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pratique
Lombalgies non spécifiques :
faut-il recommander l’exercice et
les activités sportives ?
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 612-6
Y. Henchoz
Dr Yves Henchoz
Service de rhumatologie et de
médecine du sport
Département de l’appareil locomoteur
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]
Non-specific low back pain : are exercise
and sporting activities recommended ?
Low back pain is the most prevalent health
problem in Switzerland. Exercise is the most
effective means of primary and secondary
prevention. In acute low back pain, it is recommended to reduce exercise and sporting
activities but maintain a daily physical activity
as usual as possible. Exercise is however effective in subacute or chronic low back pain. It
reduces deconditioning and breaks the down­
ward spiral of chronicity. Sporting activities
have been little studied but could promote
long-term adherence more than a prolonged
exercise program. It seems reasonable to advise against sports involving heavy loads to
lift or sudden changes of direction. However
the notion of pleasure must remain a priority.
La lombalgie est le problème de santé le plus prévalent en
Suisse. L’exercice est le moyen de préventions primaire et secondaire le plus efficace. Dans la lombalgie aiguë, il est recommandé de réduire l’exercice et les activités sportives mais
de maintenir une activité physique quotidienne aussi normale
que possible. L’exercice est en revanche efficace dans la lombalgie subaiguë ou chronique. Il permet de réduire le déconditionnement et briser la spirale de la chronicité. Les activités
sportives ont été peu étudiées mais pourraient favoriser l’adhésion à long terme davantage qu’un programme d’exercice
prolongé. Il semble raisonnable de déconseiller les sports impliquant des charges importantes à soulever ou des changements de direction brusques. Cependant, la notion de plaisir
doit rester prioritaire.
introduction
La lombalgie est une douleur ou gêne fonctionnelle située entre
la douzième côte et le pli fessier, associée ou non à des irradiations dans les membres inférieurs. La lombalgie est typiquement classifiée selon sa durée. Les six premières semaines correspondent à
la période de lombalgie aiguë. Entre six et douze semaines, la lombalgie est dite
subaiguë. Au-delà de douze semaines la lombalgie est chronique.1 On différencie les lombalgies spécifiques ou non spécifiques. Les lombalgies spécifiques
(ou symptomatiques) présentent des symptômes clairement identifiés (infection,
tumeur, fracture, etc.). Il est essentiel de rechercher les signes d’alerte d’une éventuelle cause symptomatique. Le traitement de cette cause suffit généralement à
guérir le mal de dos. A l’inverse, les lombalgies non spécifiques (ou communes)
n’ont pas de cause identifiable et représentent 85 à 90% des cas.2 C’est pour ce
type de lombalgie que l’exercice et les activités sportives présentent le plus d’intérêt et ont par conséquent été le plus étudiés. Cet article a pour but de clarifier
l’état des connaissances sur l’efficacité, les mécanismes et les recommandations
en matière d’exercice et d’activités sportives dans la lombalgie non spécifique.
rappel épidémiologique
Il est généralement admis que 70 à 85% des adultes souffrent au moins une fois
au cours de leur vie d’un épisode de lombalgie.3 La prévalence annuelle dans les
pays occidentaux se situe autour de 30% et la prévalence ponctuelle autour de
20%.4 Cette différence reflète probablement la nature instable et épisodique de
la lombalgie. Par ailleurs, la prévalence est variable en fonction de l’âge avec un
maximum entre 40 et 60 ans.4 En Suisse, la lombalgie est le problème de santé le
plus répandu. L’Enquête suisse sur la santé 2007 5 a révélé que 47% des femmes
et 39% des hommes avaient souffert de divers problèmes de dos dans les quatre
semaines précédant l’interrogation.
La littérature sur la progression à long terme a souvent décrit le pronostic de
la lombalgie comme favorable. Soixante à 70% des patients guérissent sans perte
fonctionnelle résiduelle en six semaines, et 80 à 90% en douze semaines (figure 1).
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Changements physiques
Physiologiques
•Atrophie musculaire
•Chang. du métabolisme
•Ostéoporose
•Obésité
Fonctionnels
• Capacité CV
• Force
• Mobilité
• Coordination
80
60
QQ Q Q
Patients invalides (%)
100
40
Changements
psychologiques
•Détresse
•Dépression
•Anxiété
Changements
sociaux
•Restriction des activités
sociales
•Perte économique
20
0
aiguë
3
subaiguë
6
9
Déconditionnement
Dépression
Incapacité
chronique
12
15
18
21
24
27
Durée d’invalidité (semaines)
Au-delà, la récupération est lente et incertaine. Moins de
la moitié des personnes invalides depuis plus de six mois
retournent au travail et, après deux ans d’arrêt de travail,
le taux de retour au travail est proche de zéro.3 Les patients qui deviennent invalides de manière temporelle ou
permanente ne représentent que 10% des cas, mais engendrent 85% des coûts totaux.6 En 2005 en Suisse, les coûts
directs ont été mesurés à € 2,6 milliards et les coûts indirects entre € 2,2 et € 4,1 milliards, soit un total représentant
1,6 à 2,3% du produit intérieur brut.7
Guérison
Evitement
Hypervigilance
Figure 1. Evolution naturelle de la lombalgie
(Adaptée de réf.3)
Blessure
Expérience
douloureuse
Peur liée à
la douleur
Catastrophisme
Confrontation
Faible peur
Détresse
Information inquiétante
en lien avec la maladie
Figure 2. Chronicisation de la lombalgie illustrée
par le modèle de la peur liée à la douleur
(Adaptée de réf.7-9).
efficacité de l’exercice
chronicisation de la lombalgie
Un regard sur le processus de chronicisation de la lombal­
gie permet de comprendre à quels niveaux l’exercice peut
être bénéfique aux patients lombalgiques. Les mécanismes
sous-jacents à la transition de la lombalgie aiguë à chroni­
que ne sont pas totalement élucidés. Toutefois, il est généralement admis que des facteurs cognitifs et comportemen­
taux sont le plus souvent en cause. Le modèle de la peur
liée à la douleur 8 illustre bien comment un épisode douloureux initial peut conduire à une cascade de conséquen­
ces, parmi lesquelles le déconditionnement global de l’individu contribue à perpétuer le cercle vicieux caractéristi­
que de la lombalgie chronique (figure 2). Ce modèle oppose
deux réponses comportementales face à la douleur : la con­
frontation et l’évitement. Le catastrophisme se réfère au
processus au cours duquel la douleur est interprétée comme
extrêmement menaçante. Dans ce processus interviennent
plusieurs facteurs parmi lesquels l’information délivrée par
le médecin et l’entourage du patient, ainsi que les expériences douloureuses antérieures du patient qui jouent un
rôle important. Le catastrophisme génère très logiquement
une peur liée à la douleur. La prochaine étape dans le
cercle vicieux est l’évitement et l’hypervigilance envers les
activités supposées augmenter la douleur, en particulier
l’activité physique. Le dernier élément de la spirale englobe le déconditionnement, la dépression et l’incapacité.
Le déconditionnement se fait ressentir sur les plans physiques, psychologiques et sociaux.9 L’ampleur est renforcée
par les ­relations causales qui existent entre ces trois types
de changements (figure 2).
De nombreux travaux ont eu pour objectif de démontrer
l’efficacité de l’exercice dans la prévention et le traitement
de la lombalgie. Une récente revue générale de la littérature
sur le sujet a identifié vingt revues systématiques publiées
en dix ans (1997-2007).10 Dans la prévention de la lombalgie, il existe un niveau de preuve élevé que l’exercice est
un moyen efficace de préventions primaire (prévention des
nouveaux cas) et secondaire (diminution de la prévalence
et prévention de la chronicité) des lombalgies. L’exercice
est même souvent identifié comme la seule modalité préventive dont l’efficacité a pu être démontrée.11-13 Le sport
comme facteur de risque de la lombalgie a récemment fait
l’objet d’une revue de la littérature.14 Le principal facteur de
risque identifié était la pratique intensive d’un seul sport et
particulièrement chez un sujet jeune. Les sports incriminés
étaient la gymnastique, l’haltérophilie, le football, la lutte
et certaines disciplines de l’athlétisme.
Comme modalité de traitement, l’exercice diminue l’incapacité et la douleur et améliore la condition physique et
le statut professionnel des patients lombalgiques subaigus,
récurrents ou chroniques.10 L’exercice est jugé plus efficace
qu’un traitement placebo ou aucun traitement (niveau de
preuve modéré) et que le traitement habituel par un médecin généraliste (niveau de preuve élevé). L’exercice n’est
cependant pas plus efficace que la physiothérapie (niveau
de preuve élevé), et moins efficace qu’un traitement multi­
disciplinaire (niveau de preuve contradictoire). Dans la prise
en charge de la lombalgie aiguë, l’inefficacité (mais pas la
nocivité) de l’exercice a pu être démontrée (niveau de preu­
ve élevé). Il est conseillé aux patients de poursuivre autant
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que possible les activités quotidiennes plutôt que d’effectuer un programme d’exercice.10
mécanismes d’action de l’exercice
Bien qu’il apparaisse maintenant évident que l’exercice
a des vertus dans la prise en charge de la lombalgie chroni­
que, les mécanismes d’action sont encore mal connus. Les
effets d’une pratique régulière d’exercice dans la population
saine sont nombreux et relativement bien détaillés.15 Nul
doute que ces bienfaits expliquent, au moins en partie, les
résultats positifs rapportés à la suite de programmes d’exer­
cice adaptés aux patients lombalgiques chroniques. Certaines adaptations spécifiques à la lombalgie chronique
ont cependant été émises (tableau 1).
Tableau 1. Mécanismes d’action de l’exercice dans
la lombalgie chronique
Q R R Q Q R R R Q








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R
Q
: diminution ;
: augmentation.
Atrophie des fibres musculaires de type II16
Diffusion des éléments nutritifs dans les disques intervertébraux17
Guérison des structures du dos18
Seuil de perception de la douleur19
Kinésiophobie, comportement d’évitement20
Bêta-endorphine plasmatique au repos 21
Sérotonine plasmatique postexercice 22
Concentration plasmatique de citokines à effet anti-inflammatoire 23
Protéine C-réactive 24
différentes caractéristiques de l’exercice. C’est la démarche
adoptée récemment dans une revue de littérature.10
Général versus spécifique
Les exercices de renforcement de la musculature du
tronc activent l’ensemble des muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc et à une intensité relativement élevée.
Cependant, des exercices plus spécifiques et plus légers
ont été développés, activant préférentiellement les muscles
stabilisateurs locaux du rachis. Les études ayant comparé
ces deux types d’exercices de renforcement sont contradictoires. La spécificité de l’exercice a été différemment
évaluée dans une étude longitudinale observationnelle.25
La quantité d’activités physiques de loisir pratiquée avait un
effet protecteur en termes de douleur et d’incapacité alors
que la quantité d’exercices de renforcement musculaire du
tronc pratiquée avait l’effet inverse. Les auteurs reconnaissaient cependant des limites liées au design de l’étude.
Individuel versus en groupe
Le volume et l’intensité d’entraînement doivent être individualisés aux capacités individuelles du patient qui
peuvent être établies au moyen d’une évaluation initiale.
Lorsque l’exercice est réalisé en groupe, il est plus difficile
d’individualiser les paramètres du programme. En revanche,
Il est possible que la dynamique de groupe implique une
solidarité et une motivation supplémentaires. Les études
comparatives n’ont pas trouvé de différence significative en
termes de diminution de la douleur. Par contre, l’exercice
en groupe semble améliorer davantage l’incapacité pour
certains patients.
Des biopsies de la musculature spinale ont pu mettre
en évidence une atrophie sélective des fibres musculaires
de type II (fibres rapides), ainsi qu’une atténuation de cette
atrophie à la suite d’un programme d’exercice, en particulier chez les hommes.16 Il a été suggéré que l’exercice
­affecte l’architecture du lit capillaire à l’interface disque-os
avec un effet bénéfique sur la diffusion des éléments nutritifs dans le disque.17 Certaines études ont démontré que
le mouvement améliore la guérison de l’ensemble des struc­
tures qui constituent le dos (muscles, ligaments, tendons,
cartilages, disques).18 Il faut cependant préciser que la lombalgie chronique a de nombreux facteurs de risque psycho­
social et ne se limite pas aux lésions structurelles. Dans
ce contexte, l’exercice engendre une augmentation du seuil
de perception de la douleur19 ainsi qu’une diminution de
la peur du mouvement (kinésiophobie),20 en particulier s’il
est une composante d’un programme multidisciplinaire.
Une diminution des symptômes dépressifs et anxieux ainsi qu’une amélioration de l’humeur pourraient s’expliquer
par la diminution de la concentration plasmatique au repos
de bêta-endorphine21 et l’augmentation de la concentration plasmatique de sérotonine mesurée immédiatement
après une séance d’exercice.22 Enfin, l’exercice a un effet
anti-inflammatoire démontré par l’augmentation de la con­
centration plasmatique de citokines à effet anti-inflammatoire 23 et la diminution de la protéine C-réactive.24
La motivation a fait l’objet d’un seul essai contrôlé randomisé, qui montrait qu’un programme d’exercice était significativement plus efficace pour diminuer la douleur et
l’incapacité à un et cinq ans de suivi s’il était combiné avec
des interventions visant à renforcer la motivation des patients.26 Les préférences du patient pour le traitement ont
également été très peu investiguées mais semblent également mériter une considération lors de la mise en œuvre
d’un programme d’exercice.
quel est le programme d’exercice le plus
adapté ?
recommandations de l’american college
of sports medicine
Dans le but de définir le type d’exercice optimal, la méthode scientifique la plus rigoureuse semble de comparer
L’American college of sports medicine (ACSM) recommande pour les patients lombalgiques une prescription de
Supervisé versus à domicile
La plupart des études ayant évalué un programme d’exer­
cice chez des patients lombalgiques a été effectuée dans
le cadre d’une supervision par du personnel compétent.
Certaines investigations se sont néanmoins penchées sur
l’efficacité des programmes d’exercice effectués à domicile,
moins onéreux. Il existe un niveau de preuve élevé qu’un
programme d’exercice supervisé ou partiellement supervisé
est plus efficace qu’un programme d’exercice à domicile.
La supervision améliore l’adhésion des patients et accroît
la diminution de la douleur et de l’incapacité.
Motivation et préférences du patient
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l’exercice similaire à la population générale,27 avec une réduction de l’exercice en phase aiguë et quelques ajustements appropriés.28
Renforcement musculaire
Le renforcement de la musculature abdominale et lombaire doit se faire au minimum deux fois par semaine, à raison d’une série de huit à douze répétitions maximales (âge
l 50 ans) ou de dix à quinze répétitions maximales (âge
L 50 ans). L’accent est mis sur l’endurance musculaire plutôt que la force maximale pour les sujets plus âgés. Cette
recommandation est également préconisée par McGill mais
sans distinction d’âge.29
Endurance cardiovasculaire
Les ajustements préconisés par l’ACSM dans l’entraînement de l’endurance cardiovasculaire visent à augmenter
ou maintenir les activités de la vie quotidienne, à travers
des tâches fonctionnelles comme une marche rapide durant cinq minutes, trois à cinq fois par semaine et assis-debout devant une chaise durant une minute, deux à trois fois
par semaine, sans spécification plus précise quant à l’inten­
sité. Par ailleurs, l’ACSM recommande d’éviter les activités
incluant des impacts importants comme la course à pied.
Mobilité
L’ACSM recommande tous les exercices de mobilité qui
n’augmentent pas la douleur, et particulièrement ceux qui
concernent les muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc
et des hanches. La mobilité doit être entraînée deux à trois
fois par semaine, à raison de trois répétitions par groupe
musculaire à chaque session. La technique statique est recommandée, avec une durée d’étirement de dix secondes.
activités sportives
de cisaillement sur le disque intervertébral potentiellement
nocives. A ce titre, on déconseillera le squash ou le tennis,
bien que la terre battue semble plus favorable que les surfaces dures grâce à la possibilité de glisser lors des changements de direction.
Il est très répandu de conseiller aux patients lombalgiques le vélo ou la natation. Ces activités sont sans doute
bénéfiques aux patients, notamment parce qu’elles occasionnent une participation conséquente du système cardio­
respiratoire, mais présentent le désavantage de peu solliciter la musculature stabilisatrice du rachis en position debout. Une autre recommandation très fréquente est de
déconseiller les sports asymétriques comme le golf. Il n’a
cependant jamais été prouvé que ce type d’activités pouvait engendrer des déséquilibres musculaires à l’origine de
maux de dos. Il semble tout de même plus approprié de
recommander des activités telles que la marche, le Nordic
walking ou encore les parcours VITA en été, et à la saison
froide, la randonnée à skis ou en raquettes et le ski de fond.
conclusion
L’exercice permet de prévenir l’incidence et la récurren­
ce de la lombalgie. Les programmes d’exercice sont recom­
mandés en cas de lombalgie subaiguë et chronique mais
pas aiguë. Dans tous les cas, il faut insister sur l’importance
de maintenir un quotidien aussi actif que possible. Les acti­
vités sportives à privilégier sont celles qui favorisent l’adhé­
sion à long terme en procurant du plaisir. Les sports jugés
dangereux doivent être déconseillés avec la plus grande
prudence car bien souvent les effets bénéfiques l’emportent sur une éventuelle répercussion nocive.
Implications pratiques
Les activités sportives ont cet avantage sur les program­
mes d’exercice qu’elles sont généralement plus motivantes
et favorisent l’adhésion à long terme. Bon nombre de patients s’interrogent à juste titre sur d’éventuelles activités
à privilégier ou à déconseiller. La littérature scientifique à
ce sujet est encore peu éclairante. Il faut insister sur le fait
que toute activité physique pratiquée à dose modérée
n’augmente pas le risque d’aggravation ou de récidive de
la lombalgie.30 Il semble raisonnable de déconseiller les
sports impliquant des charges excessives à soulever, comme
l’haltérophilie, le judo ou la musculation lourde. Les blocages brusques en rotation du tronc entraînent des forces
> L’exercice doit tenir une place importante dans la prévention
et la prise en charge de la lombalgie chronique
> La recommandation d’une activité sportive à un patient doit
tenir compte en premier lieu de ses préférences
> Les sports impliquant des charges importantes à soulever ou
des changements de direction brusques ne doivent pas être
encouragés
> La recherche devrait davantage se pencher sur la pratique
des activités sportives
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