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jfr.radiologie.fr
des Journées Françaises de Radiologie
Lundi 24 octobre
Éditorial
Jacques Niney
Président de la FNMR
L’année du patient
Si cet événement marque symboliquement
la volonté du patient d’être un acteur éclairé
de sa prise en charge médicale, les médecins
radiologues n’ont pas attendu 2011 pour
prendre conscience de cet état de fait.
Nous nous sommes inscrits dans cette prise
en charge en mettant en avant notre rôle de
médecins interlocuteurs de nos confrères et de
nos patients.
Nous savons que les actes d’imagerie ne
trouvent leur efficience que grâce à la connaissance des dossiers médicaux et l’interrogatoire
des patients. Cette relation humaine est indispensable afin de mieux appréhender leur
personnalité. Ce dernier point s’inscrit tout
naturellement dans notre pratique par le fait
que nous sommes souvent amenés à faire l’annonce d’un diagnostic, l’écoute et le dialogue
permettant ainsi de dédramatiser l’exécution
même de l’acte technique et l’angoisse du
résultat.
En dehors du cadre médical, la profession ne
peut se désintéresser de l’aspect économique
induit par notre exercice. Dans un contexte
économique général préoccupant, les conséquences pour nos patients sont à prendre en
compte.
La recherche en imagerie : notre avenir à tous.
Les rayons X ont de l’avenir
F Boudghene •
Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris.
Une réflexion sur le reste à charge s’impose
afin de proposer des solutions qui permettent
à tous un accès égalitaire aux soins. Nous ne
pouvons accepter un retard ou un renoncement à l’accès aux soins sous des prétextes
économiques.
Fig. 1
Félicitations à nos médaillés
d'honneur 2011
Yves
Grumbach
Amiens
Gabriel
Kalifa
Paris
Fig.1- Imagerie de perfusion d’une tumeur hépatique (image Toshiba).
C
ontrairement à certaines idées reçues, les rayons X sont
loin d’être devenus une technique vieillissante. Bien au
contraire, loin d’être obsolètes, ils sont en plein renouveau :
c’est très vrai dans plusieurs domaines d’application et notamment en oncologie, et ce pour un certain nombre de bonnes
raisons.
En premier lieu, sur le plan diagnostique, qu’il s’agisse de
l’imagerie conventionnelle ou du scanner, les développements
technologiques récents ouvrent en effet des perspectives d’exploration tout à fait prometteuses pour la radiologie à rayons
X en oncologie.
En radiologie conventionnelle l’arrivée des capteurs plans
facilite grandement l’acquisition, la lecture et le stockage
des images, notamment pour la pathologie pulmonaire et
ostéo-articulaire, mais également en sénologie. D’ailleurs la
mammographie numérique est en pleine expansion, d’autant
que grâce à l’imagerie numérique, de nouvelles techniques
sont désormais possibles telles que la tomosynthèse et l’angiomammographie. Ces nouveaux équipements de sénologie vont
être très utiles pour la détection tumorale à un stade précoce.
En tout cas il va falloir préciser la place que ces nouvelles
techniques vont pouvoir occuper dans la prise en charge de
ces cancers. Il va falloir notamment positionner l’imagerie
par rayons X par rapport aux autres modalités d’imagerie, en
sachant qu’elle pourra probablement aider à présélectionner
les patientes, pour mieux les orienter vers l’échographie et/ou
l’IRM.
En scanner aussi de nouveaux développements techniques
vont renforcer la place et la performance de cette imagerie par
rayons X : il s’agit bien entendu de la détection des tumeurs,
Suite page 2
Sommaire
Record de fréquentation
jamais atteint depuis 2003
Jean-Michel
Tubiana
Paris
7500 participants
le samedi 22 octobre !
Les rayons X ont de l’avenir
1
Projet Professionnel Commun
3
Le patient au centre de l’imagerie
4
Cancérologie des VADS : le couple radiologue médecin nucléaire
5
Imagerie des épilepsies : l’enfant, l’adulte, quelles
différences ?
6
La réingénierie de la formation de manipulateur
d’électroradiologie médicale : où en est-on ?
7
Radiologie interventionnelle – Radiofréquence
8
Faut-il doser la créatinine avant une IRM avec
injection de chélate de gadolinium ?
9
Reportages
9
2
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
Suite de la page 1
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Fig. 2 - Guidage 3D temps réel d’une
cible thoracique sous scanner (image
Siemens).
Aujourd'hui
Imagerie oncologique : les rayons X
ont de l'avenir
10h30 - Amphithéâtre
Bordeaux
mais aussi du suivi
et de l’évaluation de la réponse
thérapeutique.
L’augmentation
constante
du
nombre de canaux
disponibles
sur
ces machines va
permettre
d’explorer sur des
temps
d’acquisition de plus en
plus courts des
volumes tissulaires
de plus en plus
grands. Ainsi, que
ce soit en mode
« navette » ou incrémental, selon le nombre de
canaux embarqués, il va être possible de réaliser
de nouveaux modes d’imagerie. Par exemple il
sera possible de réaliser en scanner une angiographie rotationnelle dynamique et d’obtenir ainsi un
véritable mode angio-4D, tout aussi bien qu’une
imagerie de perfusion tumorale. Cette méthode
d’analyse de la perfusion est sûrement promise
à un grand avenir en oncologie (Fig. 1). Ce sera
certainement une méthode très utile pour mieux
évaluer ces patients, et ensuite mieux suivre leur
réponse aux thérapeutiques antitumorales, qu’elles
soient classiques ou ciblées (sur la composante
angiogénique des tumeurs). Ces modes d’analyse seront au mieux complétés par les logiciels
de quantification tumorale qui commencent à
être disponibles (« pack oncologie ») : ces logiciels, en facilitant la comparaison des examens
successifs, permettent de réaliser un véritable
suivi longitudinal du volume tumoral mesuré de
façon semi automatique, tout comme d’identifier l’apparition de nouvelles lésions. Il est déjà
possible d’intégrer divers paramètres de mesure
tels que le diamètre, le volume, la densité… et
de calculer de façon plus aisée les critères tels
que RECIST ou Cheson, pour les transmettre
aux médecins en charge de ces patients atteints
de cancer, afin qu’ils adaptent leurs traitements.
Mais aussi, les nouveaux modes de reconstruction
itérative disponibles vont permettre de réduire de
façon significative les doses émises aux patients,
en travaillant sur les paramètres d’acquisition des
machines. Des progrès notables ont été accomplis
ces toutes dernières années en termes de radioprotection, alors même que le scanner semble devenir
un véritable enjeu de santé publique.
C’est d’autant plus intéressant, et il faut le souligner, que l’imagerie par rayons X pourra dès lors
être utilisée plus facilement à grande échelle et avec
un risque d’exposition moindre, pour la détection
des tumeurs à un stade précoce dans une population choisie. D’ailleurs la mise au point, parmi
les logiciels de traitement d’image, de systèmes
d’aide au diagnostic pour la détection de nodules
pulmonaires ou de polypes du colon, peut tout à
fait aboutir à l’ouverture de nouveaux champs de
pratiques.
Dans le domaine du scanner un autre champ d’exploration pour l’imagerie en coupes est en train
d’apparaître, avec la possibilité de réaliser une
véritable imagerie spectrale. Diverses solutions
techniques sont envisagées par les constructeurs
pour accéder à cette imagerie spectrale : détecteurs
à switch rapide, double couronne de détecteurs,
bitube… Quoi qu’il en soit l’objectif est le même,
puisqu’il s’agit d’essayer, à l’aide de cette modal
lla d
lité, d’
d’améliorer
discrimination des différentes
u être particucomposantes tissulaires, ce qui peut
o
lièrement utile en pathologie tumorale.
Pour ce qui est des gestes guidés, en particulier
des biopsies dirigées, les scanners à large tunnel
et leurs « modules interventionnelss » avec guidage
e
3D temps réel (Fig. 2) vont permettre
de réaliser
ures conditions
condition
ces procédures dans de bien meilleures
d’accessibilité ou de précision des gestes, et donc
de sécurité pour les patients.
En second lieu, sur le plan thérapeutique, les
nouveaux équipements de radiologie vasculaire
et interventionnelle vont également transformer
ces activités, en impactant non seulement sur les
modes de travail, mais en permettant aussi probablement d’envisager des modalités thérapeutiques
innovantes. Grâce aux équipements hybrides mis
au point par les constructeurs, de nouvelles thérapeutiques mini-invasives et autres gestes guidés
par l’image vont pouvoir être développés par les
radiologues spécialisés en oncologie interventionnelle. Les capteurs plans de grande taille (40
cm) avec acquisition rotationnelle, dont certaines
sont robotisées, vont permettre de combiner sur
la même table les possibilités de suivi vasculaire
avec celles de visualisation « CT-like » des parenchymes. Ainsi, les gestes pourront concerner à la
fois les axes vasculaires ou canalaires et les tissus
ou parenchymes. Ce qui signifie probablement
qu’on devrait assister à un recentrage des activités
de ponctions et drainages ainsi que des gestes
d’ablation tumorale sur ces tables, mais aussi au
développement rendu désormais possible de gestes
combinés, y compris de contrôle de la douleur. Les
logiciels de fusion vont permettre d’importer les
images de scanner ou IRM acquis précédemment,
pour les fusionner avec les données « CT-like », ce
qui facilitera grandement la réalisation de gestes
complexes.
Il apparaît donc que les progrès réalisés ces
dernières années dans les équipements à rayons
X vont avoir un retentissement majeur dans le
domaine de l’imagerie oncologique, qu’elle soit
diagnostique ou thérapeutique. En particulier,
un suivi plus précis et plus adapté des patients
atteints de cancer pourra être mis en œuvre, et de
nouveaux gestes thérapeutiques vont pouvoir être
réalisés dans de meilleures conditions.
C’est donc l’ensemble de l’imagerie oncologique
qui va bénéficier des progrès réalisés dans le
domaine des rayons X. Le domaine très sensible
du dépistage et de la détection des petits cancers,
à un stade plus facilement curable, et avec minimisation de l’exposition radiologique, est un des
enjeux majeurs de santé publique pour lesquels les
rayons X semblent avoir un avenir prometteur.■
Evolution des techniques : qualité-confort-performance
p
P Devred • Radiologie Pédiatrique, CHU de la Timone, Marseille
Exploration des reins
Dès 1910 les injections rétrogrades de divers produits de contraste
(collargol* pour la pyélographie et baryum dilué dans de l’huile pour la
vessie) permettent de visualiser les cavités. La tolérance du collargol*
est très vite mise en cause car des accidents graves sont rapportés en
1914. Le contraste gazeux (air, CO2 ou O2) est utilisé à partir de 1921
pour silhouetter les contours des reins en décollant les éléments anatomiques du rétropéritoine (Fig 1). Il s’agit d’un examen douloureux
et invasif. L’UIV apparait au début des années 30, mais les quantités
Fig 1 : rétro-pneumopéritoine en 1921
Cliché Journal de Radiologie
de contraste iodé injectées sont faibles ce qui impose des compressions abdominales très désagréables (Fig 2).
Certains proposent la combinaison des 2
techniques : UIV associée au rétropneumopéritoine (Fig 3). L’UIV va s’imposer comme
l’examen de référence dans l’exploration des
reins et de la vessie pendant plus de 50 ans.
En 1980 l’échographie permet enfin de voir
le parenchyme rénal en routine, de façon
indolore (Fig 4). Quelques années après, la
TDM permet de montrer les différents composants de l’appareil urinaire: vaisseaux, parenchyme et cavités (Fig 5). La combinaison
échographie-TDM a progresFig 4 : échographie rénale droite en 2011
Fig 3 : association d’une UIV
Cliché Ph Petit
et d’un rétro-pneumopéritoine
sivement éteint la pratique de l’UIV.
en 1952
Cliché in Journal de Radiologie
Fig 2 : Urographie intra-veineuse en 1947
Cliché Colliez in Journal de Radiologie
Fig 5 : TDM rénale en reconstruction frontale en
2011
Cliché Ph Petit
3
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
Projet Professionnel Commun
J Niney1, A Rahmouni2 • 1. Président de la FNMR. 2. Imagerie médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil.
Un projet médical pour mettre en
œuvre les expérimentations de plateaux d’imagerie médicale mutualisés
Dans chaque région et chaque territoire, les
organisations médicales, dont l’imagerie, sont le
résultat de nombreux paramètres : géographiques,
administratifs, médicaux, financiers ; nombre et
spécialisation des établissements, autorisations
d’équipements lourds, attractivité, existence d’un
CHU, etc. Chaque région présente donc des organisations issues d’une histoire souvent complexe
et logique, quoique parfois anecdotique !
Les progrès de l’imagerie sont très rapides ; les
exigences de la population, de nos correspondants
et collègues cliniciens augmentent ; le désir de
spécialisation des radiologues au sein d’équipes
pluri-spécialisées est une réalité. Il est donc
nécessaire de trouver des organisations souples et
adaptables pour assurer à la population l’accès aux
innovations de l’imagerie. D’autant que chacun
d’entre nous vit :
• les contraintes démographiques : difficulté de
trouver un collaborateur ;
• les contraintes financières : baisse de la tarification dans le libéral et T2A dans les établissements dont la valorisation des actes d’imagerie (sous-estimés) des patients hospitalisés est
incluse dans le GHS, sans retour financier vers
le pôle d’imagerie ;
• les contraintes d’investissement et les nouveaux actes parfois non ou mal tarifés ;
• les contraintes administratives bien connues
dans les établissements de santé et dont le système d’autorisation d’équipements dit « lourds
» est emblématique.
Le dernier point fait ainsi l’objet par l’article 33
d’un assouplissement permettant d’expérimenter
des plateaux d’imagerie territoriaux. On peut
espérer que ce régime expérimental, en levant une
partie des contraintes administratives, permettra
alors d’assouplir certaines contraintes financières
et d’investissement. Le statut juridique de ces
plateaux d’imagerie n’est pas particulier mais les
possibilités, bien que complexes, sont nombreuses :
GIE, GCS etc. Les aspects dérogatoires de ce
texte concernent surtout les modes de rémunération des médecins et, espérons-le, une souplesse
des autorisations d’équipement.
Editions de la SFR
Nouveauté 2011
Syllabus Imagerie
de
e la Femme
Comment mettre en œuvre ces nouvelles organisations ? Le niveau sera régional et territorial. Un
état des lieux des améliorations à faire et à anticiper
semble la première démarche d’un projet médical ;
un état des lieux des compétences humaines est
tout aussi essentiel : sur-spécialisations, disponibilités, volontés, etc. Un projet médical comme
un projet de recherche s’écrit pas à pas sur des
idées issues du terrain, et sur des raisonnements
rigoureux ; il s’agit d’un projet collectif appelé à
convaincre les sceptiques en n’écartant personne ;
un grand nombre de recommandations SFR/G4
sont une aide appréciable (téléradiologie, radiologie interventionnelle, urgences, etc.). Basés sur
les bonnes pratiques, les guides du bon usage, le
service médical rendu et l’exercice en secteur 1,
les projets territoriaux pourront être partagés
et soutenus par les G4 régionaux avant d’être
proposés aux ARS ; déterminer la structure juridique devrait être le dernier maillon de cette
construction pour qu’elle soit adaptée aux objectifs
et aux professionnels qui y participent.
Rares sont les radiologues qui n’ont pas, au cours
de leur carrière, dû s’adapter aux nombreuses
évolutions et innovations de notre discipline. Nul
doute que les radiologues peuvent relever le défi
d’organiser et coordonner avec tous les professionnels ces futurs plateaux d’imagerie : ils répondront
ainsi aux besoins des patients et sauront aussi les
anticiper.
Article 33
Après l’article L. 6122-14-1 du Code de la santé
publique, il est rétabli un article L. 6122-15 ainsi
rédigé :
« Art. L. 6122-15. − Par dérogation aux dispositions de l’article L. 6122-1, dans un délai de
deux ans à compter de la promulgation de la loi
n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines
dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet
2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires, l’agence régionale de santé peut autoriser à titre expérimental la
création de plateaux d’imagerie médicale mutualisés, impliquant au moins un établissement de
santé, comportant plusieurs équipements matériels lourds d’imagerie diagnostique différents.
« L’expérimentation a pour objet d’organiser
la collaboration entre les professionnels et de
favoriser la substitution et la complémentarité
entre les techniques d’imagerie médicale. Elle a
également pour objectif d’améliorer la pertinence
des examens d’imagerie.
« Les titulaires des autorisations contribuent à la
permanence des soins en imagerie en établissement de santé.
« Les autorisations de plateaux d’imagerie médicale mutualisés accordées à titre expérimental
par le directeur général de l’agence régionale de
santé doivent être compatibles avec les orientations du schéma régional d’organisation des soins
prévu aux articles L. 1434-7 et L. 1434-9 en ce
qui concerne les implantations des équipements
matériels lourds, la complémentarité de l’offre de
soins et les coopérations.
« L’autorisation est accordée pour une durée de
trois ans, après avis de la conférence régionale
de la santé et de l’autonomie, au vu des résultats
d’un appel à projets lancé par l’agence régionale
de santé.
« Les titulaires des autorisations remettent à
l’agence régionale de santé un rapport d’étape
annuel et un rapport final qui comportent une
évaluation médicale et économique.
« Au terme de la durée de trois ans, l’autorisation
délivrée dans le cadre de l’expérimentation peut
être retirée ou prorogée pour la poursuite de l’expérimentation pendant deux ans au plus. À cette
issue, les équipements matériels lourds sont alors
pleinement régis par les articles L. 6122-1 à L.
6122-13.
« L’autorisation peut être suspendue ou retirée
dans les conditions prévues au même article L.
6122-13.
« La décision d’autorisation prévue au présent
article vaut autorisation pour les équipements
matériels lourds inclus dans les plateaux techniques qui n’ont pas fait l’objet d’une autorisation
préalable en vertu de l’article L. 6122-1. Il leur est
fait application de l’article L. 162-1-7 du code de
la sécurité sociale.
« Les conditions de rémunération des praticiens
exerçant dans le cadre de ces plateformes d’imagerie mutualisées peuvent déroger aux règles
statutaires et conventionnelles.
« Les conditions de mise en œuvre du présent
article sont précisées par voie réglementaire. » ■
Lauréats du Prix Jeune Chercheur 2011
Le Jury du Comité Recherche CERF-SFR a siégé le
samedi 21 octobre, au Carrefour de La Recherche,
pour la première fois aux JFR en public.
Les 18 candidats au Prix Communication Jeune
Chercheur ont exposé leurs travaux de recherche,
effectués dans le cadre d’une année de Master ou
de Thèse de Sciences et acceptés comme communication scientifique aux JFR 2011.
La SFR et le CERF, en lien avec les industriels, ont
ainsi permis à chacun des 10 lauréats de recevoir Auditions publiques des candidats au Carrefour de la Recherche.
ce prix d'un montant de 1000 euros :
Marianne ALISON, Anne BERTRAND, Fabrice BING, Paul BORDE, Jérôme CAUDRON, Benjamin DALLAUDIERE,
Myriam EDJLALI-GOUJON, Anne-Lise HACHULLA, Pierre-Eloi LAURENT, Hélène RAOULT.
Les prix seront remis officiellement aux lauréats aujourd'hui de 13h30 à 14h au Salon d'honneur.
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Cette bourse permet de suivre un enseignement de 4 semaines consacré à des corrélations radio-morphologique donné par l’AIRP (American Institute for Radiologic Pathology).
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Rendez-vous sur sfr.radiologie.fr
• Ariane RAYMOND - Vandoeuvre-lès-Nancy
pour connaître les conditions
• Caroline ROUSSEAU - Paris
de candidature et découvrir
• Philippe SOUTEYRAND - Marseille
les témoignages des boursiers.
4
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
Le patient au centre de l’imagerie
L. Ollivier, J. Leclère, S. Neuenschwander • Département d’Imagerie, Institut Curie, Paris
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D
Aujourd'hui
Le patient au centre
de l'imagerie
16h00 - Salle 241
epuis quatre ans, la SFR a confié à notre
groupe, le « Groupe Info Patient », la tâche
d’informer les patients sur les procédures, les
risques, les indications des examens, mais aussi
sur leurs droits, en particulier dans les services
d’imagerie. La mission de ce groupe s’intègre
également dans la démarche d’amélioration de
la prise en charge globale des patients dans les
services d’imagerie médicale. Pour cela nous avons
donné chaque année la parole aux professionnels
(radiologues, manipulateurs) qui travaillent dans
ce but et qui se posent régulièrement des questions sur l’éthique, la communication avec les
patients, la bientraitance, le handicap, tous sujets
qui avaient souvent été considérés comme ne
faisant pas ou peu partie de notre activité, activité
qui semblait essentiellement centrée sur l’image
et le service rendu aux prescripteurs. Nous avons
aussi donné la parole aux patients en réalisant et
publiant les résultats de plusieurs enquêtes faites
auprès de patients ou du public, concernant leurs
attentes, leurs préférences, leurs craintes lors de
leurs passages dans les services d’imagerie. Des
comités de patients, des patients eux-mêmes ont
pu témoigner lors de ces sessions aux JFR, dans
des publications, dans la presse médicale ou grand
public, dans les différents médias. Une fiche informative pour le public, concernant les rayonnements
ionisants, a été créée (Groupe Radioprotection
et Groupe Info Patients) et mise sur le site de
la SFR, et partagée au cours de séance de travail
avec l’IRSN (Institut de Radioprotection et de
Sûreté Nucléaire) ; une autre, également mise sur
le site de la SFR, a été créée en association avec le
Groupe Agents de Contraste. Plusieurs réunions
GE Healthcare
La gamme LOGIQ s’agrandit
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Venez le découvrir aux JFR
Stand 200
www.gehealthcare.com
© 2011 General Electric Company – Tous droits réservés. GE Healthcare, une division de General Electric Company.
dans l’année passée ont permis à des membres
actifs du groupe de revoir plusieurs fiches sur
les examens radiologiques, émanant de services
qui avaient mis au point le contenu technique, et
dont nous avons tempéré le « jargon médical », à
la lumière de l’information donnée au patient et
par le patient.
D’autres membres de l’équipe ont travaillé sur
une plaquette didactique intitulée « les phrases
qui tuent », rassemblant quelques phrases parfois
anodines, parfois terribles, réellement entendues et rapportées par les patients, et qui ont été
pour eux un profond traumatisme. Ces phrases,
ces mots, nous les avons peut-être nous-mêmes
prononcées un jour. Nous les avons colligées dans
un but uniquement pédagogique à l’usage de nos
collègues, pour qu’ils prennent conscience qu’audelà du choc des images que nous réalisons, les
mots que nous prononçons ont un poids considérable, qu’ils ne sont pas simples à comprendre
et à assimiler dans un immédiat chargé d’angoisse. Notre but était également de participer
à la formation des étudiants, en particulier du
DES. Enfin, en juin dernier, nous avons réalisé le
premier atelier sur la relation radiologue/patient,
en mettant en situation, avec l’aide d’un intervenant radiologue et d’une psychanalyste spécialisée
dans les rapports soignants/soignés, les difficultés
que nous rencontrons au quotidien.
Pour l’année 2011, année du patient, notre groupe
a souhaité qu’au cours de notre session annuelle des
JFR, une place importante soit faite à l’annonce du
diagnostic. Tous les examens sont source de stress,
soit à cause de l’acte lui-même, soit surtout par
peur du résultat, verdict immédiat dont dépend
la suite du traitement et parfois même la vie du
malade. De nombreux patients nous font part de
l’épreuve que représentent pour eux les bilans de
contrôle ; les manifestations de leur soulagement
en fin d’examen, quand ils apprennent que tout
est normal, en disent long sur l’angoisse qu’ils ont
subie.
C’est, nous le savons, souvent le radiologue
qui découvre des anomalies et doit trouver les
premiers mots. La tâche est d’autant plus difficile que nous n’avons reçu, pour la plupart, aucune
formation spécifique pour la gestion des situations difficiles telles que l’annonce de mauvaises
nouvelles. Après un examen d’imagerie, beaucoup
de patients ne demandent rien alors que d’autres
exigent de voir le médecin et sont prêts à attendre
que l’examen soit interprété. Toutes nos enquêtes
confirment objectivement la connaissance que
nous présentions de ce qui préoccupe, voire terrifie
nos patients : le résultat des examens est la source
la plus importante de leurs angoisses.
Quelles que soient les conditions matérielles, les
patients doivent être reçus dans un cadre adéquat,
dans l’idéal une salle dédiée de « consultation » et
d’écoute. L’attitude du praticien consiste en une
acceptation du dialogue, laissant le libre choix
au patient de s’exprimer et de poser des questions, en le regardant franchement et en l’écoutant
sans jamais trop en dire, sans aller au-delà de sa
demande. Certains patients, malgré des traitements signifiants, connaissent mal leur maladie ou
ne veulent pas la connaître ; ils lancent parfois des
mots comme « cancer », « métastases », cherchant
à vérifier l’existence de possibles contradictions
5
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
Références
Berlin L. Communicating results of all outpatient radiologic
examinations directly to patients: the time has come. AJR 2009
Mar; 192(3):571-3.
Cancérologie des VADS :
le couple radiologue - médecin nucléaire
F Bidault • Service de Radiodiagnostic, Institut Gustave-Roussy, Villejuif
L
a séance thématique « Cancérologie des
VADS : le couple radiologue - médecin
nucléaire. Nouveautés et quotidien » est modérée
par Frédérique Dubrulle et Guy Moulin. Les
premiers orateurs Philippe Halimi, Arthur
Varoquaux, François Bidault, Gérald Bonardel et
leurs collègues mettent l’accent sur l’état d’esprit
de la prise en charge des cancers ORL, la réalisation pratique des examens, l’interprétation
des images pièges et l’ouverture vers la médecine nucléaire. Ils couvrent la prise en charge du
bilan initial à la surveillance post-thérapeutique
et indiquent l’intérêt des examens de radiologie et
de médecine nucléaire. Une telle séance permet de
faire partager la culture d’une réunion de concertation multidisciplinaire de cancérologie et de voir
ou revoir les finesses d’interprétation de l’imagerie radiologique ORL. L’exposé conjoint avec
les techniques de médecine nucléaire répond à
trois états de fait. Le premier est que le radiologue
est bien souvent l’interlocuteur en imagerie de ses
collègues chirurgiens et oncologues, il est force
de proposition et interrogé sur la pertinence des
examens de médecine nucléaire. Le second est que
la TEP-FDG a été évaluée et est l’objet de recommandations (principalement pour le bilan initial
ganglionnaire et métastatique, la recherche de
primitif, l’évaluation thérapeutique, la recherche
de récidive) ; que ces recommandations sont à
commenter en fonction de la localisation et de
l’importance de la maladie initiale et qu’elles ne
sont pas retranscrites de façon universelle dans les
référentiels de prise en charge des cancers ORL.
Le troisième état de fait est que les examens de
médecine nucléaire et leur utilisation évoluent.
Comme la radiologie diagnostique, la radiothérapie peut faire appel aux informations de la
TEP-FDG. De nouveaux traceurs ont l’AMM
ou sont en cours de validation. La TEP actuelle
est bien sûr une imagerie hybride TEP et scanner
mais elle se fait également TEP-IRM, justifiant
pleinement les discussions de compétences d’interprétation, de maquettes des DES et de partage
interdisciplinaire. La discussion générale de fin
de séance est facilitée par la réalisation préalable
d’une synthèse des interventions. ■
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 1 - Illustration de la bonne valeur prédictive négative
de reliquat tumoral de l’examen TEP-FDG. Patiente de 60
ans traitée par radio-chimiothérapie pour un carcinome
épidermoïde T2N3M0 de la margelle laryngée antérieure
(épiglotte sus hyoïdienne). Scanner initial (a) : tumeur
(flèche) et adénopathie (*). Scanner de référence post-thérapeutique (b) : masse ganglionnaire résiduelle (*). Est-ce
un reliquat tumoral ?
Fig. 2 - TEP-FDG réalisée le lendemain du scanner de référence post-thérapeutique : image de fusion TEP-TDM (a),
image TEP seule (b). Fixation à la périphérie de la masse
interprétée comme très faible (SUV max = 3). Conclusion
de l’examen : masse déclarée non significativement fixante,
absence de site tumoral métaboliquement détectable. Un
curage ganglionnaire emportant la masse est réalisé. Anatomopathologie : métastase ganglionnaire totalement nécrosée, témoignant d’une réponse complète au traitement par
radio-chimiothérapie.
Radiologie interventionnelle et radioprotection :
connaître et gérer le risque
V Vidal •
L
Hôpital de la Timone, Marseille.
es doses délivrées en radiologie interventionnelle au cours de procédures longues et
techniquement difficiles sont justifiées compte tenu
du bénéfice thérapeutique attendu. Cependant, ces
doses cumulées ou non sont potentiellement génératrices de risques qui doivent être bien connus du
médecin opérateur comme du patient. Il faut donc
informer, prévenir, surveiller et gérer le risque.
Pour l’opérateur : Les bonnes pratiques impliquent
que des protocoles soient établis pour les procédures de radiologie interventionnelle et cela doit
également concerner l’optimisation des doses délivrées. La plupart des établissements ont entrepris
pour leur parc de machines des manœuvres d’optimisation. Il s’agit, en collaboration avec les agents
d’application, de régler systématiquement et
automatiquement les salles de radiologie interventionnelle en basse dose. La dégradation de l’image
qui s’ensuit n’altère pas en général l’image informative et permet des réductions de doses délivrées
supérieures à 50 %. Ces démarches d’optimisation
sont donc extrêmement efficaces pour prévenir le
risque et elles s’intègrent très bien dans le cadre
des évaluations des pratiques professionnelles.
Elles sont par ailleurs l’occasion de renforcer la
collaboration avec les radiophysiciens (PSRPM)
de l’établissement.
Les opérateurs ont également l’habitude d’utiliser les équipements de protection individuelle
courants (tablier et cache-thyroïde) qui sont très
efficaces. En revanche, les lunettes et les suspensions plafonnières sont parfois sous-utilisées.
Des études de poste démontrent que l’utilisation de la suspension plafonnière réduit de plus
de 70 % le rayonnement diffusé à l’opérateur.
Enfin, la dosimétrie opérationnelle est également
un outil extrêmement efficace car elle renseigne
le personnel en temps réel et marque les esprits
notamment quand le dosimètre « sonne » pendant
une procédure. Le risque « impalpable » devient
concret.
Pour le patient : Avant la procédure, au cours de
la consultation, le risque doit être mentionné au
patient, bien que l’évaluation de la dose qui sera
délivrée soit difficile car elle dépendra essentiellement de la durée de cette procédure et donc de
sa complexité. L’opérateur vérifiera également les
antécédents du patient à la recherche d’expositions
répétées qui pourraient modifier éventuellement
les incidences de l’intervention. Au cours de la
procédure, l’ensemble des démarches d’optimisation classiques devront être mises en œuvre. Après
la procédure, la dosimétrie doit être inscrite dans
le compte-rendu médical. Si cette manœuvre est
en général bien réalisée, elle n’entraîne en revanche
pas toujours une surveillance adaptée. En effet, des
seuils d’alerte doivent être mis en place, afin qu’un
patient ayant reçu une dose limite ou élevée (supérieure à 3 Gy) puisse être revu systématiquement
en consultation à deux semaines pour identifier notamment les effets cutanés. Le système de
transfert automatique des doses par le RIS sur
les comptes-rendus est donc un progrès mais il
doit être associé avec un système automatisé de
surveillance et de prise de rendez-vous en cas de
dose anormale. Par ailleurs, quand les doses limites
sont atteintes ou dépassées, l’exigence minimale
veut que l’opérateur renseigne un schéma du corps
avec les doses estimées en signalant le point d’entrée du faisceau à chaque étape de l’intervention.
Connaître le risque et le prendre en compte sans
le sous-estimer ni le surestimer est indispensable
pour tout radiologue interventionnel. Aujourd’hui,
la négligence de ce risque est considérée comme
une faute médicale. L’information, la prévention
et la surveillance sont les garants d’une maîtrise
rationnelle d’un risque qui apparaît parfois pour
certains « irrationnel ». ■
Pour en savoir +
sur le même thème
entre les discours des différents médecins ou, plus
simplement, utilisent ces mots pour exprimer leur
souffrance. S’ils sentent que le médecin est disponible et à l’écoute, ils profitent de cette occasion
pour parler, poser des questions qu’ils n’ont jamais
posées, parfois s’épancher. C’est souvent à ce
moment là qu’ils évoquent le traumatisme qu’ils
ont pu subir à cause d’une remise d’information
trop brutale lors d’un examen précédent.
Le versant juridique de l’annonce d’un diagnostic
est capital. C’est sur ce point essentiel qu’insistent
les nombreux articles de notre confrère Leonard
Berlin, étayés par des enquêtes menées auprès des
patients dont il est frappant de constater la participation et le besoin qu’ils ont de s’exprimer et de
répondre aux questionnaires qui les concernent.
Le problème de l’annonce se pose de façon
encore plus aiguë dans le cadre de l’urgence, avec
parfois des questions posées de façon angoissée
et abrupte par les patients ou la famille. Dans un
temps limité nous devons résoudre le problème
diagnostique, conserver le souci et la volonté de
bien faire, informer rapidement et de la façon la
moins traumatisante possible et communiquer
avec les médecins responsables. La tâche n’est pas
facile et le risque d’erreurs ou de mots mal compris
très important.
Nous devons nous interroger sur les problèmes
spécifiques, juridiques entre autres, que posent
la télé-radiologie et la télé-expertise par rapport
à l’annonce des résultats et la remise des
comptes-rendus.
Tous ces sujets seront abordés et commentés dans
notre session intitulée « Le patient au centre de
l’imagerie ». Il s’agit de la place du sujet-patient,
celui auquel nous devons des comptes, avant le
médecin prescripteur, comme le dit L. Berlin :
« Twelve to 15 years ago, the radiologist’s responsibility in terms of communication ended when the
dictation was done, but now, radiologists have just
as much responsibility for patient outcomes as
referring physicians do ». Ou encore: « it is the
patient to whom radiologists owe a duty to serve »
(1). Et pour bien faire et abonder nos « bonnes
pratiques », nous terminerons par la présentation
d’une charte écrite aussi importante, à nos yeux,
que celle du patient hospitalisé : la charte du
patient en imagerie médicale. ■
Aujourd'hui
Cancérologie des
VADS :
le couple
radiologue médecin nucléaire
10h30 - Salle 242
Aujourd'hui
Radiologie
interventionnelle et
radioprotection :
connaître et gérer
le risque
10h30 - Salle 351
6
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
Imagerie des épilepsies : l’enfant, l’adulte, quelles
différences ?
L Hertz-Pannier1, D Dormont2 • 1. Laboratoire de Recherche Biomédicale, NeuroSpin CEA, Saclay 2. Neuroradiologie, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris.
Pour en savoir +
sur le même thème
Aujourd'hui
Imagerie des
épilepsies : l’enfant,
l’adulte, quelles
différences ?
16h00 - Salle 242
Ces dix dernières années, des éléments majeurs
sont apparus, modifiant la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients épileptiques :
l’avènement de nouvelles entités génétiques /
malformatives (Syndrome de Dravet, ADNFLE
– épilepsie frontale autosomique dominante,
chromosome 20 en anneau…), le développement
des méthodes d’imagerie, l’accès plus généralisé à
la chirurgie de l’épilepsie chez l’enfant et l’adulte,
le développement de thérapeutiques alternatives,
notamment la stimulation du nerf vague.
La collaboration entre clinicien et imageur est
essentielle afin de déterminer si une IRM est
nécessaire, cibler l’examen, adapter les séquences
en fonction des hypothèses électrocliniques sur la
localisation et le type de lésion, enfin justifier ou
non une injection de produit de contraste. Chez
le nourrisson, les séquences doivent être adaptées pour tenir compte de la myélinisation (fortes
pondérations en T1 avec inversion-récupération,
et en T2 avec longs TR et TE). Il est fréquent
d’avoir à refaire l’IRM jusqu’à l’âge de 4 à 6 ans, où
l’imagerie T1 et T2 rejoint le contraste de l’adulte.
On associera systématiquement des coupes
coronales T2 fines en haute résolution perpendiculaires aux lobes temporaux, compte tenu de la
fréquence des épilepsies temporales, notamment
chez l’adulte.
Les épilepsies regroupent des affections très
variées. Certaines formes (idiopathiques, comme
l’épilepsie à paroxysmes rolandiques) sont caractérisées par l’association clinique-EEG et ne
nécessitent pas d’imagerie, car elles ne s’accompagnent pas de lésion et ont un pronostic le
plus souvent favorable. Les épilepsies « symptomatiques » révèlent l’existence d’une lésion qu’il
importe de rechercher en détail en IRM. Les
épilepsies cryptogéniques regroupent les cas où
une lésion est fortement suspectée mais non vue
à l’IRM. Les progrès récents en résolution spatiale
(grâce à l’avènement des hauts champs) ont permis
d’en réduire considérablement le nombre grâce à
Fig. 1
Fig. 1- Dysplasie corticale focale chez un nourrisson (A : hyposignal cortical en T2, B : hypersignal relatif en T1, à cause de
l’absence de myélinisation).
la détection de lésions de plus en plus subtiles.
La fréquence relative des différentes lésions
dépend de l’âge, avec une prévalence importante
chez l’enfant de lésions malformatives (dysplasies corticales, lésions dysembryoplasiques…) et
anoxo-ischémiques périnatales, et chez l’adulte
une incidence plus élevée de scléroses de l’hippocampe, malformations vasculaires et lésions
tumorales.
Les dysplasies corticales se manifestent par un
épaississement cortical, un flou (blurring) de l’interface blanc-gris, et parfois un hypersignal cortical
et sous cortical en FLAIR/T2. Chez le nourrisson,
le contraste est inversé compte tenu de l’absence
de myélinisation (Fig. 1). Les tumeurs dysembryoplasiques neuroépithéliales (DNET) ont une
apparence variable, faite d’hypersignal FLAIR/T2
souvent franc (aspect « pseudo-kystique »), d’hyposignal T1, avec un réhaussement possible en
cocarde au sein de la plage de signal anormal. La
sclérose hippocampique peut être de diagnostic
difficile mais doit être recherchée méticuleusement. Elle associe un hypersignal T2/FLAIR et
une atrophie hippocampique, parfois localisée
(tête, corps, queue). Chez l’adulte, les tumeurs
sont souvent très peu évolutives, mais il faut savoir
détecter une augmentation insidieuse de taille, en
raison des implications thérapeutiques. Le traitement chirurgical des épilepsies repose sur la
résection de la zone épileptogène, qui ne correspond pas toujours parfaitement à la lésion visible
en IRM (quand celle-ci est visible).
La localisation préchirurgicale du foyer épileptogène repose sur la conjonction entre imagerie
multimodale et données électro-cliniques. Le développement de nouveaux outils d’imagerie (DTI,
spectroscopie, étude la connectivité fonctionnelle
en IRMf au repos, IRMf ) et d’électrophysiologie
(MEG, EEG couplé à l’IRMf...) ont profondément modifié le bilan préchirurgical des épilepsies
focales, qui s’appuie également sur la tomographie
par émission de positons (TEP) quand l’IRM est
négative ou douteuse. Ce bilan permet de guider
d’éventuelles explorations invasives (implantation
d’électrodes). L’IRM fonctionnelle du langage, de
la motricité, du cortex visuel, et prochainement
de la mémoire, est devenue incontournable pour
évaluer le pronostic fonctionnel après résection du
foyer épileptogène. ■
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7
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
La réingénierie de la formation de manipulateur
d’électroradiologie médicale : où en est-on ?
P Glorieux •
Représentant de l’AFPPE dans le groupe ministériel de production..
Lancée officiellement le 10 décembre 2009 par
le ministère de la Santé, la réingénierie de la
formation des manipulateurs a franchi une étape
importante le 3 mai 2011 avec la présentation du
projet d’arrêté de formation au Haut Conseil des
Professions Paramédicales. L’engagement de la
profession au travers de l’Association Française
des Personnels Paramédicaux d’Electroradiologie
(AFPPE) et du Comité d’Harmonisation
des Centres de Formation de Manipulateur
d’Electroradiologie Médicale (CHCFMEM) a
permis de finaliser le projet avec pour objectif sa
mise en œuvre dès la rentrée de septembre 2011.
C’est ainsi que le groupe ministériel de
supervision a pu valider les référentiels d’activités
et de compétences dès le 29 novembre 2010 et le
référentiel de formation et de certification le 14
mars 2011. Depuis mai 2008, et tout au long du
processus d’élaboration de ce projet, l’AFPPE et le
CHCFMEM, au travers du Groupe Référentiels
Activités Compétences Formation (GRAC-Fo)
a préparé et accompagné le travail du groupe de
production.
Malgré l’énergie déployée par la profession et le
respect du calendrier, le nouveau référentiel de
formation n’a pas été mis en œuvre à la rentrée
de septembre 2011. La justification du report de
la mise en œuvre de la réforme à la rentrée de
septembre 2012, annoncé le 27 juin par la Direction
Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et la
Direction Générale de l’Enseignement Supérieur
et l’insertion Professionnelle (DGESIP), repose
sur trois éléments :
• quelques petits ajustements portant principalement sur l’enseignement des bases de biologie cellulaire et moléculaire demandés par la
DGESIP ;
• la nécessaire finalisation des conventions entre
les structures de formation et les universités
avant la mise en œuvre du nouveau référentiel ;
• le caractère impératif pour la DGOS de la mise
en œuvre simultanée de la réforme pour les
deux filières actuelles de formation (DEMER
et DTS).
Ce report, tout décevant qu’il ait pu être,
compte tenu des enjeux, ne doit pas entamer la
détermination et l’engagement de la profession.
Le premier enjeu de cette réforme est d’assurer
une formation pour les manipulateurs
d’électroradiologie médicale répondant aux
besoins et aux exigences de la santé. La
validation du diplôme sur la base d’acquisition
des compétences doit être une garantie que le
professionnel possède les connaissances et les
savoir-faire nécessaires pour répondre à l’exigence
de qualité des soins, garante de la sécurité
du patient. La réforme est aussi une double
reconnaissance : la reconnaissance de l’évolution
du métier au travers des référentiels d’activités et
de compétences et la reconnaissance universitaire
avec l’intégration dans le système Licence Master
Doctorat et l’attribution du grade de licence au
titulaire du diplôme professionnel. Mais c’est aussi
une formidable opportunité pour homogénéiser
la formation autour d’un diplôme unique : le
diplôme d’État. Le travail commun (DE/DTS)
réalisé par l’AFPPE et le CHCFMEM a permis
l’élaboration de référentiels d’activités et de
compétences partagés par les professionnels, qu’ils
soient titulaires du DE ou du DTS, et le consensus
autour d’un même référentiel de formation qui
doit pouvoir être mis en œuvre dans l’ensemble des
structures de formation quel que soit l’organisme
gestionnaire de la structure.
La réingénierie de la formation est une étape
importante, mais au-delà il nous faut aussi relever
les défis touchant à l’évolution de notre métier et
de son cadre d’exercice. ■
Symposiums
Trois mots de sémantique… :
demande d’examen, prescription et ordonnance
AUJOURD'HUI
De 12h30 à 13h30 :
V Hazebroucq
Nos correspondants cliniciens, (médecins traitants généralistes ou spécialistes) ne délivrent
pas - quoiqu’ils en croient - des ordonnances d’imagerie : en droit, le médecin radiologue est un
médecin spécialiste déontologiquement et juridiquement indépendant ; Il s'agit donc au plan
formel d'une demande d'imagerie ou d'avis radiologique ;
Grand dictionnaire Robert de la langue française : "Prescriptions d'un médecin : ensemble des
recommandations qu'il fait à son malade, verbalement ou par écrit (sous forme d'ordonnance)."
En ce sens, le clinicien délivre aussi une « prescription » à son patient, lorsqu’il recommande un
examen ou un avis radiologique. Les prescriptions du médecin peuvent englober par exemple
des conseils hygiéno-diététiques, des ordonnances médicamenteuses ou d’actes paramédicaux,
et bien sûr des demandes d’avis pour des confrères, par exemple radiologues ou chirurgiens.
La prescription d’une demande d’examen radiologique se traduit soit par sa réalisation par le
médecin radiologue, soit par une modification du type d’examen pour mieux répondre à la
question posée par le clinicien (validation de la demande et directive Euratom 97-43).
Séance de cas cliniques
Dossiers commentés
Radiologie interventionnelle
16h00
Amphithéâtre Bordeaux
Niveau 3
Séance d'interprétation
Dossiers commentés
Imagerie oncologique
12h30
Amphithéâtre Bleu
Niveau 2
Thérapie guidée par l'image :
solutions et perspectives
Salle Maillot - Niveau 2
Modalités d'inscription :
Accès libre, réservé aux congressistes
Rédacteur en chef :
Jean-Pierre Laissy
Rédacteurs adjoints :
Myriam Edjlali-Goujon, Olivier Naggara
Comité éditorial du Quotidien des JFR : Louis Boyer,
Philippe Devred, Guy Frija, Eric de Kerviler, Alain Luciani,
Jean-François Méder, Catherine Prop, Jean-Pierre Pruvo,
Alain Rahmouni
Directeur de la publication :
Jean-Pierre Pruvo
Tirage : 5 000 exemplaires
Imprimé par : Barbou impressions RCS Bobigny B572
188 357
© Société Française de Radiologie.
Tous droits de reproduction, strictement réservés.
Gagnants de la séance d'interprétation
Imagerie neurologique
400 € offerts par GE healthcare
Les gagnants sont :
Marc GARETIER
Farid KESSACI
Mustapha MAAROUFI
Marc David MOLHO
8
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
Radiologie interventionnelle – Radiofréquence
Pour en savoir +
sur le même thème
D Krausé, B Guiu, R Loffroy, JP Cercueil • Radiologie Diagnostique et Interventionnelle, CHU Dijon
Aujourd'hui
Radiologie
interventionnelle
dans le traitement de
la douleur pelvienne
16h00 - Salle 243
Les techniques de destruction tumorale par
radiofréquence
(échauffement
thermique),
guidées par l’imagerie, ont représenté une avancée
majeure dans le traitement de certaines tumeurs
paucifocales du foie, primitives et secondaires, de
petite taille, inférieures à 4 cm, avec les aiguilles
monopolaires.
Si les progrès constants de l’imagerie (IRM,
scanner, échographie) permettent de diagnostiquer
des lésions plus précocement, les améliorations
importantes dans le guidage, l’atteinte précise de
la cible, le contrôle permanent en cours de traitement, permettent d’ autre part de proposer aussi
la radiofréquence à visée curative dans le traitement de certaines lésions pulmonaires primitives
et secondaires, ainsi que dans les tumeurs rénales,
toujours de taille limitée, voire dans certaines
localisations osseuses. La radiofréquence a d’autant plus d’intérêt chez le sujet âgé, fragile, pour
lequel la chirurgie est considérée comme délicate,
difficile (Fig. 1).
La mise en œuvre de ce geste thérapeutique à
visée curative comporte des zones à risque :
• pour le foie, il est recommandé d’éviter les
voies biliaires (risque de nécrose/sténose), les
structures digestives (grêle, colon) au contact
du parenchyme, les gros vaisseaux, source de
refroidissement (heat sink effect) et de récidive
locale in situ ;
• en ce qui concerne le rein, l’idéal est de traiter
une lésion corticale et d’éviter les cavités excrétrices et l’uretère ;
• au niveau du poumon, le médiastin, les hiles
font partie des zones dangereuses, de même
que l’apex pulmonaire (structures nerveuses,
branches du plexus brachial).
Dans cette optique, les radiologues interventionnels ont développé des abords et gestes originaux
pour limiter les risques potentiels : hydro/aéro/
carboxy-dissection et clampages vasculaires.
Le radiologue interventionnel doit agir dans
une structure adaptée, avec les règles d’hygiène,
de radioprotection apportant toute sécurité
au patient. Dans ce sens, la coopération avec
l’équipe d’anesthésie est primordiale !
Pour le suivi post-thérapeutique immédiat et
à distance, le radiologue évoluant au sein des
services et départements d’imagerie est le plus
à même de proposer le meilleur contrôle après
traitement d’une lésion par radiofréquence.
C’est encore à lui-même de s’investir, en particulier dans les RCP d’oncologie où sont discutées
la prise en charge, la sélection des patients pour
une procédure performante optimale.
La radiofréquence est un traitement efficace
bien toléré, dans le respect des indications
pour les petites tumeurs. Elle offre un espoir
curateur au patient non opérable, et répond à
une demande sociétale forte. L’avenir devra
compter aussi avec les micro-ondes qui permettront de traiter des tumeurs plus volumineuses,
plus rapidement. L’électroporation irréversible
est une technique toute récente et très prometteuse, en cours d’expertise en France, et la seule
à proposer une destruction percutanée non thermique. ■
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Fig. 1 a
Fig. 1 b
Fig. 1- Radiofréquence rénale. Patient fatigué, cancer de la
prostate contrôlé. Petite tumeur corticale postérieure du rein
gauche, hypervascularisée (a). Deux mois après : la tumeur est
détruite, non rehaussée après contraste (b).
9
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
Faut-il doser la créatinine avant une IRM avec injection de
chélate de gadolinium ?
Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Les recommandations de l’agence européenne
(EMA) de novembre 2009 concernant les
précautions à prendre avant une injection de chélate
de gadolinium pour éviter une fibrose systémique
néphrogénique (FSN) distinguent deux situations :
l’utilisation de produits de contraste linéaires «
haut risque » qui doit faire effectuer un bilan rénal
complet avec tests de laboratoire, et l’utilisation de
produits à moyen et faible risque pour lesquels le
bilan rénal est « recommandé ». Autant pour les
« haut risque » le message est clair (le dosage de
la créatininémie est obligatoire), autant pour les
« moyen et faible risque » l’interprétation du terme
« recommandé » reste sujet à interprétation. Est-ce
que l’interrogatoire du patient suffit à dépister
les insuffisants rénaux sévères et les dialysés ou
faut-il doser la créatininémie systématiquement ?
Peut-on appliquer les mêmes règles qu’en scanner
concernant la demande d’une créatininémie
récente ?
Comment dépister les sujets réellement à risque ?
La séance du CIRTACI du lundi à 10h30,
co-organisée avec la Société de néphrologie,
tentera d’apporter des réponses claires à ces
questions complexes.
Les recommandations de l’EMA précisent que
la valeur frontière de 30 ml/min de débit de
filtration glomérulaire (DFG) est un chiffre clé
qui fait passer dans la zone de contre-indication
des produits linéaires. Il est donc très important
de connaître les moyens et limites de l’évaluation
de la fonction rénale par des tests de laboratoire.
Les méthodes exactes radio-isotopiques ou autres
ne peuvent pas être réalisées chez tous les patients.
L’estimation de la fonction rénale par des formules
à partir de la créatininémie, du poids, de l’âge, du
sexe semble résoudre tous les problèmes car ils
donnent un résultat chiffré, mais le radiologue doit
bien avoir conscience de la très grande relativité de
ce chiffre.
Tout d’abord, les techniques de dosage de la
créatinine plasmatique sont un sujet en soi. Les
valeurs sont très variables d’une technique à l’autre
( Jaffé, enzymatique), et doivent être standardisées
par rapport à des normes de métrologie (calibration
IDMS). En dehors de cette standardisation, elles
ne sont donc pas comparables d’un laboratoire à
l’autre. De plus, les équations d’estimation ne sont
pas équivalentes (Tableau 1) :
• la formule de Cockcroft a été utile, mais
présente actuellement plusieurs défauts et ne
devrait probablement plus être utilisée : elle
estime la clearance de la créatinine et non
le DFG. Comme la créatinine est en partie
aussi éliminée par les tubules, la clearance
de la créatinine ne reflète pas uniquement le
DFG. La formule de Cockcroft a été mise
au point avec une technique particulière de
dosage (méthode colorimétrique de Jaffé non
corrigée) qui n’est quasiment plus utilisée
aujourd’hui. Stricto sensu, la formule n’est pas
applicable avec les méthodes de dosage les
plus utilisées actuellement ( Jaffé corrigé, ou
enzymatique) ;
Cockcroft
Estimation
Clearance de la créatinine
Conditions
• le MDRD 4 paramètres (âge, sexe,
créatininémie, ethnie) estime le DFG en ml/
min. Il a été établi pour des valeurs entre 15
et 60 ml/min. Il a donc une bonne précision
pour les valeurs faibles qui nous intéressent. Le
problème du choix de l’ethnie (afro-américain
ou autre) est résolu en France en cochant
toujours la case « autre » ;
• Une nouvelle formule est apparue récemment,
la CKD-EPI. Elle estime le DFG avec une
meilleure précision pour les valeurs hautes.
Donc, pour nous radiologues qui cherchons
des valeurs autour de 30 ml/min, elle est
assez équivalente à MDRD. Elle nécessite
d’avoir une valeur de créatininémie mesurée
par technique enzymatique avec calibration
IDMS.
On trouve facilement sur internet des calculateurs
permettant d’utiliser ces formules.
En conclusion, l’évaluation de la fonction rénale
d’un patient passe d’abord par l’étude du dossier
clinique et de l’interrogatoire. Parfois cela suffit
pour savoir que le patient est en insuffisance
rénale chronique. En cas de doute ou de facteur
de risque, l’estimation du DFG doit être faite par
les formules MDRD ou CKD-EPI en utilisant
des méthodes de dosage enzymatiques validées. Il
faut se méfier des valeurs fournies par la formule
de Cockcroft car les conditions d’application ne
sont plus souvent respectées (méthode de Jaffé
corrigée). ■
MDRD 4 paramètres
Débit de filtration glomérulaire
Rendu obligatoire par les laboratoires, même si les conditions ne
s’appliquent pas
Débit de filtration glomérulaire
Méthode de dosage enzymatique
validée
Méthode de dosage par Jaffé corrigé
Intérêt
CKD-EPI
Bonne précision pour valeurs de 15 à
60 ml/min
Bonne précision pour valeurs hautes
(insuffisance rénale toute débutante)
Tableau 1 - Les différentes formules d'estimation de la fonction rénale à partir de la créatininémie.
Comment déjouer les pièges d’une radiographie
thoracique apparemment normale ?
B Defasque •
Hôpital Calmette, Lille
Dans une salle archi-comble, l’équipe lilloise
d’imagerie cardio-thoracique a présenté cette
séance ayant pour thème l’acte de radiologie le
plus réalisé : la radiographie thoracique. C’est
un examen peu coûteux et peu irradiant, dont
l’apprentissage de son interprétation est un défi
difficile à relever.
François Pontana a tout d’abord présenté les
techniques, indications et limites de la radiographie thoracique. Il nous a rappelé que pour
la réalisation d’une radiographie standard, il faut
impérativement travailler à haut kilovoltage afin
d’associer qualité d’image et réduction de dose
(par réduction concomitante du milliampérage).
La radiographie numérisée permet actuellement
une meilleure sensibilité associée à une réduction
de dose allant de 25 à 50 %.
Les innovations technologiques les plus récentes
sont marquées par le système EOS, la tomosynthèse, la double énergie et l’imagerie de
soustraction temporelle.
La radiographie de thorax est imposée par de
nombreux articles de loi, notamment en médecine
du travail et lors du dépistage de la tuberculose
chez les migrants et les prisonniers. La Haute
autorité de santé nous rappelle également les
indications et « non indications » de la radiographie thoracique en cas de symptômes.
L’importance du rayonnement diffusé et la
projection de nombreuses structures anatomiques
sont les limites de la radiographie. La projection
du volume pulmonaire peut devenir un avantage
en procurant une synthèse lésionnelle, et l’effet de
sommation peut aider à l’identification de lésions
de faible profusion.
Jacques Rémy a ensuite exposé les pièges
de la radiographie thoracique. Les régions
rétro-médiastinales, rétro-cardiaques, rétrodiaphragmatiques et hilaires constituent une
pyramide dans laquelle le plus grand nombre d’erreurs sont commises. C’est pourquoi un balayage
vertical et transversal du regard est recommandé
pour dépister un gradient d’absorption anormal
d’une région à une autre. L’interprétation nécessite un post-traitement informatique et mental.
La dernière partie de cette séance a été consacrée
aux astuces devant une radiographie apparemment normale. Jacques Rémy nous a expliqué
l’intérêt d’intégrer dans sa lecture les facteurs
de risque du patient et de la replacer dans son
contexte clinique. Le problème le plus fréquent
est une radiographie à première vue normale chez
des patients symptomatiques. L’analyse rigoureuse des régions hilaires et des régions d’interface
(lignes, bandes, bords) est riche en informations.
Identifier et rechercher l’artère inter-lobaire, A2b/
B2b, A6, ou le bord externe de la veine pulmonaire supérieure droite, en sont des exemples.
Fig. 1 - La pyramide dans laquelle le plus grand nombre
d’erreurs sont commises ( Jacques Rémy).
Analyser la bande para-trachéale droite, l’angle
trachéo-bronchique droit, les lignes de jonction
antérieure et postérieure en sont d’autres. Ils
peuvent alerter sur des anomalies dont les signes
directs peuvent être inconstants.
La radiographie thoracique reste donc un examen
utile grâce aux dernières innovations technologiques.
On peut ainsi conclure que lorsque l’on regarde un
tableau, un paysage, une photographie, une sculpture,
un visage… ou une radiographie thoracique, on n’y
voit que ce qu’on a dans la tête ! ■
Pour en savoir +
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O Clément •
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Faut-il doser la
créatinine avant
une IRM ? Nouvelles
recommandations
européennes de
l'EMA
10h30 - Salle 241
10
Reportages
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
Dossiers commentés en imagerie ostéoarticulaire
A Schull•
Hôpital Cochin, Paris
Au travers d’un échantillon de dossiers commentés,
C. Cyteval, O. Hauger, A. Blum-Moyse nous ont
exposé comment raisonner devant une arthropathie, au cours de la séance organisée par la SIMS
et modérée par A. Cotten, à 10 h ce dimanche (il
y avait un match non ?). Plusieurs grands cadres
ont été abordés : inflammation, tumeurs, pathologie dégénérative, avec pour chaque dossier, un
message à retenir. En voici quelques-uns, parmi
les plus marquants :
• toujours évoquer la possibilité d’un ostéome
ostéoïde en cas de mono-arthropathie inflammatoire du sujet jeune ;
• savoir que la réaction classique d’ostéosclérose
autour du nidus de l’ostéome ostéoïde ne se
voit pas si celui-ci est intra-articulaire ;
• connaître et réaliser des séquences dynamiques
après injection en IRM ou au scanner ; elles
permettent de localiser un ostéome ostéoïde
se rehaussant précocement, à la différence de
la synovite réactionnelle dont le rehaussement
est tardif.
En cas d’arthropathie érosive isolée de l’articulation inter-phalangienne distale (IPD), trois
signes radiologiques permettent de différencier une atteinte dégénérative d’un psoriasis :
l’ankylose inter-phalangienne, la résorption des
houppes, et les périostites.
Le silicone, présent dans les implants
Fig. 1
d’interposition osseux, est vide de signal sur l’ensemble des séquences et, lorsqu’il se désintègre,
libère des particules induisant une réaction à
corps étranger. Il existe alors des érosions cartilagineuses, des géodes et une synovite, appelée
arthrite érosive au silicone.
La périostite floride réactive se traduit par un
épaississement des parties molles et une réaction
cortico-périostée d’évolution rapide ; elle peut
ainsi mimer un ostéosarcome de surface ou une
ostéomyélite.
L’atteinte typique de la polyarthrite rhumatoïde débute par le versant cubital des IPP et
des IPD. L’écho-Doppler est l’examen de choix
pour rechercher une synovite ou une ténosynovite ; l’IRM quant à elle permet de faire le bilan
exhaustif des lésions.
Toujours penser à demander les radiographies anciennes de votre patient pour connaître
Fig 1 - Ostéome ostéoïde.
Le nidus, sur la face cubitale
du capitatum, était visible
5 ans avant la consultation,
réalisée pour « synovite
aspécifique » du poignet.
l’évolution d’une arthropathie avant de réaliser
une IRM.
Toujours interroger les patients à la recherche de
signes extra-osseux ; ainsi, dans les arthropathies
paranéoplasiques, dont la sémiologie est aspécifique, le meilleur signe est la disparition des
symptômes après traitement du cancer.
Évoquer une arthropathie nerveuse (syringomyélie par exemple) en cas de lésions du genou
ressemblant à une ostéoporose régionale associée à des fissures osseuses sous-chondrales, une
ostéonécrose épiphysaire, une hémarthrose.
Le scanner peut redresser bien des diagnostics en
cas d’arthropathie inflammatoire authentifiée en
IRM ; ainsi en est-il des tophi goutteux, toujours
visibles en scanner, même ceux qui ne se voient
quasiment pas en radio standard.
Autant de dossiers et de messages forts utiles
pour la pratique. Une expérience à répéter ! ■
Prix des JFR 2011
À l’occasion des JFR, différents prix et de nombreuses mentions spéciales sont décernés. Ces 21 prix récompensent les meilleurs posters selon 3 critères : pédagogique, scientifique,
réalisation graphique et mise en page.
Appareil génito-urinaire
Prix Robert Coliez de 400 euros offert par la FNMR
Radiologie interventionnelle
Prix GE de 400 euros
AGU-WS-2 - Apports combinés de l’IRM dynamique, de diffusion et d’intensité dans la caractérisation des masses rénales
F GALLO, F CORNELIS, G RIGOU, R HUBRECHT, Y LE BRAS,
N GRENIER
RI-WS-16 - Complications du traitement par radiofréquence des
lésions pulmonaires chez 330 patients
M CANNELLA, V BROUSTE, M LEDERLIN, J PALUSSIÈRE
Prix Bayer Schering Pharma de 400 euros
AGU-WS-6 - Ablations thermiques percutanées des tumeurs développées de novo sur greffons rénaux : résultats à moyen terme
F CORNELIS, X BUY, M ANDRÉ, R OYEN, J BOUFFARD-VERCELLI, A BLANDINO, J AURIOL, JM CORRÉAS, A PLUVINAGE,
N GRENIER
Cardiovasculaire diagnostique et interventionnel
Prix Bayer Schering Pharma de 400 euros
CV-WP-2 - Le scanner cardiaque, au-delà des coronaires : pathologies valvulaires et imagerie des prothèses valvulaires
A TEXIER, C RENARD, MA AUQUIER, A ALGAZI, AL COLTA,
A REMOND
Digestif
Prix Edouard Chérigié de 400 euros offert par la FNMR
DIG-WS-43 - Intérêt de l’IRM de diffusion dans la distinction des
différentes composantes des tumeurs hépatiques
M WAGNER, S DOBLAS, JL DAIRE, N HADDAD, H LEITAO, P GARTEISER, V VILGRAIN, R SINKUS, B VAN BEERS
Prix Primax de 400 euros
DIG-WS-51 - La papillomatose des voies biliaires : diagnostic et
prise en charge
F BRATAN, JY MABRUT, B BANCEL, M DURIEUX, Y BERTHEZÈNE,
A RODE
Manipulateurs
Prix Crédit du Nord de 400 euros
TM-WS-15 - Le manipulateur en radiologie médicale (M.E.R)
fera-t-il un jour certaines échographies ?
F DUPONT
Neuroradiologie
Prix Auguste Wackenheim de 400 euros offert par
Primax
NR-WS-30 - Apport des reconstructions 3D surfaciques au diagnostic des anomalies de développement cortical épileptogènes
L CHAMARD, A MONTAVONT, G LOUIS TISSERAND, F SALARIS,
M HERMIER
Prix Crédit du Nord de 400 euros
NR-WP-40 - Bilan IRM des orbitopathies dysimmunitaires, les
éléments à ne pas oublier
E UKKOLA - PONS, ML HERDAN, G BELANGE, F HÉRAN
Neuroradiologie pédiatrique
Prix Crédit du Nord de 400 euros
NRP-WS-8 - Etude de l’élastance du système crâniorachidien
chez le jeune enfant par IRM de flux
C CAPEL, C GONDRY-JOUET, J SCHAUVLIEGE, G KONGOLO,
J DEKENS, A FICHTEN, J PELTIER, R BOUZERAR, O BALÉDENT
ORL
Prix Crédit du Nord de 400 euros
ORL-WP-3 - Imagerie des implants cochléaires
A LTAIEF-BOUDRIGUA, M TARDIEU, J MORTAMAIS, JB PIALAT
Ostéo-articulaire
Prix Siemens de 400 euros
OA-WS -46 - Arthro-IRM du poignet à 3-T en traction axiale :
impact sur la caractérisation des lésions ligamentaires
R MARLOIS, F BECCE, D RICHARME, R MEULI, N THEUMANN
Prix Siemens de 400 euros
OA-WP-61 - Manifestations ostéo-articulaires de la sarcoïdose
S APTEL, S LECOCQ, M LOUIS, P TEIXEIRA, B OSEMONT, G LUX,
A BLUM-MOYSE
Radiologie pédiatrique
Prix Siemens de 400 euros
RP-WS-31 - Apport de l’échographie dans le diagnostic de
reflux vésico-urétéral dans les pyélonéphrites aiguës de l’enfant
A LE GUEN, B BRUNEAU, B FREMOND, S TAQUE, O AZZIS,
M PROISY, C ROZEL, K CHOUKLATI, P DARNAULT
Radiologie pédiatrique
Prix Philips - 1 écran plat
RP-WS-41 - Apport de l’IRM dans les fractures du condyle
latéral de l’humérus chez l’enfant : étude préliminaire
I AMMAR, K KAMMOUN, M JRAD, M CHELLI BOUAZIZ, R HADIDANE, M JENZRI, O ZOUARI, MF LADEB
Recherche
Prix SNITEM de 400 euros
RECH-WS-2 - Imagerie cellulaire de l’inflammation dans
l’obésité : IRM des macrophages du tissu adipeux après injection
d’USPIO
S DECHOUX, V DEVEAUX, M POIRIER-QUINOT, S BALLET,
C WILHELM, S LOTERSTAJN, A RAHMOUNI, O CLÉMENT,
F GAZEAU, A LUCIANI
Prix SNITEM de 400 euros
AGF-WP-11 - Douleurs pelviennes aiguës chez la femme : à vous
de jouer !
A JALAGUIER-COUDRAY, N PERROT, FM MÉDINA-RIERA, A SARRAN, M BAZOT
Appareil génito-urinaire
AGU-WS-4 - Oxygénation rénale en BOLD : impact du R2 sur la
mesure du R2*
PH VIVIER, P STOREY, A YAMAMOTO, K TANTILLO, H CHANDARANA, U KHAN, JL ZHANG, H RUSINEK, VS LEE
AGU-WS-17 - Diagnostic assisté par ordinateur pour la détection du cancer de la prostate par IRM multi-paramétrique
E NIAF, O ROUVIÈRE, F BRATAN, AL CHESNAIS, F MÈGE-LECHEVALLIER, C LARTIZIEN
Cardiovasculaire diagnostique et interventionnel
CV-WS-3 - Surface valvulaire aortique en échocardiographie
transthoracique vs. scanner : quels facteurs influencent les
différences de mesure ?
C DE VECCHI, J CAUDRON, N PIROT, Y AROUS, V LEFEBVRE,
C WERQUIN, F BAUER, H ELTCHANINOFF, A CRIBIER,
JN DACHER
CV-WS-19 - Volumétrie des anévrismes de l’aorte abdominale en tomodensitométrie avec ou sans contraste ou
endoprothèse
F MORIN-ROY, C KAUFFMANN, S HADJADJ, O THOMAS,
K HABBOUBI, D YANG, É THERASSE, G SOULEZ
Digestif
RECH-WS-11 - Traitement des images IRM de flux par contraste
de phase
O BALÉDENT, C GONDRY-JOUET, R BOUZERAR, O POTTIE,
T YZET, C RENARD, ME MEYER, H DERAMOND
DIG-WP-5 - Echographie du tube digestif et du péritoine : revue
iconographique
A MBENGUE, AR NDIAYE, TO SOKO, CT DIOUF, A FALL,
IC DIAKHATE
Sénologie
Prix Elsevier-Masson de 400 euros
Divers
SEIN-WS-4 - Intérêt de la cytologie échoguidée des ganglions
axillaires infracliniques : une série de 108 patientes
D FOURNIER, D GHETU, C DUC, T LASWAD, J MOREAU,
AM VILLEMAIN, N SCHNEIDER
Prix Elsevier-Masson de 400 euros
SEIN-WP-17 - Seins reconstruits : méthodes, complications et
rôle du radiologue
FM PINEL-GIROUX, M EL KHOURY, L LALONDE, C BERNIER,
J DAVID, M LABELLE, I TROP
Thorax
Prix GE de 400 euros
THO-WP-20 - Adénocarcinome pulmonaire et traitement antiangiogénique : rôle de l'imagerie thoracique
O FAVELLE, E ASQUIER, JM LETOURMY, C MONGHAL,
X CAZALS, L BRUNEREAU
Ultrasons
Prix Philips - 1 écran plat
US-WS-10 - L'effet de coeurs lipidiques sur l'élasticité de la
plaque carotidienne
C NAÏM, G CLOUTIER, E MERCURE, Y MAJDOULINE, Z QIN,
MF GIROUX, G SOULEZ
Mentions spéciales
Anatomie
ANAT-WS-11 - La cellule d’Onodi : classification radio-anatomique du risque chirurgical
JF MATERN, S RIEHM, M SCHMITTBUHL, F VEILLON
Appareil génital féminin
AGF-WP-3 - Aspects radiologiques des atteintes rectosigmoïdiennes de l’endométriose
A PELLOT, E PETIT, J LORIAU, O MARTY, E SAUVANET, M ZINS
DIV-WP-7 - Imagerie de l'amylose : revue iconographique
N COLIGNON, C PHAN, J CAZEJUST, A RUIZ, Y MENU
Manipulateurs
TM-WP-12 - Imagerie du pharyngo-larynx pour les manipulateurs en électroradiologie : ce qu'il faut savoir
C BROCHART, S BLANPAIN, F DEMUYNCK, P MONET, I VASSELIN, M LUCOT, H DERAMOND
Neuroradiologie
NR-WP-25 - Leucoencéphalopathies de l’adulte : tout n’est pas
de la « leucoaraiose »
L MONDOT, S CHANALET, C LEBRUN-FRENAY, S MACARIO,
B PADOVANI
Oncologie
ONCO-WP-12 - Tumeurs pré-sacrées de l’enfant et l’adolescent, orientations diagnostiques en imagerie
L VILCOT, S CANALE, C CARAMELLA, F BIDAULT, S FERJANI,
B BOULET, C DROMAIN
ORL
ORL-WS-5 - Tomodensitométrie haute résolution des anomalies
congénitales isolées du stapes
M GARETIER, JC GENTRIC, G KOCH, J ROUSSET, D BEN SALEM,
P MERIOT
ORL-WP-16 - Exploration radiologique d’un vertige aigu
F CRAIGHERO, JW CASSELMAN, M SAFRONOVA, B DE FOER,
J DELANOTE, E OFFICIERS
Ostéo-articulaire
OA-WS-9 - Critères simples d’imagerie pour évaluer la chimiothérapie néo-adjuvante des sarcomes d’Ewing localisés
D VANEL, P PICCI, M ALBERGHINI, M MERCURI, S FERRARI
OA-WS-30 - Bien-fondé de l’imagerie des luxations de rotule
PY SAVOYE, C DUBOIS, L PITTET BARBIER, D SARAGAGLIA,
JN RAVEY
Radiologie interventionnelle
RI-WS-31 - Traitement endovasculaire des hémorragies digestives par rupture de varices duodénales
J HOAREAU, A BOUVIER, N DIB, F THOUVENY, C AUBÉ
RI-WP-57 - Ablation tumorale percutanée : protection thermique des tissus adjacents et monitoring de la température
X BUY, G TSOUMAKIDOU, J GARNON, A GANGI
RI-WP-61 - Interventionnel sous scanner : osez de nouvelles
positions !
E DE KERVILER, A PLUVINAGE, F SABATIER, A SCEMAMA,
M CHAPELLIER-CANAUD, A FRÉGEVILLE, C DE BAZELAIRE
Radiologie pédiatrique
RP-WS-1 - Nouveau score IRM pour l’évaluation de l’activité des
maladies inflammatoires intestinales de l’enfant
I BIETTE, J VIAL, C BAUNIN, D LABARRE, A BRETON, N SANS
Radioprotection
RXP-WS-7 - Intérêt des gants radio-atténuateurs plombés (GRA)
en Radiologie Interventionnelle (RI) : évaluation expérimentale
J GUERSEN, L DONADILLE, A CHARVAIS, JL REHEL,
R ZAKNOUNE, L CASSAGNES, P CHABROT, L BOYER
RXP-WS-12 - Vertébroplastie sous fluoroscanner : exposition aux
rayonnements ionisants de l'opérateur et du patient
G WEBER-DONAT, JC AMABILE, S DURON-MARTINAUD,
J POTET, J BACCIALONE, P LAROCHE, C TERIITEHAU
Recherche
RECH-WS-5 - Etude par MEMRI du transport neuronal chez un
modèle murin d'amyloïdose
A BERTRAND, U KHAN, B LITTLE, E SIGURDSSON, Y WADGHIRI
Thorax
THO-WP-2 - "Le thymus sur le divan": sémiologie normale et
pathologique
M JOLIBERT, S COZE, P CASSAGNEAU, B MAUREL, C MULLER,
V VIDAL, JM BARTOLI, G MOULIN, JY GAUBERT
THO-WP-32 - Quizz thoracique : 20 cas cliniques pédagogiques
et didactiques
C PROUST, D GAMONDÈS, L BOUSSEL, P DOUEK, D REVEL
THO-WP-33 - Carcinome bronchique et mutation EGFR : que
faut-il savoir ?
C BORDONNE, P ROUSSET, H BLONS, MP REVEL-DUBOIS
Ultrasons
US-WP-3 - Aspects des lésions hépatiques rares en échographie
de contraste
JV ZINK, AF MANICHON, A GUIBAL
JURY DE L’EXPOSITION SCIENTIFIQUE
Responsables Pascal Lacombe - François Laurent
Membres du Jury Corinne Balleyguier, Marie-France Bellin,
Douraïed Ben Salem, Sébastien Bommart, Antoine Borocco, Frank
Boudghene, Bertrand Bruneau, Pascal Chabrot, Pierre Champsaur,
Jean-François Chateil, Pascal Cherel, Michel Cohen, Pierre Croisille,
Stéphane Debiard, Fabrice Dedouit, Christine Delmaire, Frédéric
Dubrulle, Eric Frampas, Stéphanie Franchi-Abella, Yves Gandon,
Jean-Marc Garcier, Jean-Yves Gauvrit, Nadine Girard, Nicolas Grenier,
Bruno Grignon, Olivier Hauger, Vincent Hazebroucq, Jean-François
Heautot, Olivier Hélénon, Aurélie Jalaguier-Coudray, Valérie
Juhan-Duguet, Bruno Kastler, Alexandre Krainik, Pascal Lacombe,
Maïté Lewin-Zeitoun, Alain Luciani, Sophie Maitre, Nadine MartinDuverneuil, Michel Nonent, Philippe Puech, Elisabeth SchoumanClaeys, Dominique Sirinelli, Sandrine Stanislawski, Sophie Taieb,
Jean-Pierre Tasu, Damien-Arthur Varoquaux, Vincent Vidal
Reportages
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
Comment optimiser ses comptes-rendus dans le suivi des
cancers fréquents ?
S Belkacem•
CHU Rouen
Difficile de rivaliser avec la finale de rugby de ce
dimanche matin ! Pourtant cette séance organisée par le groupe de travail SFR-Imagerie
Cancérologie (GICA) mérite toute notre attention car la surveillance des cancers devient un
enjeu médical de plus en plus prépondérant.
J. Palussière (Institut Bergonié, Bordeaux) a inauguré cette session par le suivi des cancers traités
par ablathermie. On désigne par « ablathermie »
l’ensemble des techniques de radiologie interventionnelle mini-invasives, visant à la destruction
locale des tissus tumoraux par des phénomènes
thermiques. Elle regroupe en effet des techniques
variées faisant appel à des principes physiques
différents : il s’agit de la radiofréquence, des microondes et enfin la cryothérapie. L’accent a été mis
sur la nécessité de standardiser les termes et sur
l’importance de la cinétique des examens pour
apprécier l’efficacité du traitement et détecter une
récidive, aussi minime soit-elle. Une sémiologie
radiologique plus apprêtée au contexte de cette
technique en plein essor nous est alors proposée :
on préférera ainsi parler d’involution à la place de
régression, ou de zone d’ablathermie au lieu du
terme trop commun de nodule. En résumé, cet
exposé a permis de faire connaître l’existence de
recommandations concernant l’imagerie postablation, qui reste globalement méconnue, et qui
fait souvent les frais d’une interprétation erronée.
La suite de la présentation s’est portée sur le suivi
Fig. 1 a
Fig 1 - Traitement d’un nodule pulmonaire par radiofréquence
(a) ; Zone d’ablathermie (b).
des cancers du sein, animée par A. Athanasiou
(Institut Curie, Paris). Cette dernière a mis en
avant l’importance des aspects cicatriciels où il
faut savoir déceler les signes de récidive, à travers
une sélection de cas. Son exposé était jalonné de
« red flags » à avoir en tête : on apprenait ainsi
qu’une récidive peut avoir des contours réguliers, que tout rehaussement dans un sein traité
en IRM est une récidive locale, jusqu’à preuve du
contraire.
Enfin la parole a été laissée à S.Taïeb (Lille) au sujet
des cancers utérins, en rappelant très simplement
les deux objectifs essentiels du radiologue : identifier une lésion maligne et,après traitement,détecter
précocement une récidive.Le radiologue est amené à
Fig. 1 b
connaître davantage « l’histoire carcinologique »
du patient (type et trajet de la chirurgie utilisée,
zones irradiées) qui lui est adressé ; la pertinence
de son compte-rendu en dépend.
Pour conclure, cette séance fut enrichissante et
didactique, permettant au passage de rappeler
les bonnes pratiques illustrées par ces comptesrendus standardisés de l’INCa (institut national
du cancer), que vous pourrez télécharger sur le
site de la SFR. ■
Il n’y avait pas que le rugby dimanche matin…
Il y avait aussi l’imagerie vasculaire
interventionnelle
A Fohlen •
CHU Caen
Tout d’abord une étude de Clermont-Ferrand
a présenté une évaluation de l’efficacité des
Amplatzer Vascular Plugs (AVP) dans les embolisations portales préopératoires. L’étude était
rétrospective et concernait 17 patients. La technique consistait à comparer une procédure avec
plugs seuls (7 patients) à celle associant plugs et
embolisation distale aux microparticules ou à la
gélatine. Au décours, la chirurgie prévue en RCP
a pu être réalisée dans 62,5 % des cas. L’équipe
conclut à la faible morbidité (pas de complications graves ou de migration) et à l’efficacité de
cet agent embolisant (le gain en volume du foie
controlatéral était de 122 cm3 en moyenne).
En revanche, le recul actuel est insuffisant pour
affirmer l’efficacité de la procédure avec plugs
seuls, sans embolisation distale associée.
Un nouveau type de stent nous a été présenté :
le Cheatham-Platinum stent. Ce stent peut être
couvert ou nu avec un système de double ballon.
Son intérêt tient dans sa conformation : il est très
court mais de grand diamètre. L’équipe de Lyon
l’utilise dans trois indications : le traitement des
coarctations aortiques de l’adulte, les anévrysmes
aortiques ainsi que les ruptures de VCI.
Nous avons pu apprécier de belles images d’anastomoses cavo-pulmonaires sur angioscanners.
Il s’agit d’anastomoses entre le système cave et
les veines pulmonaires. Ce type d’anastomose
entraîne un shunt droit-gauche potentiellement
dangereux.
L’équipe de Grenoble a montré que, lors du
traitement endovasculaire des syndromes caves
supérieurs bénins, les récidives étaient plus
fréquentes dans le groupe angioplastie seule
que dans le groupe associant
angioplastie et stenting.
L’éthylvinyl alcool copolymère
(Onyx) est utilisé en neuroradiologie mais certaines
indications se sont développées en interventionnel
vasculaire périphérique. Une
étude marseillaise a porté sur
8 patients ; elle montre l’efficacité et la faible morbidité
de cet agent dans le traitement des endofuites de type
II. L’Onyx est très radioopaque, ne se fragmente pas
et l’absence de trapping ou
d’adhésion du matériel au
microcathéter a été soulignée par V. Vidal.
Petit sujet de grande controverse parmi les
radiologues interventionnels : « L’embolisation
splénique en cas de traumatisme doit elle être
proximale ou distale ? ». Une étude (Grenoble)
chez 48 patients n’a montré aucune différence
significative en termes de complications entre
les deux types d’embolisation. Le choix du type
d’embolisation était fait en fonction du grade du
traumatisme, de la présence d’une fuite active de
contraste et de la présence d’un hémopéritoine.
La dernière présentation portait sur les situations
atypiques de prise en charge des hémorragies du post-partum (poster électronique). Les
auteurs appellent « atypiques » les embolisations
programmées (anomalie d’insertion placentaire),
la présence de collatérales alimentant les saignements utérins (artères ovariennes et artères du
Fig 1 - Exclusion par injection d’Onyx d’une endofuite
aortique de type II (V. Vidal). Notez l’excellente radioopacité de l’agent embolisant.
ligament rond), une origine cervico-vaginale
au saignement (plaie de la filière), des lésions
vasculaires nécessitant l’utilisation d’agent non
résorbables (faux anévrysme, MAV). Les auteurs
ont comptabilisé 16 % (sur 138 patientes) de
conditions « atypiques » sur leur revue rétrospective d’embolisation du post-partum. ■
11
12
Reportages
Le Quotidien des JFR • Lundi 24 octobre 2011
Hypersignaux en diffusion de l’étage
encéphalique : il n’y a pas que l’AVC dans la vie du
neuroradiologue !
M Ohana•
CHU de Strasbourg
Organisée par la SFR junior et la SFNR, cette
séance interactive très ludique avait pour fil
rouge les hypersignaux en diffusion, offrant un
balayage transversal original des pathologies de
l’étage encéphalique. Tous les orateurs ont rappelé
l’importance capitale de la cartographie ADC,
dont la baisse permet d’affirmer la restriction de
la diffusion telle qu’on peut la voir dans l’œdème
cytotoxique, l’hyperviscosité ou l’hypercellularité.
À l’inverse, la normalité de l’ADC rattache l’hypersignal à un effet de rémanence T2.
Dans un premier exposé consacré aux syndromes
de masse, A. Ladoux (Rouen) a insisté sur la
restriction claire de la diffusion dans les lésions
hypercellulaires comme les lymphomes cérébraux.
Ces anomalies sont à intégrer dans la globalité de
l’examen, où les séquences de perfusion et de spectroscopie trouveront tout leur intérêt. Les lésions
kystiques peuvent aussi apparaître en hypersignal
en diffusion, le plus souvent par effet de rémanence T2. Un ADC abaissé par rapport au LCR
permettra le diagnostic élégant de kyste épidermoïde, au sein duquel la diffusion est restreinte
par le contenu hypervisqueux.
P. Aguettaz (Lille) a ensuite enchaîné sur l’imagerie des pathologies infectieuses, qui dans le
cadre d’un abcès à pyogène s’accompagne d’une
restriction de la diffusion, qui aidera au diagnostic
différentiel avec les métastases kystiques. Cette
sémiologie n’est pas toujours aussi tranchée chez
des patients immunodéprimés.
Ont été ensuite présentées plusieurs lésions ayant
Fig 1 - Femme de 20 ans. Exploration d’un trouble visuel.
Lésion en hyperT2 avec restriction de la diffusion uniquement en périphérie, et prise de contraste annulaire :
sclérose en plaques pseudo-tumorale. a - Diffusion, b Cartographie ADC, c - T2, d - T1 + Gado
un profil similaire en cartographie ADC : centre
hyper et périphérie hypo, qui doit faire évoquer
des pathologies inflammatoires (ADEM, SEP
en poussée) ou opportunistes (aspergillome,
toxoplasmose).
Dans un domaine bien connu – diffusion et
ischémie cérébrale, M. Edjlali-Goujon (Paris)
nous a rappelé avec entrain la nécessité d’analyser
les séquences en T2* avant la diffusion, puisqu’un
hématome les rendra ininterprétables, et surtout
contre-indiquera une thrombolyse.
L’accent a été mis sur les diagnostics différentiels
d’un hypersignal en diffusion en contexte évocateur : artefacts de susceptibilité magnétique, ictus
amnésique, déficit post-critique.
Enfin, outre la possibilité de dater l’ischémie
aiguë par l’analyse simultanée de la diffusion et de
la séquence FLAIR, il a été utilement rappelé que
les lésions ischémiques punctiformes sont parfois
trop petites pour entraîner une baisse visible
de l’ADC, sans que cela ne remette en cause le
diagnostic.
N. Menjot de Champfleur (Montpellier) a clôturé
ce panorama par un tour d’horizon des maladies
métaboliques et dégénératives, qui a mis le public
en difficulté à de nombreuses reprises ! Il faudra
savoir les évoquer devant des anomalies de signal
bilatérales et symétriques. Certains patterns sont
typiques : périaqueducal et thalamique dans
l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, occipital
dans l’encéphalopathie postérieure réversible, et
pontique dans le syndrome de démyélinisation
osmotique.
Tous les intervenants ont aussi eu à cœur
d’évoquer les progrès attendus : haut champ,
forte pondération, coupes fines et nouvelles
techniques d’acquisition devraient encore
améliorer les performances d’une séquence déjà
incontournable. ■
Le carrefour de la recherche : l’imagerie de la
femme à l’honneur !
F Chamming’s •
Radiologie, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris
Nous avons eu la chance d’assister à la présentation
de posters de recherche en imagerie de la femme,
domaine passionnant s’il en est. Neuf posters ont
ainsi été sélectionnés, tous rapportant des travaux
de recherche concernant des sujets variés, allant
de l’endométriose digestive à l’élastographie des
lésions mammaires. Des présentations courtes
de quelques diapositives ont permis d’ouvrir des
discussions sur l’intérêt de nouvelles techniques
ou la prise en charge diagnostique.
Hélène Chiavassa-Gandois a ouvert cette session
en présentant les résultats d’une étude sur l’intérêt
de l’IRM placentaire dans les suspicions d’accrétion, montrant qu’en cas de doute à l’échographie,
l’IRM apporte des éléments diagnostiques qui
peuvent aider à orienter la patiente vers une
maternité spécialisée.
Toujours concernant les pathologies en cours de
grossesse, Adriana Langer et l’équipe du centre
René Huguenin se sont intéressés aux caractéristiques des cancers pendant cette période, insistant
sur les fréquents retards diagnostiques ainsi que
sur le fait que la mammographie n’est pas contreindiquée, et qu’elle doit être réalisée au moindre
doute clinique et/ou échographique.
Le diagnostic de cancer du sein est également
souvent difficile chez les femmes jeunes. Dans son
étude, Najat Cherif Idrissi El Ganouni a trouvé
chez ces patientes plus d’un quart de cancers d’aspect morphologiquement bénin (ACR 3).
Ces constatations montrent que la morphologie
est parfois insuffisante et que de nouveaux paramètres comme l’élasticité (dureté) peuvent aider
à caractériser les lésions mammaires, en particulier lorsqu’elles sont classées ACR3 ou ACR4a ou
ACR4b, comme l’a bien montré Julie Cornu.
Des CAD (outils d’aide au diagnostic) peuvent
également aider à la caractérisation. Cependant,
selon Marie-Laure Chabi, ils sont à l’heure
actuelle surtout utiles pour les juniors.
Le bilan d’extension locorégional des cancers
du sein est aussi essentiel. Dominique Fournier
a ensuite rappelé les caractéristiques échographiques des ganglions axillaires suspects. Il a
insisté sur l’importance d’explorer les régions susclaviculaire et mammaire interne et bien montré
l’intérêt et les performances de la cytoponction
écho-guidée.
Raphaël Khayat a bien montré le rôle de la
deuxième lecture du dossier sénologique en milieu
spécialisé pour le diagnostic de multifocalité ou
de lésion controlatérale en cas de découverte d’un
cancer du sein.
Connue depuis longtemps, la technique de
reconstruction mammaire DIEP revient à grands
pas. Cette chirurgie, difficile mais avec de bons
résultats, nécessite un repérage précis des artères
perforantes de l’artère épigastrique inférieure
profonde. Adrian Kastler a souligné que l’IRM
3T semble plus sensible que le scanner dans cette
indication.
S’il ne s’agit pas d’un cancer, la prise en charge
chirurgicale de l’endométriose est toutefois
complexe et une cartographie pré-thérapeutique
exhaustive est essentielle pour le chirurgien. Pour
les atteintes digestives, souvent multifocales,
Fig. 1 - Cartographie couleur de l’élastographie par onde
de cisaillement d’un cancer du sein infiltrant. L’aspect
hétérogène avec une zone rouge (dure) périphérique est
caractéristique.
Floriza Ferreira a insisté sur l’intérêt du scanner
avec double opacification (haute et basse) et a
précisé les indications de cet examen irradiant
qui doit être proposé en cas de symptômes évocateurs ou d’anomalie digestive en échographie ou
en IRM.
Cette session nous a donc permis de discuter
de l’intérêt de nouvelles techniques, de différentes modalités de prise en charge en imagerie
de la femme, avec en ce mois du cancer du sein
(octobre rose) une attention particulière portée
au diagnostic et au bilan d’extension de cette
maladie. ■