb,
Directeur Général de l'
ANAES)
C. Rateau , directeur général adjoint chargé de la santé, Mutualité Française - Santé
C. Rumeau Pichon, Chef du service Evaluation économique (représentant A.
Coulomb, Directeur Général de l'
ANAES)
Rapport d'étape Projet Compaqh
26
Décembre 2003
F. Sanguignol, Directeur/ Médecin nutritionniste, Clinique du Château de Vernhes,
Bondigoux
P. Séjourné, responsable secteur d'
hospitalisation, Mutualité Française - Santé
5.2 Les membres du groupe projet
X. Abballe, Médecin de Santé Publique, Centre Hospitalier Intercommunal
Marmande- Tonneins
M. Attia, médecin directeur, CMC Parly II, Le Chesnay
C.Barbé, ingénieur qualité risques, CH des Pyrénées, Pau
T. Barbon, Directeur Général, Clinique de Fontaine, Fontaine les Dijons
A. Berard, Médecin, AP-HP, Hôpital Lariboisière-Fernand Widal, Paris
A. Berchet, Directrice des Services Infirmiers, Clinique Mutualiste Saint-Etienne,
Saint Etienne
S. Berhamel, Responsable Assurance Qualité, Nouvelles Cliniques Nantaises, Nantes
A. Bernat , Directeur Général, Clinique Beau Soleil, Montpellier
D. Bertrand, Chef du Service de Santé Publique, AP-HP Hôpital LariboisièreFernand Widal, Paris
D. Bessaoud, Médecin DIM, Clinique Beau Soleil, Montpellier
R. Boussaton, Directeur Général, Clinique des Cèdres, Blagnac
F. Breysse, Cadre de Santé - Responsable Assurance Qualité, Clinique Saint
Sauveur, Mulhouse
V. Bruniquel, Gestionnaire - Responsable Qualité, Clinique d'
Aufrery, Pin Balma
JP. Busch, directeur, Centre Hospitalier des Pyrénées, Pau
JF. Caillat, Directeur général adjoint (intérim),Centre Hospitalier Universitaire
d'
Angers
D. Calabro, Directeur, Fondation de la Maison du Diaconat, Mulhouse
M. Calmon, Directeur Général, Centre Hospitalier de Chartres
Rapport d'étape Projet Compaqh
27
Décembre 2003
B. Canteloup, Praticien hospitalier biologiste, Centre Hospitalier de Dax
C. Caoduro, Directeur, Clinique Saint Sauveur, Mulhouse
N. Capbern, cadre supérieur de santé , Centre Hospitailer de Mont-de-Marsan
P. Charles, Directeur de la Politique Médicale, AP-HP, Hôpital Lariboisière-Fernand
Widal, Paris
P. Chaton, médecin responsable du DIM, Centre hospitalier de Blois
P. Choupin, Directeur, Nouvelles Cliniques Nantaises, Nantes
P. Cormier, Médecin DIM, Centre Hospitalier de La Réole
JR. Coussau, Directeur Adjoint de la Qualité et Gestion de Risques, Centre
Hospitalier de Dax
L. Derche, Cadre Supérieur de Santé, Centre Hospitalier de Chartres
J. Desbaumes, Chargé de Mission Qualité / Labellisation, Centre Léon Bérard
(CLCC), Lyon
C. Dubois, Chargée de missions, CNAMTS - Mission Etablissements et Œuvres,
Nancy
M.Di Fant, cadre de soins, Centre Hospitalier de Blaye
C. Drouin, Directrice des Soins - Directrice Qualité MEDIPSY, Clinique Pen An
Dalar, Guipavas
G. Dupouy, Cadre Supérieur - Service Qualité et Hygiène, Centre Hospitalier de
Mont de Marsan
MN. Duval, Directrice des Soins et des Projets, Clinique Mutualiste "La Sagesse",
Rennes
B. Filet, Médecin DIM, Centre Hospitalier de Blaye
S. Foissaud, Ingénieur Qualité, Centre Hospitalier Universitaire d'
Angers
J. Finck, Centre Hospitalier La Réole
M. Fonck, Médecin, Institut Bergonié (CLCC), Bordeaux
Rapport d'étape Projet Compaqh
28
Décembre 2003
E. Fouju, Responsable Qualité, Centre Hospitalier de Chartres
JL. Garrigues-Guyonnaud, Directeur Général, Centre Hospitalier de Blois
JP. Gonzalez, Ingénieur Qualiticien, Hôpital d'
Instruction des Armées "Robert
Picqué", Bordeaux
C. Guiraud-chaumeil, Président Directeur Général, Clinique d'
Aufrery, Pin Balma
M.-C. Grenouilleau, Directeur, AP-HP, Hôpital Lariboisière-Fernand Widal, Paris
N. Hamon Cadet, Médecin, Centre de Soins de Suite et de Réadaptation "Les
Lauriers", Lormont
C. Jacquinet, Centre Hospitalier Privé Saint Martin, Caen
O. Jaudon, Contrôleur de Gestion, Clinique Beau Soleil, Montpellier
J. Jouneau, Pharmacienne - Responsable Qualité et Vigilances, Institut Bergonié
(CLCC), Bordeaux
F. Jubault, Responsable Qualité, Clinique Mutualiste "La Sagesse", Rennes
N. Kerneis, Infirmier Hygiéniste - Responsable Qualité, Centres de Soins de Suite et
de Réadaptation, Châteauneuf, Lormont et Les Lauriers, Léognan
J. Lallemand, Directeur Adjoint Chargée de la Direction Qualité, Centre Hospitalier
de Blois
J. Lannelongue, Président Directeur Général, Clinique Les Dames Blanches, Tours
M. Lavignasse, Infirmière Générale, Clinique Pen An Dalar, Guipavas
R. Legeaye, qualiticien, Centre Hospitalier de Blaye
S. Mansion, Directeur Adjoint, CNAMTS - Mission Etablissements et Œuvres,
Nancy
J. Le Martret, Directeur, Clinique Pen An Dalar, Guipavas
M. Mauriès, médecin référent douleur, clinique du chateau de Vernhes, Bondigoux
Y. Le Tilly, Directeur, Chargé de la Direction des Usagers et de la Qualité, Centre
Hospitalier de Chartres
Rapport d'étape Projet Compaqh
29
Décembre 2003
B. Leclercq, Directeur, Centre Oscar Lambret (CLCC), Lille
V. Lesire, médecin, Centre Hospitalier de Blois
C. Matrat, Directeur Général, Clinique Mutualiste de Saint-Etienne
S. Meisel, ex-Directeur Général, Clinique Mutualiste de Saint-Etienne
L. Monier, cadre diététicienne, Centre hospitalier de Blois
MC. Moll, médecin responsable assurance qualité, Clinique Mutualiste de SaintEtienne
Y. Morice, Directeur Général, Centre Hospitalier d’Angers
A.Nicolet, médecin , Clinique Pen An Dalar, Guipavas
G. Nitenberg, Sous directeur, Institut Gustave Roussy (CLCC), Villejuif
J. Oyon, Médecin, Centre de Soins de Suite et de Réadaptation Châteauneuf,
Léognan
G. Peype, Clinique de Fontaine, Fontaine les Dijons
J.-M. Picard, Responsable d'
établissement, Clinique du Mas de Rochet, Castelnau le
Lez
C. Poimboeuf, Directeur Général, Clinique Mutualiste "La Sagesse", Rennes
R.Pontefract, Directeur Adjoint, Centre Hospitalier Universitaire d'
Angers
F. Poulet, Directrice Adjointe - Chargée des Soins et de la Qualité, Clinique de
Fontaine, Fontaine les Dijons
M. Pruski, Responsable Qualité, CMC Parly II, Le Chesnay
F. Quesada, Directeur, AP-HP, Hôpital Lariboisière-Fernand Widal, Paris
P. Rémer, Directeur Général , Fondation de la Maison du Diaconat, Mulhouse
D. Reynaud, Directeur Financier, Clinique du Mont Duplan, Nîmes
J. Rigondet, Directeur Général, Polyclinique Saint François – Saint Antoine,
Desertines
Rapport d'étape Projet Compaqh
30
Décembre 2003
F. Sanguignol, Directeur/ Médecin nutritionniste, Clinique du Château de Vernhes,
Bondigoux
E. Saunier, Clinique de Fontaine, Fontaine les Dijons
Me Sempé, cadre de soins, clinique du chateau de Vernhes, Bondigoux
P. Vassel, Médecin, Responsable d'
établissement, CMPR de Coubert, Coubert
JF. Vinet, Directeur Adjoint Stratégie et Qualité, Centre Hospitalier de Saint-Nazaire
S. Vogeleisen, Ingénieur Qualité en Santé, AP-HP, Hôpital Lariboisière-Fernand
Widal, Paris
S. Zamaron, Directeur de la Qualité et de la Gestion des Risques, Centre Hospitalier
Universitaire de Bordeaux
5.3 Les membres de l'équipe de coordination COMPAQH
M. Benisty, C. Billard-Decré, C. Corriol, V. Daucourt, C. Grenier-Sennelier, P.
Michel, E. Minvielle
5.4 Autres contacts
ANAES
B.Bally, S.Danet, I. Durand-Zaleski, A. Durocher, B. Guiraud-Chaumeil, G.Joly, P.
Loirat, N. Mlika Cabanne, H.Nabarette, O. Obrecht, H.Parent, J. Petit, C. RumeauPichon, N. de Vernejoul
ATIH
M. Chodorge, G. Harménil
C-Clin Paris Nord
P. Astagneau
CNANES
S. de Chambine, MC Puissant, L.Ricour, J. Termens
Rapport d'étape Projet Compaqh
31
Décembre 2003
CTIN
Jean Carlet
Etats généraux de la Douleur
F. Boureau (Collège National des Enseignants Universitaires de la Douleur
(CNEUD)), M. Derzelle (Collège National des Psychologues de la Douleur
(CNPD)), JN. Godefroy ( Collège National des Chirurgiens-Dentistes de la Douleur
(CNCDD)), J. Meynadier( Collège National des Médecins de la Douleur (CNMD)),
P. Pionchon (Société pour l'
Etude et le Traitement de la Douleur (SETD)), P.
Queneau (Collège National des Enseignants Universitaires de la Douleur (CNEUD))
FNCLCC- SOR
A. Bataillard , B. Fervers
INSERM U 537 - CREGAS
E. Benzoni,
G. de Pouvourville, N. Malpoint
InVS et groupe de travail « Tableau de bord des Infections Nosocomiales »
G. Brücker, JC Desenclos, B. Haury (DHOS), JC Lucet (responsable du groupe de
travail), T. Le Luong (DGS), V. Salomon (DHOS), B. Tran (DGS)
Ministère de la santé
DHOS: D. Annequin, E. Apert, E. Aronica, P. Burnel, P. Cirre, D. Cullet, J. Dubois,
E. Ginésy, C. Marescaux, V. Salomon, A. Vanherzele
DREES: D.Baubeau, F. Bousquet, C. Cases, P. Czernichov, M-C. .Dourthous, V.
Gosset, P. Lombrail, F. Riou, V. Merle, L. Moret
Pr.Y.Matillon, ancien directeur de l'
ANAES, Modalités et conditions d'
évaluation des
compétences professionnelles des métiers de la santé, Ministère de la santé
Rapport d'étape Projet Compaqh
32
Décembre 2003
OMS
F. Champagne, A.L. Guisset, J.Veillard
Rapport d'étape Projet Compaqh
33
Décembre 2003
5.5 Instances consultées pour la définition des Objectifs prioritaires
Monsieur Le Président du Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens
Monsieur le Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins
Monsieur le Président de la CANAM
Monsieur le Président de la CNAMTS
Monsieur le Président de la Conférence des Présidents de CME de CHU
Madame la Présidente de la MSA
Monsieur le Président de la Conférence des Présidents de CME de CHS
Monsieur le Président de la Conférence des Présidents de CME de santé privés PSPH
Monsieur le Président de la Conférence des Présidents de CME de CH
Madame la Directrice de l'
ARH Bretagne
Madame la Directrice de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
Monsieur le Président de la Conférence nationale des Présidents de CME de
l’hospitalisation privée
CISS (associations d’usagers : UNAF, APF)
Monsieur le Directeur Général de la Santé
Monsieur le Président de la Conférence des Directeurs de CH
Monsieur le Président de la Conférence des Directeurs généraux de CHU
Rapport d'étape Projet Compaqh
34
Décembre 2003
6
ANNEXE: Documents introductifs des objectifs prioritaires
Rapport d'étape Projet Compaqh
35
Décembre 2003
Rapport d'étape Projet Compaqh
36
Décembre 2003
La douleur physique est « une expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable liée à une
lésion tissulaire ou potentielle ou décrite en ses termes ». [1]
Elle a fait en France l’ objet de plusieurs recommandations de pratiques cliniques [2-6] et de
guides pour la mise en place de programmes d’ amélioration de la prise en charge [7, 8].
Le rapport du Groupe Technique National de Définition des Objectifs (GTNDO) qui s'
inscrit
dans le cadre de l'
élaboration de la loi d'
orientation en santé publique comporte une fiche
« douleur » détaillant deux objectifs :
- Prévenir la douleur d’ intensité modérée et sévère dans au moins 75% des cas où les moyens
techniques actuellement disponibles permettent de le faire, notamment en post-opératoire,
pour les patients cancéreux (à tous les stades de la maladie), et lors de la prise en charge
diagnostique ou thérapeutique des enfants.
- Réduire l’ intensité et la durée des épisodes douloureux chez les patients présentant des
douleurs chroniques rebelles, chez les personnes âgées et dans les situations de fin de vie.
Enfin, la deuxième version du manuel d'
accréditation [9] dans le chapitre sur la prise en
charge du patient en médecine/chirurgie, comporte une référence centrée sur la douleur et sa
prise en charge déclinée en 4 critères:
Référence 42
La douleur est évaluée et prise en charge.
Il s’agit de la douleur aiguë et/ou chronique ; physique et/ou morale.
42.a.
Le patient est impliqué dans la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement.
Pour certains patients, il est nécessaire d’impliquer également l’entourage et d’évaluer sa
satisfaction (pédiatrie, réanimation, psychiatrie, etc.).
42.b.
Les professionnels sont formés à la prévention, à l’ évaluation et à la prise en charge de la douleur selon
les recommandations de bonnes pratiques.
42.c.
L’ intensité de la douleur est évaluée à périodicité définie à l’ aide d’ échelles validées.
Les échelles adaptées sont utilisées, y compris dans certains groupes de patients tels que les
nouveau-nés et les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale.
42.d.
La disponibilité* des traitements appropriés est assurée en permanence.
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre la douleur
- 37 -
Décembre 2003
Dans les systèmes d’ évaluation de performance étrangers, il existe des indicateurs portant sur
la douleur ressentie dans des situations cliniques spécifiques (infarctus aigu du myocarde, par
exemple). Il existe également des évaluations du ressenti du patient sur la douleur dans le
cadre des enquêtes de satisfaction. En revanche, les systèmes d’ évaluation de la performance
recensés ne proposent pas, à notre connaissance, d’ indicateurs évaluant la prise en charge de
la douleur comme symptôme. Il n’ existe pas non plus dans la littérature, à notre connaissance,
de travaux de validation d’ indicateurs en dehors d’ un travail sur la douleur postopératoire
[10].
Les indicateurs proposés sont issus d’ un travail d’ élaboration et de validation d’ indicateurs
réalisé en France et de recommandations américaines.
Le travail français a été réalisé dans des établissements MCO et SSR ; l’ ensemble du champ
de la douleur était pris en compte, en termes de type de douleur (aigue et chronique) et de
prise en charge (prévention et traitement) [11]. Il a mis en évidence que la qualité de
l’ ensemble du processus de prise en charge de la douleur était reflétée par quatre indicateurs
complémentaires, deux de résultats (prévalence de patients douloureux et taux de patients
satisfaits de la prise en charge de la douleur) et deux de processus (taux de patients
encouragés à signaler leurs douleurs à leur admission dans le service et taux de patients
douloureux ayant un traitement contre la douleur). Ces indicateurs proposés sont en accord
avec les recommandations de l’ American Pain Society et de l’ AHCPR (ancienne
dénomination de l’ Agency for Healthcare Research and Quality) pour le suivi de la qualité de
la prise en charge de la douleur.
Par ailleurs, un récent travail de réactualisation des recommandations de l’ American Pain
Society et de l’ AHCPR a été conduit par l’ American Society of Pain Management Nurses.
Cette société a proposé une liste d’ indicateurs sur la base d’ une analyse des données le plus
souvent utilisées dans les programmes d’ amélioration de la prise en charge de la douleur [12].
Ces indicateurs n’ ont pas fait l’ objet d’ un processus de validation. Parmi ces indicateurs, nous
avons retenu ceux qui n’ avaient pas été identifiés dans le travail français.
Dans tous les cas, les indicateurs éventuellement retenus feront l’ objet d’ une validation auprès
des organismes représentatifs des plans de lutte anti-douleur en France.
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#
$
Prévalence instantanée de patients douloureux
Satisfaction des patients de la prise en charge de leurs douleurs
Information des patients de la prise en charge de leurs douleurs
Traitement des patients douloureux
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Traçabilité de l’ évaluation de la douleur
Inadéquation des prescriptions antalgiques
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre la douleur
- 38 -
Décembre 2003
, 1. Task Force on Acute Pain. Management of acute pain: a practical guide. Seattle:
International Association for the Study of Pain; 1992. (Ready LB, Edwards WT, eds).
2. ANAES. Evaluation de la prise en charge de la douleur chez les personnes âgées ayant des
troubles de la communication verbale. Paris: ANAES; 2000.
3. ANAES. Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire
chez l'
enfant de 1 mois à 15 ans. ANAES; 2000.
4. ANAES. Evaluation et suivi de la douleur chronique de l'
adulte en médecine ambulatoire.
Paris: ANAES; 1999.
5. ANAES. Recommandations pour la prise en charge de la douleur du cancer chez l'
adulte en
médecine ambulatoire. Paris: ANAES; 1995.
6. ANAES. Les structures d'
évaluation et de traitement de la douleur : caractéristiques et
critères de description de l'
activité. Paris: ANAES; 1995.
7. Direction de l'
hospitalisation et de l'
organisation des soins. Guide pour la mise en place
d'
un programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé. Paris: Ministère
de la Santé, de la Famille et des personnes handicapées; 2002.
8. Service Evaluation Qualité Accréditation et Sécurité Sanitaire, Collège National des
Médecins de la Douleur. Evaluation de la qualité de la prise en charge de la douleur. Paris:
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris; 2001.
9. ANAES. Manuel d'
accréditation des établissements de santé, Deuxième procédure
d'
accréditation, Version expérimentale, Novembre 2003.
10. Idvall E, Hamrin E, Unosson M. Development of an instrument to measure strategic and
clinical quality indicators in postoperative pain management. J Adv Nurs 2002; 37: 532-40.
11. de Sarasqueta AM, Michel P, Henry P. Process and result of pain management: an
hospital-wide evaluation. 19th conference of International Society for Quality in Health Care
(ISQua), Paris, November 5-8, 2003.
12. Gordon DB, Pellino TA, Miaskowski C, McNeill JA, Paice JA, Laferriere D, et al. A 10year review of quality improvement monitoring in pain management: recommendations for
standardized outcome measures. Pain Manag Nurs 2002; 3: 116-30.
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre la douleur
- 39 -
Décembre 2003
La continuité est une des dimensions classiques de la qualité des soins [1]. Mais si
l’ expression « continuité des soins » est souvent utilisée dans la littérature, sa définition reste
ambiguë, ainsi que son lien avec d’ autres notions comme « continuum de soins »,
« coordination des soins », « soins continus » ou « soins intégrés ».
Certains éléments de définition peuvent néanmoins fixer des repères. La continuité se
décompose selon
• le point de vue adopté.
La continuité des soins, du point de vue des patients, est une expérience vécue avec ses
soignants ; selon le professionnel, la continuité est le fait que les soins se poursuivent dans le
temps. Ces deux éléments doivent être présents pour qu’ il y ait continuité.
• le type de continuité [2].
Trois types de continuité sont identifiables : la continuité informationnelle, la continuité
relationnelle et la continuité du plan d’intervention.
L’ information est le dénominateur commun qui relie les soins d’ un intervenant à l’ autre et
d’ un événement de santé à l’ autre.
La continuité informationnelle est la disponibilité et l’ utilisation de renseignements sur des
événements et des circonstances antérieures dans le but d’ adapter les soins courants au patient
et à ses maladies [3]. En particulier, le transfert d’ une information écrite sur un patient d’ un
intervenant à l’ autre lie les éléments de soins dans le temps et constitue un pré-requis pour la
coordination des soins [4].
La continuité relationnelle désigne la relation thérapeutique entre un patient et un ou
plusieurs soignants. Elle est liée à la première dans le sens où le fait de revoir régulièrement le
même professionnel encourage la continuité informationnelle et semble aussi engendrer
d'
autres avantages tels que la confiance, la compréhension réciproque et une responsabilité
envers le patient [2]. La continuité est facilitée quand un patient sait qui contacter lorsqu’ un
nouveau problème de santé survient [5]. Les relations continues patient-soignant et la stabilité
du personnel sont des éléments de cette continuité relationnelle. En médecine générale, il a été
montré que la continuité relationnelle était associée à une meilleure reconnaissance des
problèmes, à l’ exactitude du diagnostic, à une meilleure observance de la prise des
médicaments ainsi qu’ à une réduction des hospitalisations [5-7]. Du point de vue du patient,
elle était associée à une meilleure capacité à faire face à leur maladie [8].
La continuité du plan d’intervention correspond à la cohérence temporelle des diverses
actions menées lors de la prise en charge. Il implique que les actions nécessaires ne soient ni
manquées, ni répétées, ni faiblement synchronisées. Elle comprend les aspects de cohérence
des soins et le caractère personnalisé des plans de soins. Contrairement à la continuité
relationnelle, où l’ accent est mis sur le patient en tant que personne, la continuité du plan
Rapport d'
étape Compaqh
- 40 Assurer la continuité de la prise en charge des patients
Décembre 2003
d’ intervention s’ occupe d’ un problème de santé particulier, notamment pour les problèmes
chroniques ou récurrents.
Ces types de continuité sont diversement importants selon le type de soins (MCO ou de
psychiatrie…) et selon le type de soignant (médical ou paramédical). Par exemple, la
continuité du plan d’ intervention semble particulièrement importante en psychiatrie [9].
Toutes les lois réformant les établissements hospitaliers stipulent que les soins doivent être
organisés de façon à garantir leur continuité en toute circonstance. Le Code de déontologie
médical dans son article 47 affirme que la continuité des soins au malade doit être assurée.
Les différents manuels d’ accréditation de l’ ANAES [10, 11] évoquent la continuité des soins.
Dans le " manuel de la deuxième procédure d'
accréditation" [11] la continuité est évoquée à la
fois dans le référentiel sur les "Ressources transversales" (Référence 26) et pour tous les types
de prise en charge du patient ("Médecine/Chirurgie", "Périnatalité", "Psychiatrie et santé
mentale", "Soins de suite et de réadaptation", "Soins de longue durée", et "Hospitalisation à
domicile" – Référence 43 et 50) :
Référence 26
Une identification fiable et unique du patient permet d’assurer la continuité des soins.
Référence 43
La continuité des soins est assurée.
43.a.
Des règles de responsabilité, de présence, de délégation et de concertation sont mises en œ uvre
pour assurer la continuité des soins sur 24 heures.
43.b.
La coordination entre les équipes médicales ou paramédicales est organisée.
43.c.
La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’ établissement est assurée.
43.d.
La continuité des soins, le respect des règles concernant la dignité, la confidentialité* et la sécurité
(notamment hygiène) sont assurés durant le transport du patient entre les secteurs d’ activité internes et/ou
externes de l’ établissement.
Référence 50
La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient et son
entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval.
50.a.
Le patient, l’ entourage et le médecin traitant qu’ il désigne, le cas échéant, sont associés à la
planification de la sortie.
50.b.
Le patient est adressé aux professionnels et structures appropriés en fonction de ses besoins de
santé et de ses choix.
50.c.
Les professionnels assurant l’ aval sont informés et associés à la planification de la sortie du
patient dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge.
La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre établissements.
50.d.
Rapport d'
étape Compaqh
- 41 Assurer la continuité de la prise en charge des patients
Décembre 2003
La continuité des soins doit faire l’ objet d’ une attention continue parce que les progrès
rapides, les nouveaux traitements et le déplacement des soins du milieu institutionnel aux
services externes et à domicile favorisent la fragmentation des soins. Elle a fait l’ objet d’ une
recommandation [12].
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Aucune mesure ne couvre le concept de continuité dans son ensemble.
Les mesures de la continuité informationnelle devraient couvrir la disponibilité de la
documentation, le caractère complet du transfert de l’ information entre soignants et la mesure
dans laquelle l’ information existante est reconnue et utilisée par le soignant ou le patient.
La continuité relationnelle est habituellement mesurée en interrogeant les intéressés. Elle
pourrait également être mesurée par la nature de la relation entre le patient et le soignant ou
par la durée de cette relation, conformément à l’ hypothèse qu’ un contact qui dure avec un
même soignant est synonyme de relations plus étroites, d’ un meilleur transfert et d’ une
révision de l’ information ainsi que d’ une approche plus cohérente. Il existe très peu de
preuves pour étayer cette hypothèse [2].
Les mesures de la continuité du plan d’ intervention portent sur la prestation d’ un aspect de
soins dans le cadre d’ un plan d’ intervention, comme par exemple l’ annulation d’ interventions
prévues. Elles sont particulièrement importantes lorsque les soins débordent les frontières
organisationnelles comme par exemple la réalisation des consultations pré-anesthésiques.
Une revue de la littérature par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de
santé a proposé en 2002 une typologie des mesures.
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Types
Exemple
Mesures chronologiques
Durée et intensité de la relation patient- Durée ou fréquence du contact avec un
soignant
professionnel donné (sans tenir compte des
soins pratiqués par d’ autres)
Concentration des soins entre différents Nombre de professionnels avec lesquels un
intervenants
malade a eu un contact au cours d’ un épisode
de soins
Soins séquentiels
Nombre de visites consécutives par le même
professionnel
Mesure de la continuité informationnelle
Transfert de l’ information
Présence de l’ information dans les dossiers
Utilisation de l’ information
Fréquence de cas où un problème de santé a
fait l’ objet d’ un suivi (analyse de dossier ou
interrogatoire de patients)
Mesure de la continuité relationnelle
Affiliation
Proportion de patients capables de nommer
leur intervenant
Force des relations patient-soignant
Enquêtes de satisfaction
Rapport d'
étape Compaqh
- 42 Assurer la continuité de la prise en charge des patients
Décembre 2003
Mesure
de
continuité
du
d’intervention
Suivi prescrit
Cohérence des soins entre intervenants
plan
Proportion des visites de suivi réalisées
Respect des protocoles faisant intervenir
plusieurs professionnels
D’ une manière pragmatique, nous retenons la continuité :
sous l’ angle de la continuité informationnelle (le dossier du patient) ;
sous l’ angle de la continuité relationnelle et du plan d’ intervention en l’ appliquant à la
coordination interne à l’ établissement de santé, et entre l’ établissement et l’ extérieur,
notamment avec les professionnels libéraux (l’ accès en amont et la sortie du patient en aval).
*
Dans les systèmes d’ évaluation de performance étrangers, les mesures de continuité des soins
concernent essentiellement les annulations de procédure (Australian Council on Healthcare
Standards, Health Plan Employer Data and Information Set, Maryland Quality Indicators
Project, National Health Service). Deux systèmes comprennent des indicateurs sur la
continuité en psychiatrie (Australian Council on Healthcare Standards et Health Plan
Employer Data and Information Set). Un système comporte un indicateur sur les consultations
pré-opératoires (Australian Council on Healthcare Standards) et un autre sur la satisfaction
des patients concernant la continuité (Ontario Hospital Report Project).
Nous avons élaboré des cahiers des charge pour les indicateurs les plus souvent utilisés dans
les systèmes de performance étrangers, en couvrant les quatre aspects de la continuité
suivants : organisation de l’ accès aux soins dans l’ établissement, organisation du séjour,
organisation de la sortie du patient et dossier patient.
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+
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.
Taux de satisfaction concernant l’ accueil administratif
Taux de patients qui ne se sont pas présentés à leur rendez-vous de consultation
externe
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.
Taux d’ actes ambulatoires réalisés sous anesthésie annulés moins de 24h avant la date
prévue de l’ acte
Taux d’ interventions programmées annulées moins de 24h avant la date prévue de
l’ acte
Taux de demandes d’ examens d'
imagerie avec des renseignements cliniques
suffisants et adaptés
Taux de satisfaction concernant la disponibilité du personnel
Rapport d'
étape Compaqh
- 43 Assurer la continuité de la prise en charge des patients
Décembre 2003
%
!
!
!
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.
Taux de courriers de fin d’ hospitalisation envoyés dans un délai inférieur à huit jours
Taux de patients satisfaits de l’ organisation de leur sortie
!
$ !
Taux de conformité de la tenue et du contenu du dossier des patients hospitalisés
Taux de conformité de la tenue et du contenu des dossiers anesthésiques
Ce choix permet également de couvrir les trois types de continuité décrits.
D’ autres indicateurs ont été proposés par le groupe de travail, mais ils ont été réfutés pour des
raisons diverses :
le taux de patients pour lesquels il existe un courrier d’ admission (peu d’ actions
d’ amélioration dépendantes de l’ établissement),
le taux d’ interventions chirurgicales programmées pour lesquelles une consultation
pré-anesthésique a été réalisée (redondance avec l’ indicateur « Taux de conformité de
la tenue et du contenu des dossiers anesthésiques »),
le délai d’ obtention des examens demandés en urgence (manque de faisabilité),
le taux de traçabilité des produits sanguins labiles (manque de pertinence),
le délai de mise à disposition des dossiers patient (manque de faisabilité).
Spécificités Psychiatrie, SSR, CLCC
Le taux de prise en charge sociale n'
a pas été retenu en MCO sur un critère de
pertinence insuffisante. Il a cependant été retenu dans les démarches spécifiques, SSR
et Psychiatrie.
Le taux de prise en charge multidisciplinaire a été enfin sélectionné en CLCC. Il
reflète le niveau de coordination inter-professionnelle.
/
1. JCAHO. National Library of Healthcare Indicators. Oakbrook Terrace, Illinois: Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 1997.
2. Reid R, Haggerty J, McKendry R. Dissiper la confusion : concepts et mesures de la
continuité des soins. Ottawa: Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé;
2002.
3. Hennen BK. Continuity of care in family practice. Part 1: dimensions of continuity. J Fam
Pract 1975; 2: 371-2.
4. Starfield B, Simborg D, Johns C, Horn S. Coordination of care and its relation to continuity
and medical records. Med Care 1977; 15: 929-38.
5. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology. New York:
Oxford University Press; 1998.
6. Hjortdahl P, Borchgrevink CF. Continuity of care: influence of general practitioner'
s
knowledge about their patients on use of resources in consultations. BMJ 1991; 303: 1181-4.
7. Rogers J, Curtis P. The concept and measurement of continuity in primary care. Am J
Public Health 1980; 70: 122-7.
8. Howie JGR, Heaney DJ, Maxwell M, Walker JJ, Freeman GK, Rai H. Quality of general
practitioner consultations: cross sectional survey. BMJ 1999; 319: 738-43.
Rapport d'
étape Compaqh
- 44 Assurer la continuité de la prise en charge des patients
Décembre 2003
9. Sytema S, Burgess P. Continuity of care and readmissions in two service systems: a
comparative Victorian and Groningen case-register study. Acta Psychiatr Scand 1999; 100:
212-9.
10. ANAES, Manuel d’ Accréditation des Etablissements de Santé, Actualisation Juin 2003
11. ANAES. Manuel d'
accréditation des établissements de santé, Deuxième procédure
d'
accréditation, Version expérimentale, Novembre 2003.
12. Agence Nationale d'
Accréditation et d'
Évaluation en Santé. Evaluation des pratiques
professionnelles dans les établissements de santé. Préparation de la sortie du patient
hospitalisé. Paris: ANAES; 2001.
Rapport d'
étape Compaqh
- 45 Assurer la continuité de la prise en charge des patients
Décembre 2003
Les troubles nutritionnels peuvent être causés par une alimentation insuffisante, déséquilibrée
ou excessive, ou par une mauvaise absorption ou assimilation des nutriments par l’ organisme.
Ils concernent l’ ensemble de la population, mais plus particulièrement le sujet âgé, la femme
enceinte, l’ enfant et le patient atteint de troubles psychiatriques.
Si le régime alimentaire n’ en est pas la cause directe, l’ alimentation (et l’ état nutritionnel qui
en résulte) participe de façon essentielle au développement et à l’ expression clinique de
nombreuses pathologies. Ces pathologies, en lien avec les troubles nutritionnels, constituent
de véritables enjeux en termes de santé publique [1] : maladies cardio-vasculaires, obésité,
diabète, dyslipidémies, cancers, ostéoporose, etc. La survenue d’ une maladie quelle qu’ elle
soit, à domicile, en institution ou à l’ hôpital, est un facteur déterminant d’ aggravation d’ un
éventuel trouble nutritionnel, d’ une part du fait de la maladie elle-même ou de la réaction
inflammatoire associée, d’ autre part du fait des effets indésirables des traitements et/ou de la
diminution des apports alimentaires. La rupture de l’ organisation habituelle de la vie
domestique semble également constituer un facteur particulièrement défavorable, et est
particulièrement marquée lors de l’ hospitalisation.
Il est possible de décliner l’ analyse des troubles nutritionnels selon deux axes principaux : une
analyse en termes de pathologies et une analyse selon les étapes de la prise en charge. Les
deux grands thèmes couverts par l'
objectif sont la dénutrition et l'obésité. Ces deux questions
constituent de véritables enjeux de santé publique pour les établissements de santé.
La dénutrition est un problème de santé publique qui touche spécifiquement certaines
populations, en particulier les sujets âgés. L'
hospitalisation doit être l'
occasion d'
un dépistage
de cette situation à risque qui est relativement fréquente. En 1994, McWhirter et coll. font état
d’ une incidence de la dénutrition de 40% parmi les patients admis dans un hôpital
universitaire de Dundee [2]. Si ces données ont été relativisées (incidence de dénutrition de
11% à Dublin, incidence de dénutrition de 20% dans quatre hôpitaux anglais [3] [4]), il a été
montré que le risque de mortalité intra-hospitalière était trois fois plus élevé chez les
personnes dénutries [3]. Chez les enfants hospitalisés, la prévalence de la dénutrition est de 8
à 16 % [5].
La prévalence de patients atteints de malnutrition est plus élevée encore en gériatrie [6, 7], où
plus de 70 à 80% des personnes hospitalisées ont des risques, modéré à sévère, de dénutrition.
Chez 30 à 61% d’ entre elles, on retrouve une dénutrition protéino-énergétique [8]. Dans les
hôpitaux écossais, un rapport du CRAG (Clinical Resource and Audit Group, Ecosse) mettait
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 46 -
Décembre 2003
en évidence une prévalence de dénutrition de 30% chez les patients âgés en long séjour [9].
Le coût de la dénutrition du sujet âgé est important, la morbidité est 2 à 6 fois plus fréquente
et la durée d’ hospitalisation 2 à 4 fois plus longue [10]. Chez les personnes âgées, la qualité
de vie et les facteurs psychologiques sont aussi à prendre en compte afin d'
évaluer les risques
de dénutrition.
De plus, l'
hospitalisation est un facteur favorisant de la dénutrition. Ainsi, parmi les patients
ayant un statut nutritionnel correct lors de leur admission, une détérioration de celui-ci a été
montrée dans un cas sur trois au cours de l’ hospitalisation [6]. Par ailleurs, il a été montré que
la durée de séjour était corrélée à l’ état de détérioration du statut nutritionnel [8].
La prévalence de l’ obésité progresse très rapidement en France en passant de 8,2% en 1997 à
9,6% en 2000, à 11,3% en 2003. La proportion des personnes en surpoids ou obèses a
progressé en 6 ans de 36,7% à 41,6% [11]. L'
obésité concerne 10 à 12.5% [12] des enfants de
5 à 12 ans, avec une prévalence en forte augmentation depuis quelques années en France.
Cette tendance est retrouvée au niveau mondial avec plus de 300 millions d'
adultes présentant
un surpoids ; un tiers des adultes atteints de surcharge pondérale et de pathologies liées au
poids vivent dans les pays en voie de développement. Depuis 1998, l'
OMS considère que
l'
obésité est une épidémie.
La phase de gain de poids et de masse grasse résulte, de façon mécanique, d’ un bilan
énergétique positif. De très nombreux facteurs (environnementaux - psychologiques, sociaux-,
comportementaux - facteurs nutritionnels, absence d’ activité physique, sédentarité -, et
biologiques - physiologie, patrimoine génétique -) influencent ce bilan énergétique. Les
facteurs nutritionnels sont donc impliqués, mais sont loin d’ être le seul facteur explicatif de
l’ obésité. L’ obésité est, en tant que telle, une maladie, mais constitue aussi un facteur de
risque de nombreuses pathologies [13] :
•
Les maladies cardio-vasculaires, qui sont en France la première cause de mortalité
(32% des décès), à l’ origine de près de 170 000 morts chaque année.
•
Le cancer
L’ augmentation de la mortalité par cancer retrouvée chez les sujets obèses (risque
relatif de 1,33 pour les hommes, 1,55 pour les femmes) est liée à une fréquence
accrue des cancers de la prostate, du côlon et de la vésicule biliaire chez l’ homme
et du cancer de l’ endomètre, des ovaires et du sein après la ménopause chez la
femme.
•
Le diabète qui concerne une part importante de la population (2-3%). On estime à
1,8 millions le nombre de patients traités par des anti-diabétiques oraux et/ou de
l’ insuline. Si le diabète de type I comporte des facteurs génétiques et immunitaires
majeurs, des facteurs comportementaux et environnementaux (parmi lesquels
l'
obésité a une place importante) sont aussi incriminés, en particulier pour le
diabète de type II. Ainsi, la prévalence du diabète est trois fois supérieure chez les
sujets obèses, et 50 à 80% des sujets diabétiques de type II sont obèses.
•
Les dyslipidémies secondaires.
Les dyslipidémies peuvent être primitives (i.e. d’ origine génétique), mais sont le
plus souvent causées par diverses pathologies : obésité, alcoolisme, diabète, etc.
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 47 -
Décembre 2003
Elles représentent un véritable problème de santé publique, en particulier
l’ hypercholestérolémie qui est un des quatre grands facteurs de risque
cardiovasculaires (on estime que près d’ un adulte sur 5 présente une
cholestérolémie supérieure à 2,50 g/l [14]). Les sujets obèses sont tout
particulièrement concernés puisque la prévalence des dyslipidémies secondaires
dans cette population est trois fois supérieure. A l'
hôpital, l'
obésité, même si son
incidence est moindre que celle de la dénutrition, est aussi considérable :
McWhirter et coll. (1994) ont mis en évidence une incidence de 34% de l'
obésité
parmi les patients admis dans un hôpital universitaire de Dundee [2].
La lutte contre les problèmes nutritionnels des sujets présentant des troubles du comportement
alimentaire est définie comme un des neuf objectifs nutritionnels spécifiques du Programme
National Nutrition Santé (PNNS) [15]. A ce titre, l’ anorexie est un problème majeur de santé
publique. Cependant, il a été considéré qu’ elle pouvait être traitée de façon non spécifique à
travers le thème de la dénutrition. De plus, elle ne constitue sans doute pas la spécificité la
plus intéressante à développer au sein des établissements psychiatriques (le diagnostic d'
une
dénutrition dans le cadre d'
une démence semble une question plus pertinente).
Le champ des troubles nutritionnels comporte aussi les carences en micronutriments.
L’ ostéoporose représente l'
une des pathologies importantes qui peut y être liée [16]; elle est à
l’ origine d’ une fragilité osseuse exposant les patients à un risque de fracture qui concerne
particulièrement les femmes et ce, d’ autant plus qu’ elles vieillissent ; le risque de fracture
chez les femmes est de 10% à 50 ans, 20% à 60 ans, et 40% à 75 ans. Cependant, si cette
composante nutritionnelle (carence en micronutriments) est essentielle à prendre en compte
lors de l'
hospitalisation, elle nécessite des données biologiques qu’ il n’ est pas possible de
recueillir en routine à l’ admission.
Il a donc été choisi de se concentrer uniquement sur les deux principaux troubles, à savoir
dénutrition et obésité.
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Trois étapes de la prise en charge des troubles nutritionnels (dénutrition et obésité) sont
essentielles :
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" %
"
Le dépistage de troubles nutritionnels est une condition nécessaire à la qualité de la prise en
charge dans son ensemble. Il fait partie d’ un critère du manuel d’ accréditation de l’ ANAES
dans sa "première version" [17] (OPC- Référence 4-b : "Les besoins du patient à prendre en
compte sont les besoins physiques, psychologiques, sociaux, fonctionnels et nutritionnels").
Le dépistage d'
un trouble nutritionnel repose principalement sur des éléments simples comme
la mesure du poids et le calcul d’ un Indice de Masse Corporelle (IMC). L'
expérience montre
que ces éléments ne sont pas toujours retrouvés, malgré le fait que les patients soient à risque
de trouble nutritionnel.
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 48 -
Décembre 2003
&$
'
Le deuxième élément essentiel pour la prise en charge est la surveillance du patient d’ un point
de vue nutritionnel. Elle relève de plusieurs professionnels de soins (médecins, soignants,
diététiciens). En parallèle, l’ existence d’ une prescription spécialisée de nutrition et/ou de
diététique est aussi un élément fondamental.
($
!
)
L’ éducation thérapeutique concerne les actions d’ éducation liées au traitement curatif ou
préventif. D’ après l’ Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [18], l’ éducation thérapeutique
du patient peut se définir en 4 points :
1. Elle doit former le malade pour qu'
il puisse acquérir un savoir-faire adéquat, afin
d'
arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de la maladie,
2. Il s’ agit d’ un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux,
3. Elle comprend la sensibilisation, l'
information, l'
apprentissage, le support
psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement,
4. La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec
les soignants.
Ce processus éducatif vise à améliorer la compréhension que le patient et son entourage
peuvent avoir de la maladie et du traitement. Du même coup, elle devrait permettre une
meilleure coopération avec les soignants et un maintien (voire une amélioration) de sa qualité
de vie. L'
éducation devrait rendre le patient capable d'
acquérir et de maintenir les ressources
nécessaires pour gérer au mieux sa vie avec la maladie. Par exemple, il peut s’ agir d’ enseigner
les "gestes" à réaliser chez un sujet diabétique (contrôle de la glycémie, adaptation des doses
d’ insuline etc.).
L'
importance de telles actions d'
éducation est confirmée par la liste de 82 maladies chroniques
devant bénéficier d'
éducation thérapeutique selon l'
OMS. Elle est aussi présente au sein du
manuel d’ accréditation de l’ ANAES dans sa "première version" comme dans la "deuxième" :
• le référentiel de la prise en charge du patient (OPC, Références 5-d et 5-e) met
l’ accent sur la présence des actions d’ éducation concernant la santé en général, et la
maladie du patient en particulier [17],
• dans la "deuxième version" du manuel d'
accréditation [19] la Référence 49, appliquée
à tous les types de prise en charge, est centrée sur "L’ éducation du patient
[concernant] son état de santé, son traitement et les questions de santé publique le
concernant".
Le but est de définir des indicateurs permettant la mesure de la qualité au niveau des trois
étapes de prise en charge hospitalière pour les deux types principaux de pathologies identifiés,
soit la nutrition et l'
obésité, en étudiant les possibilités d'
analyser les mêmes mesures dans les
deux cas.
*
+
,
-
)
La malnutrition concernerait 20 à 60% des patients en fonction du type de services et
d'
établissement de santé [20]. Elle expose, directement ou non, le patient à une morbidité plus
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 49 -
Décembre 2003
importante et entraîne un surcoût financier par allongement de la durée moyenne de séjour à
l’ hôpital.
Quant aux professionnels, médecins, soignants, diététiciens et service de restauration, ils sont
tous concernés par ces troubles, même si la mise en œ uvre de certaines mesures concerne
principalement le personnel soignant.
Cet objectif a donc d'
abord été retenu du fait de son applicabilité transversale au sein des
établissements. Ensuite, si la variabilité inter-établissements est difficile à déterminer (des
méthodes ou outils d’ évaluation de l’ état nutritionnel des patients existent, mais ils sont
encore rarement utilisés en routine), la marge d’ amélioration semble par contre importante
[8].
En réponse, l’ alimentation en milieu hospitalier a fait l’ objet d’ attentions particulières :
En avril 1997, le "Rapport Guy-Grand" sur l'
alimentation en milieu hospitalier public aboutit
à 4 conclusions principales :
1. Une médicalisation très insuffisante des problèmes nutritionnels,
2. Des failles importantes dans la qualité du service,
3. L’ insuffisance de formation initiale et continue du personnel soignant,
4. Une grave insuffisance quantitative de diététiciens.
Ce rapport a initié la mise en place des CLAN (Comité de Liaison Alimentation Nutrition),
structures transversales, regroupant les différents acteurs de la Restauration-Nutrition, à la
fois réflexives et opérationnelles, destinées à analyser la situation locale, définir des objectifs,
impulser des actions et en suivre les résultats.
Un groupe national, le CNANES (Comité National de l'
Alimentation et de la Nutrition des
Etablissements de Santé) a aussi été institué, et chargé d’ impulser une réflexion sur différents
thèmes. De son côté, le Groupe de Coordination des CLANS de l’ AP-HP (GCCLAN) a mis
en place des indicateurs au sein de plusieurs établissements [21] et participe à la réflexion du
CNANES. Le projet COMPAQH a donc consulté le CNANES pour son expertise sur les
indicateurs qui pourraient être développés sur ce thème.
Depuis 2000, le Programme National Nutrition Santé (PNNS) [15] a pour objectif général
d’ améliorer l’ état de santé de l’ ensemble de la population en agissant sur l’ un des
déterminants majeurs qu’ est la nutrition. Son but est donc de promouvoir, dans l’ alimentation,
les facteurs de protection et de réduire l’ exposition aux facteurs de risque vis-à-vis des
maladies chroniques. Un des axes stratégiques du PNNS est de prévenir, dépister et prendre
en charge les troubles nutritionnels dans le système de soins [22, 23]
De la même façon, le Groupe Technique National de Définition des Objectifs (GTNDO) de
mars 2003 [24] a mis en avant l’ importance de la malnutrition en France, en soulignant
notamment les problèmes liés à l’ obésité, à la faible consommation de fruits et légumes, aux
carences nutritionnelles et à la dénutrition du sujet âgé.
,
+
.
*
+
+ /
Le plus souvent, dans les systèmes étrangers, le thème de la nutrition est abordé soit par le
biais de l’ alimentation et de la satisfaction du patient vis à vis des prestations concernant les
"prestations hôtelières", soit dans le cas d’ une pathologie spécifique.
Aux Etats-Unis, par exemple, la National Quality Measures Clearinghouse ne recense que
trois indicateurs en lien avec la nutrition :
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 50 -
Décembre 2003
-
Un indicateur développé par la Foundation for Accountability qui mesure une
proportion de jeunes adultes sensibilisés aux problèmes de poids, à la
nourriture équilibrée et à la pratique d’ exercices physiques [25],
Deux indicateurs développés par la Renal Physicians Association, concernant
l’ existence d’ une mesure du taux d’ albumine datant de moins de trois mois
[26] et la délivrance de conseils nutritionnels aux patients [27].
-
A notre connaissance, seuls le CRAG (Clinical Resource and Audit Group, Ecosse), et le QIP
(Maryland Quality Indicators Project, USA) ont construit des indicateurs spécifiques à la
malnutrition et à son dépistage.
Un projet évoqué dans le rapport 2002 du CRAG [9] était de mettre en place un calcul
d’ Indice de Masse Corporelle (IMC) en routine.
Le QIP a, lui, construit un indicateur de variation de poids imprévue dans les établissements
de longs séjours (Unplanned Weight Change -gain or loss- in Long-Term Care) pouvant
servir à l’ accréditation.
+
#0
" 1
"
Dépistage des troubles nutritionnels chez l'
adulte
A notre connaissance, et de ce qui résulte des travaux réalisés avec le CNANES, peu
d’ indicateurs existent à ce sujet. Trois sont identifiés :
Proportion de patients adultes pour lesquels le dossier montre que, durant les premières 48h :
• une mesure du poids a été faite,
• une mesure du poids et un calcul d’ IMC ont été faits,
• une mesure du poids et un calcul d'
IMC ont été faits et que l’ évolution du
poids avant l’ admission est consignée.
Dépistage des troubles nutritionnels chez l'
enfant
•
•
&0
Proportion de patients pour lesquels un suivi de la courbe poids/taille est
retrouvé dans le dossier,
Proportion de patients pour lesquels un IMC est calculé.
'
*
Il existe de nombreux indicateurs possibles pour évaluer la qualité de la prise en charge des
troubles nutritionnels. L'
objectif étant de déterminer ce qui est essentiel et applicable dans le
plus grand nombre de cas, nous en avons retenu deux :
• Proportion de patients pour lesquels une surveillance pluriquotidienne de la
prise alimentaire est retrouvée dans le dossier (dossier médical et/ou dossier
de soins),
• Proportion de patients pour lesquels une prescription nutritionnelle et/ ou
diététique est retrouvée dans le dossier.
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 51 -
Décembre 2003
(0
!
)
L'
éducation thérapeutique nutritionnelle doit être copilotée par l’ ensemble des professionnels
de santé (médecins, diététiciens, infirmières, aide-soignants). Il s'
agit d'
un élément complexe à
mesurer. L'
information thérapeutique individuelle est très répandue, alors qu’ une véritable
éducation thérapeutique individuelle (voir la définition de l’ éducation thérapeutique selon
l’ OMS) est beaucoup plus rare. De plus, la mesure de ces deux dimensions de l'
éducation
thérapeutique est difficile. A priori, on choisira de s'
intéresser à l'
éducation thérapeutique "de
groupe" au niveau de l'
établissement.
L'
idée retenue est de demander à chaque établissement une réponse circonstanciée à une
question du type :
• Y a-t-il un ou des programmes d'
éducation thérapeutique dans le cadre de
pathologies nutritionnelles (diabète, dyslipidémies, obésité, pathologie
médicochirurgicale digestive, insuffisance rénale chronique) dans votre
établissement ?
L'
existence d’ un ou de programmes d’ éducation thérapeutique dans le cadre de
pathologies nutritionnelles dans l’ établissement est à définir précisément en
déterminant s'
il doit s'
agir d'
une cotation qualitative (oui/non), quantitative
(ratio) ou mixte.
20
3)
4
!
"
Transversalement, la question des moyens dédiés à la prise en charge des troubles
nutritionnels se pose.
Du point de vue des ressources humaines, les diététiciens et/ou les nutritionnistes jouent un
rôle majeur, même si d’ autres professionnels sont impliqués comme, par exemple, certaines
infirmières « éducatrices de santé » spécifiquement formées. La présence de diététiciens dans
les établissements (dont l’ identification en équivalents temps plein (ETP) apparaît plus aisée
que celle des médecins spécialisés en nutrition ou d'
infirmières (l'
éducation fait partie des
rôles propres de l'
infirmière ) constitue un bon indicateur de ressources spécifiques.
• Nombre de diététiciens ETP rapporté au nombre de patients à risque ayant
séjourné dans l’ établissement, un mois donné.
Du point de vue des ressources matérielles, l’ équipement des établissements en toises et
balances rapporté au nombre de patients à risque constitue une première mesure simple de la
politique de dépistage et de suivi des troubles nutritionnels au sein de l’ établissement.
• Nombre de toises et de balances (en état de marche et étalonnées) dans
l’ établissement rapporté au nombre de patients à risque ayant séjourné dans
l’ établissement, un mois donné.
Afin de limiter la lourdeur du recueil des données, nous avons limité le dénominateur de nos
indicateurs (quand il s’ agit de proportions) à une population identifiée comme étant à risque.
L’ idée étant que, pour ces patients-là, la prise en compte des troubles nutritionnels devrait être
plus fréquente que sur l’ ensemble de la population. Ce faisant, on augmente la proportion
mesurée par l’ indicateur, on réduit mécaniquement le nombre de sujets nécessaire à inclure
dans l’ échantillon, et donc la lourdeur du recueil. Cependant, la difficulté reste l'
identification
de cette population à risque. Une solution proposée en accord avec le CNANES est d’ avoir
recours aux données PMSI (diagnostics principaux et associés) plutôt que de remonter aux
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 52 -
Décembre 2003
dossiers du patient et de n’ analyser les dossiers de patient que pour les sujets identifiés
comme à risque.
Le recours aux données PMSI suppose de définir des critères de sélection des patients à risque
de la CIM 10. Nous proposons de partir des critères retenus dans le cadre de l’ expérience APHP.
Pour la dénutrition :
• Age > 75 ans et hospitalisation >5 jours
ou
• Pathologies à risque
La liste de pathologies identifiées dans les travaux de l'
AP-HP est un point de départ pour le
travail de sélection des codes PMSI.
Liste définie par l'
AP-HP dans le cadre d'
une évaluation de la prise en charge nutritionnelle :
Pathologies de longue durée
- Cancérologie : affections malignes avec métastase(s), hémopathies,
radiothérapie, chimiothérapie,
- Pathologie infectieuse de longue durée : sida, tuberculose polyviscérale,
infections fongiques invasives…
- Pathologie digestive : maladies inflammatoires du tube digestif, ATCD de
gastrectomie élargie ou totale, de résection du grêle, cirrhose constituée
- Pathologie cardiaque : insuffisance cardiaque, cardiopathie malformative…
- Pathologie respiratoire : Insuffisance respiratoire chronique
- Pathologie rénale : Insuffisance rénale chronique (dialysée ou non)
- Pathologies endocriniennes et métaboliques( diabète de type I ou II)
- Pathologie neuro-psychiatrique : dépression, démence, syndromes neurodégénératifs, polyhandicap dont accident vasculaire cérébral, anorexie
mentale
Pathologies aiguës sévères
- Décompensation aiguë ou complications de pathologie chronique
- Pathologies chirurgicales : chirurgie viscérale majeure, chirurgie cardiaque,
polytraumatisme, blessures multiples, brûlures étendue, fracture unique
entravant l’ autonomie…
- Pathologies médicales : infections aiguës curables (pneumopathie,
septicémie…), escarres multiples et profondes…
Handicaps alimentaires chroniques
- Isolement social, faibles revenus, sujet vivant en institution
- Troubles cognitifs et/ou psychiques entravant durablement l’ alimentation
- Dépendance pour les actes de la vie courante, dépendance pour l’ alimentation
- Denture inadéquate, difficultés de mastication, troubles de la déglutition
- Polymédication (> 3 médicaments)
ou
• Enfants et adultes <75 ans et hospitalisation > 7 jours
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 53 -
Décembre 2003
Pour l'obésité : le numérateur sera différent selon les indicateurs.
Pour les indicateurs de dépistage-diagnostic, le dénominateur sera composé des patients "à
risque" d'
obésité :
les patients présentant des pathologies identifiées comme complications de l'
obésité
constitueront la population sur laquelle le tirage au sort de l'
échantillon étudié sera
réalisé.
Pour les indicateurs de prise en charge (suivi, prescription, éduction thérapeutique), les
critères de sélection de la population du dénominateur permettent de sélectionner la
population des patients obèses et des patients à risque d'
obésité . Ils regroupent
diagnostic principal d'
obésité
ou
diagnostic relié d'
obésité
ou
risque d'
obésité : Dg principal ou relié = pathologie identifiée comme
complication de l'
obésité
Remarquons tout de même que la difficulté de ce travail consiste à retrouver les codes
correspondant à l'
ensemble de ces pathologies, et que très souvent les handicaps alimentaires
chroniques ne sont pas codés.
La qualité de la sélection de la population à risque dans ce cadre est tributaire de la qualité du
codage de l'
information par le médecin, mais un tel indicateur a pour objectif, non pas d'
avoir
une information extrêmement précise sur la qualité du dépistage des troubles nutritionnels à
l'
hôpital, mais plutôt de disposer d'
un indicateur d'
orientation permettant de repérer des
établissements pour lesquels ce dépistage pourrait être la cible d'
actions d'
amélioration.
+
* *
Nous avons organisé les indicateurs proposés en indicateurs de structure et indicateurs de
processus. Nous n’ avons pas pu construire d’ indicateurs de résultats, essentiellement du fait
de l’ observation retardée du résultat de la prise en charge de tels troubles. Cependant de tels
indicateurs pourraient être proposés pour les services de SSR et la gériatrie aiguë. De telles
adaptations seront étudiées au cours des réunions spécifiques de ces secteurs pour l'
adaptation
des indicateurs.
Indicateurs de structure :
1) Nombre de diététiciens ETP par patient à risque ayant séjourné dans l’ établissement,
un mois donné,
2) Nombre de toises et de balances par patient à risque ayant séjourné dans
l’ établissement, un mois donné.
Indicateurs de processus :
3) Proportion de patients adultes pour lesquels le dossier montre que, durant les
premières 48h :
• une mesure du poids a été faite,
• une mesure du poids et un calcul d’ IMC ont été faits,
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 54 -
Décembre 2003
•
4)
5)
6)
7)
8)
une mesure du poids et un calcul d'
IMC ont été faits et que l’ évolution du
poids avant l’ admission est consignée.
Proportion de patients enfants pour lesquels un suivi de la courbe poids/taille est
retrouvé dans le dossier,
Proportion de patients enfants pour lesquels un IMC est calculé à l’ admission,
Proportion de patients pour lesquels une surveillance pluriquotidienne de la prise
alimentaire est retrouvée dans le dossier (dossier médical et/ou dossiers de soins),
Proportion de patients pour lesquels une prescription nutritionnelle et/ ou diététique
est retrouvée dans le dossier du patient,
Existence d’ un ou de programmes d’ éducation thérapeutique dans le cadre de
pathologies nutritionnelles dans l’ établissement.
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 55 -
Décembre 2003
/ + *5 6
1 Haut Comité de Santé Publique, Recueil des principaux problèmes de santé en France,
Décembre 2002
2 McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital, BMJ,
1994, 308:945-8
3 Corish CA, Flood P, Mulligan S, Kennedy NP. Apparent low frequency of undernutrition in
Dublin hospital in-patients: should we review the anthropometric thresholds for clinical
practice? Br J Nutr 2000;84:325-35
4 Edington J, Boorman J, Durrant ER, Perkins A, Giffin CV, James R, et al. Prevalence of
malnutrition on admission to four hospitals in England. The Malnutrition Prevalence Group.
Clin Nutr 2000;19:191-5.
5 INSERM, Expertise Collective Dénutrition, 1999
6 Charles R, Mulligan S, O'
Neill D. The identification and assessment of undernutrition in
patients admitted to the age related health care unit of an acute Dublin general hospital. Ir J
Med Sci 1999;168:180-5.
7 Potter J, Klipstein K, Reilly JJ, Roberts M. The nutritional status and clinical course of
acute admissions to a geriatric unit. Age Ageing 1995;24:131-6.
8 Messner RL, Stephens N, Wheeler WE, Hawes MC. Effect of admission nutritional status
on length of hospital stay. Gastroenterol Nurs 1991;13:202-5
9 CRAG (Clinical Resource and Audit Group, Ecosse), Clinical Outcomes Indicators, May
2002, p218-218, http://www.show.scot.nhs.uk/indicators/Outcomes/OutcomesReport2002.pdf
10 Rapport Lerebours, 1997, cité dans HCSP, Pour une politique nutritionnelle de santé
publique en France, Enjeux et propositions, Juin 2000.
11 Enquête ObEpi 2003, L’ obésité et le surpoids en France, Dossier de presse, Laboratoires
Roche.
12 Rapport du Groupe Technique National de Définition des Objectifs. Elaboration de la loi
relative à la politique de santé publique. Mars 2003. Site Internet :
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/index.htm, accédé le 25/04/2003.
13 Société de Nutrition et de Diététique de Langue Française, Cahiers de nutrition et de
diététique, Recommandations pour le diagnostic, la prévention et le traitement des obésités,
Vol 34. Hors Série, 1999
14 HCSP, Pour une politique nutritionnelle de santé publique en France, Enjeux et
propositions, Juin 2000.
15 Ministère de l'
emploi et de la solidarité. Programme National Nutrition Santé. Site Internet
: http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_010131.htm, accédé le 25/04/2003
16 INSERM Ostéoporose : Stratégies de Prévention et de Traitement, Expertise Collective,
1997
17 ANAES, Manuel d’ Accréditation des Etablissements de Santé, Actualisation Juin 2003
18 World health Organization : Therapeutic patient education. Continuing education
programmes for health care providers in the field of prevention of chronic diseases. Octobre
1998. Site Internet: http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/eduthera/edufin_1-4.htm
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 56 -
Décembre 2003
19 ANAES. Manuel d'
accréditation des établissements de santé, Deuxième procédure
d'
accréditation, Version expérimentale, Novembre 2003.
20 Ferry M, Alix E, Brocker P., Constans T., Lesourd B., Mischlich D., Pfitzenmeyer P.,
Vellas B, Nutrition de la personne âgée, Paris, Berger-Levraut, 1996 (réédition 2000 Masson).
21 de Chambine S., Poisson-Salomon A.S. et le GCCLAN, Indicateurs pour l’ évaluation de la
qualité des soins en matière d’ alimentation/nutrition, AP-HP, Novembre 2002.
22 Dépistage de la dénutrition ou son risque à l'
admission et au cours de l'
hospitalisation en se
basant sur des critères cliniques simples. Mise en place d'
une politique nutritionnelle dans les
établissements de santé; rapport PNNS présenté par la Professeur Ricour, Décembre 2002.
23 Alimentation et soins nutritionnels dans les hôpitaux: agir ensemble pour prévenir la
dénutrition. Forum Européen, Strasbourg, Conseil de l’ Europe, 21-22 novembre 2001.
24 Rapport du Groupe Technique National de Définition des Objectifs. Elaboration de la loi
relative à la politique de santé publique. Mars 2003. Site Internet :
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/index.htm, accédé le 25/04/2003.
25 National Quality Measures Clearinghouse, Preventive screening and counseling on weight,
healthy diet and exercise,
http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=364
26 National Quality Measures Clearinghouse, Percent of Patients with measurement of body
weight and serum albumin within the last 3 months,
http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=514
27 National Quality Measures Clearinghouse, Percent of Patients with qualified nutritional
counseling,
http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=515
Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre les troubles nutritionnels
- 57 -
Décembre 2003
La iatrogénie regroupe, selon le vocable utilisé dans la Loi du 4 mars 2002, les accidents
médicaux, les affections iatrogènes et certaines infections nosocomiales.
Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’ une hospitalisation.
Ce critère est applicable à toute infection [1]. Pour les infections du site opératoire, une
infection est considérée comme nosocomiale si elle survient :
o dans les 30 jours suivant l'
intervention,
o dans l'
année qui suit l'
intervention, pour la mise en place d'
une prothèse ou
d'
un implant.
Une nouvelle terminologie en cours d’ élaboration propose l’ expression « infections
hospitalières liées aux soins » en remplacement d’ « infections nosocomiales ».
Il existe un débat à l’ heure actuel pour ranger les infections nosocomiales parmi les risques
iatrogènes. Le qualificatif nosocomial signifie que l’ évènement dont on parle s’ est produit à
l’ hôpital, en principe au-delà de 48 heures après l’ admission, tandis que l’ objectif iatrogène
s’ applique à tout évènement indésirable résultant d’ une prise en charge. Il existe ainsi :
- des infections nosocomiales iatrogènes : celles qui surviennent à l’ hôpital et sont
« liées aux soins » ;
- des infections nosocomiales non liées au soin (en particulier dues à des germes
endogènes, des germes de l’ environnement - légionelloses, aspergilloses - ou des
infections survenant chez des sujets âgés ou gravement immunodéprimés) ;
- des affections iatrogènes non infectieuses.
Pour cette raison, nous distinguons, même s’ ils sont regroupés sous un même titre, les
infections nosocomiales des risques iatrogènes au sens strict du terme.
•
•
Tous les établissements de santé. Selon les données disponibles, sont prioritairement
concernées la réanimation et la chirurgie [2, 3];
Par siège de l’ infection, sont considérés les plus fréquemment en cause : infections
urinaires, infections cutanéo-muqueuses, infections du site opératoire, pneumopathies,
infections respiratoires hautes, bactériémies et infections par cathéter.
Rapport d'
étape Compaqh
- 58 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
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) (*#!+(
* Malgré une augmentation du risque d’ infection nosocomiale (IN) (accroissement des
procédures invasives diagnostiques ou thérapeutiques et de la gravité des pathologies
motivant l’ hospitalisation, augmentation des infections dues aux germes résistants aux
antibiotiques) les taux d’ IN sont en baisse ces dernières années.
* On estimait en France à un nombre de décès compris entre 7000 et 10 000 par an [5] dû à
des IN, mais des données plus récentes seraient en faveur de 4000 décès par an. Cependant, de
nombreux décès au sein de ces 4000 surviennent chez des patients très âgés (IN de "fin de
vie"), gravement immunodéprimés ou en réanimation pour des périodes prolongées. Certains
de ces décès seraient survenus à domicile à l’ époque où les patients décédaient souvent chez
eux (pneumopathies de fin de vie, par exemple).
* La prévalence au sein des IN de germes multirésistants a augmenté depuis les années 1990.
Les deux bactéries les plus souvent en cause sont les Staphylocoques dorés résistants à la
méticilline et certains types de klebsielles.
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-
* La prévalence des IN varie en Europe de 6,1% à 12,1% [2]. En France, l’ enquête nationale
« hôpital propre I » en 1990 donnait une prévalence des infections de 7,4%. Depuis
différentes études ont montré des taux entre 5,4% à 12% (8% en 1996).
* Ces taux varient selon le type d’ établissement (en raison du type de patients pris en charge,
ils semblent deux fois plus élevés dans les grands hôpitaux universitaires sous réserve d’ un
système de signalement homogène), les services (les réanimations où le taux moyen est
estimé à 30%, la chirurgie 9,4%, et la médecine 2,1%), les sites anatomiques (par ordre
décroissant : appareil urinaire, poumon, site opératoire, bactériémies et infections sur cathéter)
et les germes en cause (en particulier les germes multi-résistants présentent des incidences
élevées, et sont source de bouffées épidémiques). L’ infection du site opératoire (ISO) survient
dans 1,8% des cas, tous patients et toutes chirurgies confondus, chez les 250 à 300 000
interventions surveillées en 1999 et 2000 par le RAISIN (Réseau d’ Alerte, d’ Investigation et
de Surveillance des Infections Nosocomiales). Dans la strate 0 du score NNIS du CDC, c’ est
à dire des patients à faible risque, l’ incidence des ISO est légèrement inférieure à 1%.
&
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-
*Selon le SENIC Project (programme aux USA de surveillance des IN), la diminution
théorique du taux d’ IN est de 30%. Il est estimé également que la mise en place d’ une
politique de lutte contre les IN pourrait diminuer ce taux de 10 à 15%, notamment par la mise
en place de procédures instrumentales.
* Les seules IN seraient responsables d’ une prolongation de durée de séjour de 6 à 20 jours.
* Néanmoins, le nombre de raisons impliquées dans l’ apparition de l’ IN, et leur part relative
respective font qu’ il existe une véritable interrogation sur le caractère prédictif de l’ IN en
matière de qualité des soins.
Rapport d'
étape Compaqh
- 59 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
&
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-
La variabilité inter-hospitalière est importante, le taux d’ incidence semble deux fois plus
élevé dans les grands hôpitaux universitaires du fait du type de patients pris en charge. Les
services les plus exposés sont la réanimation (taux d’ incidence de 34,9%), la chirurgie (9,8%)
et la médecine (2,1%).
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Les pouvoirs publics ont rendu officiels les Comités de Lutte contre les Infections
Nosocomiales (CLIN) par le décret de mai 1988. En 1992, ces dispositifs locaux ont été
renforcés par la création d’ un comité Technique national (CTIN), instance consultative auprès
du ministère, et par la mise en place de cinq centres inter-régionaux, les C-CLIN. Les CLIN
doivent répondre à des objectifs de prévention et de surveillance des IN à l’ échelon de son
établissement. Les C-CLIN sont chargés de la coordination des actions de prévention et de
surveillance des IN à l’ échelon inter-régional ainsi que d’ une assistance technique et
méthodologique aux établissements demandeurs. Le C-TIN définit les grandes orientations
nationales, et coordonne l’ action des 5 CCLIN.
Dans le cadre du projet du réseau national de surveillance des IN (RAISIN), les 5 CCLIN ont
défini en 1999 une méthode nationale de surveillance de certaines infections, en particulier
des Infections du Site Opératoire (ISO). Enfin, une synthèse nationale des bilans des activités
de lutte contre les IN dans les établissements de santé est réalisée chaque année au niveau du
ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées [6].
Les récentes affaires d’ IN, tant juridiques que médiatiques, ont conduit à un renforcement des
dispositions réglementaires ces dernières années (élargissement du domaine d’ application des
CLIN au privé à but lucratif, composition arrêtée par le directeur de l’ établissement ; pouvoirs
élargis).
Le décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 introduit l’ obligation pour tous les établissements
de santé de surveiller les IN [7].
Ces aspects réglementaires sont fondés sur la notion que « la surveillance serait un outil
préalable et indispensable pour la réduction de l’ incidence des IN à un taux minimum » [1].
Dans le cadre de la lutte contre le risque infectieux, sa surveillance, sa prévention et son
contrôle constituent un référentiel propre du Manuel d’ accréditation de l’ ANAES dans sa
version 1 [8]. La Référence 4 (Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte une
surveillance) s’ intéresse tout particulièrement à la surveillance du risque infectieux.
Enfin, en 2003, l’ Institut de Veille Sanitaire a été mandaté par le ministre de la santé pour
développer un tableau de bord des IN afin de rendre publique l’ évolution périodique d’ un
certain nombre de paramètres quantitatifs et qualitatifs. Ce groupe de travail coordonné par le
Dr. Jean-christophe Lucet doit rendre ses conclusions au cours du premier semestre 2004.
Rapport d'
étape Compaqh
- 60 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
0
1
De nombreux systèmes de performance comprennent des éléments en rapport avec l’ IN :
• Le forum de la qualité Suisse recommande l’ utilisation d’ un indicateur d’ IN pour
améliorer la qualité des soins [9],
• L’ American Nurse Association (ANA) définit un taux d’ IN (nombre de bactériémies,
au sens du CDC, pour 1000) [10],
• L’ Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) développe, entre autre, trois
indicateurs de prévention du risque infectieux péri-opératoire (taux de patients ayant
reçu une prophylaxie antibiothérapique conforme aux recommandations de bonnes
pratiques cliniques, taux de patients ayant reçu une prophylaxie antibiothérapique une
heure avant l’ opération, taux de patients ayant reçu une prophylaxie antibiothérapique
dans les 24 heures suivant la fin de l’ opération) et deux indicateurs de résultat discutés
plus loin dans le document (infection due à une erreur médicale, septicémie postopératoire) [11],
• Le Maryland Quality Indicators Project (QIP) développe des indicateurs en lien avec
les IN sur plusieurs niveaux : il s’ intéresse aux infections du site opératoire en utilisant
le score NNIS1, et à la prophylaxie antibiothérapeutique [12],
• L’ Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) a développé quatre indicateurs
de surveillance d’ infections [13],
• Enfin la NHS, a publié des "standards" pour la maîtrise du risque (Clinical Negligence
Scheme for Trusts - Clinical Risk Management Standards [14])
L’ Ontario Hospital Report [15] a aussi développé des indicateurs concernant les taux
d’ infections dans les cas de l’ hystérectomie, de la prostatectomie, de la cholécystectomie,
ainsi que le taux de patients ayant attrapé une pneumonie lors de leur séjour à l’ hôpital. Ces
taux devant refléter une bonne qualité des soins dispensés.
Par ailleurs, l’ Agency for Healthcare Research and Quality américaine (AHRQ) a fait une
démarche de recensement systématique fondée sur une méthode scientifique et transversale
[16]. Ce travail, fondé sur une méthode performante, a impliqué l’ ensemble des acteurs
concernés, cliniciens, méthodologistes et statisticiens.
Le choix des indicateurs est fondé sur une revue de la littérature sur les bases automatisées
(Medline, Embase, Pascal), et sur les bases de données ou articles concernant des systèmes
d’ évaluation de la performance hospitalière. Les termes du Mesh suivants ont été utilisés avec
les liens habituels ET/OU: Infections, Hospital ; Hospital Infection, Infection, Hospital ;
Hospital Infections ; Infections, Nosocomial ; Infection, Nosocomial ; Nosocomial Infection ;
Nosocomial Infections and Quality indicators ; Indicators .
Par ailleurs, nous avons consulté différentes personnes expertes du sujet :
1
Le score NNIS intègre trois facteurs de risque pour une opération chirurgicale (la classe de contamination de la
plaie opératoire, le score ASA pour évaluer l’ état du patient, et la durée d’ intervention). En France, son
utilisation est recommandée par le CTIN et le CCLIN pour la comparabilité des résultats en répartissant les
patients dans des catégories homogènes et croissantes du risque d’ infection.
Rapport d'
étape Compaqh
- 61 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
-
-
Pr. Jean Carlet, président du C-CTIN ;
Dr. Jean-Christophe Lucet, missionné par l’ Institut de Veille Sanitaire pour
coordonner le groupe de travail « tableau de bord d’ indicateurs sur les infections
nosocomiales » ;
Mme Valérie Salomon. Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes
handicapées ; Direction de l’ Hospitalisation et de l’ Organisation des Soins, Sousdirection de la qualité et du fonctionnement des établissements de santé. Cellule
Infections Nosocomiales
Dr. Béatrice Tran. Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées.
Direction Générale de la santé. Sous-Direction Pathologies et Santé. Cellule Infections
nosocomiales ;
Dr. Pascal Astagneau, médecin des Hôpitaux. Directeur du C-CLIN Paris-Nord.
D’ une manière générale, il apparaît que les indicateurs retenus ne peuvent que l’ être sur des
critères de simplicité d’ utilisation correspondant à un « minimum requis », chaque
établissement devant initier en complément des démarches « à la carte ». Il apparaît également
que la démarche du projet COMPAQH doit être coordonnée avec la réflexion menée par
l’ INVS. Dans ce cadre, une évaluation parallèle à celle menée par les établissements auprès
d’ experts engagés dans cette démarche a été réalisée. Les résultats du groupe de travail de
l’ INVS définiront exactement le type d’ indicateur sélectionné dans le cadre du projet
COMPAQH.
On distingue les indicateurs de résultat, et de processus/structure. Les taux d’ IN constituent en
effet des résultats intermédiaires de la prise en charge hospitalière qui ont un impact en termes
de morbidité/mortalité (résultats finaux). Les actions de prévention et de contrôle constituent
des indicateurs de processus/structure.
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La construction de ces indicateurs se heurte à de nombreuses difficultés :
- Fort heureusement, la plupart de ces événements sont rares ce qui pose des questions
sur la signification statistique de la comparaison devant des échantillons de petite
taille ;
- Malgré son caractère confidentiel, et une démarche fondée sur le volontariat, la
déclaration des cas est source d’ hétérogénéité (un nombre élevé de signalements est
souvent synonyme d’ un système de déclaration « déculpabilisant »), posant la
question de la standardisation des systèmes de recueil et de leur anonymat [17, 18] ;
- Les modalités de recueil actuelles sont fondées dans une perspective d’ alerte et non
de surveillance ce qui induit une non exhaustivité du signalement des IN ;
- L’ imputabilité à la prise en charge hospitalière n’ est pas aisée. Des infections sont
importées à l’ hôpital, supposant de limiter les périodes de l’ hospitalisation
concernées ; d’ autres se déclarent a posteriori de l’ hospitalisation n’ étant pas
enregistrées ;
- Les causes de ces infections ne sont pas seulement relatives à la qualité des soins
prodiguées ou à des modalités de gestion de l’ établissement (cas des légionelloses),
mais aussi aux caractéristiques du patient. De plus, certains patients sont plus ou
moins sujets à contracter une IN, et l’ évitabilité est ainsi variable ;
Rapport d'
étape Compaqh
- 62 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
-
La définition "situation clinique à risque d’ infection" est souvent délicate (cas de la
pose de la sonde urinaire),
L’ ajustement sur les situations cliniques (type d’ intervention chirurgicale, durée
d’ exposition au risque) est nécessaire ;
L’ agrégation des différents types d’ IN est peu significative ;
Enfin, la question de l’ utilisation de ces mesures à des fins d’ action en temps réel
pose la question de la rapidité de traitement des données recueillies.
Dans ces conditions, l’ importance du sujet conduisant à rejeter l’ hypothèse d’ une absence
d’ indicateurs, il existe une série de critères de sélection à prendre en compte que l’ on peut
résumer de la manière suivante:
o modalités de recueil aisées pour éviter une surcharge de travail ;
o exhaustivité de la détection ou déclaration des cas ;
o construction valide de l’ indicateur (assurant notamment que l’ IN reflète un
évènement iatrogène);
o possibilité d’ ajustement ;
o possibilité d’ action corrective « en temps réel » ;
o impact en termes de mortalité/morbidité.
Par ailleurs, la deuxième version du manuel d'
accréditation [19] comporte deux critères dans
la Référence 36 (présente pour tous les types de prise en charge du patient) relatifs au
signalement des infections nosocomiales et à un dispositif lié à un phénomène épidémique :
Référence 36
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient, et
aux activités à risque identifiés, est en place.
36.g.
Le signalement des infections nosocomiales est organisé.
36.h.
Un dispositif permettant l’ alerte, l’ identification, la gestion d’ un phénomène épidémique est en
place.
Nous proposons deux indicateurs sur les infections du site opératoire, et un score de
signalement en argumentant le choix sur ces critères.
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Les infections qui suivent une intervention chirurgicale constituent un événement grave.
Ce thème est appréhendé de deux manières principales :
• La première est inspirée des travaux de l’ AHRQ. L’ intérêt de la démarche de l’ AHRQ
est de construire des outils de mesure dont le recueil s’ effectue à partir des données
« PMSI américaines », donc relativement aisée à recueillir.
• La seconde renvoie aux taux des Infections du Site Opératoire (ISO). Cet indicateur
est développé en France à l’ initiative des structures de lutte contre les IN, Clin, CCLIN, RAISIN, C-TIN. Ces forces et faiblesses sont synthétisées dans le document de
Rapport d'
étape Compaqh
- 63 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
l’ ANAES « Infections nosocomiales : comment interpréter les taux ? l’ exemple des
infections du site opératoire » [20].
Nous proposons de soumettre les deux indicateurs à la sélection. Ces deux indicateurs
relèvent de deux niveaux de complexité :
1. Le premier niveau est un indicateur « basique », simple dans le recueil, proche
de la démarche de l’ AHRQ, mais qui a contrario présente une limite dans son
potentiel explicatif. Il permet ainsi à tout établissement de délivrer aisément les
données nécessaires à la construction de l’ indicateur.
2. Le second, même s’ il ne répond pas à toutes les questions métrologiques, est
plus fin, mais, par contre, repose sur des modalités de recueil plus lourdes. Il
s’ inscrit dans le prolongement des travaux développés ces dernières années par
le C-TIN, les C-CLIN, et le RAISIN.
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Cet indicateur réunit une série d’ évènements dont l’ existence constitue une situation d’ alerte
majeure en matière d’ IN.
Les évènements considérés sont :
• La présence d’ un phénomène épidémique ;
• Une anomalie caractérisée dans la nature du germe identifié;
• L’ observation d’ une résistance anormale au traitement antibiotique ;
• Une infection responsable d’ un décès ;
• La présence de germes de l’ environnement (légionellose, aspergillose).
L’ indicateur repose sur un simple comptage. Il n’ a pas de vertu comparative. Il a l’ intérêt de
cerner simplement des évènements anormaux, et de constituer un système d’ alerte « en temps
réel » permettant d’ engager rapidement les actions correctives. Il pourrait être envisagé de le
coupler avec une mesure évaluant les actions correctives engagées lorsque l’ un de ses
évènements se présente.
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Les trois indicateurs retenus le sont sur leur faisabilité, en lien avec les activités des CLIN.
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Une prescription d’ antibiotiques inappropriée est corrélée à une augmentation des IN.
De plus, cette dimension est présente dans la version 1 du manuel d’ accréditation de
l’ ANAES, dans le référentiel "Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux", au
niveau de la Référence 6 (Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des
dispositions sur le bon usage des antibiotiques en vue de maîtriser la résistance bactérienne)
Rapport d'
étape Compaqh
- 64 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
Dans la deuxième version du manuel d'
accréditation [19], pour tous les types de prise en
charge du patient ("Médecine/chirurgie", "Périnatalité", "Psychiatrie et santé mentale", "Soins
de suite et de réadaptation", "Soins de longue durée" et "Hospitalisation à domicile") une
référence est consacrée à la surveillance et à la prévention du risque infectieux, et un critère
est spécifiquement dédié au bon usage des antibiotiques :
Référence 36
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient, et
aux activités à risque identifiés, est en place.
36.d.
Le bon usage des antibiotiques est organisé.
Le bon usage des antibiotiques repose sur des protocoles, la formation, la désignation d’un
référent conseil, un système d’information adéquat, le suivi des bactéries multirésistantes, la
confrontation entre la consommation d’antibiotiques et les données bactériologiques.
Modalités d’appréciation : audits pour les prises en charge concernées.
Différents indicateurs peuvent être envisagés :
• % de patients qui reçoivent de la prophylaxie antibiotique en lien avec des bonnes
pratiques.
• % de patients qui reçoivent de la prophylaxie antibiotique jusqu’ à 1 heure avant
l’ incision chirurgicale.
• % de patients dont la prophylaxie antibiotique est continu suivant les 24h postchirurgie.
Nous retenons l’ indicateur sur le suivi des recommandations. La SFAR a en effet publié un
guide de recommandations sur l’ antibiothérapie prophylactique [21]. L’ indicateur est donc
fondé sur un audit de conformité aux recommandations de la SFAR par tirage au sort aléatoire
d’ un nombre de dossiers de patients opérés.
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De nombreuses actions de prévention et de contrôle des IN ont été engagées ces dernières
années, la plupart du temps par voie réglementaire.
Par ailleurs, la deuxième version du manuel d'
accréditation [19] consacre plusieurs références
à la maîtrise du risque infectieux de manière transversale (Référence 20 et 21) ainsi que pour
tous les types de prise en charge du patient ("Médecine/chirurgie", "Périnatalité", "Psychiatrie
et santé mentale", "Soins de suite et de réadaptation", "Soins de longue durée" et
"Hospitalisation à domicile" - Référence 36) :
Rapport d'
étape Compaqh
- 65 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
Référence 20
Le risque infectieux lié aux dispositifs médicaux est maîtrisé.
20.a.
Le prétraitement et la désinfection des équipements et dispositifs médicaux font l’ objet de
procédures écrites, connues de tous, respectant la sécurité du personnel.
20.b.
En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée.
Référence 21
Le risque lié à l’environnement, hors dispositifs médicaux, est maîtrisé.
21.a.
L’ hygiène des locaux est assurée.
21.b.
La maintenance et le contrôle de la qualité de l’ eau sont adaptés à ses différentes utilisations.
21.c.
La maintenance et le contrôle de la qualité de l’ air sont adaptés aux secteurs d’ activités et aux
pratiques réalisées.
21.d.
L’ élimination des déchets, notamment d’ activités de soins, est organisée.
21.e.
L’ équipe opérationnelle d’ hygiène et le CLIN sont associés à tout projet pouvant avoir des
conséquences en termes de risque infectieux.
Référence 36
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient, et
aux activités* à risque identifiés, est en place.
36.a.
Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance
adapté est en place.
36.b.
Une formation de l’ ensemble des professionnels à l’ hygiène et à la prévention du risque
infectieux spécifique à la prise en charge est assurée.
36.e.
Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels (y
compris les professionnels temporaires et les étudiants) est établi en concertation avec la
médecine du travail.
36.f.
La prévention des accidents liés à l’ exposition au sang et aux liquides biologiques est assurée.
L’ indicateur correspond à un score multi-items qui vérifie les actions menées sur quatre
thèmes :
- la mise en place de structures ad hoc (CLIN, Equipe Opérationnelle d’ Hygiène,
Participation aux travaux du C.CLIN et du réseau de surveillance)
- la réalisation d’ audits annuels de bonnes pratiques;
- la formation du personnel à l’ hygiène ;
- la politique de prévention des Bactéries Multirésistantes.
Deux documents nous aident à sélectionner les items. Un bilan standardisé des activités de
lutte contre les IN a été créé au ministère de la santé (DGS-DHOS) afin d’ évaluer l’ état de ces
actions au sein des établissements. En 2001, 2221 établissements y avaient répondu [22]. Par
Rapport d'
étape Compaqh
- 66 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
ailleurs, un travail mené par le CREGAS (INSERM/CNRS) a permis d’ identifier une série de
15 items couvrant les mêmes actions [23].
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Les infections d'
origine "exogène" peuvent généralement être prévenues par le respect des
précautions d'
hygiène lors des soins, dont la désinfection des mains constitue la mesure de
prévention la plus simple et la plus efficace.
La désinfection des mains est l’ une des précautions "standards" définies par les Centers for
Disease Control and prevention (CDC)2 aux Etats-Unis en 1996 [24] et reprises en France
dans la circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20 avril 1998. Le CTIN a rendu un avis (avis du 5
décembre 2001) rappelant l’ intérêt de la diffusion et de l’ utilisation des solutions
hydroalcooliques pour l’ hygiène des mains sur les lieux de soins. La liste des produits hydroalcooliques est actualisée régulièrement par la Société Française d’ Hygiène Hospitalière
(SFHH) [25].
Par ailleurs, le nouveau manuel d'
accréditation de l'
ANAES [19] évoque l'
hygiène des mains
et l'
usage des solutions hydro-alcooliques comme exemples de protocoles ou procédures de
maîtrise du risque infectieux devant être utilisés :
Référence 36
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient, et
aux activités* à risque identifiés, est en place.
36.c.
Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés.
Les protocoles peuvent concerner les domaines suivants : hygiène des mains, usage des
solutions hydro-alcooliques, bonne utilisation des antiseptiques, prévention et gestion des
accidents liés à l’exposition au sang, antibioprophylaxie, pose et gestion des dispositifs intravasculaires, de sonde urinaire, préparation cutanée de l’opéré, prévention des
pneumopathies, isolement, lutte contre les épidémies, entretien du matériel et des dispositifs
médicaux, etc.
A notre connaissance, il n’ existe pas d’ indicateurs de ce type dans les systèmes étrangers,
bien que la CDC ait classé le lavage des mains comme une des mesures dont l’ efficacité est la
mieux prouvée pour la prévention des IN [26].
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Les indicateurs d’ IN sont dépendants de nombreux facteurs, caractéristiques du patient
(gravité des cas, âge, sexe), caractéristiques de l’ organisation du travail (densité de personnel,
climat organisationnel, usure psychologique, coordination de l’ information), facteurs
architecturaux et environnementaux (conduits d’ aération, par exemple). Si les caractéristiques
des patients sont prises en compte dans les ajustements proposés au sein des indicateurs, les
caractéristiques organisationnelles et environnementales ne le sont pas. Tout un travail
2
Le terme utilisé par le CDC pose un problème de traduction : la traduction française serait "précautions
générales standards", mais le terme de précautions "standard" a toutefois été adopté en France.
Rapport d'
étape Compaqh
- 67 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
d’ étude des liens avec d’ autres indicateurs, notamment sur le plan de la qualité de
l’ organisation interne et de la continuité de soins pourra être engagé.
1.
2.
3.
4.
Taux de bactériémie post-opératoire,
Taux d’ infections du site opératoire,
Score de signalement d’ évènements sentinelles,
Taux de conformité aux bonnes pratiques de prescription de l’ antibiothérapie
prophylactique en chirurgie,
5. Score d’ évaluation des actions de prévention et de contrôle des infections
nosocomiales,
6. Taux de Volume de savons et de solutions hydro-alcooliques pour 1000 Journéepatient.
Rapport d'
étape Compaqh
- 68 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
1
:
1 Rapport du Groupe Technique National de Définition des Objectifs (élaboration de la Loi
relative à la politique de santé publique). Mise à jour le 16 avril 2003.
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossier/losp.
2 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales.
Comité technique national des infections, ministère chargé de la santé, 1999
3 http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/guide/sommaire.html
4 http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nos/index.htm. et http://nosobase.univ-lyon1.fr/.
5 Elaboration de la loi relative à la politique de santé publique, Rapport du Groupe Technique
National de Définition des Objectifs,
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/08iatrogenier.pdf.
6 Art R.711-1-2 du code la santé publique. Bilan national des activités de lutte contre les
infections nosocomiales
7 Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 relatif à l'
organisation de la lutte contre les
infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le chapitre Ier du titre
Ier du livre VII du Code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'
Etat).
Journal Officiel 1999 ;11 décembre.
8 ANAES, Manuel d’ Accréditation des établissements de santé, février 1999
http://www.anaes.fr/ANAES/Publications.nsf/b3dfd2cc3f399b37c125658d004132b9/c7e9441
a692a9046c1256747004e5ac6?OpenDocument.
9 La qualité des soins dans les établissements hospitaliers Suisse : analyse de six indicateurs,
http://www.foqual.ch/documents/foqual_rapport_indicateurs_fr.pdf
10 Korniewicz DM, Duffy J, Essential Concepts for Staff Nurses : The Outcome Imperative,
http://nursingworld.org/mods/mod551/outcomes.pdf.
11 Source : National Quality Measures Clearinghouse,
http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/resources/measureindex.aspx
12 Quality Indicator Project Measures, http://www.qiproject.org/Brochure/IndAll.pdf.
13 ACHS, Performance and Outcomes Service, Information Package for Non Equip
Members, http://www.achs.org.au/content/screens/file_download/ACHS POS Non EQuIP
Information Package 2003.pdf
14 NHS, Litigation Authority, Clinical Negligence Scheme for Trusts, Clinical Risk
Management Standards, June 2002,
http://www.willis.com/NHSLA/attachments/General%20Manual%20June%202002.pdf
15 Ontario Hospital Report, Acutre Care, 2002,
http://www.hospitalreport.ca/pdf/2002/ACUTE%20Managerial_OHA2002v4.pdf
16 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Quality Indicators, Guide to Patient
Safety Indicators, May 2003 http://www.qualityindicators.ahrq.gov/data/hcup/psi.htm.
17 Boyce N, McNeil J, Graves D, Dunt D: Quality & Outcome Indicators for Acute
Healthcare Services, Report for the Department of Health & Family Services, Australian
Government Publishing Service, March 1997
Rapport d'
étape Compaqh
- 69 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
18 Baudel JL, Alzieu M, Barbut F, Gulglieminotti J, Maury E, GuidetB et al. A monthly
systematic bacteriological report improves accuracy of identification of hospital acquired
infections in ICU. Journal of Hospital Infection 2003;53(1):14-17.
19 ANAES. Manuel d'
accréditation des établissements de santé, Deuxième procédure
d'
accréditation, Version expérimentale, Novembre 2003.
20 Infections nosocomiales: comment interpreter les taux ? l’ exemple des infections du site
opératoire. Rapport de l’ ANAES, Mars 2003, 118p.
21 Recommandations pour la pratique de l’ antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation
1999. SFAR, 23 p.
22 Bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales. Ministère de la
Santé, de la famille et des personnes handicapées. 2002, 16 p.
23 Le guide des indicateurs de qualité. Rapport final ANAES 2002. CREGAS
(INSERM/CNRS)- F.H.P. 281 p.
24 Centers for disease control and prevention. Guideline for isolation precautions in hospitals.
Am J Infect Control 1996 ; 24 : 24-52.
25 Société Française d’ Hygiène Hospitalière, Liste positive désinfectants 2003,
http://www.sfhh.net/pdf/Groupes/LPD_2003.pdf.
26
CDC,
Guideline
for
Hand
Hygiene
in
Health-Care
Settings,
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5116a1.htm.
Rapport d'
étape Compaqh
- 70 Lutter contre le risque iatrogène : les infections nosocomiales
Décembre 2003
La iatrogénie englobe l’ ensemble des évènements indésirables consécutifs à l’ action
médicale ; cette action pouvant être effectuée par des médecins, le personnel para-médical et
tout personnel de santé habilité. La iatrogénie regroupe, selon le vocable utilisé dans la Loi du
4 mars 2002, les accidents médicaux, les affections iatrogènes et les infections nosocomiales.
L’ analyse des indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales est traitée à part dans le
cadre du projet COMPAQH.
La sécurité est un des éléments de la performance hospitalière. Elle occupe une place de plus
en plus importante à tous les niveaux du système sanitaire, en particulier dans la politique
sanitaire et dans les démarches qualité d’ établissement.
De nombreux éléments de la sécurité sont abordés dans le manuel d’ accréditation, version
1999 ; la gestion des risques occupera une place prépondérante dans la prochaine version du
manuel.
La réduction du risque iatrogène a fait l’ objet de nombreux travaux en France,
particulièrement dans le domaine des risques anesthésique, transfusionnel, médicamenteux et
infectieux.
Tous les systèmes de performance étrangers comprennent des indicateurs portant sur le risque
iatrogène. La plupart comprennent des indicateurs de mortalité, bien que leur utilisation, sauf
dans des maladies bien définies, soit toujours contestée [1]. Seule l’ Agency for Healthcare
Research and Quality américaine (AHRQ), à notre connaissance, a fait une démarche de
recensement systématique des indicateurs concernant l’ ensemble des risques iatrogènes en se
fondant sur une méthode scientifique [2]. Ce travail a de plus impliqué l’ ensemble des acteurs
concernés, cliniciens, méthodologistes et statisticiens.
L’ estimation du risque iatrogène peut être faite à partir des données des systèmes
d’ information, de revues de dossiers, d’ enquêtes épidémiologiques et des systèmes de
signalement. Dans le cadre du projet COMPAQH, il est jugé que :
- les méthodes fondées sur la revue de dossiers et sur des enquêtes épidémiologiques
renvoient à des charges de travail lors du recueil des données trop lourdes ;
- l’ utilisation des systèmes de signalement pose deux problèmes. Tous les
établissements n’ ont pas encore mis en place un système de signalement, et les
systèmes sont très hétérogènes (notamment la définition et la nature des événements
recueillis). Par ailleurs, l’ utilisation des résultats pour construire des indicateurs est
Rapport d'
étape Compaqh
- 71 Lutter contre le risque iatrogène : les autres risques iatrogènes
Décembre 2003
incompatible avec
professionnels… ).
la
culture
existante
du
signalement
(méfiance
des
L’ utilisation des données du PMSI apparaît dans ces conditions comme la seule alternative.
Le sous-enregistrement des diagnostics et des actes n’ est pas nécessairement une limite
rédhibitoire, mais les indicateurs ne peuvent être utilisés pour estimer le niveau de risque. En
interne, le suivi de ces indicateurs permettra aux établissements de détecter des patients pour
lesquels une analyse plus approfondie est nécessaire. La comparaison entre établissements
devra être faite avec prudence à cause des nombreux facteurs de confusion (sévérité de la
maladie, caractéristiques des patients) existant. Elle facilitera cependant l’ interprétation des
résultats individuels selon que l’ établissement se situera dans la moyenne des établissements
ou en dehors.
L’ équipe de coordination du projet COMPAQH a fondé le choix des indicateurs sur le travail
de L’ AHRQ, seul travail mené de façon transversale sur les données médicalisées du système
d’ information.
!
L’ AHRQ a défini les indicateurs de sécurité des soins (« patient safety indicators ») comme
des outils de dépistage de patients susceptibles d’ avoir présenté des événements iatrogènes
lors de leur hospitalisation, dont la prévention par des changements de pratique ou
d’ organisation semble possible [2]. Les indicateurs identifient donc des événements qui sont
potentiellement iatrogènes.
La force des indicateurs retenus par l’ AHRQ est que leur recueil nécessite une charge de
travail minimale car il est fait à partir des données PMSI. Cependant, plusieurs auteurs aux
USA ont mis en doute la capacité des données médicalisées du système d’ information à
correctement identifier les problèmes de prise en charge et à estimer l’ importance du risque
[3-5]. C’ est pourquoi l’ AHRQ souligne que ces indicateurs doivent se comprendre comme
des indicateurs de dépistage (« flag ») ne permettant de repérer que des patients susceptibles
d’ avoir présenté un événement iatrogène. Seuls deux indicateurs semblent fortement associés
avec des événements certainement évitables, les incidents transfusionnels liés à une
incompatibilité et les corps étrangers laissés pendant une intervention chirurgicale (mais leur
incidence est inférieure à un cas pour 10 000 patients à risque) : les autres n’ ont donc pas
vocation à estimer le niveau du risque [6].
La mise en œ uvre de ces indicateurs est actuellement en cours et les premiers travaux
semblent indiquer que les Patient Safety Indicators (PSIs) sont valides et qu’ ils peuvent être
utilisés par les établissements et les professionnels de santé pour dépister des événements
évitables, cibler des actions de prévention et comparer leurs performances [7].
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Les indicateurs concernent des situations cliniques ou des événements dont la survenue est
souvent évitable (avec certitude ou potentiellement) dans les établissements de santé (voir les
définitions et modalités de jugement du caractère évitable par exemple dans [8]).
L’ AHRQ a exclu la construction d’ indicateurs fondée sur des situations cliniques qui
correspondent à la fois à des événements iatrogènes, à des complications liées à l’ évolution de
Rapport d'
étape Compaqh
- 72 Lutter contre le risque iatrogène : les autres risques iatrogènes
Décembre 2003
la maladie ou à des comorbidités (par exemple, l’ insuffisance cardiaque aigue peut être la
conséquence naturelle d’ un infarctus aigu du myocarde ou le témoin d’ une prise en charge
défaillante post-infarctus aigu). Les données du PMSI ne permettent pas de distinguer entre
ces situations cliniques.
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Ces indicateurs ont été élaborés selon une procédure en cinq étapes qui a impliqué des
méthodologistes, des cliniciens, des statisticiens et des experts du codage :
- La revue de la littérature dans les bases de données Medline et Embase a permis d’ identifier
335 articles portant sur des indicateurs potentiels d’ erreur médicale, de sécurité des patients
ou de complications potentiellement évitables dont le recueil peut être fondé sur les données
PMSI.
- A partir de ces articles qui portent principalement sur les travaux de deux équipes de
recherche [3, 9], une liste d’ environ 200 codes de la 9ème révision de la classification
internationale des maladies de l’ OMS (CIM9, toujours en application aux Etats-Unis), a été
élaborée. Ces codes ont été regroupés dans les indicateurs précédemment identifiés [4] ou
pour constituer de nouveaux indicateurs. Le dénominateur de ces indicateurs représente la
population spécifiquement à risque pour l’ événement mesuré. Au total 40 indicateurs
potentiels ont ainsi été élaborés. Parmi eux, 34 ont été retenus parce qu’ ils avaient une valeur
prédictive positive supérieure à 75%, c’ est-à-dire que 3 patients sur 4 identifiés par ces
indicateurs avaient un événement iatrogène. De plus, la moitié d’ entre ces patients identifiés
au moins devaient avoir fait l’ objet d’ un dysfonctionnement dans la prise en charge.
- Une validation des codes CIM9 par des experts a ensuite été assurée.
- Huit panels de 57 professionnels au total, exerçant dans des services cliniques, ont étudié la
pertinence, la faisabilité et les qualités métrologiques des indicateurs. La méthode était
dérivée de la Rand-UCLA appropriateness Method et était fondée sur un questionnaire [10].
- Une analyse statistique a permis de tester la précision des estimations, l’ existence de biais et
les associations entre indicateurs.
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Les vingt indicateurs concernaient :
- Lésion non prévue d’ un organe ou d’ un tissu au cours ou consécutif à une procédure
invasive
- Pneumothorax iatrogène
- Certaines infections liées à la prise en charge médicale
- Corps étrangers laissés pendant une intervention chirurgicale
- Ré-ouverture de cicatrice après chirurgie abdominale
- Incidents transfusionnels liés à une incompatibilité
- Complications de l’ anesthésie
- Mortalité hospitalière dans les GHM à faible taux de mortalité (<0,5%)
- Ulcères de décubitus
- Echecs de la réanimation (« Failure to rescue »)
- Hémorragie ou hématome postopératoire
- Fracture du col du fémur chez les patients opérés
- Anomalies métaboliques et physiologiques postopératoires
- Embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde postopératoire
- Détresse respiratoire postopératoire
Rapport d'
étape Compaqh
- 73 Lutter contre le risque iatrogène : les autres risques iatrogènes
Décembre 2003
-
Infection postopératoire
Blessure du nouveau-né à l’ accouchement
Traumatisme obstétrical au cours d’ une césarienne
Traumatisme obstétrical au cours d’ un accouchement par voie basse sans extraction
instrumentale
Traumatisme obstétrical au cours d’ un accouchement par voie basse avec extraction
instrumentale
Ces indicateurs sont actuellement utilisés. Les premières publications semblent confirmer leur
intérêt [7,14].
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Bien que le recueil de ces indicateurs, fondé sur les données PMSI, soit simple pour les
établissements, il n’ apparaît pas souhaitable de les retenir tous dans un premier temps. En
effet, la plupart ne sont pas encore validés (Cf. limites résumées dans les tableaux 1 et 2) et
devront faire l’ objet d’ un travail de validation en 2004-2005. Ce travail, important, ne pourra
pas être réalisé pour tous les indicateurs.
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Nos critères de sélection ont été :
- Une variabilité importante entre établissements par rapport à l’ incidence, car la
fréquence le plus souvent faible des événements entraîne un risque fort de ne pas
pouvoir identifier de différence significative
- L’ existence de données dans la littérature sur la validité de l’ indicateur
- La volonté de garder des indicateurs dans les disciplines médicales et obstétricales.
Les limites, listées dans le guide de l’ AHRQ pour chaque indicateur et résumé dans les
tableaux 1 et 2, portent sur les points suivants :
- Mesure non intra établissement : les événements surviennent souvent à distance de la
procédure et ne sont pas toujours repérables dans le PMSI car ils entraînent une prise
en charge secondaire qui n’ est pas toujours dans l’ établissement où la première a été
réalisée.
- Caractère évitable souvent discutable : ces indicateurs identifient des événements dont
le caractère évitable est le plus souvent jugé comme faible ou modéré.
- Faible variabilité des résultats : elle est jugée sur les résultats des établissements
américains.
- Evénement rare : la fréquence est jugée à partir des données américaines.
- Définition sujette à interprétation : les professionnels de santé ont une appréciation
différente de la situation clinique. Cette limite permet une manipulation des résultats.
- Dénominateur peu spécifique : la définition des sujets réellement à risque est difficile.
La population d’ étude est donc hétérogène.
- Sous-enregistrement : l’ événement fait l’ objet d’ un sous-enregistrement dans la base
PMSI aux Etats-Unis
- Sévérité de la maladie hétérogène : il existe une hétérogénéité des situations cliniques
qui ne peut être prise en compte par les codes de la CIM.
Rapport d'
étape Compaqh
- 74 Lutter contre le risque iatrogène : les autres risques iatrogènes
Décembre 2003
-
Facteurs d’ ajustement : certains facteurs sont non connus ou non enregistrés dans la
base PMSI.
Validité faible : faible sensibilité ou faible valeur prédictive positive documentées
dans la littérature scientifique.
Nous proposons de travailler prioritairement sur neuf indicateurs (tableau 1) qui semblent
présenter moins de limites que les 11 autres (tableau 2). Ces neufs indicateurs figurent en
outre parmi les indicateurs les plus pertinents aux USA [14].
Note : l’ indicateur « Détresse respiratoire postopératoire » a été exclu parce que la notion
d’ urgence de l’ intervention chirurgicale ne figure pas dans le PMSI français, au contraire de la
base américaine.
Rapport d'
étape Compaqh
- 75 Lutter contre le risque iatrogène : les autres risques iatrogènes
Décembre 2003
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Rapport d'
étape Compaqh
Lutter contre le risque iatrogène : les autres risques iatrogènes
- 76 -
Décembre 2003
Tableau 2 : principales limites citées par l’AHRQ ayant conduit à ne pas considérer comme prioritaire
la mise en oeuvre de 11 indicateurs dans COMPAQH
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Document de travail Compaqh
LUTTER CONTRE LE RISQUE IATROGENE
Document introductif
- 77 -
24/11/03
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La sélection est fondée sur des données essentiellement américaines qui nécessitent d’ être
confirmées en France.
D’ une façon générale, la sensibilité des indicateurs apparaît peu élevée, c’ est-à-dire qu’ un
nombre important de complications n’ est pas identifié par les indicateurs. Cela est cohérent
avec l’ utilisation recommandée des résultats, comme outil de repérage et non d’ estimation de
niveau de risque. En revanche, la valeur prédictive positive des indicateurs, c’ est-à-dire la
capacité des indicateurs à identifier des situations à problème est bonne puisqu’ elle constitue
un des critères de choix des indicateurs de l’ AHRQ.
Seuls trois indicateurs sont proposés pour l’ activité médicale (Mortalité hospitalière dans les
GHM à faible taux de mortalité, Echecs de la réanimation et Incidents transfusionnels liés à
une incompatibilité). Les auteurs s’ accordent sur le fait que l’ élaboration d’ indicateurs valides
à partir des codes CIM en médecine est difficile car la complexité des situations cliniques est
souvent plus importante qu’ en chirurgie, et il est souvent difficile de faire la part des
complications de la prise en charge des comorbidités [11]. Il n’ est pas étonnant que l’ AHRQ
ait proposé surtout des indicateurs portant sur l’ activité chirurgicale et obstétricale.
Il n’ existe pas d’ indicateur concernant le risque médicamenteux. Les travaux dans la
littérature sur le sujet sont rares et peu avancés. Il n’ y a à notre connaissance pas de résultats
de travaux de validation de tels indicateurs [12]. Les indicateurs de l’ ACHS, le seul système
de performance étranger à en proposer à notre connaissance, portent sur l’ existence de
processus de signalement.
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Ces cahiers des charges résultent de l’ analyse du travail de l’ AHRQ. Ils ont été relus par le
groupe de travail COMPAQH. A ce stade, ils constituent une version de travail suffisante
pour la phase suivante du projet, la sélection des indicateurs qui seront retenus dans la batterie
mise en œ uvre à partir de 2004. En revanche, ces cahiers des charges nécessitent, avant toute
utilisation, un important travail d’ approfondissement avec les sociétés savantes concernées et
les structures expertes pour le PMSI (ATIH, GMSIH, CNIM, AUNIS… ) afin d’ étudier :
- Le transcodage des codes PMSI américains, fondés sur la Classification Internationale
des Maladies 9ème révision, en codes CIM10 (utilisés en France) ;
- La cohérence entre les regroupements de codes en DRG américains et en GHM
français
- La plupart des indicateurs nécessite de prendre en compte des variables d’ ajustement.
Cela est particulièrement important pour la comparaison entre établissements.
L’ AHRQ a élaboré un modèle d’ ajustement pour chacun des indicateurs. Les modèles
seront à élaborer en France.
- Ces structures et sociétés seront contactées si l’ indicateur est retenu.
Pour la phase actuelle, de sélection des indicateurs, les établissements participants à
COMPAQH fonderont leur jugement vis-à-vis de ces indicateurs sur leur acceptabilité par les
professionnels (faisabilité) et leur pertinence pour engager des action d’ amélioration. Le
jugement de leurs qualités métrologiques se fondera sur les résultats des travaux américains
car ils constituent la seule source d’ information accessible actuellement.
Les cahiers des charges présentés ne constituent donc pas à proprement parler des indicateurs
« clés en main ».
Rapport d'
étape Compaqh
- 78 Lutter contre le risque iatrogène : les autres risques iatrogènes
Décembre 2003
Au total, nous proposons de retenir les neuf indicateurs suivants :
- Mortalité hospitalière dans les GHM à faible taux de mortalité (<0,5%)
- Echecs de la réanimation (« Failure to rescue »)
- Hémorragie ou hématome postopératoire
- Fracture du col du fémur chez les patients opérés
- Embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde postopératoire
- Traumatisme obstétrical au cours d’ un accouchement par voie basse sans extraction
instrumentale
- Traumatisme obstétrical au cours d’ un accouchement par voie basse avec extraction
instrumentale
- Incidents transfusionnels liés à une incompatibilité
-
"Infection bactériémie postopératoire" qui est traité dans l’ objectif « lutter contre les
infections nosocomiales »
Enfin a été proposé un indicateur sur les chutes des patients hospitalisés dans le cadre de
l’ activité SSR. Cet indicateur relève d’ une autre logique de construction.
1.
Baker DW, Einstadter D, Thomas CL, Husak SS, Gordon NH, Cebul RD. Mortality
trends during a program that publicly reported hospital performance. Med Care 2002; 40:
879-90.
2.
AHRQ Quality Indicators. Guide to patient safety indicators. Rockville (MD): Agency
for Healthcare Research and Quality, 2003:AHRP Pub.03-R203.
3.
McCarthy EP, Iezzoni LI, Davis RB, Palmer RH, Cahalane M, Hamel MB, et al. Does
clinical evidence support ICD-9-CM diagnosis coding of complications? Med Care 2000; 38:
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4.
Iezzoni LI, Davis RB, Palmer RH, Cahalane M, Hamel MB, Mukamal K, et al. Does
the Complications Screening Program flag cases with process of care problems? Using
explicit criteria to judge processes. Int J Qual Health Care 1999; 11: 107-18.
5.
Geraci JM, Ashton CM, Kuykendall DH, Johnson ML, Wu L. International
Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification codes in discharge abstracts
are poor measures of complication occurrence in medical inpatients. Med Care 1997; 35: 589602.
6.
Weingart SN, Iezzoni LI, Davis RB, Palmer RH, Cahalane M, Hamel MB, et al. Use
of administrative data to find substandard care: validation of the complications screening
program. Med Care 2000; 38: 796-806.
7.
Romano PS, Geppert JJ, Davies S, Miller MR, Elixhauser A, McDonald KM. A
national profile of patient safety in U.S. hospitals. Health Aff (Millwood) 2003; 22: 154-66.
8.
Michel P, Quenon JL, Sarasqueta AM, Scemama O. L'
estimation du risque iatrogène
graves dans les établissements de santé en France : les enseignements d'
une étude pilote dans
la région Aquitaine. Etudes et Résultats 2003;219:1-8.
9.
Miller MR, Elixhauser A, Zhan C, Meyer G. Patient safety indicators: using
administrative data to identify potential patient safety concerns. Health Serv Res 2001; 36:
110-32.
Rapport d'
étape Compaqh
- 79 Lutter contre le risque iatrogène : les autres risques iatrogènes
Décembre 2003
10.
Brook RH, Chassin MR, Fink A, Solomon DH, Kosecoff J, Park RE. A method for the
detailed assessment of the appropriateness of medical technologies. Int J Technol Assess
Health Care 1986; 2: 53-63.
11.
Lawthers AG, McCarthy EP, Davis RB, Peterson LE, Palmer RH, Iezzoni LI.
Identification of in-hospital complications from claims data. Is it valid? Med Care 2000; 38:
785-95.
12.
Portelli R, Collopy B, Desmond P. Addressing adverse events through clinical
indicators. J Qual Clin Practice 1999; 19: 79-83.
13.
Lemeshow S, Le Gall JR. Modelling the severity of illness of ICU patients: a systems
update. JAMA 1994; 272: 1049-55.
14.
Zhan C, Miller MR. Excess length of stay, charges, and mortality attributable to
medical injuries during hospitalization. JAMA. 2003;290(14):1868-74.
Rapport d'
étape Compaqh
- 80 Lutter contre le risque iatrogène : les autres risques iatrogènes
Décembre 2003
La satisfaction est définie comme étant la réaction du patient à son expérience personnelle
dans les services selon deux approches : une évaluation cognitive (notion de connaissances) et
une réaction émotionnelle (domaine affectif) aux structures, processus et résultats des services
[1]. Elle peut aussi être définie comme l’ évaluation de la réponse aux attentes implicites et
explicites du patient [2].
La mesure de la satisfaction des patients permet de connaître l’ opinion des patients sur les
différentes composantes humaines, techniques et logistiques, de leur prise en charge [3, 4, 5].
Le taux de satisfaction permet de mesurer une évaluation personnelle de la prise en charge qui
ne peut être appréhendée par une observation directe des soins [3]. Il est ainsi le reflet des
préférences personnelles du patient, de ses attentes, et de la réalité de la prise en charge [6].
Différents dispositifs permettent de recueillir la satisfaction des patients [7, 8, 9, 10]:
• l’ administration de questionnaires de satisfaction (enquêtes génériques continues ou
périodiques) ;
• l’ analyse des plaintes et réclamations ;
• l’ analyse des commentaires élogieux ;
• les dispositifs d’ écoute active (retours d’ expérience, constitution de jury citoyen… ).
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Le caractère subjectif et multidimensionnel de la satisfaction impose une rigueur
méthodologique dans la conception des questionnaires, dans leur mise en œ uvre et dans
l’ interprétation des résultats [3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14].
Le champ d’ investigation peut être spécifique à une composante particulière de la satisfaction
(par exemple les prestations hôtelières, l’ information du patient… ) ou générique, explorant
alors les différentes dimensions de la satisfaction de la population étudiée [15].
Deux types d’ enquêtes permettent d’ étudier la satisfaction des patients concernant leur prise
en charge dans un établissement de santé :
• Les enquêtes génériques continues correspondent à la mise en place par
l’ établissement d’ un questionnaire de sortie. L’ objectif est de recueillir des données en
continu, sur la totalité de la population concernée, permettant à l’ établissement de
répondre à des attentes promotionnelles, synthétique et de suivi. Le problème actuel de
ce dispositif permanent est son faible taux de participation et par conséquence les biais
de non réponses qui font qu’ il n’ est pas possible de recourir uniquement à ce type
d’ enquête. Sa pratique est cependant réglementaire et le questionnaire de sortie doit
être annexé au livret d’ accueil des patients (circulaire DGS/DH n°95-22 du 6 mai
1995 et arrêté du 7 janvier 1997).
Rapport d'
étape Compaqh
Améliorer la satisfaction du patient
- 81 -
Décembre 2003
•
Les enquêtes génériques périodiques correspondent à des mesures répétitives de la
satisfaction réalisées à l’ aide d’ un questionnaire plus complet que le questionnaire de
sortie. L’ objectif est d’ explorer toutes les dimensions de la satisfaction de la
population étudiée (les relations humaines, la qualité technique, l’ environnement
physique… ), permettant à l’ établissement de répondre à des attentes managériales,
descriptives et de suivi. Les modalités de recueil pour ces enquêtes périodiques sont
multiples selon le moment où est réalisé le recueil ou la façon de contacter les
personnes enquêtées. Le choix de ces modalités a des implications directes sur les taux
de participation des personnes enquêtées et les taux de satisfaction recueillis.
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L’ analyse des plaintes ou réclamations des patients ou de leurs proches a été utilisée par
certains auteurs comme un indicateur de la qualité des soins, complémentaire aux enquêtes de
satisfaction [16, 17, 18, 19]. Si cette mesure reste incomplète car elle n’ est le reflet que d’ une
partie de la non-satisfaction des patients hospitalisés [20, 21], son recueil est simple et peu
coûteux [22].
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L’ analyse des commentaires élogieux des patients ou de leurs proches est très rarement
utilisée comme un indicateur de la qualité des soins. Si le recueil est simple et peu coûteux,
cette mesure reste incomplète car elle n’ est le reflet que d’ une partie de la satisfaction des
patients hospitalisés [23].
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Ces dispositifs ont pour objectif d’ analyser de manière qualitative le vécu des patients
hospitalisés et les attentes des patients ou utilisateurs du système de santé [24], afin de
répondre plus efficacement aux besoins des patients [25]. Ils sont en grande expansion depuis
quelques années, mais n’ ont pas donné lieu, à notre connaissance, à l’ élaboration d’ un
indicateur de qualité des soins.
Evoquée dès 1947 dans une circulaire relatant l’ intérêt de recueillir l’ avis du patient sur le
déroulement de son hospitalisation, la mesure de la satisfaction est obligatoire depuis
l’ ordonnance du 24 avril 1996 [26] portant réforme de l’ hospitalisation publique et privée.
De nombreux critères de la première version du manuel d’ accréditation de l’ ANAES [27] font
référence à la prise en compte des attentes des patients, notamment par la réalisation
d’ enquêtes et par l’ utilisation de leurs résultats.
La nouvelle version du manuel d'
accréditation [28] consacre une référence entière à "La
satisfaction du patient et de son entourage" dans le référentiel "Evaluations et dynamiques
d'
amélioration" :
Rapport d'
étape Compaqh
Améliorer la satisfaction du patient
- 82 -
Décembre 2003
Référence 59
La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée.
59.a.
La perception par le patient de la qualité de l’ information donnée sur son état de santé, est
évaluée.
59.b.
La perception, par le patient, du respect de ses droits, est évaluée.
59.c.
Le système coordonné de gestion des réclamations et des plaintes est évalué.
Ce système organise l’enregistrement, le recensement des réclamations et/ou plaintes, leur
analyse et leur traitement
59.d.
Les résultats de ces évaluations font l’ objet d’ échanges avec les représentants des usagers de
l’ établissement.
La loi du 4 mars 2002 [29] réaffirme l’ importance de l’ évaluation de la satisfaction du patient
en créant dans chaque établissement une commission des relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge qui a pour mission de veiller au respect des droits des usagers, de
contribuer à l'
amélioration de la qualité de l'
accueil et de la prise en charge, et de faciliter les
démarches des patients souhaitant exprimer leurs griefs auprès des responsables de
l'
établissement.
La mesure de la satisfaction des patients est l’ un des indicateurs les plus fréquemment utilisés
dans les systèmes de performance étrangers.
Au Royaume-Uni, le National Health Service (NHS) dispose de cinq indicateurs sur la
satisfaction du patient (information et participation à la démarche de soins ; confort ; aspect
relationnel ; coordination des soins ; accessibilité et délais d’ attente) et d’ un indicateur sur la
résolution des plaintes (proportion de plaintes écrites aboutissant à une résolution locale en
moins de 20 jours ouvrables).
Au Canada, l’ Hospital Report Project de l’ Ontario a développé un questionnaire de 65 items,
le Standardized Hospital Patient Satisfaction Survey (SHoPSS), avec un indicateur global de
satisfaction, basé sur trois items, et sept échelles basées sur 4 à 10 questions et portant sur la
qualité de la prise en charge, les attitudes et la communication avec le personnel paramédical,
les attitudes et la communication avec le personnel médical, les attitudes et la communication
avec le reste du personnel hospitalier, l’ hôtellerie, le ménage, et le résultat des soins.
En Suisse, le Forum de la Qualité (FoQual) a recommandé la mise en place d’ un indicateur
sur la satisfaction globale du patient.
Aux Etats-Unis, la Foundation for accountability (FAACT) a élaboré un indicateur composite
sur la satisfaction du patient, qui est un score moyen basé sur 7 items : l’ utilité du personnel,
l’ appréciation globale des soins, le confort, l’ écoute du personnel, l’ information donnée au
patient, la disponibilité du personnel, et le respect du patient. Un questionnaire de satisfaction,
le CAHPS survey 3.0., est également utilisé par le Health Plan Employer Data and
Information Set (HEDIS®) du National Committee for Quality Assurance (NCQA). Le
Cleveland Health Quality Choice (CHQC) a lui-aussi mis en place un questionnaire de
satisfaction du patient, le Patient ViewPoint. Enfin, l’ American Nurses Association (ANA)
Rapport d'
étape Compaqh
Améliorer la satisfaction du patient
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Décembre 2003
préconise l’ emploi de quatre indicateurs sur la satisfaction du patient, portant sur les soins
infirmiers, la prise en charge de la douleur, l’ information et l’ éducation, et la qualité globale
des soins.
Les indicateurs proposés sont issus d’ une analyse des indicateurs déjà utilisés dans les
systèmes de performance étrangers, complétée d’ une revue de la littérature sur la satisfaction
des patients. L’ objectif était de proposer une série d’ indicateurs couvrant les différentes
dimensions de la satisfaction, correspondant aux caractéristiques des divers établissements de
santé français retenus pour l’ expérimentation, et complémentaires avec les autres objectifs
prioritaires du projet COMPAQH.
Au vu de ces différents éléments, les dimensions de la satisfaction retenues sont les
suivantes :
• satisfaction globale des patients,
• satisfaction concernant les soins,
• satisfaction concernant le comportement du personnel,
• satisfaction concernant l'
information médicale transmise,
• satisfaction concernant le respect de l’ intimité par le personnel,
• satisfaction concernant le confort,
• satisfaction concernant l’ alimentation.
Un indicateur portant sur la gestion des plaintes est également proposé, son utilisation pour
l’ amélioration de la qualité étant fréquemment souligné dans la littérature [22, 16, 17, 18, 19].
Cet indicateur en quatre niveaux correspond à l’ incidence des plaintes et réclamations écrites
envoyées ou transmises à l’ établissement, la proportion de plaintes obtenant une réponse dans
les 20 jours, la proportion de plaintes traitées par la commission de relation avec les usagers
(ancienne commission de conciliation) et la proportion de plaintes suivies d’ une assignation.
En revanche, un indicateur sur la gestion des commentaires élogieux semble plus difficile à
mettre en œ uvre en raison de la faible incidence de ce phénomène.
Le taux de satisfaction concernant la prise en charge de la douleur est abordé dans l’ objectif
prioritaire « Lutter contre la douleur ».
Les taux de satisfaction concernant la disponibilité du personnel et l’ organisation de la sortie
sont abordés dans l’ objectif prioritaire « Assurer la continuité de la prise en charge du
patient ».
Afin de pouvoir comparer des taux de satisfaction entre établissements, il est nécessaire de
disposer d’ outils de mesure rigoureusement validés [3, 11, 12, 13, 14, 8]. Le questionnaire de
satisfaction multidimensionnel apparaît comme le meilleur outil de mesure de la satisfaction
[30]. Il a été montré que la mesure de la satisfaction des patients n’ était pas reproductible
entre établissements sans un questionnaire commun validé [30, 31]. En revanche, la
comparaison semble tout à fait valide entre établissements d’ un même pays, voire au niveau
international, si elle est basée sur l’ utilisation d’ un questionnaire commun validé [32, 33].
Rapport d'
étape Compaqh
Améliorer la satisfaction du patient
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Décembre 2003
La comparaison inter-établissements nécessite par ailleurs de recueillir des éléments
déterminant la satisfaction du patient, notamment l’ âge et la perception de l’ état de santé à
l’ admission [4,6, 34, 35].
Actuellement, les outils de mesure de la satisfaction utilisés par la plupart des établissements
français sont très variables et répondent rarement à ces exigences méthodologiques de
validation et de protocole d’ enquête commun. Les questionnaires de sortie apparaissent peu
intéressants en raison d’ un faible taux de participation [36].
A notre connaissance, quatre questionnaires de satisfaction de langue française ont été validés
à ce jour pour les établissements de type MCO [37, 38, 35, 39]. Un questionnaire de
satisfaction a été validé pour patients atteints de cancer : le CASC [40]. Un seul de ces
questionnaires possède une version validée utilisable dans les établissements de psychiatrie
[41]. Ce questionnaire permet en outre d’ ajuster les résultats en fonction des déterminants liés
à la satisfaction des patients.
* % !
!
Afin de disposer d’ un outil de mesure de la satisfaction validé et commun à tous les
établissements participant au projet COMPAQH, nous proposons l’ utilisation des
questionnaires SAPHORA-MCO développé en collaboration avec 15 établissements de santé
et validé par le Comité de Coordination de l'
Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine
(CCECQA) (cf. annexes 1 et 2). Ce questionnaire permet la réalisation d’ enquêtes génériques
périodiques de satisfaction dans les établissements de type MCO, SSR et CLCC. Il est utilisé
actuellement en routine dans un nombre non négligeable d’ établissements (dont une douzaine
dans la région Aquitaine et l’ ensemble des établissements de l’ AP-HP). L’ utilisation du
questionnaire SAPHORA-PSY n’ a pas été retenue, ne permettant pas de répondre à
l’ ensemble des dimensions de la satisfaction retenues dans le cadre du projet COMPAQH.
Pour les établissements spécialisés en psychiatrie, il est donc recommandé d’ utiliser
également le questionnaire MCO.
A défaut d’ utilisation de ces questionnaires, nous recommandons tout au moins l’ utilisation
des items (et des modalités de réponse correspondantes) concernés par les indicateurs du
tableau de bord afin de garantir une comparabilité des données acceptable entre
établissements. Dans ce cas, il est également nécessaire d'
ajouter si besoin des questions
permettant de connaître l'
âge des patients, le niveau de satisfaction de la vie en général et la
perception d’ une amélioration de l’ état de santé.
Concernant les modalités de recueil des questionnaires d’ enquêtes périodiques, nous
proposons, à partir des éléments objectifs recueillis lors des travaux de validation du
CCECQA, des modalités de recueil différentes en fonction de l’ établissement.
Pour les établissements de type MCO ou CLCC, la modalité de recueil à distance de
l’ hospitalisation semble la plus adéquate, pour les raisons suivantes :
• une modalité de recueil spécifique aux enquêtes périodiques, distincte de celle utilisée
pour le questionnaire de sortie.
• la meilleure représentativité des résultats (taux d’ exclusion plus bas).
• un excellent taux de participation (notamment si information des patients sur la
démarche lors de leur hospitalisation et programmation de procédures de relance
postales ou de rappel téléphoniques).
Rapport d'
étape Compaqh
Améliorer la satisfaction du patient
- 85 -
Décembre 2003
•
la qualité de l’ information recueillie (mécontentement plus souvent exprimé, plus
grande utilisation de la question ouverte « remarques et suggestions »).
• la participation du personnel est ici limitée à l’ information du patient sur la démarche
au moment de son hospitalisation.
Cette modalité nécessite l’ envoi postal des questionnaires à l’ adresse indiquée par le patient
au moment du recueil de son consentement écrit à la sortie de son hospitalisation. Une durée
de 15 jours entre la date de sortie et la date d’ envoi du questionnaire est proposée, permettant
à l’ établissement d’ organiser les envois et aux personnes enquêtées de mieux discerner leur
jugement sans agir sur leur mémoire des faits. Des procédures permettant de maximiser les
taux de retour sont à mettre en place (information du patient lors de son hospitalisation,
recueil de son consentement écrit, enveloppe retour affranchie joint au questionnaire, relance
des non répondants à 15 jours). Les taux de réponse obtenus avec cette modalité de recueil
sont habituellement compris entre 40 et 70% après relance [42]. Il était de 72% dans une
étude menée au CHU de Grenoble [43].
Pour les établissements spécialisés en psychiatrie, la modalité de recueil pendant
l’ hospitalisation est recommandée pour les raisons suivantes :
• la limitation du taux de perdus de vue des patients.
• les critères d’ inclusion reposent plus sur la notion de stabilité du patient pour répondre
au questionnaire que sur la notion de sortie permettant ainsi de proposer le
questionnaire à plus de patients, sortants ou non sortants. Toutefois, en raison de
l’ existence d’ une question sur l’ organisation de la sortie du patient, il apparaît de
renseigner le questionnaire au plus près de la sortie si cela est possible.
• l’ aide au remplissage : l’ établissement doit impérativement organiser une aide au
remplissage du questionnaire pour les patients le demandant. Dans l’ enquête de
validation conduite par le CCECQA, cette aide a été nécessaire dans 40% des cas en
secteurs de psychiatrie. Il s’ agissait globalement de patients plus âgés présentant une
évaluation du fonctionnement psychologique, social et professionnel (échelle EGF)
plus faible. Dans le cas du recours à du personnel de l’ encadrement, on a pu constater
que le patient considérait cette personne (i.e. le cadre infirmier) comme externe à sa
prise en charge, ce qui lui permettait de donner son avis plus spontanément, sans
aucune méfiance, ce qui n’ est pas le cas avec les soignants directement en charge du
patient.
Les taux de réponse obtenus avec cette modalité de recueil sont habituellement compris entre
80 et 100% [42].
Pour les établissements de Soins de Suite et Réadaptation, la modalité de recueil pendant
l’ hospitalisation est également recommandée, essentiellement en raison de l’ âge et des
pathologies des patients qui y sont hospitalisés. Ce recueil doit être toutefois réalisé au plus
près de la sortie (existence d’ une question sur son organisation).
Deux types de période de recueil des données sont possibles pour obtenir le nombre de sujets
attendu :
• consécutive (enquête un jour donnée, un temps donné),
• discontinue (semaines ou journées réparties dans l’ année).
Rapport d'
étape Compaqh
Améliorer la satisfaction du patient
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Décembre 2003
Le choix dépend principalement de la taille de l’ établissement. En effet, pour atteindre le
nombre de sujets nécessaire, la durée de la période de recrutement d’ un établissement peut
s’ étendre d’ un à plusieurs jours, voire semaines ou plus :
• Pour les établissements de moins de 100 lits, le recrutement d’ un effectif permettant
d’ obtenir le nombre de sujets nécessaires nécessitera une durée de recueil très longue.
Or au delà du mois, sa faisabilité est remise en cause. Pour ces établissements, un
recueil permanent est préférable revenant ainsi à travailler non plus sur un échantillon
mais sur l’ ensemble de la population hospitalisée durant la période de recueil.
• Pour les établissement à fort recrutement, de plus de 400 lits, le choix entre les deux
approches de recueil est possible : enquête réalisée une seule fois par an sur une
période consécutive de plusieurs jours, ou tirage au sort de jours répartis sur l’ année.
Le tirage au sort de jours répartis sur l’ année a l’ avantage de contrôler au mieux la
représentativité, mais ce recueil en mode discontinu exige un investissement plus
rigoureux sur le plan organisationnel.
• Pour les établissements de 100 à 400 lits, le choix d’ une période consécutive se
transforme en contrainte si la période nécessaire dépasse une à deux semaines.
L’ échantillon peut être alors constitué de patients pris à des temps différents pour une
période considérée telle que l’ année : par exemple une semaine par mois, tirée au sort
tous les trimestres, permet, en cumulé, d’ obtenir 4 semaines de recrutement sur
l’ année.
En fonction du nombre de sujets à inclure et du nombre de sortants hebdomadaires de
l’ établissement, les données peuvent être recueillies sur un échantillon exhaustif ou sur un
échantillon aléatoire. Dans ce dernier cas, on tire au sort les individus de l’ échantillon parmi
tous ceux de la population. En pratique, cela suppose que l’ on ait à disposition une liste où est
répertoriée toute la population des patients sortants. Cette liste constitue une base de sondage
et on peut par exemple tirer au sort 10 personnes sur la liste des sortants par jour.
•
•
•
•
•
•
•
•
Taux de satisfaction globale des patients,
Taux de satisfaction concernant les soins,
Taux de satisfaction concernant le comportement du personnel,
Taux de satisfaction concernant l'
information médicale transmise,
Taux de satisfaction concernant le respect de l’ intimité par le personnel,
Taux de satisfaction concernant le confort,
Taux de satisfaction concernant l’ alimentation,
Plaintes et réclamations.
Rapport d'
étape Compaqh
Améliorer la satisfaction du patient
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Décembre 2003
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Rapport d'
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Améliorer la satisfaction du patient
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Rapport d'
étape Compaqh
Améliorer la satisfaction du patient
- 90 -
Décembre 2003
Les progrès rapides des connaissances médicales et la croissance du nombre des publications
justifient de synthétiser de manière critique les informations disponibles [1, 2, 3, 4]. De telles
synthèses permettent d'
élaborer des recommandations destinées aux différentes catégories de
professionnels de santé [5]. Les « recommandations médicales et professionnelles » sont
définies comme des « propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le
patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données »
[6, 7].
Une recommandation de bonne pratique est « la description argumentée et spécifique,
formulée à partir d’ une analyse formalisée de la littérature scientifique et de l’ opinion des
experts, de la meilleure conduite à tenir dans des circonstances pathologiques précises » [8].
Ces recommandations peuvent être développées par les agences d’ état (en France, l’ ANAES,
l’ AFSSAPS), les institutions, les sociétés savantes selon les disciplines.
Différentes méthodes existent pour les construire, combinant opinions d’ experts et analyse de
la littérature [9] :
• Les conférences de consensus.
Une Conférence de Consensus est une méthode d'
élaboration de recommandations
médicales et professionnelles visant à définir une position consensuelle dans une
controverse portant sur une procédure médicale, dans le but d'
améliorer la qualité des
soins. Cette démarche se fonde sur la réunion d'
un jury appelé à faire, sur un thème
donné, la synthèse des données scientifiques présentées par des experts et débattues
publiquement, en répondant à des questions prédéfinies [3].
• La méthode des Recommandations pour la Pratique Clinique (R.P.C.).
Cette méthode repose sur la sélection, la synthèse et l'
analyse objectives d'
une
littérature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel,
chargé d'
élaborer les recommandations au terme d'
une prise en compte de l'
avis
d'
experts également multiprofessionnels et multidisciplinaires. Cette démarche
nécessite une excellente connaissance des méthodes de synthèse de l'
information et
l'
intégration de données d'
origines diverses. C’ est sur la base des RPC que des
références médicales sont élaborées.
Rapport d'
étape Compaqh
Respecter les bonnes pratiques
- 91 -
Décembre 2003
Ajoutons en complément que des recommandations peuvent également se construire sur la
base de consensus informels entre professionnels notamment d’ un même établissement et/ou
d'
une même spécialité.
D’ une manière générale, les recommandations obéissent à un système de classement qui juge
de l’ "évidence scientifique" de la connaissance contenue dans la recommandation. Cette
évidence est fondée sur la rigueur de la méthode statistique qui a permis de produire la
connaissance [10].
Ainsi, les recommandations proposées par l’ ANAES [par exemple 11] sont classées en grade
A, B ou C selon les modalités suivantes :
o Une recommandation de grade A correspond à des connaissances établies par des
études qui garantissent un fort niveau de preuve, par exemple, des essais comparatifs
randomisés de forte puissance et sans biais majeur, ou une méta analyse d'
essais
contrôlés randomisés.
o Une recommandation de Grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie
par des études qui garantissent un niveau intermédiaire de preuve : par exemple, des
essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études de cohorte.
o Une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de
preuve, par exemple des études cas-témoins, ou des séries de cas.
Même s’ ils sont fondés sur le même principe, les systèmes de classement peuvent varier dans
leur présentation, et surtout dans la combinaison établie entre des connaissances produites par
consensus d’ experts ou par des méthodes scientifiques rigoureuses. En effet, dans différentes
situations cliniques, l’ évidence scientifique ne peut être fondée, dans l’ état actuel des
connaissances, que sur des consensus d’ experts, faute d’ études développées dans le domaine.
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L’ audit clinique « est une méthode d’ évaluation qui permet à l’ aide de critères déterminés de
comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces
pratiques et des résultats de soins avec l’ objectif de les améliorer » [12].
Les outils développés pour l'
audit clinique, référentiels d'
audit, sont basés sur des
recommandations médicales et professionnelles, ou sur des référentiels ad hoc créés par
consensus.
Du point de vue du recueil, le principe général de l’ évaluation du respect des bonnes pratiques
cliniques est d’ étudier sur un échantillon de dossiers tirés au sort, la conformité entre la (ou
les) recommandations et la (ou les) donnée(s) recueilli(es) sur les pratiques existantes.
Dans cette démarche, trois points méritent d’ être soulignés :
-
l’ impact de la conformité à la bonne pratique clinique en matière de résultat
(mortalité/morbidité) est souvent difficile à mesurer ;
l’ acceptabilité par les professionnels d'
une telle évaluation n’ est pas toujours acquise ;
l’ analyse est dépendante de la qualité du dossier du patient.
Rapport d'
étape Compaqh
Respecter les bonnes pratiques
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Décembre 2003
$ %
L’ importance de l’ évaluation des pratiques professionnelles est historiquement rattachée à une
série de travaux développés aux Etats-Unis dans les années 1980 [13]. Ces travaux partent de
l’ hypothèse que la variation des pratiques peut être due à trois types de facteurs : les facteurs
liés à l’ offre de soins (l’ environnement technologique, l’ accessibilité géographique), les
facteurs propres au patient et les facteurs propres au médecin lui-même. Ils démontrent que
les facteurs liés à l’ offre de soins et les facteurs propres aux patients n’ expliquent pas toute la
variabilité observable dans la prise en charge de situations cliniques identiques. Ils en
déduisent qu’ une part de cette variabilité est liée à la pratique même de l’ exercice médical.
En France, les pouvoirs publics ont développé ce thème par la Loi de réforme hospitalière de
1991 et à travers les travaux de l’ Agence Nationale pour le Développement de l’ Evaluation
Médicale dès 1990.
Son importance a été régulièrement rappelée depuis, notamment dans le cadre des
Ordonnances d’ avril 1996, ou encore plus récemment dans le cadre du rapport du groupe de
travail de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale, sur la Médicalisation de
l'
ONDAM [14].
Enfin, ce thème tient une place importante dans les activités de l’ ANAES: une Base de
données rassemblant les Recommandations en langue Française (B.R.F) est en cours
d’ élaboration dans le cadre des activités de la direction de l'
Evaluation. Parallèlement, la
seconde version du manuel d’ accréditation [15] accorde une très large part à ce thème :
"La procédure d’ accréditation est conduite à l’ aide de référentiels, de critères et
d’ indicateurs permettant de s’ assurer des conditions de prise en compte, par les
établissements de santé, des recommandations de bonnes pratiques cliniques et des
références médicales et professionnelles."
L'
évaluation des activités cliniques est renforcée en appréciant l'
existence d'
évaluations des
pratiques cliniques facilitant la mise en place de l'
évaluation des pratiques professionnels.
Dans cette optique, en fonction du type de prise en charge du patient, le manuel propose des
indicateurs associés à des recommandations de bonne pratique. Enfin, dans le Référentiel 4,
"Evaluations et dynamiques d'
amélioration", la Référence 53 est centrée sur "Les pratiques
professionnelles des secteurs d'
activités cliniques et médico-techniques (… ) évaluées".
La plupart des situations cliniques abordées dans cette objectif prioritaire sont en cohérence
avec les pathologies principales susceptibles de faire l'
objet d'
évaluations dans le nouveau
manuel d'
accréditation (AVC, Cancer de la prostate, Cancer du sein, Pneumopathie
communautaire).
$ %
&
'
Cet objectif est présent dans les systèmes de performance étrangers sous différentes formes,
comme d’ ailleurs dans des études menées à l’ échelon populationnel par l’ OCDE ou l’ OMS,
mais qui sortent du champ de notre sujet. En règle générale, l’ approche adoptée est de définir
des situations cliniques prioritaires pour lesquelles une batterie de mesures est proposée. Dans
cette batterie, le respect des pratiques cliniques constitue une famille d’ indicateurs comme les
indicateurs de résultat finaux ou intermédiaires ou les indicateurs de recours à des
technologies spécifiques.
Rapport d'
étape Compaqh
Respecter les bonnes pratiques
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Décembre 2003
Aux Etats-Unis, le National Forum for Health Care Quality Measurement a développé un
cadre d’ analyse qui retient une série de dix objectifs dont six correspondent à des situations
cliniques : la dépression, l’ asthme, le cancer du poumon, la maladie d’ Alzheimer, le diabète et
les cardiopathies ischémiques [16]. La définition de ces objectifs ne précise pas comment ils
seront déclinés en termes de mesures, et notamment leur incidence en matière d’ évaluation
des pratiques professionnelles. Elle donne par contre des orientations dans lesquelles
s’ inscrivent les développements des mesures par les différents organismes concernés.
Ainsi, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) a, depuis
le début des années 90, cherché à introduire des mesures cliniques de la performance,
notamment à travers l’ initiative ORYX. Plus récemment, la JCAHO a engagé dans son
dispositif d’ accréditation un programme de recueil de données sur quatre situations cliniques :
l’ infarctus du myocarde, l’ arrêt cardiaque, la pneumonie communautaire et la grossesse. La
majorité de ces mesures correspond à des évaluations de pratiques professionnelles.
D’ autres pays comme l’ Australie et la Grande-Bretagne ont développé des indicateurs de
conformité à des pratiques cliniques de référence. En Australie, le National Institute of
Clinical Studies est spécialisé dans le développement de mesures évaluant les pratiques
professionnelles, en lien avec les sociétés savantes. La Grande-Bretagne a également
développé le National Institute for Clinical Excellence (NICE) qui accompagne
méthodologiquement les établissements dans le développement de leur évaluation des
pratiques professionnelles, en lien avec le National performance frameworks du NHS qui
participe au développement des indicateurs. L’ ensemble des indicateurs identifiés sont
rassemblés dans le Tableau 1, ci-dessous1.
Ajoutons que les six situations cliniques retenues par Medicare et Medicaid l’ ont été sur la
base du critère suivant : une évidence scientifique importante ainsi qu’ un consensus
professionnel soutenant l’ hypothèse que les pratiques professionnelles engagées lors de
l’ hospitalisation ont un impact direct sur les résultats et constituent un étape essentielle de la
trajectoire du patient [17].
Par ailleurs, si cette revue de la littérature souligne l’ importance accordée à ce type
d’ indicateurs, elle met aussi en évidence les contraintes qui peuvent conduire à ne pas les
développer. Ces indicateurs nécessitent généralement des analyses médicales ad hoc. Cela
signifie une charge de travail importante pour la collecte des données [18].
1
Nous n’ avons pas traité dans ce tableau des pathologies cancéreuses. La revue de la littérature internationale sur
le sujet fera l’ objet d’ une étude spécifique, en collaboration avec la Fédération Nationale de Lutte contre le
Cancer.
Rapport d'
étape Compaqh
Respecter les bonnes pratiques
- 94 -
Décembre 2003
Tableau 1. Indicateurs d’ évaluation des pratiques professionnelles dans les systèmes de performance étrangers
INDICATEUR DE CONFORMITE A DES RECOMMANDATIONS
DE PRATIQUES PROFESSIONNELLES
DIABETES
-
JCAHO
Center for Medicare and Medicaid Services
Australian Council for Health Standards
Rhode Island Health Quality Performance Measurement and
Reporting Program
Victoria’ s hospitals
NHS
JCAHO
Center for Medicare and Medicaid Services
Rhode Island Health Quality Performance
JCAHO
Center for Medicare and Medicaid Services
Rhode Island Health Quality Performance
Danish National project
Australian Council for Health Standards
Victoria’ s hospitals
Australian Council for Health Standards
Victoria’ s hospitals
NHS
AVC
-
Danish national project
-
JCAHO
Ontario
Australian Council for Health Standards
Maryland Quality Program
Victoria’ s hospitals
NHS
AHRQ
-
Danish national project
INFARCTUS DU MYOCARDE
PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE
ARRÊT CARDIAQUE
ASTHME
OBSTETRIQUE
( Taux de césarienne)
FRACTURE DE HANCHE
Rapport d'
étape Compaqh
Respecter les bonnes pratiques
-
-
INDICATEURS ASSOCIES
Résultat
Réalisation d’ une coronarographie
Retour à domicile
Réadmissions
Complications
Mortalité
Réadmissions
Mortalité
Réadmissions
Réadmissions
Mortalité,
Réadmissions, Retour à domicile
Réalisation d’ un CT-Scan,
Complications
Mortalité, Réadmissions, Retour à domicile,
Complications infectieuses après pose de
prothèse
- 95 -
Décembre 2003
Ce mode de sélection est particulier par rapport à ceux engagés dans les autres objectifs
prioritaires. Il se fonde sur les critères suivants :
-
-
1. La nature d’ une Recommandation de bonne pratique ou d'
un référentiel d'
audit
couvrant la situation clinique considérée 2. Sur ce plan, le type de recommandation
(recommandation de pratique clinique, conférence de consensus ou consensus
informel d’ experts), la valeur de la preuve (selon la typologie de classement évoquée
ci-dessus), et le caractère stable de son application (absence d'
évolutivité majeure de la
pratique) constituent des critères de sélection. Nous excluons les recommandations qui
introduisent des facteurs liés à l’ environnement technologique de l’ hôpital (recours à
une technologie sophistiquée que ne possèdent pas tous les établissements).
2. Les modalités de recueil. L’ analyse de la conformité à la recommandation de bonne
pratique renvoie à deux cas de figure. Soit l’ analyse peut être assurée par l’ Assistant
de Recherche Clinique sur la base d’ un document existant (par exemple, dans la
recommandation sur l’ antibiothérapie prophylactique de la SFAR en matière de
prévention des infections nosocomiales, l’ ARC a les moyens de vérifier dans le
dossier de consultation anesthésique pré-opératoire la conformité de la prescription au
protocole recommandé). L’ analyse relève sinon d’ une expertise, a priori interne à
l’ établissement, ce que les anglo-saxons nomment une « peer review ». Dans ce cas, le
recueil est évidemment plus contraignant pour l’ établissement. Il existe donc un critère
visant à identifier les cas permettant d’ engager un recueil par les Assistants de
Recherche Clinique. Ajoutons que nous n’ excluons pas l’ hypothèse que certaines
recommandations puissent être étudiées par le biais du PMSI.
L’ analyse de bonnes pratiques nécessite de se référer également à une « situation clinique »
qui remplit différents critères :
-
3. L’ importance de la pathologie concernée en matière de santé publique (fréquence,
impact en termes de mortalité/morbidité, amélioration de l’ état de santé populationnel)
constitue un troisième critère.
4. La fréquence de l’ activité correspondant à cette situation clinique dans les
établissements de santé de notre échantillon, analysée au regard des données PMSI,
constitue un quatrième critère.
5. La fréquence de l’ activité correspondant à cette situation clinique dans les
établissements de santé à l'
échelon national, toujours analysée au regard des données
PMSI, constitue un cinquième critère. Sur ces deux derniers critères, notre analyse est
fondée sur des données 2001 délivrées par l’ Agence Technique de l’ Information
Hospitalière sur l’ activité3.
2
Nous utilisons le terme de "situation clinique" de préférence à pathologie pour illustrer le caractère "situé" du
champ d’ application de la recommandation dans la prise en charge d’ une pathologie. La recommandation peut
concerner tout ou une partie de la prise en charge. Elle se situe dans un contexte où les caractéristiques
environnementales et des patients sont contrôlées.
3
33 établissements participaient au projet COMPAQH au moment de l’ analyse (Ils sont depuis devenus 35), 23
MCO, 3 psy, 4 SSR, et 4 CLCC. Dans le cadre de la requête de l’ ATIH, les établissements ont été identifiés par
leur numéro Finess. Des données n’ étaient disponibles que sur uniquement 18 MCO, 3 CLCC et 1 SSR. Par
Rapport d'
étape Compaqh
Respecter les bonnes pratiques
- 96 -
Décembre 2003
Ainsi, sept situations cliniques relevant pour la plupart de spécialités différentes, couvrant les
principales activités MCO, et se référant à une ou des recommandations ont été identifiées.
-
6. Un dernier critère intervient : La validation de l’ indicateur par les sociétés savantes
correspondantes. Il existe tout un travail d’ expertise qui consiste à partir des
documents de recommandation de définir les « critères de conformité » à une bonne
pratique. Dans cet exercice, différentes considérations interviennent : certaines
recommandations sont plus importantes; d’ autres renvoient à un propos général qu’ il
convient d’ affiner afin de construire un critère de conformité opérationnel ; enfin,
certaines renvoient à des situations cliniques excessivement complexes qu’ il convient
de décliner, ou encore constituent des cas exceptionnels. Il existe donc tout un
exercice de traduction conduisant du ou des documents de recommandation à la
construction du ou des critères de conformité.
Cet exercice est important, et nécessite de solliciter la société savante correspondante. Afin de
ne pas engager une démarche auprès d’ une société savante sans s’ assurer que le thème soit
retenu, nous proposons la démarche suivante :
Les sept cahiers des charges présentés constituent des maquettes d’ indicateur qui permettent
d’ évaluer la pertinence de la recommandation (critères 1 et 2), et de la situation clinique
considérée (critères 3, 4 et 5). Par contre, ils ne constituent pas à proprement parler des
indicateurs « clés en main ». Tout le travail qui consiste à préciser le nombre et la formulation
exacte des critères de conformité sera réalisé en lien avec la société savante correspondante si
l’ évaluation par les établissements retient le thème.
•
En MCO :
Cardiologie :Infarctus du myocarde,
Obstétrique : Accouchement,
Gynécologie: Avortement, Cancer du sein
Pneumologie: Pneumopathies communautaires,
Neurologie: Accident vasculaire ischémique artériel
Urologie: Cancer de la prostate
Cancérologie: Cancer du sein, Cancer de la prostate
•
En CLCC :
Cancer du sein, de la prostate, colo-rectal
Prise ne charge des effets secondaires des traitements (prescription d’ un traitement antiémétique)
ailleurs, pour 4 des 18 établissements MCO, seules des données concernant l'
entité juridique de rattachement
étaient disponibles (l'
entité juridique de rattachement englobe généralement l'
établissement en question plus de
nombreux autres - de 3 à 25 établissements supplémentaires pour notre échantillon - ).
Pour ces raisons nous nous sommes finalement basé sur les données de 14 établissements MCO et de 3 CLCC.
Rapport d'
étape Compaqh
Respecter les bonnes pratiques
- 97 -
Décembre 2003
•
En Psychiatrie :
Sevrage du patient alcoolo-dépendant
Traitement par électroconvulsothérapie
•
En SSR :
Escarre
Surveillance du diabète de type II par dosage de l’ HbA1c
Enfin, des recommandations ont été mobilisées à l’ intérieur d’ autres objectifs prioritaires (par
exemple : utilisation des recommandations de la SFAR [19] dans "Lutter contre les infections
nosocomiales"; ou conformité globale du dossier du patient [20] dans "Continuité des soins").
'
(
1 Rapport du Groupe Technique National de Définition des Objectifs. Elaboration de la loi
relative à la politique de santé publique. 2003.
2 La santé en France. Haut Comité de Santé Publique. 2002.
3 ANAES, Les Conférences de Consensus, Base méthodologique pour leur réalisation en
France, 1999.
4 ANAES, Les Recommandations pour la pratique clinique, Base méthodologique pour leur
réalisation en France, 1999.
5 Woolf SH. Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. Arch
Intern Med 1993, 153:2646-2655.
6 Institute of Medicine, Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice
Guideliness. Clinical Pratice Guideliness. Directions for a new programm : National
Academy Press, 1990; Field MJ, Lorh KN, Eds : 160p.
7 Using clinical practice guidelines to evaluate quality of care. Agency for Health Care
Policy and Research, Ed. 2003.
8 Leape L.L. « Practice guidelines and standards : an overview », QRB, 1990 : 42-9.
9 Cochrane collaboration. http://www.update-software.com/cochrane/
10 Guyatt GH, Sacket DL, Sinclair JC, Hayward R, Cokk DJ, Cook RJ, Users’ guides to the
medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. JAMA 1995; 274 :
1800-4.
11 ANAES, Prise en charge de l’ interruption volontaire de grossesse jusqu’ à 14 semaines,
Mars 2001.
12 ANAES, L’ Audit Clinique, Bases méthodologiques de l’ évaluation des pratiques
professionnelles, avril 1999.
13 Wennberg J.E., The paradox of appropriate care, JAMA, 1987, 258 : 2568-9.
14 Médicalisation de l'
ONDAM, Rapport du groupe de travail de la Commission des Comptes
de la Sécurité Sociale, mars 2003, http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/coulomb/sommaire.htm
Rapport d'
étape Compaqh
Respecter les bonnes pratiques
- 98 -
Décembre 2003
15 ANAES. Manuel d'
accréditation des établissements de santé, Deuxième procédure
d'
accréditation, Version expérimentale, Novembre 2003.
16 Mc Glynn et al. 2003. National Goals for Quality Improvement. Medical Care,
Supplement, 41-1: I-16-I-29
17 Jencks et al. 2000. Quality of Medical Care delivery to Medicare beneficiaries. A profile at
state and national levels. JAMA. 2000. 284 (13): 1673-1676.
18 Rapport 3d Workshop OMS on Hospital Performance Measurement, Barcelone, Juin 2003
19 Recommandations pour la pratique de l’ antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation
1999. SFAR, 23 p.
20 ANAES. Evaluation de la qualité de la tenue du dossier du patient. Paris: ANAES; 2003 (à
paraître)
Rapport d'
étape Compaqh
Respecter les bonnes pratiques
- 99 -
Décembre 2003
Cet objectif vise à évaluer les pratiques managériales capables d’ accroître la motivation, la
responsabilisation, et les compétences sur lesquelles s’ appuient les professionnels au cours
de leur activité. L’ hypothèse sous-jacente est qu'
une plus grande motivation et
responsabilisation des professionnels entraînera une meilleure implication de leur part, et que
l'
évaluation des compétences devra permettre un bilan des ressources humaines et l'
orientation
pertinente des formations, l’ ensemble constituant une source d’ amélioration de la qualité des
soins.
Par professionnels au contact du patient, nous considérons les membres des équipes de soins
(métiers médicaux et para-médicaux).
Cette notion dépend de plusieurs facteurs [1] :
des facteurs psychologiques et socio-démographiques (âge, sexe, statut familial,
expérience de travail, etc.) ;
des facteurs économiques (ressources humaines et financières dédiées à l’ activité,
modalités de rémunération du personnel, environnement technologique, etc.) ;
des facteurs organisationnels (modes de coordination-coopération, conditions de
travail, climat développé au sein des équipes, etc.).
Le caractère multi-factoriel de cette notion rend complexe l’ élaboration d’ une mesure
synthétique et exhaustive. Nous proposons dans le cadre du projet COMPAQH de nous
intéresser qu’ aux facteurs de type organisationnels car ce sont les plus liés aux pratiques
managériales développées au sein de l’ établissement.
Ces facteurs organisationnels sont principalement appréhendés par quatre dimensions [1] :
1. Le climat organisationnel au sein des équipes de soins qui dépend de critères culturels
(les valeurs partagées au sein d’ une équipe) et organisationnels (résolution de conflits,
coopération, capacité à changer, etc.),
2. Les conditions psychologiques du travail (syndrome d’ usure psychologique, bien-être
psychologique),
3. Les caractéristiques du contenu du travail qui correspondent à la charge de travail et
aux contraintes physiques générées par l’ activité, à l’ autonomie et au contrôle ainsi
que le caractère approprié des compétences à l’ activité,
Rapport d'
étape Compaqh
- 100 -
Décembre 2003
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
Document introductif
4. La reconnaissance des besoins individuels qui correspond au temps consacré à la
formation1, à la flexibilité du temps de travail et aux possibilités de succès
professionnels.
Responsabilisation des membres d’ une équipe de soins
Cette notion ne renvoie pas à des familles d’ indicateurs clairement identifiables. La
responsabilisation peut être évoquée par le biais de la "délégation" ou de la
"contractualisation". Cependant ces deux approches s’ avèrent insatisfaisantes en termes de
mesures de la qualité des soins :
• La "délégation" est définie de façon réglementaire. Elle recoupe également un débat
sur la reconnaissance du rôle de chaque métier para-médical qui introduit d’ autres
facteurs que la recherche de responsabilisation des membres d’ une équipe. Mesurer
« le degré de délégation » risquerait dans ces conditions de ne pas évaluer fidèlement
les efforts entrepris en matière de responsabilisation des membres des équipes ;
• La contractualisation s’ inscrit dans une logique de responsabilisation essentiellement
budgétaire ce qui entraînerait une dérive par rapport à l’ objectif général de notre
projet.
Nous n’ avons donc pas d’ indicateurs à proposer pour appréhender cette notion de
responsabilisation.
! "#
$ "% & $$
$
Cette évaluation a pour objectif de juger un niveau de compétences mais aussi d’ assurer leur
adéquation aux caractéristiques de l’ activité.
Nous proposons dans le cadre du projet COMPAQH de retenir ces deux objectifs de
l’ évaluation (niveau et adéquation des compétences à la pratique).
!
$
La motivation, le degré de responsabilisation et les compétences développées participent à
des degrés divers à la constitution du climat social développé au sein des établissements de
santé et des équipes de soins en particulier. Ce climat est généralement appréhendé par deux
dimensions : la satisfaction au travail du personnel, et des mesures de présence du
personnel sur le lieu de travail (taux d’ absentéisme, turn-over, nombre de personnels
intérimaires).
Le lien entre ces mesures développées pour la plupart en routine, dans le cadre du bilan social,
et les notions de motivation, responsabilisation et maîtrise des compétences, et d’ une manière
plus générale de conditions de travail, reste ambigu. Il est fréquent d’ interpréter des mesures
telles qu’ un taux d’ absentéisme élevé comme une conséquence de mauvaises conditions de
travail [1]. De même, il est habituel de juger le taux de satisfaction du personnel comme un
baromètre social, significatif de bonnes conditions de travail. Différents travaux montrent
pourtant des liens plus controversés dans la relation de cause à effet (un taux d’ absentéisme
élevé peut parfois s’ expliquer par d’ autres facteurs et être la cause d’ une dégradation des
conditions de travail [2]).
1
Ce critère est repris plus bas dans la dimension « évaluation des compétences ».
Rapport d'
étape Compaqh
- 101 -
Décembre 2003
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
Document introductif
Nous proposons dans le cadre du projet COMPAQH de s’ intéresser à ces indicateurs de
"climat social", mais dans une approche combinée avec d’ autres indicateurs afin de faciliter
leur interprétation, et en les considérant comme des indicateurs de dépistage, marqueurs d’ un
dysfonctionnement (le taux en lui-même n’ est intéressant que s’ il exprime une variation
anormale soit dans le temps au sein d’ un même établissement, soit par rapport à des
établissements similaires).
Au total, nous proposons un cadre d'
analyse composé de sept dimensions, quatre
organisationnelles, deux relatives à l’ évaluation des compétences et une relative au "climat
social" :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Evaluation du degré de compétences,
Evaluation du caractère approprié des compétences à l’ activité,
Climat organisationnel,
Conditions psychologiques du travail,
Contenu du travail,
Réponse aux besoins individuels,
Climat social.
'
La reconnaissance d’ un lien entre l’ amélioration de la qualité des soins et les facteurs
organisationnels pré-cités, ou la satisfaction du personnel est soulignée dans différentes
analyses récentes [3, 4, 5, 6]. Parmi les travaux les plus significatifs en matière de recherche
opérationnelle démontrant ce lien, on peut signaler le programme européen EURICUS pour
les unités de réanimation, ainsi que les études de Shortell [7, 8, 9, 10] en chirurgie cardiaque
et d’ Aiken [11, 12, 13] concernant des unités médico-chirurgicales de trois pays différents.
Aiken a pu confirmer l’ existence de liens forts entre divers indicateurs de qualité (préparation
à la sortie, plaintes, fréquence d’ évènements indésirables) et des facteurs organisationnels
(autonomie des infirmières pour organiser leur pratique, bonne communication interne, etc.).
En réanimation, l’ étude multi-centrique européenne EURICUS met en évidence les effets
bénéfiques d’ une culture commune centrée sur la réponse aux besoins du patient, une bonne
collaboration entre médecins et infirmières et une approche "ouverte" dans les méthodes de
résolution des problèmes. L’ étude de Shortell en chirurgie cardiaque montre l’ existence de
durées d’ intubation postopératoire plus courtes et des résultats fonctionnels à six mois tant
physiques que psychiques, plus favorables (après ajustements), pour les unités situées au sein
d'
hôpitaux où il existe une culture "solidaire".
En France, la question des facteurs organisationnels se pose avec d’ autant plus d’ acuité du fait
de la mise en place de la réduction du temps de travail [14]. Par ailleurs, le rapport Berland
sur la démographie des professions de santé [15] donnait des propositions concernant,
notamment, "l’ organisation et le contenu de l’ activité professionnelle". Dans sa continuité,
une nouvelle mission, coordonnée conjointement par le ministère de l’ éducation nationale et
le ministère de la santé, dirigée par M.Matillon, a été mise en place afin de définir les
modalités et conditions d’ évaluation des compétences professionnelles des métiers de la santé
[16]. Enfin, dans le cadre du Plan "Hôpital 2007", la Mission nationale d’ Expertise et d’ Audit
Hospitalier (MeAH), qui vise à faire émerger une meilleure organisation des activités
Rapport d'
étape Compaqh
- 102 -
Décembre 2003
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
Document introductif
hospitalières conciliant qualité du service rendu au patient, efficacité économique et
conditions de travail satisfaisantes pour le personnel, s’ intéresse tout particulièrement au
temps de travail des médecins et à l’ organisation des services [17].
Déjà, le "Management de l’ établissement" ainsi que la "Gestion des ressources humaines"
étaient deux référentiels du premier manuel d’ accréditation de l’ ANAES [18]. Le premier
("Management de l’ établissement et des secteurs d’ activité") a pour objectif d’ évaluer la
manière dont les responsables de l’ établissement remplissent à leur niveau la composante
managériale de leur mission. Le second référentiel ("Gestion des ressources humaines") a
pour but non pas de réaliser un audit des modes de gestion des personnels des établissements
de santé, mais de s’ intéresser à « la qualification, la compétence et la motivation des acteurs
[qui] contribuent largement à la qualité de la prise en charge des patients » 2, et se rapproche
donc de notre dimension concernant l’ évaluation des compétences.
La deuxième version du manuel d’ accréditation [19] développe de nombreux critères dans le
référentiel "Politique et qualité du management/Qualité du management", ainsi que dans
"Ressources transversales/Ressources humaines" :
Référence 5
La direction et les instances prévoient les évolutions en y associant les acteurs concernés.
Référence 6
La direction et les instances organisent les missions et les activités* de l’établissement en
favorisant la prise de responsabilité des acteurs.
Référence 7
La direction et les instances décident des actions à mettre en œuvre en impliquant les
acteurs concernés.
Référence 8
La direction et les instances motivent les acteurs en favorisant leur adhésion et leur
implication.
Référence 9
La direction et les instances favorisent le développement d’une culture de l’évaluation des
procédures et des résultats, impliquant les acteurs
Référence 10
La stratégie des ressources humaines traduit les valeurs, les missions et la politique de
l’établissement de santé.
10.a.
Les fonctions de gestion des ressources humaines et les responsabilités sont identifiées.
10.b.
Une gestion prévisionnelle permet l’ adaptation des ressources humaines aux évolutions de
l’ établissement.
10.c.
L’ amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels est inscrite
dans les orientations stratégiques.
2
Cette définition du référentiel est issue de la version 1 du manuel d’ accréditation de l’ ANAES, actualisation
juin 2003, à paraître.
Rapport d'
étape Compaqh
- 103 -
Décembre 2003
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
Document introductif
Référence 11
Les personnels sont associés à la définition et au suivi de la stratégie des ressources
humaines.
11.a.
Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des
questions relevant de leur compétence.
11.b.
D’ autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l’ expression des
personnels.
Référence 12
La maîtrise des processus* de la gestion des ressources humaines est assurée.
12.a.
Le recrutement de l’ ensemble des personnels est formalisé.
12.b.
L’ accueil et l’ intégration des personnels sont assurés.
12.c.
La formation continue, y compris médicale, mise en œ uvre permet de garantir le niveau des
compétences des personnels.
12.d.
L’ évaluation des personnels est mise en œ uvre.
12.e.
La gestion administrative des personnels assure la qualité des informations individuelles.
'
(
)
A notre connaissance, le thème de cet objectif prioritaire est présent dans au moins trois
systèmes de performance étrangers.
L’ American Nurses Association a développé trois indicateurs en lien avec la gestion des
ressources humaines :
• Proportion du nombre d’ infirmières non diplômées (Equivalent Temps Plein) parmi
l'
ensemble des infirmières,
• Moyenne du nombre total d’ heures travaillées par infirmière, par patient,
• Taux de satisfaction des infirmières.
Le National Health Service du Royaume-Uni a utilisé cinq indicateurs en relation avec les
ressources humaines pour conduire l’ accréditation :
• Moyenne du nombre d'
heures travaillées par les médecins (cet objectif vise à
améliorer les conditions de travail des médecins, en diminuant le nombre d’ heures
travaillées pour améliorer la qualité des prestations),
• Taux d’ emploi(s) de médecin salarié vacant(s),
• Taux d’ emploi(s) vacant(s) pour le personnel soignant,
• Taux de vacations médicales vacantes,
• Taux de congés maladie du personnel.
L’ expérience de l’ Ontario propose deux indicateurs en lien avec notre objectif prioritaire :
• Proportion d’ heures consacrées exclusivement aux patients par rapport au nombre
d’ heures travaillées par le personnel en contact avec le patient,
Rapport d'
étape Compaqh
- 104 -
Décembre 2003
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
Document introductif
•
Proportion d’ heures consacrées exclusivement aux soins infirmiers par rapport au
nombre d’ heures travaillées par le personnel soignant.
En parallèle, soulignons que la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO-Oryx project) a développé trois dimensions pour l’ accréditation des
hôpitaux en rapport direct avec cet objectif prioritaire :
• "Improving Organization Performance" (où l’ on retrouve des enquêtes de satisfaction
du personnel),
• "Leadership" (qui aborde des questions de recrutement de personnel, et des moyens
mis à sa disposition),
• "Human Resources" (dans lequel sont traitées les questions de la formation et du bilan
de compétences ).
Les pays anglo-saxons ont aussi développé depuis de nombreuses années des procédures
d’ évaluation individuelle des professionnels de santé, tant d’ un point de vue des compétences
requises que des performances attendues. Ces démarches concernent plus particulièrement les
médecins, dans le cadre de dispositifs d’ actualisation de la certification (cf. l’ état des lieux
dressé dans le rapport de mission sur l’ évaluation des compétences professionnelles des
métiers de la santé [16]) :
• Au Royaume-Uni, le système centralisé du NHS a proposé en 2002 une actualisation
de la certification fondée sur le contenu du métier, une mise en situation qui se ferait
tous les 5 ans avec des critères multiples (cliniques et non-cliniques), incluant une
appréciation de la performance du praticien.
• Aux USA, l’ hôpital ne considère pas que l’ autorisation est donnée à vie pour
pratiquer dans l’ établissement. Le médecin doit se former, exercer et être
régulièrement re-certifié.
• En Australie, l’ actualisation de la certification est une procédure récente, mise en
œ uvre tous les 5 ans, portant sur la formation médicale continue, les demandes
d’ amélioration de la qualité, l’ évaluation des pratiques professionnelles. Elle associe
systématiquement un test de capacités cliniques, de qualités humaines et de
communication.
• Au Canada, une méthode en trois étapes pour l’ évaluation des compétences
professionnelles des métiers de la santé est en cours de test depuis 2000.
L’ actualisation de la certification formelle systématique n’ est pas encore une réalité
généralisée en 2003.
Dans le cadre général posé en introduction, la sélection des indicateurs est issue d’ une revue
de la littérature, inspirée d’ un travail réalisé par Guisset et Champagne dans le cadre de
l’ Organisation Mondiale de la Santé [1], dont la synthèse est exposée ci-dessous :
Rapport d'
étape Compaqh
- 105 -
Décembre 2003
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
Document introductif
DIMENSION
INDICATEURS
SOURCE
EVALUATION DU DEGRE DE COMPETENCES
Promotion interne, plans de
carrières :
Existence d’ une politique pour favoriser les promotions internes,
Formation :
Budget total alloué à des formations internes ou externes,
D. Administratives
Taux d’ entretiens.
D. Administratives
Budget total des bourses allouées à la recherche,
Nombre total de journées consacrées à la formation,
Nombre de journées de formation organisées dans l’ établissement.
tous ces indicateurs peuvent être ajustés en les rapportant au nombre total d’ ETP, ou en les calculant par catégorie de personnel.
EVALUATION DU CARACTERE APPROPRIE DES COMPETENCES A L’ ACTIVITE
Adéquation des compétences :
Spreitzer, échelle de "responsabilisation psychologique" avec dimension concernant les compétences [20, 21].
Questionnaire
Gray-Toft et Anderson, échelles mesurant une préparation adéquate [22, 23].
Questionnaire
% d’employés avec une fiche de poste actualisée, % d’ employés avec une fiche de poste.
D. Administratives
Culture :
Evaluation de la culture des services de réanimation [24].
Questionnaire
Style de leadership :
"Bass multifactor leadership questionnaire" [25] : leadership transformationnel, leadership transactionnel.
Questionnaire
Soutien social et travail d’ équipe :
Gray-Toft et Anderson [22, 23] : manque d’ occasions de partager ses expériences et ses sentiments avec ses collègues.
Questionnaire
Résolution des conflits
Gray-Toft et Anderson [22, 23] : conflits avec les médecins (être critiqué par un médecin), conflits avec les autres
infirmières (avoir des difficultés à travailler avec une ou plusieurs collègues).
Questionnaire
Qualité interne de l’ organisation :
Shortell et Rousseau [7,8]
Questionnaire
CLIMAT ORGANISATIONNEL
Evaluation de l’ organisation des services de réanimation [24].
Rapport d'
étape Compaqh
- 106 -
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des professionnels au contact du patient
Document introductif
Décembre 2003
DIMENSION
INDICATEURS
SOURCE
CONDITIONS PSYCHOLOGIQUES DU TRAVAIL
Karasek [26], questionnaire sur le contenu du travail,
Questionnaire.
Gray-Toft et Anderson [22, 23], items concernant la charge de travail.
Questionnaire
Qualité perçue des conditions de
travail
Aiken et al.[27]
Questionnaire.
Usure psychologique
Maslach "Burn out inventory scale" [28].
Questionnaire.
Sims et al [29] : "job characteristic inventory",
Questionnaire.
House et Rizzo [30] : Organization Practice Questionnaire,
Questionnaire
Hackman, Oldham [31] : "Job Diagnostic Survey".
Questionnaire
ETP par lits (ajusté sur taux d’occupation, type de lit ou type de patient),
D. Administratives
Proportion du nombre d’ heures supplémentaires payées sur la durée totale de travail,
D. Administratives
Coût total des heures supplémentaires payées sur le coût total des salaires,
D. Administratives
Quantité subjective de travail :
CONTENU DU TRAVAIL
Questionnaires généraux :
Quantité objective de travail
Aiken et al [27] : descriptif que les infirmières font de leur dernier service (horaires, nombres de patients sous leur responsabilité). Questionnaire.
Responsabilisation ("Empowerment")
Spreitzer [20, 21] échelle de "responsabilisation psychologique" (sens de l’action, compétence, auto-détermination, impact).
Questionnaire.
Autonomie professionnelle
Sims et al. [29] échelle de mesure de l’ indépendance des employés et du contrôle qu’ils exercent sur leur propre travail.
Questionnaire
Centralisation
Hage et Aiken [32, 33] index de centralisation (participation aux prises de décision, hiérarchie de l’ autorité).
.Questionnaire.
Caractéristiques des tâches
Podsakof et MacKenzie [34, 35] :
Questionnaire.
-
Rapport d'
étape Compaqh
méthodologie pour les tâches routinières,
tâches "intrinsèquement satisfaisantes".
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Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des professionnels au contact du patient
Document introductif
Décembre 2003
DIMENSION
INDICATEURS
SOURCE
REPONSE AUX BESOINS INDIVIDUELS
Caractéristiques organisationnelles
Perspective, prise en compte des
besoins individuels
Questionnaire
Podsakof et MacKensie [34, 35] :
formalisation de l’ organisation,
inflexibilité de l’ organisation,
travail de groupe cohérent.
Dimensions de la politique d’ évaluation des employés,
Dimensions de la politique de formation des employés,
% d’ employés travaillant en équipes.
Existence de promotion interne
Rapport d'
étape Compaqh
Ratio du nombre de promotions internes sur les postes de cadres pourvus sur un an.
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Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des professionnels au contact du patient
Document introductif
Questionnaire &
D. administratives
D. administratives.
Décembre 2003
DIMENSION
INDICATEURS
SOURCE
CLIMAT SOCIAL
Satisfaction
Absentéisme/arrêts maladie
McCloskey, Mueller [36], échelle de satisfaction,
Questionnaire
Misener et al.[37] échelle de satisfaction avec 8 dimensions théoriques, 4 facteurs empiriques (interaction,
"récompense intrinsèque", contrôle de l’ environnement de travail, participation)
Questionnaire
Nombre de journées de congés maladie,
D. Administratives
OMS, "Work Performance Questionnaire" : instrument évaluant les coûts des problèmes de santé du personnel
(diminution de la performance, congés maladie, accident du travail, etc.).
Accidents du travail
Nombre d’ accidents du travail,
D. Administratives
Nombre de jours de congés maladies payés à cause d’ accidents du travail.
indicateurs pouvant être ajustés en les calculant par catégorie de personnel, ou par type d’ accidents.
Engagement dans l’ organisation
Turn-over
Mowday et al. [38] questionnaire d’ engagement dans l’ organisation (valeur de l’ engagement et engagement à
rester dans l’ établissement),
Questionnaire
Allen et Meyer [39], échelle d’ engagement affectif.
Questionnaire
Taux de turn-over total ou stratifié par catégorie de personnel,
D. Administratives
Nombre de démissions durant un mois sur le nombre moyen d’ employés durant le même mois.
Vacances de postes
Rapport d'
étape Compaqh
Taux de vacances de postes par catégories de personnel.
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Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des professionnels au contact du patient
Document introductif
D. Administratives
Décembre 2003
Les indicateurs ainsi identifiés ont ensuite été analysés au regard des caractéristiques du
contexte français (importance du thème, exportation possible de l’ indicateur lorsqu’ il a été
créé dans un autre pays), et de leur faisabilité (existence d’ outils de recueil, charge de travail
pour les établissements).
Il ressort de cette analyse quelques principes généraux qui doivent aider à sélectionner les
indicateurs :
•
Comme nous l’ avons évoqué précédemment, des indicateurs sont plus ou moins
spécifiques d’ un dysfonctionnement organisationnel.
• La plupart des indicateurs sont liés entre eux avec une relation de causalité souvent
difficile à interpréter. Ainsi, les indicateurs d’ absentéisme, de turn-over sont des
indicateurs qui peuvent être interprétés comme cause ou conséquence d’ une
dégradation de la qualité des soins. En même temps, ils constituent des variables de
contrôle par rapport aux indicateurs de satisfaction au travail, d’ usure psychologique,
etc.
• Le caractère prédictif d’ une bonne ou mauvaise qualité des soins des indicateurs
reflétant le degré de motivation, de responsabilisation et d’ expertise reste encore
souvent à démontrer.
• Les indicateurs potentiels renvoient à deux sources de données :
- des questionnaires ;
- des données administratives
Par exemple, la mesure de l’ usure psychologique s’ appuie sur un outil validé dans le contexte
nord-américain, le Maslach Burn-Out Inventory -GS. Un tel outil pose des questions sur:
• sa capacité à être appliqué dans différents contextes;
• son acceptabilité par les professionnels et les dirigeants hospitaliers.
Le choix définitif des indicateurs doit tenir compte de ces quatre principes :
• les indicateurs dont les variables explicatives sont multiples, correspondent à des
« indicateurs de dépistage » (par exemple, le taux d’ absentéisme).
• l’ interdépendance des indicateurs implique leur prise en compte simultanée afin
d‘améliorer la qualité de l’ interprétation.
• Le lien avec des indicateurs de qualité des soins en termes de résultats cliniques est
recommandé.
• Les indicateurs qui relèvent de données administratives présentent un avantage en
termes de faisabilité.
Rapport d'
étape Compaqh
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Décembre 2003
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
Document introductif
1. Taux de fiches de postes actualisées,
2. Taux d’ entretiens d’ évaluations individuels,
3. Temps consacré à la formation,
4. Indicateur de la qualité de l’ organisation interne des services,
5. Indicateur de culture d’ équipe,
6. Taux d’ usure psychologique,
7. Ratio d’ effectifs infirmiers dédiés au patient hospitalisé,,
8. Taux de satisfaction au travail,
9. Taux d’ absentéisme de courte durée,
10. a. Taux de stabilité du personnel.
10.b.Taux de perturbations liées à des départs
Rapport d'
étape Compaqh
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Décembre 2003
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
Document introductif
)
* +
1 Guisset AL, Champagne F. Groupe de Recherche Interdisciplinaire en Santé, Université de
Montréal, WHO, Critical Review and Pre-selection of Performance Indicators, 3rd Workshop
on Hospital Performance Measurement, Barcelona, Spain, 13-14 June 2003.
2 March JG Simon HA, Les organisations, DUNOD Ed, Paris, 1971
3 Berwick DM, Nolan TW, Physicians as leaders in improving healthcare : a new series. Ann
Int Med, 1998, 28: 128-136
4 Charns M. et al. Coordination and Patient Care Outcomes. In The Quality Imperative
(Kimberly, Minvielle, eds) 2000, London, Imperial College Press, 49-79.
5 Laffel G., Blumenthal D. The case for using quality management sciences in Health care.
JAMA, 1989, 262: 2869-2873.
6 Judge TA, Thoresen CJ, Bono JE, Patton GK; The job satisfaction-job performance
relationship: a qualitative and quantitative review. Psychol Bull. 2001 May;127(3):376-407.
7 Shortell SM et al., The Performance of Intensive Care Units : Does Good Management
Make a Difference ?, Medical Care 1994, 32 :508-25.
8 Shortell SM, Jones RH, Rademaker AW, Gillies RR, Dranove DS, Hugues EF, Budetti PP,
Reynolds KS, Huang CF, Assessing the Impact of Total Quality Management and
Organizational Culture on Multiple Outcomes of Care for Coronary Artery Bypass Graft
Surgery Patients, Medical Care 2000, 38, 207-217.
9 Shortell SM, The Emergence of Qualitative Methods in Health Services Research 1999,
34 :5 (Part II) 1083-90.
10 Mitchell P.H., Shortell S.M. Adverse Outcomes and variations in Organization of care
delivery. Medical Care, 1997, 35, NS19-32
11 Aiken LH, Clarke S, Sochalski J, Sloane DH, Shamian J, Thomson D, Hunt J, Rafferty A
et al., Cross National Study of the Effects of Hospital Organization and Staffing on Patient
Outcomes, Communication orale lors de la 17ème conference de l’ International Society for
Quality in Health Care, Dublin, Septembre 2000.
12 Aiken LH, Smith HL, Lake ET, Lower Medicare Mortality Among a Set of Hospitals
Known for Good Nursing Care, Medical Care 1994, 32 : 771-87.
13 Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH, Hospital Nurse Staffing and
Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction; JAMA 2002;288:1987-1993.
14 Rapport Piquemal, Mission nationale d’ évaluation de la mise en place de la R.T.T. dans les
établissements de santé, http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/rtt2/
15 Rapport Berland, Démographie des professions de santé, novembre 2002,
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/demo_profsante.pdf
16 Rapport de mission, Modalité et conditions d’ évaluation des compétences professionnelles
des métiers de la santé, juillet 2003.
17 Présentation de la mission MeAH,
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hopital2007/meah.pdf.
18 ANAES, Manuel d’ accréditation des établissements de santé, 1999.
Rapport d'
étape Compaqh
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Décembre 2003
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
Document introductif
19 ANAES. Manuel d'
accréditation des établissements de santé, Deuxième procédure
d'
accréditation, Version expérimentale, Novembre 2003.
20 Spreitzer GM, Psychological Empowerment in the Workplace: Definition, Measurement,
and Validation, Academy of Management Journal, 1995 ; 38(5): 1442-1465.
21 Spreitzer, GM, An empirical examination of a comprehensive model of psychological
empowerment in the workplace. American Journal of Community Psychology, 1995 ; 23(5):
601-629.
22 Gray-Toft P, Anderson JG, Stress Among Hospital Nursing staff : its causes and effects,
Soc Sci Med 1981; 15A : 639-647.
23 Gray-Toft P, Anderson JG, Organizational stress in the hospital : development of a model
for diagnosis and prediction. Health Services Research, 19, 1985, p.753-774.
24 Minvielle et al, Evaluation de la culture et de l’ organisation des services de réanimation,
document de travail, Société de Réanimation de Langue Française, avril 2003
25 Bass BM, Leadership and performance beyond expectations. New York : Free Press, 1985.
26 Karasek, R. (1985). Job Content Questionnaire and user’ s guide. Lowell, MA : University
of Massachusetts.
27 Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM. Hospital staffing, organization, and quality of care:
Cross-national findings. Nursing Outlook 2002;50:187-194.
28 Maslach C., Burnout - the cost of caring, Englewood Cliffs, NJ: Prenctice Hall, 1982.
29 Sims, H., Szilagyi, A. and Keller, R. (1976). The measurement of job characteristics.
Academy of Management Journal, 19, 195-212.
30 House RJ and Rizzo JR, Toward the measurement of organizational practices : A scale
development and validation. Journal of Applied Psychology, 56, 2, 1972, 378-86.
31 Hackman JR, Oldham GR, Development of the Job Diagnostic Survey, Journal of Applied
Psychology, 1975, vol. 60, pp 159-170.
32 Hage J et Aiken M, Program Change and Organizational Properties, American Journal of
Sociology, March 1967, vol. 2 :503-19.
33 Aiken M, Hage J, Organizational Alienation, American Sociological Review, 1966, 31:
497-507.
34 Podsakoff PM, MacKenzie SB ; An examination of substitutes for leadership within a
levels-of-analysis framework ; Leadership Quarterly, 1995, 6, 289–328.
35 Podsakoff PM, Niehoff BP, MacKenzie SB, Williams ML, Do substitutes for leadership
really substitute for leadership? An empirical examination of Kerr and Jermier’ s situtational
leadership model ; Organizational Behavior and Human Decision Processes ; 1993, 54, 1-44.
36 Mueller CW, McCloskey JC, Nurses'job satisfaction: a proposed measure, Nurs Res. 1990
Mar-Apr ; 39(2) :113-7.
37 Misener TR, Cox DL, Development of the Misener Nurse Practitioner Job Satisfaction
Scale ; J Nurs Meas 2001 Spring-Summer ; 9(1) :91-108.
38 Mowday RT, Steers RM, Porter LW ; The Measurement of Organizational Commitment ;
Journal of Vocational Behaviour ; 1979, 14, 224-247.
Rapport d'
étape Compaqh
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Décembre 2003
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
Document introductif
39 Meyer JP, Allen NJ, Gellatly IR ; Affective and Continuance Commitment to the
Organization : Evaluation of Measures and Analysis of Concurrent and Time-Lagged
Relations ; Journal of Applied Psychology 1990, Vol.75, N°6,710-720.
Rapport d'
étape Compaqh
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Décembre 2003
Accroître la motivation, la responsabilisation et l’ évaluation des compétences des
professionnels au contact du patient
Document introductif
L’ accessibilité est définie comme l’ aptitude de l'
établissement de santé à fournir des soins au
bon endroit et au bon moment, quelles que soient les origines culturelles, géographiques et
sociales des patients [1]. Elle doit être garantie à tout usager du système de santé [2].
L’ accessibilité est notamment conditionnée par l’ accessibilité physique, l’ accessibilité
socioculturelle, et l’ accessibilité temporelle. Elle recouvre toute forme d’ accessibilité sous la
responsabilité directe de l’ établissement : admissions, consultations, hospitalisations.
Dans le cadre du projet COMPAQH, nous excluons l’ accessibilité liée aux caractéristiques de
la planification de l’ offre de soins hospitalière (par exemple, une distance importante pour
accéder à un hôpital donné), c’ est-à-dire l’ accessibilité géographique.
L’ accessibilité est un des éléments de la performance hospitalière [3]. Il s’ agit d’ un élément
primordial de la prise en charge pour les patients. Différentes dimensions de l’ accessibilité
sont abordées dans la première version du manuel d’ accréditation de l’ ANAES [4]. Les
problèmes d’ inégalités des soins liés à l’ accessibilité sont également fréquemment mis en
avant [5].
Dans le domaine de l’ accessibilité, les systèmes de performance étrangers ont principalement
mis en place des indicateurs portant sur la permanence des soins. C’ est notamment le cas du
National Health Service (NHS) au Royaume-Uni qui a développé des indicateurs sur les
durées d’ attente aux urgences (proportion de patients attendant moins de deux heures avant la
consultation médicale, proportion de patients attendant plus de 12 heures aux Urgences avant
admission), les listes d’ attente avant consultation externe, avant admission ou avant une
intervention chirurgicale. C’ est aussi le cas en Australie avec l’ Australian Council on
Healthcare Standards (ACHS, avec des indicateurs sur les durées d’ attente aux Urgences ou
avant une radiothérapie). C’ est enfin le cas aux Etats-Unis avec le Maryland Quality
Indicators Project (QIP) qui a développé un indicateur sur la durée de séjour aux urgences.
Peu d’ indicateurs ont été mis en place sur les autres dimensions de l’ accessibilité. On recense
des indicateurs sur la disponibilité d’ interprètes pour les patients de langue étrangère et
l’ accès des patients aux services de prévention et aux services ambulatoires dans le Health
Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) de la NCQA. On recense également des
indicateurs sur l’ accès à la chirurgie ambulatoire pour cholécystectomie ou l’ accès à la
coronarographie durant une hospitalisation après infarctus aigu du myocarde dans l’ Hospital
Report Project en Ontario.
La dimension de l’ accessibilité physique n’ est pas abordée à notre connaissance dans les
systèmes de performance étrangers.
Rapport d'
étape Compaqh
Garantir l'
accessibilité
Document introductif
- 115 -
Décembre 2003
Les indicateurs proposés sont issus d’ une analyse des indicateurs déjà utilisés dans les
systèmes de performance étrangers, complétée d’ une revue de la littérature sur l’ accessibilité
aux soins. L’ objectif est de proposer une série d’ indicateurs couvrant les différentes
dimensions de l’ accessibilité et correspondant aux caractéristiques des établissements de santé
français.
Des indicateurs se sont révélés incontournables, même s’ ils n’ ont pas été validés. C’ est le cas
en premier lieu de la durée d’ attente aux urgences, utilisée dans quatre systèmes de
performance étrangers. L’ indicateur retenu porte sur la durée d’ attente dans le service des
urgences avant consultation médicale plutôt que sur la durée totale du passage dans le service
des urgences, cette dernière étant dépendante de multiples facteurs organisationnels intra ou
inter-établissements. Sur le même principe, un indicateur portant sur la durée d’ attente avant
une consultation externe a été développé.
Un indicateur sur les listes d’ attente a été élaboré pour les consultations externes, même si le
problème lié aux listes d’ attente semble moins patent à ce jour en France que dans la majorité
des pays anglo-saxons. Un indicateur sur les listes d’ attente avant une intervention
chirurgicale fonctionnelle n’ a pas été retenu dans un premier temps.
Le manque d’ indicateurs portant sur les dimensions socio-culturelle et physique de
l’ accessibilité ont conduit à développer des indicateurs basés sur un travail antérieur mené par
le CREGAS (unité mixte Inserm/Cnrs) sur les indicateurs de qualité de prise en charge des
patients. Deux indicateurs synthétiques multi-items ont ainsi été élaborés, portant l’ un sur
l’ accessibilité architecturale et ergonomique, l’ autre sur l’ accessibilité informationnelle et
socio-culturelle.
Les indicateurs portant sur l’ accès aux services de prévention ou aux services ambulatoires, et
sur la proportion de patients bénéficiant de la Couverture maladie universelle (CMU) n’ ont
pas été développés, car ils apparaissent trop liés à des variations régionales ou interétablissements indépendantes des établissements de santé comme le degré de paupérisation ou
les procédures de planification et d’ autorisation [6, 7, 8].
Les indicateurs portant sur les annulations d’ interventions chirurgicales ou d’ actes
ambulatoires et les non-présentations des patients en consultation externe, parfois classées
dans le champ de l’ accessibilité, ont été traitées dans l’ objectif prioritaire « Continuité de la
prise en charge des patients ».
Rapport d'
étape Compaqh
Garantir l'
accessibilité
Document introductif
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Décembre 2003
∗ Durée d'
attente aux urgences,
∗ Durée d'
attente en consultation externe,
∗ Délai de rendez-vous pour une consultation externe,
∗ Accessibilité architecturale et ergonomique,
∗ Accessibilité informationnelle et socio-culturelle.
En complément, un indicateur spécifique « Attente avant admission dans l’ établissement » a
été créé dans les secteurs Psychiatrie et SSR.
1 Australia’ s National Health Performance Committee’ s Framework. In: Labour market and
social policy - occasional papers n° 47. Performance measurement and performance
management in OECD health systems. OECD : Paris, 2001.
2 Loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale. Journal Officiel 2002;18
janvier:1008
3 Direction de la Recherche, des Etudes, de l'
Evaluation et des Statistiques. Les éléments de la
« performance » hospitalière : les conditions d’ une comparaison traitement chirurgical de la
cataracte en France : un développement encore limité de la chirurgie ambulatoire. Etudes et
Résultats N°42, décembre 1999.
4 Agence Nationale d'
Accréditation et d'
Evaluation en Santé. Manuel d'
accréditation des
établissements de santé. Paris: ANAES; 1999.
5 Haut comité de santé publique (HCSP). La santé en France 2002. Janvier 2002 ;site web :
http://hcsp.ensp.fr/hcspi/explore.cgi/info?clef=16&menu=17.
6 Direction de la Recherche, des Etudes, de l'
Evaluation et des Statistiques. Le traitement
chirurgical de la cataracte en France : un développement encore limité de la chirurgie
ambulatoire. Etudes et Résultats N°101, février 2001.
7 Direction de la Recherche, des Etudes, de l'
Evaluation et des Statistiques. Les interventions
de chirurgie fonctionnelle : une activité programmée importante mais hétérogène. Etudes et
Résultats N°194, octobre 2002.
8 Direction de la Recherche, des Etudes, de l'
Evaluation et des Statistiques. Les bénéficiaires
de la CMU au 31 décembre 2002. Etudes et Résultats N°239, mai 2003.
Rapport d'
étape Compaqh
Garantir l'
accessibilité
Document introductif
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Décembre 2003