thèse sur ce sujet

UNIVERSITE PARIS DESCARTES
(PARIS 5)
Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2008
N°
THESE
Pour le
DOCTORAT en MEDECINE
DIPLÔME d’ETAT
Par
Mme BAUDY Charlotte
Née le 16/10/1977 à Paris XVIe
Présentée et soutenue publiquement le 19/11/2008
Titre : Intérêt du dosage de la protéine C-réactive par microméthode dans la
prise en charge de l’enfant fébrile sans point d’appel infectieux : étude
prospective de 95 patients.
Jury :
Président du Jury : Madame le Professeur Claire Poyart : P.U.P.H (chef de service de
bactériologie, hôpital Cochin, Paris)
Directeur de Thèse : Madame le Docteur Catherine Fernando : pédiatre (service de pédiatrie
et de néonatalogie, hôpital Saint-Michel et hôpital Notre-Dame de Bon Secours, Paris)
Monsieur le Professeur François Dreyfus : P.U.P.H (service d’hématologie, hôpital Cochin)
Madame le Docteur Sylvie Rossignol : M.C.U.P.H (service d’explorations fonctionnelles
d’endocrinologie, hôpital Trousseau, Paris)
Cadre réservé à l’Administration
Paris le
Vu et permis d’imprimer
Pour le Président de l’Université et par délégation
1
RESUME :
La fièvre isolée est un motif très fréquent de consultation en médecine générale comme en
pédiatrie. La principale préoccupation du médecin est de ne pas omettre une infection
bactérienne. L’examen clinique ne permet pas toujours d’en affirmer l’absence. Plusieurs
études ont montré l’intérêt du dosage de la protéine C-réactive. Notre étude a évalué l’apport
du test rapide par microméthode de la CRP dans la prise en charge des enfants fébriles aux
urgences sans point d’appel infectieux évident. Cette étude a été menée pendant cinq mois en
2007-2008 à l’hôpital Saint-Michel à Paris. Un questionnaire que nous avons élaboré a été
soumis aux médecins du service, concernant l’enfant, sa clinique, la valeur de la CRP
capillaire, les examens complémentaires (si effectués), le diagnostic supposé et le traitement
proposé. Un contact téléphonique était effectué huit jours après la consultation aux urgences
afin de redresser le diagnostic et son traitement, si nécessaire. Le test utilisé était Nycocard
CRP Single Test°. Sur cette période, cent un questionnaires ont été étudiés. Cette étude a
montré que 76% des patients présentent une infection virale lorsque la valeur de la CRP
capillaire se situe en dessous de 20mg/l, qu’il est préférable d’effectuer des examens
complémentaires plus approfondis à partir de 25 mg/l et qu’il n’y a pas de corrélation entre la
durée de la fièvre et la valeur de la CRP capillaire. Nous avons proposé issu de notre étude un
arbre décisionnel dans lequel nous avons inclus la CRP capillaire.
DISCIPLINE : Médecine Générale
MOTS-CLES : Fièvre aigüe isolée; Enfant ; Urgences ; Protéine C-réactive par
microméthode ; Etude prospective ; Pathologies bactériennes ; Pathologies virales.
U.F.R : Université Paris V-René Descartes ; 12 rue de l’Ecole de Médecine 75006 Paris
78
REMERCIEMENTS
Je tiens tout d’abord à remercier mon directeur de thèse, le Docteur Catherine Fernando, sans
qui ce travail n’aurait jamais vu le jour.
Egalement, je remercie chaleureusement les membres du jury qui m’ont fait l’honneur d’avoir
accepté cette tache : le Professeur Claire Poyart, le Professeur François Dreyfus et le Docteur
Sylvie Rossignol.
Un grand merci au Docteur Yves Bompard qui a accepté ma présence dans son service, qui
m’a fait aimer la pédiatrie et qui m’a beaucoup appris.
J’ai une pensée toute particulière pour Anne-C qui a su motiver les troupes, comme elle sait si
bien le faire, et qui m’a permis de commencer ce travail sereinement.
Egalement, je remercie Kamel Cheriguene pour sa gentillesse et son aide.
Je remercie aussi tout le service de pédiatrie et de néonatalogie de l’hôpital Saint-Michel ainsi
que le secrétariat, et spécialement le Docteur Bénédicte Broussin, pour leur gentillesse et leur
accueil.
Merci à mes amies pour leur soutien et particulièrement à Ingrid pour sa confiance.
Merci également à ma famille et spécialement à ma mère pour son soutien et sa disponibilité.
Je n’aurai pas pu mener à bien ce travail sans l’amour et le soutien de mon mari François-Jean
et la tendresse de ma fille Marie.
Je vous remercie de tout mon cœur.
2
I- INTRODUCTION
7
II- GENERALITES
9
1. Physiologie de l’inflammation
9
1.1) Immunité non spécifique innée
1.2) Immunité spécifique acquise
1.3) La réaction inflammatoire
2. La protéine C-réactive
9
10
12
13
2.1) Historique
2.2) Structure
2.3) Synthèse
2.4) Cinétique
2.5) Fonctions
2.6) Valeur normale
2.7) Méthodes de dosage
2.8) Variations cliniques
13
14
15
15
15
17
17
18
3. Autres protéines utilisées particulièrement en pédiatrie
3.1) L’orosomucoïde
3.2) La procalcitonine
20
20
21
III- MATERIELS ET METHODES
22
1. L’hôpital Saint-Michel
2. L’équipe soignante aux urgences
3. Méthode de l’étude
22
23
23
3.1) Critères d’inclusion
3.2) Critères de non inclusion
3.3) Déroulement de l’étude
4. Matériels : le Nycocard CRP Single Test°
3
23
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24
25
4.1) Le kit
4.2) La réalisation du test
4.3) Les limitations du test
25
26
26
IV- RESULTATS
27
1. Répartition par âges
2. Répartition des valeurs de la CRP par microméthode
3. Répartition par tolérance clinique
4. Répartition par valeurs de la température
5. Origine bactérienne de la fièvre suspectée
6. Répartition par durée de la fièvre
7. Répartition des examens complémentaires
8. Les hospitalisations
9. Répartition des secondes consultations
10. Les traitements par antibiotiques
11. Les différents diagnostics retenus
12. Autres items du questionnaire
12.1) Les antécédents médicaux
12.2) Les vaccinations à jour
12.3) L’envoi du patient par un médecin
12.4) Traitement antibiotique donné
13. Spécificité et sensibilité de la CRP capillaire dans notre étude
V- DISCUSSION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
27
28
29
32
35
35
36
40
42
44
46
53
53
53
53
54
54
57
Le lieu de l’étude
Le test de la CRP par microméthode
Les examens complémentaires
Les traitements antibiotiques et la tolérance clinique de la fièvre
En médecine libérale
Arbre décisionnel
VI- CONCLUSION
57
57
58
60
61
62
68
VII- BIBLIOGRAPHIE
70
4
TABLE DES ANNEXES
- Annexe 1 : Questionnaire permettant de recueillir les informations nécessaires à
l’élaboration de l’étude
75
- Annexe 2 : Protocole d’utilisation du Nycocard CRP Single Test°
76
- Annexe 3 : Score de Yos
77
TABLE DES FIGURES
- Figure 1 : Les réactions immunitaires
11
- Figure 2 : Structure en trois dimensions du pentamère de la CRP
14
- Figure 3 : Répartition par âges des valeurs de la CRP capillaire
28
- Figure 4 : Répartition des différentes valeurs de la CRP par microméthode
29
- Figure 5 : Répartition des valeurs de la CRP capillaire dans le groupe des enfants qui ont
une bonne tolérance clinique de la fièvre
30
- Figure 6 : Répartition des valeurs de la CRP capillaire dans le groupe des enfants qui ont
une tolérance clinique moyenne de la fièvre
31
- Figure 7 : Répartition des valeurs de la température en fonction des valeurs de la CRP
capillaire dans le groupe de patients ayant une bonne tolérance clinique de la fièvre chez qui
nous avons diagnostiqué une pathologie bactérienne
33
- Figure 8 : Répartition des valeurs de la température en fonction des valeurs de la CRP
capillaire dans le groupe de patients ayant une tolérance clinique moyenne de la fièvre
quelque soit le diagnostic final
34
- Figure 9 : Répartition des patients en fonction de la durée de la fièvre
36
- Figure 10 : Répartition du nombre de bandelettes urinaires effectuées en fonction des
valeurs de la CRP capillaire
38
- Figure 11 : Répartition du nombre de radiographies pulmonaires effectuées en fonction des
valeurs de la CRP capillaire
39
- Figure 12 : Répartition du nombre d’examens cytobactériologiques urinaires effectués en
fonction des valeurs de la CRP capillaire
39
- Figure 13 : Répartition du nombre de patients ayant consulté une seconde fois en fonction
des valeurs de la CRP capillaire effectuée lors de la première consultation
43
- Figure 14 : Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur
de la CRP capillaire négative
46
5
- Figure 15 : Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur
de la CRP capillaire comprise entre 8 et 20 mg/l
47
- Figure 16 : Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur
de la CRP capillaire comprise entre 20 et 40 mg/l
48
- Figure 17 : Schéma décisionnel de la prise en charge des enfants âgés de trois mois à trois
ans avec un état fébrile sans foyer
64
- Figure 18 : Arbre décisionnel issu de notre étude
67
TABLE DES TABLEAUX
- Tableau 1 : Les douze hospitalisations
41
- Tableau 2 : Répartition des 33 valeurs de la CRP capillaire chez les 32 patients ayant un
diagnostic de pathologie bactérienne
45
TABLE DES GRAPHIQUES
- Graphique 1 : Répartition du nombre de patients ayant un diagnostic de pathologie virale
ou bactérienne en fonction des valeurs de la CRP capillaire
50
- Graphique 2 : Répartition des différents diagnostics en fonction des valeurs de la CRP
capillaire
51
- Graphique 3 : Répartition du nombre de cas des différentes pathologies en fonction des
valeurs de la CRP capillaire
52
6
I- INTRODUCTION
La fièvre de l’enfant est un motif de consultation fréquent tant aux
urgences pédiatriques que dans les cabinets de médecine générale ou
pédiatrique.
La clinique est parfois peu informative sur l’origine de la fièvre et les examens
paracliniques peuvent aider au diagnostic (par exemple : la numération-formule
sanguine, la protéine C-réactive, la procalcitonine, l’examen cytobactériologique
des urines, la radiographie pulmonaire et la ponction lombaire).
Mais ces examens peuvent être traumatisants pour l’enfant et parfois pour les
parents.
Il peut y avoir un délai d’attente relativement long avant d’obtenir les résultats
de ces examens et cela peut retarder la mise en route d’un traitement.
Ces examens sont souvent faits systématiquement du fait de l’absence
d’orientation clinique et l’enfant est parfois traité par antibiotiques « à
l’aveugle » jusqu’aux résultats des examens.
Dès la sixième heure du processus inflammatoire, le taux plasmatique de
la protéine C-réactive (CRP) augmente. Cette protéine, découverte en 1930,
permet d’orienter le diagnostic vers une infection bactérienne ou virale.
Un test de détection rapide de la protéine C-réactive existe depuis quelques
années en Europe et commence à s’implanter dans les services d’urgences
pédiatriques en France: le test NycoCard CRP Single Test°. Certains cabinets de
pédiatres en France l’utilisent également.
Il fait partie de ces nouveaux outils diagnostiques réalisables par le praticien, au
chevet du patient, comme le test de détection rapide du Streptocoque bétahémolytique du groupe A pour les angines, qui appartiennent à ce qui s’appelle
la biologie délocalisée (réalisés en dehors d’un laboratoire).
7
Il permet au praticien d’obtenir un résultat de la CRP en moins de cinq minutes,
par un simple prélèvement de sang capillaire, de valeur équivalente à celle
obtenue par un laboratoire (1-12), qui lui permettra d’orienter sa prise en charge
et d’effectuer ou non des examens complémentaires.
L’étude que nous avons réalisée a été menée de décembre 2007 à avril
2008 dans le service d’urgences pédiatriques de l’hôpital Saint-Michel à Paris.
Son but était d’évaluer l’apport de la CRP capillaire dans la prise en charge de la
fièvre isolée qui évolue depuis plus de douze heures chez l’enfant de trois mois à
quinze ans.
Nous voulions savoir si ce test pouvait permettre de prescrire moins d’examens
complémentaires et moins d’antibiotiques « à l’aveugle ». Nous voulions
également déterminer une valeur seuil de la CRP capillaire à partir de laquelle il
serait licite d’effectuer des examens complémentaires.
Comment le dosage de la CRP capillaire peut-il faire partie de la prise en charge
de l’enfant fébrile sans point d’appel infectieux ?
8
II- GENERALITES
1. Physiologie de l’inflammation
1.1) Immunité non spécifique innée
La réaction inflammatoire est l’ensemble des mécanismes physiologiques
mis en œuvre lors d’une agression de l’organisme. Leur but ultime est
d’éliminer l’élément étranger et de réparer les tissus altérés. Le système
immunitaire sert à distinguer le soi du non-soi et à reconnaître un contexte de
danger. Il comprend l’immunité non spécifique innée et l’immunité spécifique
adaptative.
L’immunité innée comprend :
-
les
phagocytes :
polynucléaires,
monocytes,
macrophages,
cellules
dendritiques, tous issus de la lignée myéloïde de la moelle osseuse ;
-
les cellules présentatrices d’antigènes : ce sont les mêmes cellules à
l’exception des polynucléaires ;
- les cellules Natural Killer, issues de la lignée lymphoïde ;
- les protéines de la phase aiguë de l’inflammation, synthétisées principalement
par les hépatocytes, comprenant la protéine C-réactive, l’orosomucoïde, l’alfa1
antitrypsine, l’haptoglobine, la céruléoplasmine, le Serum Amyloïde A et le
fibrinogène ;
- les lectines dont les cytokines pro-inflammatoires (interleukine 1 (IL1), IL6,
tumor necrosis factor alfa (TNF alpha), IL12, IL18 et interféron alfa (IFN
alpha)) ;
- et le complément qui comprend trois voies d’activation : la voie classique, la
voie alterne et la voie des lectines.
9
La réponse immunitaire non spécifique est immédiate, elle apparaît dès le début
de l’agression et quelque soit l’agression. L’immunité innée contrôle la quasitotalité des infections.
1.2) Immunité spécifique acquise
L’immunité spécifique apparaît vers la 96ème heure de l’inflammation, dès
que la réponse non spécifique n’est plus suffisante. Mais l’immunité non
spécifique est indispensable à l’activation de l’immunité spécifique en lui
présentant les antigènes. En retour, les produits de l’immunité spécifique
améliorent les performances de l’immunité innée.
L’immunité acquise est dite spécifique car elle est adaptée à chaque agent
infectieux.
Elle nécessite une reconnaissance de l’agresseur et elle se distingue de la
réponse immunitaire innée par sa faculté de conserver en mémoire le souvenir
de la première agression. Elle comprend la réponse humorale et la réponse
cellulaire.
La première réponse correspond :
- à la production d’anticorps par les lymphocytes B différenciés en plasmocytes
- aux lymphocytes T
- aux anticorps qui provoquent l’agglutination par les immunoglobulines M, la
neutralisation de l’antigène, l’augmentation de la phagocytose, l’activation du
complément et qui renforcent la réponse immunitaire grâce au système ADCC
(cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps).
La réponse cellulaire correspond à la destruction des cellules du soi altérées et à
la sécrétion de cytokines par les lymphocytes T (CD4 auxiliaires (cluster of
differentiation 4) et CD8 cytotoxiques) et elle aboutit à une réponse mémoire par
les lymphocytes B.
10
Les réactions
immunitaires
La réaction
immunitaire
spécifique
Production de
lymphocytes B
après
contamination
par un
antigène
La réaction
immunitaire
non
spécifique
Production de
lymphocytes T
après
contamination
par un
antigène
LB
Mémoires
Production
d’Anticorps
spécifiques de
l’antigène
LT
Mémoires
Destruction de
l’antigène par
contact
entre le Lt et la
cellule infectée
Adhérence
à l’antigène
Ingestion
Neutralisation de
l’Antigène par
les anticorps :
formation
d’un complexe
Ag-Ac
Digestion
de
l’antigène
Phagocytose
du
complexe
Ag-Ac
Défense par
les anticorps (molécules)
Défense par
La phagocytose:
les Lymphocytes=tueurs réalisée par les
phagocytes=cellules
phagocytaires
LB : lymphocytes B ; LT : lymphocytes T ; Ag : antigène ; Ac : anticorps
Figure 1. Les réactions immunitaires : la réaction spécifique comprenant la défense par les anticorps
et par les lymphocytes et la réaction non spécifique comprenant essentiellement la phagocytose.
11
1.3) La réponse inflammatoire
Les symptômes locaux de l’inflammation sont : la rougeur (par
vasodilatation), la tumeur (par infiltration et vasodilatation), la douleur (par
libération de médiateurs et stimulation du système nerveux sensitif) et la chaleur
(par vasodilatation).
Ils peuvent s’accompagner de signes généraux comme l’asthénie, l’anorexie et
la fièvre (due principalement à l’interleukine 6).
L’inflammation peut être locale (plaie, brûlure, infection comme un abcès),
systémique (septicémie, maladie auto-immune, néoplasie…), aiguë (choc
septique par exemple) et chronique (granulome).
L’agression peut provenir des agents pathogènes, d’un traumatisme chimique ou
physique, d’une auto-agression ou d’une défaillance d’un organe.
Lorsque le stimulus inflammatoire est généralisé, le syndrome
inflammatoire aigu se manifeste par une réponse appelée syndrome de réponse
inflammatoire systémique qui est défini par au moins deux des signes suivants :
température > 38° ou < 36°, fréquence cardiaque > 90 battements par minute,
fréquence respiratoire > 20/min ou hyperventilation, hyperleucocytose >
12 000/mm3 ou neutropénie < 4 000/mm3. Sans traitement, il peut évoluer vers
un choc septique, une défaillance d’organe voire une défaillance multi viscérale
(45).
Lorsqu’il y a une agression de l’organisme, il apparaît une réponse
immunitaire non spécifique immédiate, comme nous l’avons déjà vue
précédemment, qui est liée à la production de médiateurs solubles proinflammatoires par les macrophages : les prostaglandines, les IL1, 6 et 8 et le
TNF. Elle induit une modification de la perméabilité vasculaire, une migration
des leucocytes vers le site de l’inflammation et leur activation et la production
12
essentiellement hépatique de protéines plasmatiques appelées protéines de la
phase aiguë de l’inflammation (citées ci-dessus).
Aucun
paramètre
biologique
n’est
spécifique
de
l’infection
ou
de
l’inflammation. Ce ne sont que des témoins du processus. Il faudrait un
marqueur qui puisse évaluer la présence d’un processus inflammatoire et son
évolution.
Le marqueur idéal devrait avoir une cinétique rapide d’évolution, une
dépendance exclusive de la réaction inflammatoire, être indépendant de
l’étiologie clinique de l’inflammation, avoir un dosage précis, rapide, facile,
standardisable et peu cher, et avoir une augmentation significative au cours
d’une réaction modérée proportionnelle au degré d’inflammation (13).
Mais ce marqueur idéal n’existe pas. Celui qui s’en rapproche le plus est la CRP,
la protéine C-réactive.
Il ne serait pas raisonnable de doser plusieurs protéines témoins de
l’inflammation à la phase aiguë puisque les informations obtenues seraient
redondantes.
2. La protéine C-réactive
2.1) Historique
Elle a été découverte en 1930 par Tillet WS et Francis Jr. (14) lors de la
phase aiguë d’une infection à pneumocoque, appelée alors précipitine. Elle
réagissait avec le polysaccharide C du Streptococcus pneumoniae d’où son nom.
Elle a été purifiée par Mac Leod et Avery (15) en 1941 et cristallisée en 1947 par
McCarty (16).
13
2.2)
Structure
La CRP est une protéine pentamérique non glycosylée cyclique dont chaque
unité comprend 207 acides aminés. Elle est en effet constituée de cinq chaînes
polypeptidiques identiques formant un anneau de cinq éléments (figure 2).
Son poids moléculaire est de 115 KDa. Elle appartient à la famille des
pentraxines.
Son gène est situé sur le chromosome 1 en q2.1.
Il n’y a pas de polymorphisme connu de ce gène. Aucune déficience en CRP
n’est connue. L’absence de transcription du gène de la CRP est peut-être non
viable.
Figure 2. Structure en trois dimensions du pentamère de la CRP (50).
La protéine est constituée de cinq chaînes polypeptidiques identiques formant un anneau de cinq
éléments.
14
2.3) Synthèse
La CRP est synthétisée par les hépatocytes dès le début du processus
inflammatoire sous l’action des cytokines, principalement IL6. Cette dernière est
produite par de nombreuses cellules : fibroblastes, monocytes, macrophages,
lymphocytes, ostéoblastes, cellules épithéliales et endothéliales.
Le taux de CRP s’élève dans les trois heures qui suivent la sécrétion de l’IL6 et
diminue très rapidement en 24 heures, dès l’arrêt de sécrétion.
2.4)
Cinétique
Elle fait partie des protéines de la réaction inflammatoire (PRI) positives à
cinétique rapide, comme le Serum Amyloïde A et l’alfa1 antitrypsine. Elle
migre en électrophorèse dans la fraction des gammaglobulines. Sa concentration
plasmatique peut être multipliée par plus de 100 en six à dix heures. Elle s’élève
dès la sixième heure de l’inflammation (cinétique rapide).
Sa demi-vie est courte, de huit à douze heures. Sa concentration retourne à la
normale en trois à quatre heures dès que le processus inflammatoire est contrôlé.
2.5)
Fonctions
La CRP joue un rôle dans l’immunité innée non spécifique. Les
différentes fonctions de la CRP sont :
- de favoriser l’opsonisation indépendamment du complément ;
- de fixer le C1q de la voie classique du complément et d’activer celui-ci
(formation de la C3 convertase) ;
- de se lier à des structures de membranes bactériennes ;
- d’augmenter l’attraction des polynucléaires neutrophiles et la phagocytose.
15
Elle se lie de façon Ca++ dépendante à la phosphocholine présente sur les
cellules endommagées et celle présente sur les pathogènes.
En résumé, elle permet la résistance aux infections bactériennes, l’élimination
des cellules apoptotiques et nécrotiques, la restauration des tissus lésés et un
effet pro-inflammatoire en favorisant l’activation des macrophages.
La CRP a également un effet inhibiteur sur la réponse immune (activité
anti-protéase), principalement vis-à-vis des antigènes thymo-dépendants, afin
d’éviter la prolongation des phénomènes inflammatoires qui auraient des
conséquences graves aussi bien locales que générales (désactivation des cellules,
inhibition de la synthèse des médiateurs, disparition des phénomènes
inflammatoires). En effet, la CRP a un effet inhibiteur sur la coagulationfibrinolyse et sur le système kalléicréine/kinine via les fractions VIIIa et Va
(thromboses multiples répétées si la coagulation prédomine, syndrome
hémorragique si la fibrinolyse prédomine, lors d’une coagulation intravasculaire
disséminée).
Une expérience menée en 1981 montre que l’administration passive de
CRP humaine peut protéger des souris d’une injection létale de Streptococcus
pneumoniae (17).
Une autre étude effectuée en 1995 sur un modèle de souris transgéniques
surexprimant la CRP, infecté par le Streptococcus pneumoniae, montre que ces
souris vivent plus longtemps et ont une mortalité plus basse que les souris non
transgéniques également infectées. Cette résistance plus grande à l’infection est
due à une réduction très importante de la bactériémie (18).
Cette même étude a également montré que les souris mâles survivent plus
longtemps que les souris femelles. Cette différence peut être attribuée à une
expression de la CRP supérieure par le mâle, qui est médiée par la testostérone.
16
L’étude menée en 1996 par Szalai montre que les effets protecteurs de la CRP
contre une infection à Streptococcus pneumoniae sont médiés principalement
par l’activation du complément mais que, même en absence du complément, la
CRP garde une certaine action protectrice, probablement par opsonisation (19).
2.6) Valeur normale de la CRP
Chez le sujet sain, la concentration sanguine de la CRP est inférieure ou
égale à 6 milligrammes par litre (mg/l). La limite de dosage de la CRP par
microméthode est de 8mg/l (soit considérée comme normale quand elle est
inférieure à 8mg/l).
Sa valeur n’est ni modifiée par l’âge ni par la prise d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) ou d’immunosuppresseurs.
Sa concentration augmente lors de situations non pathogènes : la prise
d’œstrogènes et durant toute la grossesse et l’inhalation de fumée de cigarettes.
2.7) Méthodes de dosage
Ils existent trois méthodes de dosage de la CRP :
- radio-immunologique ;
- électro-immuno-diffusion ou immuno-turbidimétrique : test d’immunoagglutination au latex, ce dernier fixant les anticorps anti-CRP et l’agglutination
étant visible sur une lame, une dilution permet ensuite de quantifier la CRP ;
-
immuno-néphélométrique, essentiellement utilisée pour doser la CRP ultra-
sensible comme marqueur cardiaque.
Les deux dernières méthodes sont les plus couramment utilisées.
17
Pour doser la CRP, il faut effectuer un prélèvement de sang veineux sur
anticoagulant EDTA, de sérum ou de sang capillaire. Il est préférable d’être à
jeun mais en urgence ce critère est rarement respecté.
L’unité de mesure est le mg/l.
Le test rapide est un dosage semi-quantitatif sur sang total utilisant le
principe d’immuno-chromatographie. Il a une excellente répétabilité, une quasi
absence d’effet crochet pour des valeurs très élevées et une robustesse par
rapport aux interférences classiquement testées : hémolyse, turbidité, bilirubine
(7,9). L’effet crochet est l’inconvénient majeur de la méthode « sandwich ». En
effet, l’excès d’antigènes (ici, la CRP) sature la majorité des sites de liaison des
anticorps, ce qui entraine la sous-estimation des résultats par saturation des
anticorps de dosage. La courbe d’étalonnage présente dans ce cas un aspect
parabolique. Cet effet est circonvenu en utilisant des techniques en deux étapes
avec lavages et en pratiquant des dilutions sériées de l’échantillon.
Il existe une excellente corrélation avec le dosage par macrométhode de la CRP
(1-12).
Le test par microméthode nécessite des étalonnages réguliers et il existe une
traçabilité pour chaque test.
Le coût du dosage au laboratoire est B35 soit 9,45 euros. Le coût en
microméthode est de 2,94 euros par acte.
2.8) Variations cliniques
La CRP est augmentée au cours :
-
de maladies infectieuses : infection bactérienne, infection virale (mais
élévation modérée), infection parasitaire ;
18
- des hépatopathies (mais reste normale dans les hépatites cytolytiques) ;
- des affections rhumatismales : la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite
ankylosante, les vascularites, la maladie de Horton, la pseudopolyarthrite
rhizomélique ;
- des nécroses tissulaires ;
- des phases postopératoires ;
- des affections néoplasiques ;
- des maladies thromboemboliques.
Elle reste basse dans le lupus érythémateux disséminé y compris en poussée, le
syndrome de Gougerot-Sjögren (est augmentée en cas d’infection intercurrente),
la rectocolite hémorragique, la leucémie et la réaction du greffon contre l’hôte.
Le dosage de la CRP sert aussi dans le dépistage d’une infection néonatale (elle
ne passe pas la barrière placentaire).
Depuis quelques années, des études ont montré que la CRP peut être un
facteur prédictif d’une future maladie cardio-vasculaire chez les patients ayant
de l’athérosclérose (20,21).
La concentration plasmatique diminue dans une seule situation clinique :
en cas d’insuffisance hépatocellulaire très sévère.
La CRP est un marqueur fiable du suivi évolutif du phénomène
inflammatoire. Elle est pour le clinicien un examen biologique :
- fiable : peu de faux positifs ;
- pratique : résultat en 15 à 30 minutes ;
- fidèle : marqueur non spécifique mais le plus fidèle de la phase aiguë de
l’inflammation ;
19
- rapide : l’augmentation des concentrations commence six heures après le début
de l’inflammation ou de l’acte opératoire et le retour à la normale se fait en
quatre jours ;
- quantitatif : plus le syndrome inflammatoire ou l’acte chirurgical est important,
plus les taux de CRP vont augmenter ;
- économique : accélère les prises de décisions et raccourcit la durée
d’hospitalisation, comme le montrent certaines études menées en chirurgie
orthopédique (46-48).
Plusieurs études ont montré la supériorité de la CRP par rapport aux autres
prélèvements biologiques comme la numération-formule sanguine, le nombre
absolu de polynucléaires neutrophiles, les hémocultures, pour détecter la
présence d’une infection bactérienne (1,5, 22-25).
3. Autres protéines de l’inflammation utilisées particulièrement en pédiatrie
3.1) L’orosomucoïde
Une autre protéine de la phase aigüe de l’inflammation, l’orosomucoïde,
est dosée conjointement à la CRP en pédiatrie. Elle est également synthétisée
par les hépatocytes. Sa valeur normale se situe entre 0,3 et 0,9 gramme par litre
(g/l). Elle joue un rôle dans le transport des hormones stéroïdiennes.
Son taux plasmatique est diminué lors de la prise de corticoïdes ou d’AINS et
est au contraire élevé lors de l’insuffisance rénale. Il augmente avec l’âge.
Elle a une demi-vie beaucoup plus longue, de 3 à 6 jours.
L’amplitude des variations de ses taux plasmatiques varie peu au cours de
l’inflammation (les taux augmentent de 2 à 4 fois) et sa cinétique est plus lente
(il faut 2 à 4 jours pour obtenir sa concentration maximale).
La concentration plasmatique retourne à la normale en 10 à 15 jours.
20
3.2) La procalcitonine
La procalcitonine (PCT) peut également faire partie du bilan
inflammatoire en pédiatrie.
Elle est aussi synthétisée par le foie, en réponse aux endo- et exotoxines
bactériennes et à l’IL6. Elle a une très bonne valeur prédictive négative dans le
cas d’une origine bactérienne d’un syndrome inflammatoire (22,26-28).
Elle est un marqueur intéressant dans les pyélonéphrites, notamment (29).
Son taux augmente dès la 3ème heure du début de l’infection pour atteindre un pic
entre la 6ème et la 12ème heure. Sa demi-vie est de 24 heures.
La procalcitonine est un excellent marqueur des infections bactériennes
car son taux est élevé systématiquement dans les cas de bactériémie ou de
septicémie. Son taux reste bas même en cas de fièvre élevée dans les syndromes
fébriles non bactériens. Elle permet de déterminer la gravité de l’infection (28)
et est un bon témoin de l’efficacité du traitement par antibiotiques (22).
La valeur normale de la concentration plasmatique est inférieure à 0,5
microgramme par litre (µg/l).
L’étude de Galetto-Lacour et al. a montré que la sensibilité de la PCT à la
valeur seuil de 0,5 µg/l est de 93%, sa spécificité de 74%, sa valeur prédictive
négative de 96% et sa valeur prédictive positive de 60% (22).
21
III- MATERIELS ET METHODES
(1) L’Hôpital Saint-Michel
L’hôpital Saint-Michel est un établissement privé à but non lucratif. Il
participe depuis 1977 au service public hospitalier.
Il se situe dans le XVe arrondissement de Paris où habite une population
hétérogène réunissant différentes classes sociales. Il est un hôpital de quartier
qui réunit sept services de médecine dont celui de pédiatrie.
L’hôpital Saint-Michel
fusionnera
avec l’hôpital Saint-Joseph et l’hôpital
Notre-Dame de Bon Secours courant 2009 pour réaliser un pôle mère enfant.
Le Dr Y. Bompard est le chef de service de pédiatrie qui comprend trois unités :
la pédiatrie générale, la néonatalogie et les urgences.
Il y a environ 5300 passages par an d’enfants aux urgences pédiatriques (5683
passages en 2007). L’âge limite d’accueil est de 15 ans et 3 mois. Au-delà,
l’adolescent doit se présenter au service des urgences adultes.
Les horaires d’ouverture des urgences sont de 8h à 20h, il n’y a pas de service la
nuit. La matinée en semaine, de 8h à 12h, est consacrée aux consultations
(vaccinations, alimentation, conseils…) mais aussi aux urgences (médicales et
traumatologiques, il n’y a plus d’orthopédie ni de chirurgie pédiatriques sur
l’hôpital depuis début 2006) et l’après-midi est consacrée exclusivement aux
urgences, jusqu’à 20 heures.
La population pédiatrique qui fréquente les urgences de l’hôpital SaintMichel ressemble fortement à une population d’un cabinet de ville. De plus, elle
reste fidèle aux pédiatres de l’hôpital, les enfants pouvant y être suivis de la
naissance jusqu’à l’adolescence.
22
(2) L’équipe soignante aux urgences
L’accueil et la prise en charge des enfants aux urgences pédiatriques sont
assurés par deux médecins dont un interne le matin et un interne seul l’aprèsmidi. En cas d’affluence, un troisième médecin de l’équipe de pédiatrie vient
aider ceux en place.
Les internes sont au nombre de trois, tous de médecine générale.
L’équipe soignante comprend également une infirmière et une puéricultrice.
(3) Méthodes de l’étude
Un questionnaire (annexe 1) permettait de recueillir les données concernant :
- l’enfant : nom, âge, antécédents médicaux, vaccinations à jour ou non, envoyé
ou non par un médecin de ville ;
-
la fièvre : sa valeur au moment de la consultation, sa durée, sa valeur
maximale ;
-
la clinique : bonne, moyenne ou mauvaise tolérance de la fièvre, suspicion ou
non de maladie bactérienne ;
-
la notion d’antibiothérapie et de traitement antipyrétique en cours ;
-
le résultat de la CRP effectuée par microméthode ;
-
les examens complémentaires réalisés ou non et leurs résultats ;
-
la décision en fin d’examen d’hospitaliser ou non l’enfant ;
-
l’hypothèse diagnostique et le traitement proposé.
3.1) Critères d’inclusion
Les enfants inclus dans l’étude doivent avoir un âge compris entre 3 mois
et 15 ans 3 mois, une fièvre avec température prise en rectale supérieure ou
23
égale à 38°, une fièvre qui dure depuis au moins 12 heures, et le plus souvent
une absence de signes cliniques orientant le diagnostic.
3.2) Critères de non inclusion
Les enfants qui ont moins de 3 mois sont exclus de l’étude. En effet,
l’hospitalisation et un bilan infectieux complet sont quasi systématiques dans
cette tranche d’âge. La clinique est souvent peu informative avant 3 mois et il
existe un risque non négligeable de bactériémies occultes (22, 43, 44,49). C’est
pourquoi l’hospitalisation et surtout un bilan infectieux complet sont très
recommandés.
Les enfants de plus de 15 ans 3 mois sont également exclus ; ils sont directement
adressés aux urgences adultes.
Une fièvre qui dure depuis moins de douze heures est exclue en raison du risque
de CRP faussement négative du fait de sa cinétique (son taux sérique s’élevant
au minimum au bout de six heures).
Nous excluons également de l’étude les enfants porteurs d’un déficit
immunitaire et de la drépanocytose.
3.3) Déroulement de l’étude
L’étude réalisée est prospective. Elle a été mise en place entre décembre
2007 et avril 2008. L’ensemble des enfants inclus ont les caractéristiques souscitées :
- fièvre évoluant depuis au moins douze heures ;
- pas de point d’appel clinique infectieux évident ;
24
- fièvre plus ou moins bien tolérée ;
- décision des médecins du service de réaliser une CRP par microméthode.
Pour les enfants non hospitalisés, un contact téléphonique avec les parents
était réalisé à huit jours de la consultation aux urgences afin de connaître
l’évolution clinique de chaque enfant, de savoir s’il y avait eu une autre
consultation aux urgences (à l’hôpital Saint-Michel ou dans un autre hôpital) ou
chez un médecin généraliste ou spécialiste, de connaître le diagnostique final et
de savoir si le traitement avait été modifié ou complété.
(4) Matériels : le test Nycocard CRP Single Test°
Ce test est commercialisé par Progen Biotechnique (annexe 2). Comme décrit
précédemment, c’est un test immunologique en phase solide, de type
« sandwich ». Un prélèvement de 5 µl de sang total suffit. Ce test permet
d’obtenir un dosage quantitatif en moins de cinq minutes, avec une borne
inférieure à 8 et une borne supérieure à 250 mg/l. Ce test est réalisé au chevet du
malade, par l’infirmière.
4.1) Le kit
Le kit contient :
- des cassettes en plastique contenant une membrane recouverte d’anticorps
monoclonaux anti-CRP humaine,
- un diluant contenant une solution tampon borate et des détergents,
- un conjugué contenant des anticorps monoclonaux anti-CRP marqués avec de
fines particules d’or,
- une solution de rinçage,
- et un contrôle positif (sérum humain enrichi avec de la CRP purifiée).
25
4.2) La réalisation du test
Un échantillon dilué est déposé sur la cassette-test. Lorsque celui-ci est
absorbé dans la membrane, les protéines C-réactives sont capturées par les
anticorps. Les CRP immobilisées sur la membrane vont ensuite se lier par une
réaction type « sandwich » aux anticorps marqués à l’or contenus dans le
conjugué déposé sur la cassette-test. En présence d’une concentration
pathologique de CRP, la membrane apparaît pourpre et l’intensité de la
coloration est proportionnelle à la concentration de CRP de l’échantillon.
L’évaluation de la CRP peut se faire par deux méthodes :
- la méthode visuelle qui permet une évaluation semi-quantitative ; la CRP sera
estimée en comparant la zone test avec la plaquette de référence des couleurs
(cinq couleurs allant de la plus claire à la plus foncée et correspondant
respectivement aux concentrations suivantes : 10, 25, 50, 100 et 200),
-
la
méthode
instrumentale :
l’intensité
de
coloration
est
mesurée
quantitativement avec le NycoCard Reader° par lecture optique (méthode
utilisée dans notre étude).
4.3) Les limitations du test
Des valeurs très élevées de leucocytes dans l’échantillon peuvent
engendrer des résultats faussement élevés.
Des corrections sont nécessaires lorsque l’hématocrite n’est pas égale à 40%
(par exemple : il faut multiplier par 1,3 la valeur de la CRP donnée par le test
lorsque le taux de l’hématocrite se situe entre 52 et 55%) (4, 9).
Le problème de l’hématocrite peut donc se poser pour les nouveau-nés dont les
hématocrites sont physiologiquement élevés (7).
26
IV- RESULTATS DE L’ETUDE
Pendant les cinq mois de l’étude, 113 questionnaires ont été remplis.
Parmi eux, douze ont été exclus (âge du patient inférieur à 3 mois, durée de la
fièvre inférieure à douze heures, CRP effectuée en dehors d’un syndrome
fébrile). Nous avons donc retenu un échantillon de 101 CRP par microméthode
effectuées sur un total de 95 enfants. En effet, plusieurs CRP capillaires ont été
prélevées une seconde fois chez un même enfant lors d’une seconde consultation
aux urgences pour le même motif.
Nous avons séparé les diagnostics en deux groupes :
- les pathologies supposées bactériennes (otite moyenne aiguë, pneumopathie)
ou
confirmées
par
prélèvement
microbiologique
(par
exemple
une
pyélonéphrite), ayant nécessité la mise en route d’un traitement par antibiotique
(et pas seulement les infections bactériennes sérieuses)
-
et les pathologies supposées virales ou confirmées par prélèvement (par
exemple une bronchiolite due au virus respiratoire syncitial (VRS)).
1. Répartition par âges
La moyenne d’âge des enfants est 2 ans et onze mois avec un âge minimum
de trois mois et un âge maximum de quatorze ans.
Il y a huit patients qui ont entre 3 et 6 mois, treize qui ont entre 6 mois et un an
et 74 patients qui ont plus de un an. Soit 22 % de patients ont moins de 1 an.
Le sexe ratio est de 56 garçons pour 39 filles soit 1,44 garçons pour 1 fille.
27
8%
14%
3 à 6 mois
6 à 12 mois
> 12 mois
78%
Figure 3. Répartition par âges des valeurs de la CRP capillaire.
2. Répartition des valeurs de la CRP par microméthode
Nous retrouvons :
- 50 valeurs de la CRP capillaire inférieures à 8 mg/l,
- 20 valeurs comprises entre 8 et 20 mg/l,
- 15 valeurs comprises entre 20 et 40 mg/l,
- 9 valeurs comprises entre 40 et 100 mg/l,
- 7 valeurs supérieures à 100 mg/l (valeur maximale : 193 mg/l).
28
9%
7%
15%
49%
<8 mg/l
8 à 20 mg/l
20 à 40 mg/l
40 à 100 mg/l
> 100 mg/l
20%
Figure 4. Répartition des différentes valeurs de la CRP par microméthode en mg/l.
3. Répartition par tolérance clinique
La tolérance clinique de la fièvre s’évalue sur des critères cliniques de bonne
tolérance de l’épisode infectieux et sur la suspicion ou non de la présence d’une
infection bactérienne sévère.
Afin d’évaluer la gravité clinique d’un nourrisson fébrile, nous pouvons nous
servir du score de YOS (annexe 3) qui comprend six signes cliniques tel que la
couleur de l’enfant ou la qualité de son cri (30). Un score global supérieur à 16
est associé à une infection sévère dans 92% des cas (31).
Chez les plus grands, on recherchera des signes cliniques de choc tels que les
marbrures, les extrémités froides ou un teint gris, une hypotension.
29
Dans notre étude, 64 patients ont une bonne tolérance clinique de la
fièvre. Trente et un patients ont une tolérance clinique moyenne de la fièvre.
Aucun patient n’a une mauvaise tolérance clinique de la fièvre, mais cela reste à
l’appréciation du praticien.
Parmi les 64 enfants qui tolèrent bien leur fièvre, 30% de ces patients ont une
pathologie bactérienne (19 patients).
Parmi les 31 enfants qui tolèrent moyennement leur fièvre, 40% de ces patients
ont une pathologie bactérienne (12 patients).
D’après ces résultats, un peu moins de la moitié des patients qui tolèrent mal
leur fièvre a une pathologie bactérienne. Inversement, un enfant qui tolère bien
sa fièvre a, dans un tiers des cas, une infection bactérienne.
Parmi les 64 enfants qui tolèrent bien leur fièvre, les valeurs de la CRP
capillaire se répartissent ainsi (figure 5):
6%
6%
CRP<8 mg/l
14%
entre 8 et 20
52%
entre 20 et 40
entre 40 et 100
>100 mg/l
22%
Figure 5. Répartition des valeurs de la CRP capillaire en mg/l dans le groupe des enfants qui
ont une bonne tolérance clinique de la fièvre.
30
Parmi les 31 patients qui tolèrent moyennement leur fièvre, les valeurs de
la CRP capillaire se répartissent ainsi (figure 6) :
16%
3%
CRP <8 mg/l
49%
entre 8 et 20
entre 20 et 40
13%
entre 40 et 100
>100 mg/l
19%
Figure 6. Répartition des valeurs de la CRP capillaire en mg/l dans le groupe
des enfants qui ont une tolérance clinique moyenne de la fièvre.
Nous remarquons que, dans chacun des deux groupes, la moitié des
patients a une CRP capillaire négative et un tiers des patients a une CRP
supérieure à 20 mg/l, qu’ils tolèrent bien ou pas leur fièvre.
Nous constatons également que la proportion de valeurs de la CRP capillaire
situées entre 40 et 100 mg/l passe de 6 à 16% entre le groupe de patients qui
tolèrent bien leur fièvre et ceux qui la tolèrent moyennement.
Nous pouvons donc penser que plus la valeur de la CRP capillaire est élevée,
moins la fièvre est tolérée.
31
Dans le groupe de patients qui ont une bonne tolérance de leur fièvre et
qui ont une valeur de la CRP capillaire élevée, deux pyélonéphrites ont été
diagnostiquées ainsi que deux otites moyennes aigües (OMA) et une
pneumopathie.
Dans le groupe de patients qui ont une tolérance moyenne de leur fièvre et qui
ont une valeur de la CRP basse, la majorité des enfants (71%) a une pathologie
virale.
Nous remarquons que la tolérance clinique de la fièvre n’est pas corrélée à la
sévérité du diagnostic final et que la valeur de la CRP capillaire peut aider dans
la prise en charge du patient (examens complémentaires, hospitalisation).
Mais l’appréciation clinique de la tolérance de la fièvre reste sous la
responsabilité du praticien, interne et sénior.
4. Répartition par valeurs de la température
La température a été prise le plus souvent en rectale mais également en
axillaire, pour des questions de rapidité. Il n’y a pas de thermomètre auriculaire
aux urgences pédiatriques de l’hôpital Saint-Michel.
La figure 7 montre la répartition des différentes valeurs de la température en
fonction des valeurs de la CRP capillaire, dans le groupe de patients qui tolèrent
bien leur fièvre, chez qui nous avons diagnostiqué une pathologie bactérienne.
32
3
2,5
2
nombre de
patients
CRP<8 mg/l
8 à 20 mg/l
20 à 40 mg/l
40 à 100 mg/l
<100mg/l
1,5
1
0,5
0
<37,5° 37,5° 38,5° 39° à
à
à 39° 40°
38,5°
>40°
température
Figure 7. Répartition des valeurs de la température en degré Celsius en fonction des valeurs de la
CRP capillaire, dans le groupe de patients ayant une bonne tolérance clinique de la fièvre chez qui
nous avons diagnostiqué une pathologie bactérienne.
La figure 8 montre la répartition des différentes valeurs de la température en
fonction des valeurs de la CRP capillaire, dans le groupe de patients qui tolèrent
moyennement leur fièvre.
33
6
5
4
nombre de
patients
CRP<8 mg/l
8 à 20 mg/l
20 à 40 mg/l
40 à 100 mg/l
>100 mg/l
3
2
1
0
<37,5° 37,5° à 38,5° à 39° à
38,5°
39°
40°
>40°
température
Figure 8. Répartition des valeurs de la température en degré Celsius en fonction des valeurs
de la CRP capillaire en mg/l, dans le groupe de patients ayant une tolérance clinique moyenne
de la fièvre, quelque soit le diagnostic final.
Nous avons cherché à savoir si la valeur de la température et celle de la
CRP capillaire sont corrélées. Nous avons appliqué le test du coefficient de
corrélation aux différentes valeurs. Il existe statistiquement une liaison positive
significative entre ces deux variables avec p <5% (valeur absolue de T=1,990
avec ddl=96).
Mais il faut rappeler que des maladies virales peuvent donner des fièvres élevées
et des valeurs de la CRP également élevées. Et inversement, des pathologies
bactériennes peuvent être présentes avec des températures modérées.
Il faut également préciser que les patients ont pris dans la majorité des cas un
antipyrétique avant la consultation aux urgences et donc avant la réalisation de
la CRP par microméthode.
34
5. Origine bactérienne de la fièvre suspectée
Parmi les 32 enfants suspects de pathologie bactérienne à la fin de l’examen
clinique et avant la réalisation de la CRP capillaire, 37,5% des enfants ont une
CRP négative (12 patients) et 53% ont une pathologie bactérienne avérée (17
patients).
Nous remarquons que la suspicion de pathologie bactérienne ne s’est confirmée
que dans la moitié des cas.
Parmi les 63 enfants chez qui nous ne suspections pas une pathologie
bactérienne à la fin de l’examen clinique et avant la réalisation de la CRP
capillaire, 60% ont une CRP négative (38 patients), 24% ont une pathologie
bactérienne avérée (15 patients) et 67% ont eu des examens complémentaires
(40 patients). Nous remarquons que, malgré l’absence de suspicion de
pathologie bactérienne, deux enfants sur trois ont eu des examens
complémentaires. Cela montre que des examens complémentaires ont été
effectués malgré l’absence de suspicion de maladie bactérienne.
6. Répartition par durée de la fièvre
La durée minimum de la fièvre est douze heures et la durée maximum est
huit jours. En moyenne, la fièvre dure depuis deux jours et quinze heures.
La figure 9 représente la répartition des patients en fonction de la durée de la
fièvre.
35
6%
9%
<24 heures
22%
entre 24 et 48h
entre 48 et 72h
41%
entre 3 et 5 jours
>5 jours
22%
Figure 9.Répartition des patients en fonction de la durée de la fièvre.
Nous avons cherché à savoir s’il existe une corrélation entre la durée de la
fièvre et la valeur de la CRP capillaire. Nous avons donc appliqué aux
différentes valeurs de la CRP et aux différentes durées de la fièvre le test du
coefficient de corrélation. Il n’existe pas statistiquement de liaison significative
entre ces deux variables avec p <5% (valeur absolue de T=1,716 avec ddl=99).
Il existe une liaison positive significative avec p<10%.
7. Répartition des examens complémentaires
Seulement quatre patients ont eu aux urgences une prise de sang. En effet,
dans la plupart des cas, si une prise de sang est envisagée, l’enfant sera
hospitalisé et elle sera effectuée pendant l’hospitalisation.
36
Les figures 10, 11 et 12 montrent la répartition des examens complémentaires
(bandelette urinaire, radiographie pulmonaire et examen cytobactériologique des
urines (ECBU)) en fonction des différentes valeurs de la CRP capillaire.
Parmi les 50 patients ayant eu une valeur de la CRP capillaire négative, 62% ont
eu des examens complémentaires (31 patients) (figures 10, 11 et 12).
Parmi les 20 patients ayant eu une valeur de la CRP capillaire située entre 8 et
20 mg/l, 50% ont eu des examens complémentaires (figures 10, 11 et 12).
Parmi les 15 patients ayant eu une valeur de la CRP capillaire située entre 20 et
40 mg/l, 53% ont eu des examens complémentaires (8 patients) (figures 10, 11
et 12).
Parmi les 9 patients ayant eu une valeur de la CRP capillaire située entre 40 et
100 mg/l, 78% ont eu des examens complémentaires (9 patients) (figures 10, 11
et 12).
Parmi les 7 patients ayant eu une valeur de la CRP capillaire située au dessus de
100 mg/l, quatre ont eu des examens complémentaires (figures 10, 11 et 12).
Les trois autres patients avaient eu les examens complémentaires la veille ou le
diagnostic d’otite moyenne aigüe a été posé sans effectuer d’examens
paracliniques.
37
9%
12%
51%
16%
<8 mg/l
8 à 20
20 à 40
40 à 100
>100
12%
Figure 10. Répartition du nombre de bandelettes urinaires effectuées, en pourcentage,
en fonction des valeurs de la CRP capillaire en mg/l.
38
12%
15%
46%
6%
<8 mg/l
8 à 20
20 à 40
40 à 100
>100
21%
Figure 11. Répartition du nombre de radiographies pulmonaires effectuées, en
pourcentage, en fonction des valeurs de la CRP capillaire en mg/l.
14%
0%
<8 mg/l
14%
43%
8 à 20
20 à 40
40 à 100
>100
29%
Figure 12. Répartition du nombre d’examens cytobactériologiques urinaires effectués,
en pourcentage, en fonction des valeurs de la CRP capillaire en mg/l.
39
Nous remarquons, comme nous l’avons déjà précisé plus haut, que des
examens complémentaires ont été demandés alors que la valeur de la CRP
capillaire était négative. En effet, lorsqu’un médecin demande à l’infirmière
d’effectuer une CRP par microméthode, il associe très fréquemment une
bandelette urinaire et parfois une radiographie pulmonaire en cas d’absence
d’orientation diagnostique, sans attendre le résultat de la CRP, afin d’éviter la
perte de temps, si précieux aux urgences.
8. Les hospitalisations
Sur les 95 enfants, 12 ont été hospitalisés. Ils avaient des valeurs de la CRP
comprises entre inférieure à 8 mg/l et 129 mg/l.
Dans le tableau 1 sont exposés les différentes valeurs de la CRP capillaire, la
tolérance de la fièvre de chaque enfant hospitalisé avec parfois le motif
d’hospitalisation, la valeur de la température lors de la consultation aux
urgences, les diagnostics finaux et leur traitement.
.
40
Valeur
CRP
Patient
129 mg/l
N°1
Patient
négative
N°2
Patient 99 puis
101 mg/l
N°3
Patient
négative
N°4
Patient
négative
N°5
Tolérance Valeur de la Diagnostic Traitement
fièvre
température final
Pyélonéphrite
Gentamicine°
moyenne
40°
aigüe à
Entérocoque + Rocephine°
Bronchiolite
moyenne
38,6°
àVRS+OMA Rocephine°
+ GEA
Angine à
bonne
39°
Haemophilus antipyrétique
influenzae
Bonne
antipyrétique
37,8°
Virose
mais
simple
suspicion
méningite
Bronchiolite
Rocephine°
moyenne
39,1°
à VRS +
OMA
moyenne
39°
GEA à
Rocephine° 24h puis
arrêt
Adénovirus
bonne
37,6°
mastoïdite
Rocephine°
Patient 66 mg/l
N°6
Patient 44 mg/l
N°7
Moyenne
Patient
négative suspicion
N°8
méningite
Patient 19 mg/l bonne
N°9
Patient
60 mg/l moyenne
N°10
38,6°
38,7°
41,1°
Patient
101 mg/l bonne
N°11
37,9°
Patient
94 mg/l moyenne
N°12
39,5°
Virose
simple
Herpangine
virale
Sinusite
maxillaire
aigüe
Pyélonéphrite
aigüe à
Escherichia
coli
Pyélonéphrite
aigüe à
Escherichia
coli
antipyrétique
Zovirax°
Augmentin°
Gentamicine°
+ Rocephine°
Gentamicine°
+ Rocephine°
VRS : virus respiratoire syncitial ; OMA : otite moyenne aigüe ; GEA : gastro-entérite aigüe ;
mg/l : milligrammes par litre
Tableau 1. Les douze hospitalisations. Répartition des différentes valeurs de la CRP capillaire en
mg/l, de la tolérance de la fièvre et de la valeur de la température en degré Celsius de chaque enfant
hospitalisé, au moment de sa consultation aux urgences, ainsi que le diagnostic final et son traitement
conclus à la sortie de l’hospitalisation.
41
9. Répartition des secondes consultations
Parmi les 95 enfants venus consulter pour fièvre aux urgences, 28% ont
consulté une seconde fois pour le même motif (27 patients).
Vingt patients ont consulté de nouveau dans un service d’urgences pédiatriques
dont 19 dans celui de l’hôpital Saint-Michel. Cinq secondes consultations y
étaient prévues, pour le suivi. Sept patients ont consulté de nouveau un
médecin en cabinet.
La figure 13 représente la répartition du nombre de patients ayant consulté
une seconde fois en fonction des valeurs de la CRP capillaire effectuée lors de la
première consultation.
42
2
2
CRP<8 mg/l
12
4
entre 8 et 20
entre 20 et 40
entre 40 et 100
>100mg/l
7
Figure 13. Répartition du nombre de patients ayant consulté une seconde fois en fonction des
valeurs de la CRP capillaire en mg/l effectuée lors de la première consultation aux urgences.
Une seconde CRP capillaire a été effectuée aux urgences dans trois cas :
- dans un cas de pneumopathie, la valeur de la CRP est devenue négative en 48
heures d’antibiotiques (elle était égale à 193 mg/l lors de la première
consultation) ;
- dans le second cas, devant la persistance de la fièvre à 24 heures et une valeur
négative de la première CRP, une seconde CRP a été prélevée et était toujours
négative. Le diagnostic de pneumopathie avait été posé lors de la première
consultation et n’a pas été modifié ;
-
dans le dernier cas, devant la persistance de la fièvre, une radiographie
pulmonaire et un examen cytobactériologique urinaire négatifs et une première
CRP égale à 99 mg/l, une seconde CRP a été effectuée qui était égale à 101
mg/l. L’enfant a été hospitalisé pour bilan. Le diagnostic final était une angine à
Haemophilus influenzae.
43
Parmi les 95 enfants qui se sont présentés aux urgences, 73 diagnostics de
virose ont été posés lors de la première consultation et 22 diagnostics de
pathologie bactérienne (soit 23%).
Dix diagnostics de virose posés lors de la première consultation se sont
avérés être une pathologie bactérienne nécessitant un traitement par antibiotique
lors de la seconde consultation (5 OMA, 2 angines présumées bactériennes non
documentées
bactériologiquement
et
3
pneumopathies
diagnostiquées
radiologiquement). Dans ce groupe, cinq enfants avaient un taux de CRP
capillaire négatif au départ, trois avaient un taux entre 8 et 20 mg/l, deux entre
20 et 40 mg/l, aucun patient n’avait un taux supérieur à 40 mg/l.
10. Les traitements par antibiotiques
Les 101 différentes valeurs de la CRP effectuée par microméthode ont
correspondu à 68 diagnostics de virose et 32 diagnostics de pathologie
bactérienne ayant nécessité la mise sous antibiotiques.
Nous avons 33 valeurs différentes de la CRP capillaire pour 32 patients car il y a
eu un patient chez qui nous avons effectué à deux reprises une CRP capillaire.
Le tableau 2 représente la répartition des 32 patients chez qui nous avons
diagnostiqué une maladie bactérienne lors de la première ou de la deuxième
consultation aux urgences ou pendant l’hospitalisation, en fonction des
différentes valeurs de la CRP capillaire.
44
Nombre Valeurs de la CRP capillaire en
de
mg/l
patients
3
5
Lors de la
première
consultation
19
5
3
<8
entre 8 et 20
entre 20 et 40
entre 40 et 100
>100
3
2
Lors de la
seconde
consultation
0
0
10
6
3
Lors de
l’hospitalisation
3
<8
entre 8 et 20
entre 20 et 40
entre 40 et 100
>100
- 19 mg/l
- 44 mg/l
- 60 mg/l
Tableau 2. Répartition des 33 valeurs de la CRP capillaire en mg/l chez les 32 patients ayant un
diagnostic de pathologie bactérienne. Les différents diagnostics ont été posés lors de la première ou
de la deuxième consultation, ou pendant l’hospitalisation.
45
Les huit diagnostics retenus lors de la première et de la seconde consultation
pour les enfants traités par antibiotiques alors que la valeur de la CRP était
négative ont été : six otites, une pneumopathie et une bronchite (diagnostics
radiologiques).
11. Les différents diagnostics retenus
Dans le groupe de patients ayant une valeur de la CRP capillaire
négative, 43 patients ont eu des diagnostics présumés d’infection virale.
Parmi les 43 diagnostics présumés d’infections virales, 38 ont été confirmés
(figure 14).
CRP < 8 mg/l
43 diagnostics présumés d’infection virale
Diagnostics finals retenus soit après
seconde consultation soit par téléphone
38 infections virales simples
5 infections bactériennes (OMA,
pneumopathie) soit 12%
OMA : otite moyenne aigüe ; virose simple : rhino-pharyngite, angine virale, gastro-entérite aigüe etc.
Figure 14. Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur de la CRP
capillaire négative.
46
Parmi les patients dont le taux de CRP capillaire est compris entre 8 et 20
mg/l, les diagnostics ont été répartis de la façon suivante (figure 15):
CRP entre 8 et 20 mg/l
1 herpangine virale, 2 angines avec StreptAtest°
positif, 1 OMA, 1 pneumopathie
15 diagnostics présumés d’infection virale
Diagnostics finals retenus soit après
seconde consultation soit par téléphone
1 OMA
1 scarlatine
1 pneumopathie
12 viroses simples
OMA : otite moyenne aigüe ; virose simple : rhino-pharyngite, angine virale, gastro-entérite aigüe etc ;
StreptAtest° : test de détection rapide du Streptocoque béta-hémolytique du groupe A.
Figure 15. Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur de la CRP
capillaire comprise entre 8 et 20 mg/l.
47
Parmi les patients dont le taux de CRP capillaire est compris entre 20 et
40 mg/l, les diagnostics ont été répartis de la façon suivante (figure 16):
CRP entre 20 et 40 mg/l
12 diagnostics présumés d’infection virale
1 OMA, 1 OMA associée à angine, 1 angine
avec StreptAtest° positif
Diagnostics finals retenus soit après seconde
consultation soit par téléphone
1 angine avec StreptAtest° positif
1 OMA avec hémocultures positives à
Haemophilus influenzae
10 viroses simples
OMA : otite moyenne aigüe ; virose simple : rhino-pharyngite, angine virale, gastro-entérite aigüe etc ;
StreptAtest° : test de détection rapide du Streptocoque béta-hémolytique du groupe A.
Figure 16. Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur de la CRP
capillaire comprise entre 20 et 40 mg/l.
Parmi les patients dont le taux de CRP capillaire est compris entre 40 et
100 mg/l, les diagnostics ont été répartis de la façon suivante :
48
- quatre viroses simples (rhino-pharyngites, gastro-entérite) ;
- une fièvre mal tolérée, due à une sinusite maxillaire aigüe ;
- une otite moyenne aigüe ;
- une pyélonéphrite aigüe ;
- une mastoïdite ;
- une pneumopathie bactérienne.
Les diagnostics n’ont pas été modifiés (pas de seconde consultation).
Parmi les patients dont le taux de CRP capillaire est supérieur à 100 mg/l,
les diagnostics ont été répartis de la façon suivante :
- une virose simple (gastro-entérite);
- trois pyélonéphrites aigües ;
- une pneumopathie ;
- une otite moyenne aigüe ;
- une angine bactérienne.
Les diagnostics n’ont pas été modifiés.
Les graphiques suivants représentent la répartition des différents diagnostics en
fonction des différentes valeurs de la CRP capillaire (graphiques 1, 2 et 3).
49
40
35
30
nombre 25
de
20
patients 15
virale
bactérienne
10
5
0
<8
8 et 20 et 40 et >100
20
40 100
CRP capillaire en mg/l
Graphique 1. Répartition du nombre de patients ayant un diagnostic de pathologie virale ou
bactérienne en fonction des valeurs de la CRP capillaire en mg/l.
50
valeur de la CRP capillaire
250
virose
200
angine
bactérienne
OMA
150
100
PNP
50
pyélonéphrite
0
OMA : otite moyenne aigüe ; PNP : pneumopathie ; virose : rhino-pharyngite, rhinite, gastro-entérite,
etc.
Graphique 2. Répartition des différents diagnostics en fonction des valeurs de la CRP en mg/l.
51
nombre de
cas
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
virose
angine
bactérienne
pneumopathie
OMA
pyélonéphrite
<8
8 à 20 à 40 à >100
20 40 100
CRP capillaire en mg/l
OMA : moyenne aigüe ; PNP : pneumopathie ; virose : rhino-pharyngite, rhinite, gastro-entérite, etc.
Graphique 3. Répartition du nombre de cas des différentes pathologies en fonction des valeurs de la
CRP capillaire en mg/l.
52
12. Autres items du questionnaire
12.1) Les antécédents médicaux
Les principaux antécédents retrouvés dans l’étude sont : la pyélonéphrite,
l’asthme, la bronchiolite, l’otite moyenne aigüe à répétition et la prématurité. Le
seul antécédent qui a influencé la prise en charge de l’enfant est la
pyélonéphrite. En effet, une bandelette urinaire a été systématiquement effectuée
en association avec la CRP capillaire chez les six enfants qui ont cet antécédent
médical, même si la valeur de la CRP était négative.
12.2) Les vaccinations à jour
Sept enfants n’étaient pas correctement vaccinés lors de la consultation.
Dans notre étude, seule la vaccination par le Prevenar°, c’est-à-dire contre le
Strepoccocus pneumoniae, a pu modifier la prise en charge du patient en cas de
pneumopathie. En effet, si l’enfant n’était pas à jour pour cette vaccination, le
traitement par antibiotique était intensifié.
Il n’y a pas eu de cas durant l’étude de méningite, de rougeole, de rubéole ni
d’oreillons.
12.3) L’envoi du patient par un médecin
Cette question dans le questionnaire a parfois été oubliée.
Sept enfants au total ont été adressés aux urgences par un médecin. Parmi eux,
deux enfants ont été hospitalisés.
Nous remarquons qu’un enfant adressé par un médecin aux urgences bénéficie
d’un bilan infectieux assez complet dans la majorité des cas.
53
12.4) Traitement antibiotique donné
Parmi les huit enfants sous antibiotiques au moment de la consultation,
trois ont été hospitalisés, trois autres ont eu leur traitement modifié en raison de
son inefficacité et deux enfants ont continué à prendre le même traitement.
La répartition des valeurs de la CRP capillaire était : deux valeurs inférieures à 8
mg/l, quatre entre 8 et 20 mg/l, une entre 40 et 100 mg/l et une supérieure à 100
mg/l.
13. Spécificité et sensibilité de la CRP capillaire dans notre étude
Un des buts de cette étude était de trouver le seuil de positivité de la CRP
capillaire à partir duquel le patient a plus de « risque » d’avoir une pathologie
bactérienne et donc à partir duquel le médecin devrait effectuer des examens
complémentaires à la cherche de cette pathologie et de la traiter par
antibiotiques.
Statistiquement, si le seuil de positivité de la CRP capillaire à partir
duquel nous avons plus de « risque » de diagnostiquer une pathologie
bactérienne chez le patient est égal à 20 mg/l, nous trouvons :
- une sensibilité du test de 50 % (probabilité que le test soit positif chez les
patients présentant une pathologie bactérienne),
- une spécificité de 79 % (probabilité que le test soit négatif chez les patients ne
présentant pas une pathologie bactérienne),
-
une valeur prédictive positive du test de 54 % (probabilité d’avoir une
pathologie bactérienne quand le test est positif),
- une valeur prédictive négative de 76 % (probabilité de ne pas avoir une
pathologie bactérienne quand le test est négatif).
54
Si le seuil de positivité est à 25 mg/l, nous trouvons :
- une sensibilité de 41 %,
- une spécificité de 85 %,
- une valeur prédictive positive de 57 %,
- une valeur prédictive négative de 75 %.
Si le seuil de positivité est à 40 mg/l, on trouve :
- une sensibilité de 33 %,
- une spécificité de 93 %,
- une valeur prédictive positive de 70 %,
- une valeur prédictive négative de 74 %.
La valeur prédictive négative est peu modifiée par l’augmentation de la valeur
du seuil de positivité. Par contre, le test devient plus spécifique.
Nous pouvons nous permettre de garder comme valeur seuil 20 mg/l car on
cherche à minimiser le nombre de faux négatifs et donc à privilégier la
sensibilité.
Plusieurs études retrouvent le seuil de positivité de 20 mg/l (1, 32-34).
D’autres études, en ne prenant en compte que les infections bactériennes
sérieuses, trouvent une valeur seuil de 40 mg/l (5, 22, 24,34-36) voire supérieure
à 50 mg/l pour identifier les chocs septiques (26).
Dans notre étude, 79 % des patients qui ont eu une valeur de la CRP
capillaire inférieure ou égale à 20 mg/l avaient une pathologie virale et 76 % des
patients qui avaient une pathologie virale avaient une valeur de la CRP capillaire
inférieure ou égale à 20 mg/l.
Nous trouvons une valeur prédictive négative inférieure à celles que nous
trouvons dans la littérature pour une valeur seuil de 20 mg/l (elle est égale le
55
plus souvent à 95%) probablement parce que nous avons inclus dans le calcul
des probabilités toutes les pathologies bactériennes et pas seulement celles dites
sérieuses (ou celles qui ont été prouvées par prélèvement bactériologique) (1,
32,34). Nous avons également inclus, par exemple, les otites moyennes aigües
alors que d’autres les excluent de leur étude (34).
En effet, des patients ont été traités par antibiotiques alors que la valeur de la
CRP capillaire était négative ce qui modifie la valeur prédictive négative.
La CRP capillaire n’est pas un test sensible pour diagnostiquer une
pathologie bactérienne. Il n’y a que 50 % des patients ayant une valeur de la
CRP capillaire supérieure à 20 mg/l qui avaient une pathologie bactérienne.
Seulement 54 % des patients ayant une pathologie bactérienne avaient une CRP
capillaire supérieure à 20 mg/l.
Nous avons finalement beaucoup de faux négatifs c’est-à-dire de patients qui ont
une pathologie bactérienne mais avec un test négatif, que la valeur seuil soit à 20
mg/l, à 25 mg/l ou à 40 mg/l. Mais il est rare que l’origine bactérienne d’une
pathologie soit prouvée biologiquement dans notre étude.
En revanche, la CRP est un bon test pour affirmer qu’il n’y a pas de pathologie
bactérienne lorsqu’elle est inférieure ou égale à 8 mg/l (valeur prédictive
négative égale à 82%).
D’après l’étude menée par Putto et al., 90% des patients présentant une
infection virale ou supposée virale ont un taux de CRP inférieur à 40 mg/l, de
même en dessous de 20 mg/l, 75% des patients présentent une infection virale,
sous réserve que la fièvre évolue depuis plus de douze heures (35).
Dans notre étude, les chiffres sont similaires : 87,5% des patients présentant une
infection virale ont un taux de CRP inférieur à 40mg/l et 76% des patients
présentent une infection virale lorsque la valeur de la CRP capillaire se situe en
dessous de 20mg/l.
56
V-DISCUSSION
1. Le lieu de l’étude
L’hôpital Saint-Michel est un hôpital de taille modeste. Sa capacité d’accueil
en 2005 était de 181 lits.
Le service d’accueil des urgences pédiatriques est également petit avec en
moyenne seize passages par jour.
L’intérêt d’avoir mené notre étude dans un tel service est que le débit des
consultations peut être comparé à celui d’un cabinet médical de ville.
Nous pouvons prendre le temps d’examiner chaque enfant et d’évaluer avec
soins l’intérêt d’effectuer des examens complémentaires.
2. Le test de la CRP par microméthode
La CRP a déjà fait l’objet de plusieurs études pour démontrer sa capacité à
distinguer une pathologie bactérienne d’une pathologie virale, bien qu’elle ne
soit pas un marqueur spécifique des maladies infectieuses (23-25, 32-34,37).
L’étude de Calfish et al. a comparé les dosages biologiques (numérationformule sanguine, CRP, hémocultures, ECBU et autres), l’état général et la
température pour déterminer les paramètres cliniques et paracliniques
nécessaires au diagnostic des infections bactériennes sérieuses touchant les
enfants (1). Il apparaît que la CRP est le paramètre le plus performant. Elle a une
bonne sensibilité (90%) et permet d’exclure une infection bactérienne sérieuse
dans 95% des cas lorsque sa valeur est inférieure à 20 mg/l.
57
Le test rapide par microméthode donne des valeurs de CRP comparables à
celles que fournissent les méthodes classiques de laboratoire, comme la
technique immuno-turbidimétrique par exemple (1-11).
Le test Nycocard°, utilisé dans notre étude, semble être le plus performant (6).
Ce test a un intérêt certain dans la prise en charge aux urgences d’un enfant
fébrile, comme le démontre plusieurs études (2, 22,30).
Par ailleurs, l’étude de Dahler-Eriksen montre que le test peut être réalisé par
n’importe qui et pas seulement par des personnels qualifiés(4). Une seule visite
de présentation du kit de CRP capillaire a été donnée dans l’étude. Il n’y a pas
de discordance dans les tests effectués par des praticiens entraînés par rapport à
ceux effectués par les autres. C’est donc un test fiable et facile à utiliser.
3. Les examens complémentaires
Nous voulions montrer également que l’utilisation de la CRP capillaire
permettait d’effectuer moins d’examens complémentaires.
Dans notre étude, les médecins ont prescrit des examens complémentaires bien
que le taux de la CRP ait été négatif, et ce en grand nombre puisque 31 enfants
ont eu des examens complémentaires parmi les 50 patients qui avaient une
valeur de la CRP négative soit 62% (deux enfants sur trois environ).
Et sur ces 31 patients, seulement trois avaient un examen complémentaire
anormal soit moins de 10%.
Il est probable que le fait que les enfants soient pris en charge
majoritairement par un interne puisse expliquer cela. En effet, sur les 101
questionnaires, seulement 20 ont été remplis par un sénior soit moins de 20%.
La tolérance de la fièvre n’est pas toujours facile à évaluer et faire des examens
complémentaires peut rassurer. Les internes ont peu d’expérience en général. Ils
sont en stage pour se former et avoir confiance dans leur jugement.
58
Nous pouvons facilement perdre le sens clinique et se réfugier dans les examens
complémentaires et la CRP capillaire, pour se rassurer, lorsque nous n’avons pas
le recul et l’expérience nécessaires.
Nous voulions également trouver le seuil de positivité de la CRP à partir
duquel il peut être licite de faire des examens complémentaires. Il existe un
biais, comme nous venons de le voir, puisqu’une valeur négative de la CRP
n’empêchait pas d’effectuer des examens supplémentaires.
Pour un seuil fixé à 8 mg/l, nous trouvons une sensibilité de 68% et une
spécificité de 60%, c’est-à-dire que 68% des patients dont la valeur de la CRP
capillaire est supérieure à 8 mg/l ont eu des examens complémentaires qui se
sont avérés anormaux et que 60% des patients ayant une valeur de la CRP
capillaire inférieure à 8 mg/l ont eu des examens complémentaires qui se sont
avérés normaux.
Pour un seuil fixé à 20 mg/l, nous trouvons une sensibilité de 53% et une
spécificité de 79%.
Pour un seuil fixé à 25 mg/l, nous trouvons une sensibilité de 44% et une
spécificité de 86%.
Pour un seuil fixé à 40 mg/l, nous trouvons une sensibilité de 39% et une
spécificité de 91%.
Si le but est de faire des économies, c’est-à-dire d’effectuer des examens
complémentaires quand nous avons le plus de chance de trouver une pathologie
bactérienne, donc d’avoir un minimum de faux négatifs, le seuil fixé à 25 mg/l
est adapté.
Si, en revanche, nous désirons en premier ne pas ignorer une pathologie
bactérienne, la sensibilité doit être élevée et donc nous devons fixer le seuil à 8
mg/l, ce qui est difficilement applicable en pratique quotidienne.
59
4. Les traitements antibiotiques et la tolérance clinique de la fièvre
Nous remarquons que, parmi les dix enfants chez qui nous avons
diagnostiqué une pathologie bactérienne lors d’une seconde consultation, la
moitié exactement avait une CRP capillaire négative lors de la première
consultation. Egalement, parmi les 32 patients ayant une pathologie bactérienne,
10 avaient une CRP négative. Ce qui veut dire que dans un tiers des cas la valeur
négative de la CRP nous a faussement rassurés.
Nous remarquons également que, dans un cas, la valeur très élevée de la
CRP (135 mg/l) et la tolérance moyenne de la fièvre n’ont pas entraîné une
hospitalisation ou un traitement par antibiotique à l’aveugle. Après la réalisation
d’une radiographie de thorax et d’un ECBU tous deux négatifs, l’enfant est
rentré à domicile avec un diagnostic de virose, qui s’est confirmé par la suite. Il
faut préciser que ce cas a été pris en charge par un sénior, qui possède plus
d’assurance et d’expérience qu’un interne.
Un bon jugement clinique reste essentiel.
Par ailleurs, nous constatons que, parmi les 95 enfants inclus, 63 patients
toléraient bien leur fièvre. Malgré leur bonne tolérance clinique, une CRP par
microméthode a quand même été demandée. Comme nous l’avons vu
précédemment, 30% de ces enfants ont reçus un traitement par antibiotique.
Nous pouvons imaginer que les quatre OMA traitées par antibiotique avec une
CRP capillaire négative aient été d’origine virale mais que le traitement
antibiotique était préférable devant le jeune âge des enfants (moins de deux ans).
Il existe également une certaine incohérence dans l’évaluation de la
présence d’une maladie bactérienne. En effet, parmi 32 patients chez qui nous
60
suspectons une maladie bactérienne, 18 ont été évalués bien tolérer cliniquement
leur fièvre soit plus de la moitié.
Mais certaines études montrent que la valeur de la CRP capillaire ne
permet pas de trancher entre une étiologie bactérienne et une étiologie virale et
qu’une valeur négative n’exclut pas toute infection bactérienne (36,38, 39, 40,
41).
Si la clinique n’est pas sûre, la valeur de la CRP capillaire n’est pas d’une
bonne orientation pour le clinicien. Mais il est vrai qu’une valeur négative de la
CRP capillaire permet de prendre un peu plus de temps et de revoir l’enfant à
distance si la fièvre persiste puisque le test a une bonne valeur prédictive
négative et une bonne spécificité.
5. En médecine libérale
Nous pouvons aisément imaginer un tel outil dans un cabinet de médecine
générale ou d’une autre spécialité.
Nous avons vu que le kit est facile d’utilisation avec un résultat en moins de
cinq minutes, qu’il donne les mêmes valeurs de la CRP que le laboratoire et
qu’il est utile dans la prise en charge des enfants fébriles depuis plus de douze
heures dont l’examen clinique ne permet pas de faire un diagnostic certain.
Une étude a analysé l’utilité du test rapide dans la pratique quotidienne du
praticien libérale (4). Les médecins généralistes étaient séparés en deux
groupes : ceux qui faisaient la CRP capillaire aux patients qui nécessitaient une
CRP (et qui étaient inclus dans l’étude) et ceux qui faisaient la CRP par
macrométhode. Les médecins inversaient leur pratique après trois mois.
61
L’étude a montré une diminution de 6% des dosages sanguins faits au
laboratoire, une diminution du nombre d’appels téléphoniques au cabinet reçus
par le praticien et donc moins de perturbation dans sa consultation (le patient
obtenait un résultat immédiat) et une diminution directe du coût des soins dans
une région où le test est utilisé.
Une autre étude menée en 1996 au Danemark a montré que le test rapide
apportait un bénéfice dans l’organisation des cabinets médicaux et permettait
une réduction du coût financier directement en relation avec l’utilisation du test
rapide (42).
Une étude menée dans plusieurs services d’urgences pédiatriques français a
également montré que la durée de prise en charge des enfants aux urgences était
deux fois moins longue et que le coût des examens complémentaires était 2,6
fois moins important quand le test de la CRP par microméthode est utilisé en
première intention soit un gain de temps et d’argent (2).
6. Arbre décisionnel
L’étude que nous avons réalisée avait pour but de déterminer si le test rapide
de la CRP par microméthode a une utilité dans la prise en charge des enfants
fébriles depuis plus de douze heures sans point d’appel infectieux.
La préoccupation majeure du praticien est de ne pas méconnaître une
infection bactérienne sérieuse qui peut être la cause de l’hyperthermie, c’est-àdire une infection avec des cultures bactériologiques positives telles que les
bactériémies occultes et les septicémies, les méningites, les pyélonéphrites, les
ostéomyélites et ostéoarthrites, les appendicites, les gastro-entérites bactériennes
et les pneumonies (43).
62
Un enfant dont l’état général est altéré sera rapidement pris en charge avec
des examens paracliniques et une probable hospitalisation pour finir.
Mais se pose le problème des enfants fébriles avec un état général conservé et
avec un examen clinique qui n’oriente pas ou peu vers le diagnostic.
Pedespan et al. proposent un modèle de prise en charge se basant sur l’état
clinique du patient pour réaliser ou non des examens complémentaires, illustré
figure 17 (30). Ce modèle s’inspire de celui proposé par Gervaix et al. (49).
63
Enfant d’apparence
toxique*
Oui
Non
NFS, CRP, PL,
Hémoc, ECBU+/RP, coproculture
T > 39°C
Oui
Hospitalisation +
AB IV
Non
Risque faible
Pas de bilan, ttt
symptomatique
Reconsulte si fièvre
persiste > 48h
Oui
Surveillance
Non
Hémoc, ECBU,
PL
Non
PL : normale
ECBU négatif
Oui
Retour à domicile avec
ceftriaxone 50mg/kg/j IV ou IM ou
Cefuroxime-axetil 30mg/kg/j per
os jusqu’à réception des cultures
+ contrôle clinique quotidien
*Apparence toxique : léthargie, mauvaise perfusion périphérique, hypo- ou hyperventilation, cyanose,
etc.
NFS : numération formule sanguine ; CRP : protéine C-réactive ; PL : ponction lombaire ; ECBU :
examen cytobactériologique des urines ; RP : radiographie pulmonaire ; AB IV : antibiothérapie
intraveineuse ; ttt : traitement ; hémoc : hémocultures.
Figure 17. Schéma décisionnel de la prise en charge des enfants âgée de trois mois à trois ans avec un
état fébrile sans foyer d’après (30) et (49).
64
Dans la plupart des modèles proposés dans la littérature, les examens
complémentaires effectués sont la détermination de la numération-formule
sanguine (NFS), le dosage de la CRP, les hémocultures et un examen
cytobactériologique des urines. La radiographie pulmonaire et la ponction
lombaire sont faites en fonction des signes d’appel (30, 43,44).
Dans notre étude, nous avons montré qu’un résultat de la CRP capillaire
inférieur ou égal à 20 mg/l permet d’éliminer 76% de risque d’avoir une
infection bactérienne.
Nous avons également fixé à 25 mg/l le seuil à partir duquel il est licite
d’effectuer des examens complémentaires.
Les différentes études consultées situent la valeur seuil de la CRP pour laquelle
l’infection est supposée virale entre 20 et 30 mg/l (1,12, 24, 28, 35).
Nous avons voulu proposer un arbre décisionnel qui inclurait la CRP
capillaire, devant une fièvre isolée qui évolue depuis plus de douze heures de
l’enfant dont l’âge est compris entre trois mois et quinze ans, en pratique
hospitalière (figure 18).
Nous avons démontré dans la troisième partie que la durée de la fièvre n’est pas
corrélée avec la valeur de la CRP. La durée de la fièvre ne fera donc pas partie
de l’arbre décisionnel mais il faut garder en mémoire qu’une fièvre qui dure
depuis cinq jours ou plus nécessite un bilan complet.
Nous proposons donc cet arbre décisionnel à l’issue de notre étude (figure 18):
- si le résultat du test est inférieur à 20 mg/l, que la clinique est sûre et
rassurante, le praticien pourra expliquer aux parents que leur enfant présente très
probablement une infection virale, que celui-ci sera réévalué à distance si la
fièvre persiste. Donc, nous n’effectuons pas d’examens complémentaires,
excepté une bandelette urinaire en cas d’antécédents de pyélonéphrite ou de
jeune âge (inférieur à 6 mois).
65
- Entre 20 et 25 mg/l, la démarche diagnostique est identique à celle citée cidessus.
- Si le résultat du test est situé entre 25 et 40 mg/l, la démarche diagnostique est
difficile à établir. Dans notre étude, les diagnostics retenus lorsque la CRP
capillaire se situe entre ces deux valeurs sont des angines bactériennes avec
StreptAtest° positif et des otites moyennes aiguës. Il n’y a eu aucune
hospitalisation
ni
infection
bactérienne
sévère.
Nous
pouvons
donc
raisonnablement nous permettre, si la clinique est sûre et rassurante, d’attendre
24 à 48 heures et réévaluer l’enfant à distance si la fièvre persiste. Si l’enfant a
des antécédents particuliers ou est d’un jeune âge, les examens complémentaires
seront demandés dès la première consultation.
- Entre 40 et 100 mg/l, si l’état clinique le permet, nous effectuerons un bilan
comprenant une bandelette urinaire avec un examen cytobactériologique des
urines effectué au laboratoire, une prise de sang comprenant une NFS avec CRP
(à compléter en fonction de la clinique) et éventuellement, en fonction de la
clinique, une radiographie pulmonaire. Nous prévoirons bien sûr une nouvelle
consultation à 24-48 heures afin de réévaluer l’enfant et avec les premiers
résultats des examens complémentaires, d’envisager une hospitalisation ou non.
- Au-delà de 100 mg/l, il est souhaitable d’envisager l’hospitalisation d’emblée
(ou d’adresser aux urgences pédiatriques si on est médecin en cabinet) car c’est
à partir de cette valeur que nous trouvons le plus de pyélonéphrites dans notre
étude et qu’aucune pyélonéphrite n’est traitée en externe (hospitalisation de 48
heures minimum).
Cet arbre décisionnel peut également être appliqué en pratique de ville.
L’accessibilité aux examens complémentaires est plus difficile mais la
bandelette urinaire et le StreptAtest° sont faisables au cabinet.
66
Enfant de 3 mois à 15 ans et 3
mois
Fièvre isolée évoluant depuis
12 heures et plus
Examen clinique négatif
Réalisation de la CRP
capillaire
< ou =20 mg/l
Pas d’examens
complémentaires
Simple BU en fonction des
antécédents et de l’âge
surveillance
entre 20 et
25mg/l
Pas d’examens
complémentaires
Simple BU en fonction des
antécédents et de l’âge
surveillance
entre 25 et
40mg/l
Pas d’examens
complémentaires
Simple BU en fonction
des antécédents et de l’âge
surveillance
entre 40 et
100mg/l
Examens
complémentaires
Réévaluation
Hospitalisation
> 100 mg/l
Hospitalisation
Adresser aux urgences
Figure 18. Arbre décisionnel issu de notre étude incluant la valeur de la CRP capillaire en mg/l, en
pratique hospitalière. Application possible en pratique de ville.
67
VI- CONCLUSION
La protéine C-réactive est un marqueur fiable de la phase aiguë de
l’inflammation. Elle a une cinétique rapide et une demi-vie brève ce qui la rend
intéressante dans la prise en charge et le suivi des infections. Elle est néanmoins
non spécifique d’une infection bactérienne.
La protéine C-réactive par microméthode est un test d’utilisation facile qui
donne un résultat fiable, équivalent à celui du laboratoire, en moins de cinq
minutes. Il permet un gain de temps, est moins coûteux que l’acte du laboratoire
et est moins traumatisant pour le patient, surtout s’il est jeune.
Il peut être un outil utile pour le médecin dans sa prise en charge. Il présente les
caractéristiques des tests de diagnostic rapide qui appartiennent à la biologie
délocalisée, biologie effectuée auprès du patient.
Il peut éviter la prescription d’examens complémentaires inutiles et
d’antibiotiques à l’aveugle et permettre de rassurer le patient.
Mais ce test ne peut être qu’une aide diagnostique du fait de sa mauvaise
sensibilité et ne serait remplacer un bon examen clinique.
Nous avons mené une étude entre décembre 2007 et avril 2008 dans le service
d’urgences pédiatriques de l’hôpital Saint-Michel dans le XVe arrondissement
de Paris. Les critères d’inclusion ont été les enfants dont l’âge était compris
entre 3 mois et 15 ans 3 mois, se présentant aux urgences pédiatriques pour
fièvre prise en rectale supérieure ou égale à 38°, évoluant depuis au moins douze
heures, dont l’examen clinique ne permettait pas de conclure à un diagnostic et
pour lesquels une CRP capillaire était effectuée.
Les médecins du service remplissaient un questionnaire à la fin de leur prise en
charge. Un contact téléphonique était effectué à huit jours de la consultation
pour le suivi de l’enfant.
68
Nous avons ainsi étudié 101 questionnaires correspondant à 95 enfants.
Les résultats ont montré qu’une origine bactérienne de la fièvre est peu probable
quand la valeur de le CRP capillaire est basse (<20 mg/l) avec une bonne valeur
prédictive négative (76%) et qu’il est licite d’effectuer des examens
complémentaires lorsque sa valeur est supérieure à 25 mg/l.
Une valeur très élevée, supérieure à 100 mg/l, oriente vers une pathologie
bactérienne et permet au praticien de réagir en conséquence.
Ce test est utile pour exclure une infection bactérienne mais pas pour affirmer sa
présence.
Nous avons été étonnés de constater que le test de la CRP capillaire n’est pas
utilisé correctement au sein du service des urgences. Son utilisation n’entraine
pas de diminution de prescriptions d’examens complémentaires comme nous
l’aurions attendu. Dans un grand nombre de cas, une batterie d’examens était
demandée sans attendre le résultat de la CRP capillaire et effectuée même si la
valeur de la CRP était négative.
Nous proposons, issu de notre étude, un arbre décisionnel dans la prise en
charge de l’enfant fébrile sans point d’appel infectieux, dans lequel le dosage de
la CRP par microméthode est intégré.
Le dosage de la CRP capillaire devrait permettre au médecin hospitalier comme
en cabinet, s’il est utilisé correctement et après une bonne évaluation clinique,
d’avoir une prise en charge adaptée et d’effectuer des examens complémentaires
au bon moment.
69
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(50) Site internet : http://www2.ulg.ac.be/medint/cours3.ppt
74
Questionnaire entrant dans le cadre de la thèse de Charlotte Baudy sur l’intérêt
du dosage de la CRP capillaire dans la prise en charge d’une fièvre sans point
d’appel infectieux
Date :
Prise en charge par l’interne : O N
Critères d’inclusion : âge de 3 mois à 15 ans 3 mois, fièvre rectale > ou = 38°, absence de signes cliniques d’orientation diagnostique, fièvre
> à 12h.
On exclue les déficits immunitaires et la drépanocytose.
Enfant
-nom :
-prénom :
-âge :
-ATCD médicaux :
-vaccinations à jour : O N
-envoyé par médecin : O N
Fièvre
-valeur :
-durée :
-température max :
-tolérance : bonne / moyenne/
mauvaise
Geignements, pleurs permanents,
somnolent, extrémités froides,
marbrures, TRC > 3 sec, teint gris,
déshydratation, indifférent à
l’entourage
-ttt antipyrétique : O N
antibiotique : O N
Clinique
suspicion de maladie
bactérienne : O N
CRP capillaire
-résultat :
Evolution à J8 des enfants non
hospitalisés à J1 :
Téléphone :
Date de l’appel :
Revenu aux urgences : O N
Autres consultations : MG / MS
Antibiotiques prescrits : O N
Lesquels :
Pourquoi :
Diagnostic retenu :
-RP :
Autres examens
complémentaires :
oui/ non/ résultats
-BU :
-bilan sanguin :
O
Hospitalisation
Hypothèse diagnostique
Traitement proposé
ECBU :
N
:
:
Annexe 1. Questionnaire proposé aux médecins du service des urgences pédiatriques permettant de
recueillir les informations nécessaires à l’élaboration de l’étude.
75
Annexe 2. Protocole d’utilisation du Nycocard CRP Single Test°.
76
scores
1 point
normal
3 points
altération modérée de
l’état général
5 points
altération sévère de
l’état général
Qualité du cri
Fort et rigoureux ou
enfant
calme ne pleurant pas
Geignements, sanglots
Gémissements ou cri
faible ou cri aigu
Réactions aux
stimulations
parentales
Pleurs brefs qui
s’arrêtent
ou enfant heureux ne
pleurant pas
Accès de pleurs
Pleurs permanents ou
absence de réponse
Eveil
Eveil permanent, si
endormi se réveille vite
Eveil si stimulation
prolongée
Apathique, somnolent
Couleur
rose
Extrémités pâles ou
cyanosées
Pâle ou cyanosé ou
marbré
ou gris
Hydratation
normale
Bouche sèche, peau et
yeux normaux
Pli cutané, yeux
enfoncés,
muqueuses sèches
Contact avec
l’entourage
Sourires, sens en éveil
Sourire bref, peu
intéressé
Pas de sourire,
indifférent
ou anxieux
A chaque élément d’observation correspond un score (de 1, 3 ou 5): un score global < 10 est associé à
une infection bénigne dans 97% des cas; un score global > 16 est associé à une infection sévère dans
92% des cas.
Annexe 3. Score de YOS : score de gravité tiré de l’observation d‘un nourrisson fébrile d’après (31).
77
1.Diluer l’échantillon
Remplir un tube capillaire de 5 l
d’échantillon de patient ou de
C+/Contrôle Positif, et déposer le
capillaire dans le tube à essai contenant
le Diluant (R1). Boucher le tube à essai et
bien mélanger pendant 10 secondes.
Attention
Equilibrer le Réactif (R1) à température
ambiante avant utilisation (15 à 25°C). Eviter la
formation de bulles d’air dans le tube capillaire
et l’excédent d’échantillon sur le paroi extérieure
du tube capillaire.
2.Application de l’échantillon
Déposer 50 l d’échantillon dilué ou de
C+/Contrôle Positif dilué sur la
TD/Cassette-test. Laisser pénétrer
l’échantillon dans la membrane (approx.
30 secondes).
Attention
Èviter la formation de bulles d’air sur la
membrane.
Ne pas toucher la membrane avec le cône de
pipette.
3. Ajouter le Conjugué
Ajouter une goutte de Conjugué (R2) sur
la TD/Cassette-test. Laisser pénétrer le
reáctif dans la membrane (approx. 30
secondes).
Attention
Tenir la flacon compte-gouttes verticalement, à
environ 1 cm au-dessus de la membrane.
4. Ajouter la Solution de rinçage
Ajouter une goutte de Solution de
rinçage (R3) sur la TD/Cassette-test.
Laisser pénétrer le réactif dans la
membrane (approx. 20 secondes)
Attention
Tenir la flacon compte-gouttes verticalement, à
environ 1 cm au-dessus de la membrane.
5.Lecture du résultat
Lire le résultat dans les 5 minutes en
utilisant le NycoCard Reader II. Suivre
les instructions indiquées dans le Manuel
d’utilisation du NycoCard Reader II.
Attention
Utiliser le menu "CRP Sang Complet" pour
évaluer les échantillons de sang complet, et le
menu "CRP Sérum/Plasma" pour évaluer les
échantillons de sérum ou de plasma et le C+/
Contrôle Positif.
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12, Avenue de Prés
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