prise en charge des lombalgies chroniques final

Prise en charge thérapeutique des
lombalgies chroniques non spécifiques
A YAHIA, MH. ELLEUCH
Service de Médecine Physique
CHU Habib Bourguiba Sfax
Cours collège Sfax le 30.09.2016
I) Situation du problème
• Affection fréquente
• La prévalence annuelle:
• Varie selon l’âge ++
– Minimale (4 à 18 %) dans la tranche d’âge 20 à 24 ans
– Maximale (8 à 32 %) dans la tranche d’âge 55 à 64 ans
•Sujets en activité professionnelle
I) Situation du problème
• Fréquence élevée des récidives
• 40 % des sujets ayant eu un antécédent de lombalgie, auront au
moins un 2ème épisode dans les 12 mois suivant le premier épisode
• Seulement 5 à 10% des patients continuent à souffrir 3 mois après
le début d’une
 Lombalgie aiguë (moins de 6 semaines)
 Subaiguë (entre 6 semaines et 3 mois)
Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de
la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52
I) Situation du problème
Lombalgie chronique
• Syndrome de déconditionnement à Arrêt de travail fréquent, parfois définitif
l’effort
 Le poids socioéconomique de
 Perte de la mobilité rachidienne
l’invalidité des lombalgiques
 Hypoextensbilité musculo-tendineuse
Majeur
(IJ++)
Véritable défi pour le corps
 Déficit de la force des muscles du
médical
tronc
 Baisse de l’aptitude aérobie
 Retentissement psychosocial
Smeets RJ : The association of physical deconditioning and chronic low back pain : a
hypothesis orientated systematic review Disabil Rehabil 2006;28:673–93
 Organisation de la douleur
II) Évaluation
Incapacité
Déficience
Rolland Morris
Quebec
Oswestry
Douleur +++
Mobilité - Raideur
Force musculaire
Qualité de vie
SF 36…
II) Évaluation
• Test de Shirado:
•
•
•
•
Le sujet est en décubitus dorsal
Les hanches et les genoux sont fléchis à 90 degrés
Les mollets reposent sur un tabouret
Les bras sont croisés sur la poitrine et les mains
reposent sur les épaules
• Le sujet doit décoller les scapulas du sol, la nuque
en position de flexion.
• Il doit maintenir cette position le plus longtemps
possible. Le test est interrompu lorsque le sujet
n’était plus capable de garder le tronc fléchi à 60
degrés (lorsque le dos reposait sur le coussin)
* Shirado O: J Spinal Disord 1992;5:175-82
Test de Shirado*
II) Évaluation






• Test de Biering Sorensen:
Le sujet est en décubitus ventral
Les mains croisés aux épaules
Corps en appui total sur le plan de la table
Le bassin et les chevilles maintenus
fermement par des sangles
Puis on demande au patient de soulever le haut
du corps (mains décollés de la table) et
maintenir cette position le plus longtemps
possible
Le test était interrompu lorsque le sujet
reposait les mains sur le tabouret
Test de Sorensen*
* Biering-Sorensen F: Spine 1984; 9: 106-19
II) Évaluation
• Evaluation isocinétiques:
•
Faite par le dynamomètre isocinétique Cybex® Norm II couplé à son
module TEF.
•
Cette évaluation a comporté une mesure de:
– La force maximale concentrique des muscles
fléchisseurs et extenseurs du tronc à 60°/s et
120°/s
– La force isométrique à 60°de flexion du tronc.
•
Le paramètre mesuré était le pic du couple (PC) exprimé en Newton .mètre
et le travail total en joules
III) PEC thérapeutique
A) Buts:
Traiter les déficiences (DL ++)
Améliorer la fonction
Lutter contre le syndrome de
déconditionnement à l’effort +++
Favoriser la réinsertion
sociale et professionnelle
III) PEC thérapeutique
La lésion ???
La lésion: Hernie discale
Douleur en barre
Douleur à l’effort
Douleur impulsive à l’effort
Sciatalgie prédominante
Raideur rachidienne
Signe de la cassure
Signe de Lassègue
Signe de la sonnette
La lésion : Dégénérescence discale
Lombalgie prédominante
Aspect pseudo-inflammatoire
Douleur maximale le matin ++
La lésion :Arthrose inter-apophysaire postérieure
1- Il s’agit de patient d’un âge supérieur à 65 ans
2- La douleur n’est pas exacerbée par la toux et l’éternuement
3- Pas d’augmentation de la douleur en extension
4- Pas d’augmentation de la douleur en flexion antérieure du rachis
5- Pas d’augmentation de la douleur lors du redressement
6- Pas d’augmentation de la douleur en extension-rotation combinée
7- Soulagement en position couchée
La lésion : Spondylolisthésis
La lésion : Canal lombaire rétréci
• Paresthésies des membres inférieurs,
bilatérales, de topographie
pluriradiculaire, à type
 De crampes
 Striction des membres inférieurs
 Fatigabilité intense à la marche (périmètre
de marche)
• Amélioration de la douleur au repos, à
l’antéflexion du tronc
III) PEC thérapeutique
Facteurs professionnels
Facteurs médico-légaux
Insatisfaction au travail
Contraintes physiques
Accident de travail
Litiges financiers
La lésion
Facteurs socio-économiques
Facteurs psychologiques
Bas niveau éducatif
Bas niveau de ressources
III) PEC thérapeutique
B) Moyens thérapeutiques
Traitement médical
Kinésithérapie
Les manipulations vertébrales
Appareillage et orthèses
Les tractions lombaires
Balnéothérapie/ thermalisme
Le réentrainement à l’effort
École du dos
Thérapies cognitives
et comportementales
Traitement chirurgical
Évaluation de la qualité méthodologique et
détermination du niveau de preuve
• Niveau A: preuves fortes
(résultats cohérents issus de plusieurs ECR de haute qualité méthodologique)
• Niveau B: preuves modérées:
(résultats cohérents issus de plusieurs ECR de faible qualité méthodologique)
• Niveau C: preuves limitées ou contradictoires
(résultats issus d’une ERC (de haute ou de faible qualité) ou résultats
incohérents/contradictoires issus de plusieurs ERC)
• Niveau D: pas de preuves
Van Tulder MW : Method guidelines for systematic reviews in the Cochane Collaboration Back Review
Group for Spinal DISORDERS;Spine 1997;22:2323-30
Van Tulder M : Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochane Collaboration Back
Review Group Spine 2003;28:1290-9
Le repos
– Absolu si lumbago
– Relatif de qq. jours ( 3 à 5 jours en moyenne) si
lombalgie aigue
– Inutile voir nocif si lombalgie chronique
F FAYAD: chronicité, récidive et reprise de travail dans la lombalgie. Facteurs communs de pronostic
Annales de réadaptation et de Médecine Physique: 2004 (47): 179-189
Traitement médical
a) AINS:
 Utilisés lors des crises douloureuses
 Durant des courtes périodes (3 mois au plus)
 Effets sur la douleur (Niveau A)
b) Antalgiques:
 Opioïdes faibles
 Efficaces sur la diminution de la douleur , réduisent l’handicap (Niveau A)
 Recommandés chez les patients qui ne répondent pas aux autres ttt
Van Tulder M: Nonsteroidal anti-inlammatory drugs for low back pain.Cochrane ; 2 : CD 000 396
Database Syst Rev 2000
Schnitzer TJ: Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol 2000; 27: 772-8
Traitement médical
Myorelaxants :*
 Les benzodiazépines:
Effet sur la contracture (Niveau C), la douleur (Niveau A) et la raideur rachidienne
 Les non benzodiazépines: Efficacité antalgique et décontracturante (Niveau C)
Antidépresseurs noradrénergiques :**
 Effet antalgique (Niveau A)
 Contexte dépressif
Van Tulder MW: Muscle relaxants for non specific low back pain: a systematic revie within
the framework of the cochrane collaboration. Spine 2003; 28: 1978-92
**Salerno SM: The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis.
Arch Intern Med 2002; 32: 305-16
Traitement médical:
Traitements locaux :
 Infiltrations intra- articulaires postérieures : si AIAP
 Infiltrations épidurales : lombosciatique ++
 Infiltrations foraminales: HD foraminale
 Infiltrations intradurales: CLR ++
 Ne sont pas recommandées dans la LC (Niveau C et D)
Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de
la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52
La kinésithérapie:

Étirement
 Renforcement Musculaire
Recommandées (Niveau A)


Exercices de gymnastique
Proprioception
De pratique clinique, mais non évaluées,
pas d’études randomisées et contrôlées

Massage
 Physiothérapie
Non recommandées mais
d’usage habituel
Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de
la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52
Renforcement musculaire
Déficit des Muscles fléchisseurs et extenseurs +++ du tronc
Déficit des muscles Q et IJ
Altération des capacités posturales
Renforcement musculaire
(isométrique/isotonique/isocinétique)
Renforcement musculaire
Renforcement des spinaux ++
Ratio F/E : 0,6 à 0,7
Proche de 1 chez la femme
> 1 chez le lombalgique
Codine P, Denis-Laroque F, He´risson CH. Place de
l’isocinétisme dans l’évaluation du lombalgique. In:
Isocinétisme et rachis. Ed Masson; 2001. p. 90–3.
REEDUCATION EN FLEXION
LOMBAIRE
PC Williams (1937)
REEDUCATION EN EXTENSION
LOMBAIRE
J.Cyriax (1960)
Ajustement proprioceptif et
Verrouillage en position intermédiaire
Proprioception
Exercices physiques (autoprogramme)
Étirements/contractions musculaires
Mouvements dynamiques volontaires répétés
Contractions musculaires statiques
Avec ou sans charge extérieure
Plus efficaces sur la DL, l’handicap et le retour au travail que
les exercices passifs
Le ttt médical standard
Thérapeutique recommandée (Niveau B) en première intention des
lombalgies non spécifiques chroniques
Hildbrandt VH : Cesar therapy is temporaly more effective in patients with chronic low back pain
Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2258-64
Storheim K: Intensive group training versus cognitive intervention in sub-acute low back pain
J Rehabil Med 2003;35:132-40
Manipulations vertébrales/Mobilisation
– Effet AA à court terme : équivalent à
• La kinésithérapie
• TTT médicamenteux standard
– Acte médical qui doit être précédé d’un bilan
clinique et para clinique +++
– Preuves modérées d’efficacité
– Option de ttt pour les LNS chroniques
Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de
la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52
Ghroubi S: les lombalgies chroniques et manipulatios vertébrales. Annales de Réadaptation et de
Médecine Physique 2007(50): 570- 576
Le reconditionnement à l’effort
– Le principe est de faire une activité physique contrôlée conduisant
à la reprise des efforts.
– Programme défini à partir d’une évaluation des aptitudes à l’effort
cardio-respiratoire et musculaire
– Les exercices de début sont d'intensité moyenne, la difficulté
augmentant progressivement.
– Durée : 3 à 6 semaines avec 5 à 6 h par jour.
Le reconditionnement à l’effort
• Indication:
 Lombalgie chronique
 Désadaptation à l’effort
 Sujet jeune
 Arrêt de travail
Le reconditionnement à l’effort
 Réduit la douleur*
 Améliore la fonction*
 Efficace en termes de reprises des activités
professionnelles **
 Thérapeutiques recommandée (Niveau A)
Bendix T: functional restoration versus outpatient physical training in chronic low back pain:
Spine 2000;25: 2494- 500
Guzman J: Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: a systematic review
Br Med J 2001; 22:1511-6
Thérapie cognitive comportementale

Développées dans les pays anglo-saxons et nord de l’Europe

Prend en compte le modèle psychosocial

Intègre les composantes médicales, fonctionnelles, émotionnelles et socioprofessionnelles

Associe un travail cognitif (sur les pensées et croyances), sur les comportements (d’évitement
et de repli) et les aspects émotionnels de la DL

Les TCC : intérêt prouvé sur la DL, la fonction et le retour au travail
Staal JB: Graded activity for low back pain in occupational health care : a randomized controlled trial.
Ann Intern Med 2004; 140:77-84
Thérapie cognitive comportementale

Plus efficace qu’un ttt conventionnel (repos/ antalgiques ou ttt physiques non
spécifiques)

Mêmes effets que l’arthrodèse lombaire en termes de handicap une année
après le ttt (preuves limitées)

Thérapie recommandée dans les LC(Niveau A)
Staal JB: Graded activity for low back pain in occupational health care : a randomized controlled trial.
Ann Intern Med 2004; 140:77-84
Brox JI: Randomized clinical trial of lumbar intrumented fusion and cognitive intervention and exercices
in patients with chronic low back pain and disc degeneration
Spine 2003;28:1913-21
Les tractions vertébrales
• Pratiqués par un médecin ou par un auxiliaire
médical en présence d’un médecin





Modification de la pression intradiscale
Action sur les hernies discales
Action sur les AIAP
Action sur les muscles paravertébraux
Action sur les voies nerveuses de la nociception
 Non recommandées (Niveau C ou D)
Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de
la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52
Les autres traitements

Corsets

Chaud/froid

Ultrasons/ondes courtes

Massages

Ne sont pas recommandés
Yves Henrotin: recommandations européennes en matières de prévention et de prise en charge de
la lombalgie non spécifique. Revue du Rhumatisme 2006 (73); S35-S52
Traitement chirurgical




Rarement indiqué en cas de lombalgie: (Spondylolisthésis, Discopathie):
Recommandé après 24 mois
Après échec d’un ttt conservateur bien conduit
Posé par une équipe médico-chirurgicale très spécialisée

Prothèse discale (patient très handicapé/ motivé/de moins de 50 ans/ sans
hypermobilité rachidienne/ discopathie Modic I)
Ostéosynthèse de stabilisation (patient motivé/ hypermobilité rahidienne)

P Cherin: la lombalgie chronique: actualités, prise en charge thérapeutique. Médecine et Longévité 2011
PEC thérapeutique
TTT médical
Manipulations vertébrales (a court terme)
Programmes d’exercices physiques
Thérapeutiques ayant les niveaux
de preuve les plus élevés
Thérapies comportementales et éducatives
Approches multidisciplinaires +++
TTT médical/ Exercices/ Reconditionnement /Approche
comportementale/ Éducation /Visite sur le lieu de travail
P Cherin: la lombalgie chronique: actualités, prise en charge thérapeutique. Médecine et Longévité 2011
PEC thérapeutique
Massages, élecothérapie, thermothérapie,
ultrason, hydrothérpie
(Niveau faible)
Thérapeutiques ayant des niveaux
de preuve faibles
Corsets lombaires (Niveau très faible)
P Cherin: la lombalgie chronique: actualités, prise en charge thérapeutique. Médecine et Longévité 2011
Stratégie thérapeutique
PEC de la douleur
Restauration de la fonction
TTT médical/ Manipulation
Kinésithérapie/Exercice physique
Accompagnement psychologique
PEC spécifique de l’anxiété et de la dépression
Thérapies cognitives et comportementales
Réinsertion professionnelle
Réentrainement à l’effort
Prise de contact précoce avec le médecin de travail
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION