Revu 03 copie

SOMMAIRE
Directeur De La Publication
EDITORIAL
M. Mansouri
Page 02
Le cancer de prostate dans le plan national cancer 2015-2019
M. J. Yousfi, S. Kerroumi, A. Bazzi, S. Taleb, A. D. Lansari, C. Ouanezar.
Page 03
Le traitement laparoscopique du reflux gastro-œsophagien :
techniques, difficultés, résultats.
M. Elaib, J. Sayah, M. Boubekeur.
Page 07
Réhabilitation précoce en chirurgie colique et rectale
A. J. Sayah, D. Benali Ammar, F. Liferki, D. Kadri, D. Elkebir, F. Mazour.
Page 11
Diabète gestationnel : Savoir le dépister et le traiter
A. Rahou, M. Bachaoui, K. Benharrats , M.S. Hamdaoui , A. Aribi ,
F. Ayad , M. Belhadj.
Page 18
M.MANSOURI
Rédacteur en chef
H.BOUASRIA
Comité De Rédaction
Et De Lecture
H.TOUMI
B.REZK-KALLAH
S.LELLOU
F.HACENE
M.YAMOUNI
M.MEHALI
M.HAMMADI
J. TERFANI
Y.GHEZINI
BESSAIH
Coordinateurs
H.MISSOUM
L. ADJOUT
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l’EHU 1er Novembre d’Oran ou
Les facteurs influençant le choix de la spécialité pour les médecins Page 21
résidents de la ville d’oran
Y.Ghezini, M.Benatta, R.Medjane, I.Fergoug, L.Meguenni, B.Rezk-Kallah.
Les corps étrangers endo-bronchiques (CE) : A propos d’une série
de cas colligés au service de pneumologie de L’EHU d’Oran.
DJ.Terfani , N.Abou , W.Kadri , H.Boushaba ,N.Guezza , M.Bouhada ,
S.Lellou.
Page 27
Données actuelles sur la microalbuminurie
M. Zendjabil, O. Abbou
Page 30
Suivi thérapeutique des antibiotiques :
Application à la vancomycine
F. Boudia, FZN. Mekaouche, H. Fetati, I. Beghriche, R. Daouadji,
D. Meknasi, R. Dali-Youcef, H. Toumi
Page 33
Thrombopathies constitutionnelles : Diagnostic biologique,
étiologique et prise en charge thérapeutique
N. Zmouli, L. Ait Ouali, H. Toumi, M. Hammadi
Page 35
La vie à l’EHU
Premières Journées d’Onco-Urologie à l’EHU d’Oran
M. J. Yousfi.
Page 42
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Editorial
L’année 2015 touche à sa fin, elle aura constitué l’année d’épanouissement
de l’Etablissement Hospitalier Universitaire d’Oran qui a réussi à atteindre
l’ensemble de ses objectifs à travers la concrétisation de ses missions de
structure publique de santé en répondant aux besoins. Mais aussi en
développant de nombreuses activités innovantes et dans les différentes
disciplines permettant ainsi une réduction du transfert à l’étranger et une
réduction de la morbi mortalité.
Les différentes mutations nous ont poussés à restructurer le service
d’urgence par une spécialisation de l’accueil, tri avancé, une célérité dans la prise en charge.
Le développement de nouvelles activités au niveau de l’établissement tel que la ranimation
pédiatrique et néonatologie, la neurologie, et l’extension de l’oncologie médicale
permettront de répondre à d’autre besoins à travers le développement des prestations tel
que la chirurgie cardiaque néonatale, la neurostimulation la neuroradiologie
interventionnelle. , l’impact épidémiologique des pathologies cardio-vasculaire nous à
poussé à spécifié l’accueil de ces dernières à travers la création d’une unité douleur
thoracique, d’une unité vasculaire neurologie, d’une unité de soins intensifs de cardiologie,
et d’un centre de tensiologie et bientôt d’une unité cœur et métabolisme
L’aspect statuaire de l’établissement a permis de mettre en place un nouveau mode de
gouvernance basé sur le développement de soins hautement spécialisés avec une levée de
l’absence de subsidiarité qui a longtemps éloigné le pouvoir de décision des plus proches
de la production de soins ce qui a permis un décloisonnement de la logique médicale et
administrative avec l’élimination de l’acculturation de la communauté médicale aux enjeux
de la gestion soulignant ainsi les responsabilités en améliorant la qualité et entamant une
réflexion dans le domaine économique.
De même le système d’information à travers la mise en place du dossier électronique
permettra à cour terme d’apprécier ses impacts sur la gestion.
La mise en place d’un centre de calcul avec une amorce de la facturation à l’acte, permettra
dans une première phase d’assoir définitivement une contractualisation interne basée sur
des contrats d’objectifs mais surtout d’aboutir à une contractualisation avec les bailleurs de
fond dont dépend la pérennité de ce type d’établissement.
Dr. M. Mansouri
Directeur Général
02
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
Le cancer de prostate dans le
Plan National Cancer 2015-2019
M. J. Yousfi, S. Kerroumi, A. Bazzi, S. Taleb, A. D. Lansari,
C. Ouanezar.
Service de Chirurgie Urologique
EHU Oran
Mots clés :
Cancer, prostate, dépistage, PSAT, toucher
rectal, plan national cancer.
Résumé :
Le cancer de prostate prend la 4ème place des
cancers chez l’homme en Algérie, dans le
monde il occupe la première place, nous
sommes confrontés à un retard de diagnostic
expliqué par la fréquence des formes
localement
avancés
et
les
formes
métastatiques.
Vu le vieillissement de notre population et
l’augmentation de l’espérance de vie, il n’ya
que le dépistage qui peut renverser la situation
en augmentant le pourcentage des formes
localisées qui sont non seulement guérissables
et reviennent beaucoup moins cher que le
recours à l’hormonothérapie et à la
chimiothérapie.
Le but de ce travail est de sensibiliser tout le
secteur de la santé pour entreprendre une
véritable politique dans ce sens.
Données de l’OMS
Les cancers figurent parmi les principales
causes de morbidité et de mortalité dans le
monde.
En 2012 on comptait approximativement 14
millions de nouveaux cas et 8,2 millions de
décès liés à la maladie.
Le nombre de nouveaux cas devrait
augmenter de 70% environ au cours des deux
prochaines décennies.
Chez les hommes, les 5 types de cancer les plus
couramment diagnostiqués en 2012 étaient le
cancer du poumon, de la prostate, du côlon et
du rectum, de l’estomac et du foie.
Plus de 60% des nouveaux cas de cancer
surviennent en Afrique, l’Asie, l’Amérique
centrale et l’Amérique latine.
Ces régions représentent 70% des décès par
cancer dans le monde.
On estime que le nombre de cas de cancer par
an devrait augmenter de 14 millions en 2012 à
22 millions au cours des deux prochaines
décennies.
On prévoit une augmentation de 45% du
nombre de décès par cancer dans le monde
entre 2007 et 2030 (de 7,9 à 11,5 millions), en
partie à cause de l'accroissement et du
vieillissement de la population.
Préambule
Le cancer de la prostate touche l’homme de
plus de 50 ans.
C’est le premier cancer urologique chez
l’homme et également le premier cancer en
termes d’incidence devant le cancer du
poumon dans les pays développés.
En Europe : la mortalité de 12.2 et Incidence de
72.4.
Il occupe la 3ème place du cancer chez
l’homme en Algérie.
L’évolution de l’incidence du cancer de
prostate est assez chaotique dans le monde
avec des fluctuations importantes.
Le cancer en général en Algérie n’a pas
bénéficié de programme ou de plan d’action
jusqu’à ces dernières années.
Le plan national cancer représente un gain
pour une meilleure prise en charge des
patients et une amélioration du plateau
technique pour faciliter l’exercice des
praticiens.
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
03
Plan national cancer (PNC) 2015-2019
Une nouvelle vision stratégique centrée sur le
malade avec un engagement solennel au plus
haut niveau de l’état qui fait du cancer une
priorité nationale « Mr. Le Président de la
République Septembre 2012 »
La protection et la promotion de la santé des
citoyens demeureront des fondements de la
politique nationale de la santé.
A ce titre elles bénéficient de manière continue
du caractère de priorité avec des plans de
programmes nationaux intégrés et inter
sectoriels.
L’état a déclaré que le cancer est un problème
majeur et il a érigé la lutte contre le cancer
comme une priorité nationale.
Une mobilisation générale au plus haut niveau
avec deux rapports d’évaluation et de suivi du
cancer ont été inscrits en 2013.
d’accueil et d’orientation des patients
cancéreux).
6. Développer le système d’information et de
communication sur les cancers. (Focus : les
registres des cancers).
7. Renforcer la formation et la recherche sur les
cancers. (focus : initiation aux nouveaux
métiers et la recherche translationnelle.
8. Renforcer les capacités de financement de la
prise en charge des cancers. (focus : optimiser
et rationaliser les ressources foncières
disponibles).
Financement
Les textes juridiques sont venus renforcer le
secteur de la santé en moyens financiers (2002
et 2013).
2011 : Loi de Finance: « Fonds de lutte contre le
cancer».
2012: Enveloppe budgétaire pour le
médicament cancer : 29,7 milliards de DA dont
22 milliards pour la thérapie ciblée.
2012/2013 : Montant des crédits retenus au
titre exercice : 124 milliards de DA dont 70%
pour le traitement de la maladie cancéreuse
Profil épidémiologique : Incidence
L’augmentation de l’incidence de cette
maladie qui est passée à plus de 130 nouveaux
cas pour 100.000 habitants en 2010.
Aboutissant ainsi à l’élaboration du Plan
national cancer 2015-2019.
Objectif principal :
Réduction de la mortalité et de la morbidité.
Les objectifs :
Il y a eu 8 axes, 19 objectifs, 60 actions et 239
mesures.
Les axes :
1. Améliorer la prévention contre les facteurs
de risque (focus : lutte contre le tabac).
2. Améliorer le dépistage de certains cancers.
(focus : dépistage du cancer du sein).
3. Améliorer le diagnostic du cancer. (focus :
anatomo cyto pathologie).
4. Redynamiser le traitement.
(focus :
interdisciplinarité).
5. Organiser l’orientation, l’accompagnement
et le suivi du patient. (focus : les cellules
04
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
Sa progression croissante le classe aujourd’hui
en 3ème position des cancers chez l’homme.
Cette progression risque encore de s’aggraver
comme cela s’est passé dans les pays
développés.
On note une augmentation rapide depuis le
début des années 2000.
L’élévation de l’incidence des cancers de la
prostate se confirme.
En 2010 l’incidence du cancer de prostate en
Algérie est de 14 cas /100000 habitants par
contre son incidence standardise en Europe
est de 72.4 cas /100000 sachant qu’on est une
population à risque.
Constat et analyse
Une augmentation d’incidence depuis les
années 2000.
L’incidence actuelle reste toujours très faible
par rapport à celle des pays développés.
Les stades
localement avancés et
métastatiques restent de loin les stades les
plus fréquents en Algérie ?
On constate l’absence de chiffre de mortalité
globale ou spécifique pour le cancer de
prostate.
Pourquoi
y’a-t-il
une
augmentation
d’incidence ?
Début du dépistage du cancer de prostate par
le taux du PSA dans les années 2000.
A partir de 2005 La formation des praticiens
concernés aux moyens de diagnostic entre
autre les urologues à la biopsie prostatique
transrectale ainsi les anatomopathologistes à
la lecture des carottes prostatiques.
L’acquisition de l’imagerie magnétique (IRM
fonctionnelle).
Profil épidémiologique: le stade
Une
enquête
transversale
par
un
auto-questionnaire réalisée au mois d’août
pour les médecins urologues du service
d’urologie de l’EHU Oran (20) sur le nombre de
cas par mois et le stade le plus fréquent du
cancer de prostate.
Le stade localement avancé et métastatique
dominent le cancer de prostate en Algérie
(58% du localement avancé et 28% du
métastatique)
En Europe le stade localement avancé
représente 10-15% des cas seulement.
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
05
La sensibilisation du médecin de famille de
l’évidence de chercher un cancer de prostate
chez les sujets plus de 50 ans.
L’obtention de la communauté médicale d’une
panoplie de drogue pour le traitement du
stade métastatique.
Acquisition des accélérateurs linéaires pour la
radiothérapie conformationnelle.
Un manque de consensus diagnostic et
thérapeutique RCP (présence seulement de
staff pluridisciplinaire).
Take home message
• D’ici 2020 le cancer de prostate restera
toujours à la 3ème place des cancers chez
l’homme.
• Cette incidence ne reflète pas la réalité,
beaucoup de patients ne sont pas répertoriés,
ils peuvent se faire traités en externe sans
jamais être hospitalisés.
• La prédominance du stade LA et
métastatique entraine des coûts et des
dépenses très élevées à l’état.
• l existe une volonté politique pour aller vers
un mieux, qui manque de pragmatisme.
Mesures thématiques
L’incidence est très faible et une
prédominance du stade L.A
Il y’a une prise de conscience du dépistage
individuel mais qui reste très insuffisante.
Parcours du patient très compliqué entre
urologue, radiothérapeute et oncologue.
Des dysfonctionnements liés à des problèmes
d’organisation et à l’absence d’une réelle
coordination intersectorielle.
Un plateau technique qui ne suit pas les
ressources humaines.
L’information sanitaire non transmise aux
Registres du cancer.
Des disparités régionales des ressources et de
l’organisation des soins.
Un retard diagnostic du fait de la non existence
d’un réseau cancer.
06
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
Elaborer et veiller sur la mise en marche d’un
programme anti cancer national comme le
PNC 2015-2019.
Insister sur l’obligation d’établir des registres
du cancer actualisés en réseau.
La formation et la sur spécialisation dans la
chirurgie onco-urologique.
Développer le dépistage afin d’augmenter le
pourcentage des formes localisées (moins
coûteuses).
Institutionnaliser et officialiser les réunions de
concertation pluridisciplinaire dans les
différents
secteurs
de
santé
(hospitalo-universitaire, publique et privé).
Conclusion
La réussite de ce plan est pour nous un défi et
une rude bataille.
La gagner est un devoir.
Elle sera la locomotive qui mènera tout notre
système de santé vers des changements
auxquels nous aspirons tous.
Le traitement laparoscopique
du reflux gastro-œsophagien :
techniques, difficultés, résultats.
M. Elaib, J. Sayah, M. Boubekeur.
Service de Chirurgie Générale EHU Oran.
Résumé:
Le reflux gastro - œsophagien (RGO) est une
pathologie fréquente, qui pose un véritable
problème de santé publique, du fait de la
détérioration de la qualité de vie qu’elle
entraine. C’est une affection bénigne mais dont
les conséquences sont parfois graves. Son
traitement est essentiellement médical, mais la
chirurgie reste une alternative efficace car seule
cette option est curative. L’option chirurgicale
est dominée par les fundoplicatures réalisées
par laparoscopie.
L’objet de ce travail rétrospectif, a été d'évaluer
les résultats à court et à moyen terme du
traitement du reflux gastro- œsophagien par
voie cœlioscopique d’une série de35 patients.
Mots-clés : traitement laparoscopique, reflux
gastro- œsophagien
Patients et méthodes
IL s’agit d’une étude rétrospective de juin 2008 à
juin 2013 qui a inclus 35 patients opérés par
voie coelioscopique pour RGO, dans le service
de chirurgie digestive et coelioscopique EHU
Oran. Nous avons inclu tous les patients opérés
pour RGO par abord coelioscopique premier
quelque soient les lésions associées ou la
symptomatologie du reflux. Tous nos patients
ont été explorés par une ou plusieurs
endoscopies pré opératoires et un TOGD
systématique. La pHmétrie et la manométrie
n’ont pas été faites.
Le protocole opératoire
Tous les patients ont été installés en décubitus
dorsal, bras et jambes écartés avec une position
proclive. La colonne vidéo est placée à droite de
la tête du patient, l’opérateur se place entre les
jambes du patient, son aide est à sa droite. On a
utilisé en totalité 5 trocarts dont 2 trocarts de 10
mm et 3 trocarts de 5 mm : un trocart de 10 mm
à mi distance entre l’ombilic et l’apophyse
xiphoïde pour un optique 0° ou 30°, un de 10
mm au niveau de l’hypocondre gauche pour les
instruments de dissection, coagulation et clips,
un de 5 mm en para xiphoïdien pour l’écarteur à
foie, un de 5 mm au niveau de l’hypocondre
droit pour une pince à préhension, le dernier de
5 mm au niveaudu flanc gauche pour la pince à
préhension pour abaisser le cardia.
Techniques
Deux techniques ont été utilisées dans la série :
- La fundoplicature totale selon Nissen et
Nissen-Rossetti (sans section des vaisseaux
courts).
- La fundoplicature partielle selon Toupet :
consiste en la confection d’une hémi-valve
postérieure (180°) qui est fixée aux berges de
l’œsophage par deux séries de 3 points.
Le rapprochement des piliers et la fixation de la
valve aux piliers du diaphragme sont
systématiques pour les deux techniques. Le
drainage n’est pas systématique. Le suivi post
opératoire a été clinique et endoscopique.
Nos critères de jugement étaient la mortalité, les
incidents et les accidents per opératoires, le taux
de conversion, les difficultés opératoires
rencontrées ; la morbidité spécifique et enfin les
résultats fonctionnels à moyen et à court terme
du traitement laparoscopique du reflux.
Difficultés :
La dissection des attaches de l’œsophage a été
plus facile avec le bistouri harmonic, l’utilisation
des
autres
moyens
de
coagulation
(électrocoagulation mono- polaire, ligasure)
était plus difficile et dangereuse. L’existence
d’une périoesophagite rend la dissection encore
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
07
plus difficile, laborieuse et dangereuse ; la
chirurgie de la région hiatale doit être
minutieuse, car le risque de perforation de
l’œsophage existe réellement ; une attention
particulière doit être prêtée. Le volume du foie
(lobegauche) a été aussi une grande difficulté, et
devient vulnérable aux traumatismes par
l’écarteur. Parfois la disposition des trocarts rend
l’intervention encore plus difficile notamment
chez le patient au petit abdomen.
Résultats :
Nous rapportons les résultats préliminaires d’une
étude qui a porté sur 35 patients opérés par voie
laparoscopique. Il s’agissait de 14 hommes, 17
femmes et de 3 enfants de 10 ans (garçons). L'âge
moyen était de 38 ans (extrêmes : 10 et 75 ans).
La plupart des patients étaient scorés ASA I
(American Society of Anesthesiologists) ; 03
patients asthmatiques.
Sur les 35 patients, 30 ont été opérés totalement
par laparoscopie ; chez les 05 autres patients une
conversion a été faite pour des raisons variées.
L’indication opératoire a été posée en
concertation avec les gastroentérologues sur les
critères suivants :
• les patients chez qui le diagnostic de RGO peut
être retenu avec certitude sur des données
objectives endoscopiques et dont les
symptômes sont suffisamment fréquents et
invalidants pour nécessiter un traitement
d'entretien continu.
• les patients jeunes et dont les symptômes sont
totalement soulagés par le traitement médical
anti reflux refusant de prendre les médicaments à
long cours.
• RGO compliqué d’œsophagite sévère (sténose,
EBO)
• Reprise des symptômes des l’arrêt des IPP
• Grosse hernie hiatale
• Désir du malade (traitement onéreux)
Les patients ayant
tous un reflux
gastro-œsophagien dont trente trois(33) associés
à une hernie hiatale par glissement et deux (02)
sans hernie hiatale. L’intervention chirurgicale
s’est déroulée selon les modalités habituelles.
La technique opératoire est uniformisée et bien
codifiée et comporte une technicité propre à
chaque méthode de fundoplicature qu’elle soit
partielle ou totale. Nous avons réalisé
23fundoplicatures totales et 07fundoplicatures
partielles. Sur les 30 patients opérés par
laparoscopie
les
résultats
sont
très
08
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
encourageants puisqu’on ne déplore aucune
complication per opératoire, en dehors d’un
léger traumatisme du foie n’ayant pas nécessité
de transfusion ni a été l’objet d’une conversion.
Durée de l’intervention :
Au début, l’intervention durait entre 180 mn et
240mn ; au fur et à mesure de notre
apprentissage nous avons pu maitriser certains
gestes pour que la durée moyenne soit comprise
entre 100 et 120 mn.
Incidents per opératoires :
Nous avons eu un seul incident per opératoire
qui était une hémorragie due à un traumatisme
du foie causé par l’instrument (écarteur du foie),
chez une patiente de 72 ans et ayant une
hypertrophie du lobe gauche du foie.
L’hémorragie
s’est
arrêtée
après
électrocoagulation des effractions hépatiques et
lavage au sérum physiologique tiède. Une
intolérance au pneumopéritoine a été constatée
une fois et qui a été la cause de conversion.
Suites postopératoires pendant
l’hospitalisation :
Des douleurs abdominales notamment des sites
des trocarts ont été signalées et qui ont bien
répondu aux antalgiques habituels ; Cependant
l’intérêt de l’infiltration des sites des trocarts à la
novocaïne en fin d’intervention serait très
intéressant. L’ablation de la sonde nasogastrique
se fait le lendemain matin (24h) et on pensera
l’enlever en fin d’intervention pour nos prochains
patients.
Le suivi postopératoire :
Nous avons constaté certaines complications qui
sont décrites dans la littérature :
- 4 dysphagies transitoires (un mois) gérées par
l’alimentation
Liquide et une médication.
- patiente la plus âgée a présenté un gas- bloat
syndrome.
- 2 de nos patients âgés de plus de 60 ans ont eu
une augmentation des gaz rectaux.
Discussion :
L’étude de notre série comporte des résultats
postopératoires immédiats (morbidité et
mortalité postopératoires) comparables aux
données de la littérature.
Concernant le taux de conversion, au demeurant
faible (entre 0,4 et 6,5 % dans la littérature) (1,2 ,3)
et plus important dans notre série (14,28%) est
expliqué par le nombre réduit de cas opérés et
par la courbe d’apprentissage ; ces conversions
ont été beaucoup plus par prudence. Les facteurs
de risque sont surtout représentés par les
difficultés de la dissection de l'orifice hiatal en
raison de la périoesophagite, de l'obésité, voire
de la présence d'un gros lobe hépatique gauche
et l’intolérance du pneumopéritoine réglé à
10mm hg imposé par l’anesthésiste chez une
patiente asthmatique, ce qui nous a rendu une
vue et une réduction de l’espace opératoire
impossible de continuer par voie coelioscopique.
Ce taux de conversion peut être important lors de
la courbe d'apprentissage, mais diminue
nettement avec le temps et l'expérience du
chirurgien(4).
A court terme (trois mois) nous avons observé la
dysphagie chez 4 de nos patients. Ce symptôme
est généralement transitoire (disparition en un
mois chez les 4 patients) et constaté après la
fundoplicature de Nissen-Rossetti ; les autres
patients chez qui une fundoplicature partielle a
été réalisée aucun malade n’a signalé de
dysphagie ; Elle serait due probablement à un
œdème qui se résorbe progressivement.
Pour réduire sa fréquence, il convient d'éviter
d'une part la confection d'une fundoplicature
trop longue, celle-ci ne devrait pas dépasser2-3
cm, voire trop serrée, d'où la nécessité de faire
une large « fenêtre » rétro-œsophagienne ; il n’est
pas nécessaire non plus de sectionner les
vaisseaux courts de manière systématique mais
seulement lorsque ce geste permet de mieux
confectionner la fundoplicature (5),il faut d'autre
part veiller à ne pas trop rétrécir l'orifice hiatal
lors du rapprochement des piliers.
A cet égard, l'utilisation d'une grosse sonde
intra-œsophagienne dans le but de calibrer la
fundoplicature, ce qui a toujours été le cas dans
notre pratique, est un facteur susceptible de
diminuer le taux de dysphagie gênante et
persistante. La mise en évidence et la
préservation des nerfs vagues lors de la
dissection de l'œsophage contribue par ailleurs à
maintenir une bonne vidange gastrique.
Le gas bloat syndrome qui regroupe plusieurs
symptômes tels que la difficulté d'éructer, la
satiété précoce, la plénitude postprandiale et la
flatulence était présent chez une seule patiente la
plus âgée qui a fait une dilatation aigue de
l’estomac qui a cédé après la pose d’une sonde
nasogastrique pendant 48 heures mais par la
suite elle a présenté aussi des diarrhées
chroniques dues probablement à une lésion du
nerf vague c’est pour cette raison qu’il faut voir et
préserver les nerfs vague lors de la dissection de
l’œsophage et ne pas prendre le vague droit lors
du rapprochement des piliers, ne pas prendre
aussi la face antérieur de l’œsophage lors de la
fixation de la valve avec l’œsophage ; la fixer
plutôt avec la face latérale. Pour d’autres Le
mécanisme incriminé serait notamment
l'effacement de la poche à air gastrique utilisée
pour la confection de la fundoplicature (6).
Conclusion :
Le
traitement chirurgical du reflux
gastro-œsophagien par laparoscopie, est devenu
une indication incontournable pour la prise en
charge de cette pathologie fonctionnelle. On
peut dire à ce jour que le traitement chirurgical
du RGO par laparoscopie vaut autant que le
traitement médical prolongé à vie, et semble
préférable chez le sujet jeune
à longue
espérance de vie et sans Co-morbidités
particulières.
La chirurgie peut être proposée aux patients chez
qui le diagnostic de RGO peut être retenu avec
certitude et dont les symptômes sont fréquents
et invalidants, nécessitant un traitement
d’entretien continu. La morbi-mortalité de cette
chirurgie est très faible et peut permettre
d’envisager une chirurgie ambulatoire, comme
cela a été proposé et réalisée dans certains
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
09
centres. Les différentes procédures de
fundoplicature sont semblables de façon précoce
sur le contrôle des symptômes de reflux, avec
moins
de
réintervention
pour
échec,
essentiellement du fait de la dysphagie, en cas de
fundoplicature partielle.
La section en routine des vaisseaux courts ne
présente pas d’avantage et c’était la technique
que nous avons choisie pour l’ensemble des
patients. Si toutes ces règles sont respectées :
bonne évaluation, bonne indication, technique
maitrisée et rodée, ainsi qu’une information
complète du patient, cette chirurgie donne
d’excellents résultats à court et long terme.
Bibliographie
1- Arnaud JP, Pessaux P, Ghavami B, Flament JB,
Trébuchet G, Meyer C, et al. Fundoplicature
laparoscopique dans le traitement du RGO. Étude
multicentrique sur 1470 cas. Chirurgie 1999;
124:516–22.
2- Watson DI, Jamieson GG, Baigrie RJ et al.
Laparoscopic surgery for gastro esophageal
reflux: beyond the learning curve. Br. J Surg 1996;
10
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
83:1284–7.
3- S. Dan, C. Brigand, F. Pierrard, S. Rohr, C. Meyer.
Les résultats à long terme de la fundoplicature
par laparoscopie dans le traitement du reflux
gastrooesophagien. Ann chir 2005 ; 130 : 477–82.
4- Chimplaut G. reflux gastrooesophagien
traitement par laparoscopie.940 cas expérience
française. Ann Chir 1994 ; 48 : 159-64.
5- K. Slim, J.P. Triboulet. Quel type de
fundoplicature
pour
un
reflux
gastrooesophagien pathologique. Ann chir.2003;
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A.J.Sayah, F. Liferki , D. Kadri, D. Benali Ammar,
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Service d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale EHUO
A. Introduction
La réhabilitation précoce, ou Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS) est une prise en charge
multidisciplinaire, standardisée et basée sur la
médecine factuelle.
- ERAS permet de diminuer significativement les
complications postopératoires engendrant ainsi
une diminution de la durée d’hospitalisation et
des coûts de la santé.
- L’emploi d’un outil d’audit prospectif est
essentiel afin de garantir une prise en charge
optimale des patients.
- Une prise en charge ERAS peut être appliquée à
tous les patients, en adaptant individuellement
certains de ses éléments et en tenant compte de
l’évolution postopératoire.
Faisant suite au développement de protocoles «
fast track » dans les années 90, c’est en 2001, que
le terme ERAS a été introduit, ceci afin de mieux
mettre en exergue le but principal qui est
l’amélioration de la récupération postopératoire
et non uniquement sa rapidité.
La réhabilitation précoce constituant un
phénomène dynamique et non dogmatique, ces
recommandations sous forme de consensus
international, ont été mises à jour en 2009 [1],
puis à nouveau en 2013 pour la chirurgie colique
[2] et rectale [3].
B. Éléments clés de la réhabilitation
précoce
Les dernières recommandations de la société
ERAS présentent une revue systématique de plus
d’une vingtaine d’éléments de soins basés sur la
médecine factuelle pour la prise en charge
périopératoire de la chirurgie colique et rectale.
Pour des raisons pratiques et afin de faciliter leurs
applications, les différentes recommandations
sont réparties en périodes préopératoire,
peropératoire et postopératoire.
1. Préopératoire
a. Information du patient :
L’information et l’éducation du patient sont
essentielles pour sa participation active dans le
processus de réhabilitation précoce. En effet une
description détaillée sur les procédures
chirurgicales et anesthésiques, par le biais
d’entretien
personnalisé,
de
brochure
d’information et d’autres moyens multimédia
permettent de diminuer l’anxiété et de favoriser
la convalescence postopératoire.
b. Etat nutritionnel :
La prise en charge nutritionnelle péri-opératoire
a pour objectif de limiter les conséquences d’une
dénutrition induite ou pré existante dans un
contexte d’agression.
La stratégie de prise en charge nutritionnelle
repose sur le dépistage de la dénutrition,
l’identification des risques de dénutrition
péri-opératoire liés au patient, à ses traitements
et à la chirurgie.
Les patients dénutris peuvent ainsi présenter une
asthénie, une diminution de la force musculaire,
une altération des défenses immunitaires, un
ralentissement des processus de cicatrisation,
des atteintes neurologiques périphériques et
centrales
ainsi
que
des
anomalies
endocriniennes acquises.
Les changements de compositions corporelles
induites par la dénutrition peuvent également
engendrer
des
modifications
pharmacocinétiques
et
des
interactions
médicamenteuses.
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
11
L’ensemble de ces situations explique que la
dénutrition est associée à une qualité de vie
dégradée et une augmentation de la morbidité
et la mortalité.
Le dépistage de la dénutrition est une étape-clé
de la prise en charge nutritionnelle
périopératoire. Il doit être systématique, effectué
à l’aide d’outils cliniques et biologiques simples. Il
consiste en premier lieu à rechercher et quantifier
une perte de poids récente.
Grade Nutritionnel 1
Patient non dénutri et sans facteur de risque de
dénutrition et dont la chirurgie ne présente pas
de risque élevé de morbidité.
Grade nutritionnel 2
Patient non dénutri mais présentant soit au
moins un facteur de risque de dénutrition soit un
acte chirurgical dont la morbidité est élevée.
Le diagnostic de dénutrition est retenu lorsque la
perte de poids en 1 mois dépasse 5%, ou 10% en
6 mois.
Grade nutritionnel 3
Patient dénutri et dont l’acte chirurgical ne
représente pas de risque élevé de morbidité.
La mesure du poids et de la taille permet le calcul
de l’indice de masse corporelle (IMC). L’IMC
correspond au rapport entre le poids corporel
(exprimé en kg) et la taille (exprimée en mètre)
élevée au carré. Le diagnostic de dénutrition est
posé lorsque l’IMC est inférieur à 18,5 (< 21 chez
le sujet âgé de plus de 70 ans).
Les dosages biologiques peuvent également
constituer une aide au diagnostic de dénutrition
qui sera évoqué lorsque l’albuminémie est
inférieure à 30 g/l.
Grade nutritionnel 4
Patient dénutri et dont le risque chirurgical est
élevé.
Dépistage du risque de dénutrition :
En dehors des situations dans lesquelles un état
de dénutrition est avéré, un risque de dénutrition
cliniquement pertinent peut néanmoins être
présent. C’est le cas par exemple des patients
âgés, présentant des pathologies chroniques
graves (insuffisance d’organes), antécédents de
chirurgie digestive majeure, ou bien encore des
symptômes réduisant les apports énergétiques. Il
en est de même en cas de traitements à visée
carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie),
de corticothérapie prolongée ou encore de
polymédication définie par la prise de plus de 5
agents pharmacologiques.
La dernière actualisation des recommandations
de bonne pratique clinique sur la nutrition
périopératoire coordonnée par la Société
francophone
de
nutrition
clinique
et
métabolisme (SFNEP) et la Société Française
d’anesthésie et réanimation (SFAR) recommande
de classer les patients selon un grade nutritionnel
(GN) de 1 à 4 permettant de stratifier le risque
global périopératoire [4].
12
Stratification du risque nutritionnel :
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
Stratégies de prise en charge
nutritionnelle péri-opératoire :
Chez les patients non dénutris, une assistance
nutritionnelle
préopératoire
n’est
pas
recommandée en pratique clinique hormis le cas
de la chirurgie digestive carcinologique
programmée.
Dans cette situation, il est recommandé de
prescrire en préopératoire pendant 5 à 7 jours, un
mélange nutritif utilisable par voie digestive.
Dans la période postopératoire, une alimentation
orale sera reprise précocement (dans les
premières 24 heures) selon la tolérance du
patient et en dehors de contre indication
chirurgicale.
Une récente méta analyse rassemblant 14 études
randomisées comparant une reprise précoce par
rapport à une reprise tardive de la nutrition orale,
confirme l’absence d’avantage de maintenir les
patients à jeun après chirurgie colorectale ; il
semble même qu’une reprise précoce puisse être
associée à un meilleur devenir [5].
Chez les patients de grade nutritionnel 3, la prise
en charge préopératoire consistera en la
prescription de compléments nutritionnels oraux
hypercaloriques (2 par jour en dehors des repas).
Chez les patients de grade nutritionnel 4, une
nutrition artificielle devra être systématiquement
envisagée dans la période préopératoire et
précocement dans la période postopératoire.
Une nutrition artificielle sera précocement
débutée, si les apports oraux demeurent
inférieurs à 60% de la cible énergétique dès la
24e heure.
c. Optimisation préopératoire :
Arrêt du tabac et alcool au moins 4 semaines
avant l’intervention.
d. Préparation colique :
S’abstenir de toute préparation colique orale
pour la chirurgie colique. En cas de résection
antérieure basse avec stomie, une préparation
colique orale peut être envisagée [6].
e. Jeun préopératoire :
La durée de jeun préopératoire est de 2 heures
pour les liquides et de 6 heures pour les solides.
f. Boissons carbohydratées :
Administrer des boissons carbohydratées à
raison de 800ml le soir et de 400 ml deux heures
avant l’intervention.
L’administration de boissons carbohydratées
préopératoires permet de réduire la résistance à
l’insuline due au stress chirurgical [7] tout en
diminuant l’anxiété [8].
g.Prémédication :
S’abstenir de toute prémédication à longue
durée d’action.
2. Peropératoire :
a. Chirurgie mini-invasive (cœlioscopie):
La prise en charge chirurgicale vise à privilégier
dans la mesure du possible une approche
minimale invasive. Bien que le concept d’ERAS ait
été initialement développé pour la chirurgie
ouverte, l’effet synergique de la laparoscopie et
d’ERAS permettant de diminuer encore plus le
stress et ainsi la durée de séjour a pu être
démontré dans deux études randomisées [9]
[10].
b. Thromboprophylaxie :
Il existe un accord fort selon les
recommandations à mettre en place dès j1
postopératoire une anticoagulation préventive à
forte dose après chirurgie colorectale.
Une analyse multi-variée récente [11] incluant
116029 résections colorectales de 2005 à 2011
rapporte un taux de 2% d’accidents
thromboemboliques veineux après chirurgie
colorectale (thrombose veineuse profonde : 1,2%
; embolie pulmonaire : 0,7%). Si environ 40% des
accidents thromboemboliques surviennent dès
la première semaine d’hospitalisation, plus de
30% ne seront diagnostiqués qu’après sortie.
Les facteurs de risques qui ressortent de l’analyse
multi variée sont ; âge >70 ans, race noire, ASA>2,
hypo albuminémie, cancer uniquement si
métastatique, prise de corticoïdes, obésité,
chirurgie ouverte (versus laparoscopie), chirurgie
d’urgence, rectocolite hémorragique, anesthésie
générale >150 min, hospitalisation > 30 j.
Préconiser des héparines de bas poids
moléculaire et des bottes compressives
Intermittentes.
c. Antibioprophylaxie :
La chirurgie colorectale est une chirurgie proprecontaminée. L’antibioprophylaxie permet de
réduire de 50 % le risque d’infection du site
opératoire [12]. Les produits proposés sont la
céfoxitine ou une aminopénicilline + inhibiteur
de bêtalactamases en dose unique 30 minutes
avant le début de l’intervention (réinjecter si
durée > à 2 h).
d. Prévention de l’hypothermie :
L’hypothermie, même relativement modérée
(35,5
°C),
augmente
l’incidence
des
complications cardiovasculaires chez les patients
à
risque,
les
besoins
transfusionnels
peropératoires et le risque d’infection de paroi,
elle ralentit la cicatrisation et finalement aboutit à
une prolongation de la durée d’hospitalisation
[13].
L’hypothermie est un facteur de risque
clairement identifié de prolongation de la durée
de l’iléus digestif postopératoire.
Préconiser un réchauffement actif par des
couvertures chauffantes et des perfusions à
température corporelle.
e. Anesthésie rapidement réversible
Quelques études ont comparé différentes
techniques anesthésiques pour la chirurgie
colique par laparotomie et leur influence sur la
durée de la réhabilitation [14].
La durée de l’iléus postopératoire n’est pas
modifiée par le choix du protocole anesthésique
combiné ou non à une anesthésie locorégionale
[14,15].
Si le rémifentanil est un agent intéressant du fait
de son élimination rapide, les fortes posologies
(dès 0,3 μg/kg par minute) semblent devoir être
évitées, car elles majorent les douleurs
postopératoires et la consommation en
morphine [16] [17].
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
13
L’utilisation d’agents de durée d’action brève
(desflurane, sévoflurane, propofol, rémifentanil)
permet de débuter plus précocement les
mesures de réhabilitation sans être responsable
d’une
augmentation
de
la
morbidité
postopératoire [18].
Le recours à une fraction inspirée d’oxygène
(FiO2) à 80 % permet de diminuer le taux de
complications septiques postopératoires [19].
Cet effet bénéfique doit être confronté aux effets
secondaires d’une FiO2 élevée, en particulier
l’augmentation du volume des atélectasies,
facteur favorisant la survenue de pneumopathies
postopératoires et d’un shunt intrapulmonaire
[20].
f. Prophylaxie des nausées postopératoires :
La survenue de nausées et vomissements
postopératoires ne permet pas la reprise précoce
de l’alimentation. La prévention des nausées et
vomissements postopératoires repose sur
plusieurs approches thérapeutiques ayant fait
l’objet de nombreux travaux récents : utilisation
de propofol plutôt que d’un agent halogéné ou
de
protoxyde
d’azote,
dropéridol,
corticostéroïdes… [18][21].
g. Volémie :
L’hydratation et le remplissage vasculaire
peropératoires influencent la réussite du
protocole de réhabilitation rapide : l’excès de
remplissage vasculaire est responsable d’un
œdème pariétal colique. Basse et al. [22]
recommandent une administration totale
peropératoire ne dépassant pas 1500 ml de
cristalloïdes et 500 ml de macromolécules si les
pertes sanguines n’excèdent pas 500 ml.
Le taux d’échec de la réalimentation précoce est
corrélé au volume peropératoire administré de
macromolécules et à l’importance des pertes
sanguines [23].
Maintenir une normovolémie avec un bilan
équilibré (<2 litre pour la chirurgie colique ou <
2.5 litre pour la chirurgie rectale dans les 24h
premières heures).
14
h. Analgésie postopératoire
L'analgésie péridurale en site thoracique(T6-T7)
réduit la réponse inflammatoire à l'intervention
par un blocage des stimuli nerveux afférents ; les
études sur le sujet montrent une atténuation du
catabolisme protéique, de la résistance à
l'insuline, et de la lipolyse , ainsi qu'une
diminution de la demande en oxygène et de la
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
production de catécholamines.
Bien qu’une analgésie neuraxiale à l’aide d’une
péridurale reste la meilleure technique pour la
chirurgie ouverte, la chirurgie laparoscopique
n’est plus une indication formelle à l’insertion
d’un cathéter épidural [24]. En effet de nouvelles
techniques telles que des infiltrations
cicatricielles d’anesthésiques locaux, des blocs de
paroi ou la perfusion de xylocaïne intraveineuse,
se sont révélés tout aussi efficaces qu’une
analgésie périmédullaire [25].
Plusieurs
méta-analyses
ou
analyses
systématiques ont rapporté des résultats positifs
de la perfusion intraveineuse continue de
lidocaïne sur les délais d’apparition des premiers
gaz et des premières selles et sur la durée
d’hospitalisation [26–27]. Les mécanismes de cet
effet de la lidocaïne sur le transit intestinal sont
multiples : effet anti-inflammatoire, effet
inhibiteur propre sur les plexus sympathiques
intestinaux, réduction de l’activité sympathique
et épargne morphinique quand celle-ci est
présente. L’administration intraveineuse de
lidocaïne représente une alternative à l’analgésie
péridurale thoracique [28]. Son effet est
particulièrement
intéressant
après
une
procédure par laparoscopie [29] [30].
i. Sondes naso-gastriques :
Ablation de la sonde naso-gastrique en fin
d’intervention.
3 méta-analyses récentes ont étudié l’indication
de la sonde naso-gastrique en postopératoire
des chirurgies abdominales, dont une en
particulier dans la chirurgie colorectale, qui
concluent que la SNG ne diminue pas la durée
d’hospitalisation, n’améliore pas la reprise du
transit, ni les nausées. De plus cette méta-analyse
montre que la SNG augmente significativement
la morbidité postopératoire, avec plus
d’infections respiratoires hautes et basses.
j. Drains abdominaux :
S’abstenir de tous drainage prophylactique.
3. Postopératoire
a. Perfusions postopératoires :
Dans la période postopératoire, les objectifs sont
une récupération rapide de la fonction digestive
et une reprise de l’autonomie du patient. Afin de
garantir une gestion de la volémie sans excès de
solutés
intraveineux, les patients sont encouragés à boire
dès la quatrième heure après l’intervention.
Ceci permet de pouvoir retirer les perfusions
intraveineuses au plus tard le lendemain matin
de l’intervention.
Une réalimentation précoce dès le réveil est
encouragée et permet de réduire la durée de
séjour et les complications, sans augmenter le
risque de lâchage d’anastomose [31].
f. Audit :
Mettre en place un audit systématique des
résultats.
b. Mobilisation :
La déambulation précoce est définie par la
mobilisation des patients (mise au fauteuil) à j0
pendant deux heures dès la sixième heure
postopératoire, pendant huit heures à j1 et toute
la journée à j2.
Le premier lever est effectué à j1 avec au moins
cinq pas en dehors de la chambre [32]. Outre un
impact positif sur la reprise du transit et la
tolérance de l’alimentation, elle permet de
diminuer
l’incidence
de
complications
thromboemboliques postopératoires [33].
C. Conclusion
La réhabilitation rapide postopératoire comporte
des mesures chirurgicales et anesthésiques et le
suivi d’un protocole spécifique de réalimentation
et de déambulation précoces.
L’ensemble de ces mesures permet de diminuer
la durée de l’iléus intestinal postopératoire et
donc le retour plus rapide à un transit intestinal
normal, ce qui permet une bonne tolérance de la
réalimentation précoce.
Le résultat final est la diminution remarquable de
la durée de séjour hospitalier qui, de deux
semaines environ, peut être réduit jusqu’à
seulement 48 heures, sans augmentation de la
morbidité ou de la mortalité.
Néanmoins, peu d’établissements ont les
ressources pour mettre en place ce type de
protocole, et de plus, un nombre non négligeable
de patients ne souhaitent pas quitter l’hôpital
deux jours seulement après la chirurgie. Ce sont
sûrement les deux limites à l’application de la
réhabilitation rapide dans nos services, mais
réduire les durées d’hospitalisation jusqu’à
quatre ou sept jours constitue déjà une avancée
importante.
c. Alimentation :
Deux méta-analyses regroupant respectivement
1173 et 1240 patients, concluent que
l’alimentation précoce diminue significativement
d’environ 1 jour la durée d’hospitalisation et
améliore significativement la morbimortalité.
Cette reprise précoce de l’alimentation est bien
tolérée dans 85% des cas [34] [35].
Donner des liquides libres et diète normale selon
tolérance dès le jour de l’intervention.
Donner des suppléments nutritifs oraux (300kcal
le jour de l’intervention, puis 2x300kcal le
lendemain de l’intervention).
d. Stimulation de la motilité intestinale :
Préconiser des laxatifs (oxyde/phosphate de
magnésium) et gomme à mâcher.
Les effets du chewing-gum sur les durées de
l’iléus postopératoire et de séjour ont été évalués
dans 6 méta-analyses qui reprennent, en grande
partie, les mêmes essais [36] [37].
Elles sont toutes en faveur d’une diminution de
l’iléus postopératoire après utilisation du
chewing gum.
e. Sonde urinaire :
Préconiser une ablation de la sonde urinaire
urétrale le lendemain de l’intervention si
chirurgie colique.
Mettre une sonde sus-pubienne en place si un
drainage urinaire prolongé est attendu.
Cet outil permet aux cliniciens de récolter de
façon prospective et anonyme les données, et de
suivre l’application et les effets des
recommandations sur la qualité des soins et
l’évolution postopératoire du patient.
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meta-analysis of chewinggum therapy in the
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Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
17
Diabète gestationnel :
savoir le dépister et le traiter
A.Rahou, M. Bachaoui, K. Benharrats , M.S. Hamdaoui ,
A. Aribi , F. Ayad , M. Belhadj
Service de Médecine Interne EHU Oran.
Résumé
Le diabète gestationnel est défini comme un
trouble de la tolérance au glucose survenant ou
découvert pour la première fois pendant la
grossesse. Le diabète gestationnel concerne
environ 6 % de l'ensemble des grossesses. Dans la
plupart des cas, les patientes ne s'attendent pas à
ce diagnostic posé à la suite d'un dépistage
systématique, ce qui pose des problèmes bien
spécifiques.
Mots clés : diabète, grossesse, dépistage,
critères internationaux DG
Définition :
Le diabète gestationnel est défini par l'OMS
comme étant un trouble de la tolérance au glucose
conduisant à une hyperglycémie de sévérité
variable, débutant ou diagnostiqué pour la
première fois pendant la grossesse, quels que
soient le traitement nécessaire et l'évolution dans
le post-partum ».
Cette définition englobe deux entités différentes :
- Le diabète réellement apparu au cours de la
grossesse, généralement en deuxième partie, et
disparaissant, au moins temporairement dans le
post-partum (l'ancienne définition du diabète
gestationnel).
- Le diabète patent préexistant à la grossesse, le
plus souvent de type II, mais méconnu jusque-là, et
que l'on découvre à l'occasion de cette grossesse,
et qui persiste après l'accouchement.
Ce type de diabète représente 15 % des cas de
diabète gestationnel.
1- Stratégies de dépistage du diabète
gestationnel
Les différentes sociétés savantes proposaient
jusqu'à présent diverses stratégies de dépistage.
18
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
En particulier, le choix du dépistage en un ou deux
temps, la quantité de glucose à administrer pour le
test d'hyperglycémie provoquée et le choix des
critères glycémiques faisaient débat. Ces
divergences, liées à la difficulté de fixer un seuil
arbitraire de prise en charge devant un risque
continu, créaient une confusion préjudiciable à
une bonne efficacité de prise en charge.
La récente étude HAPO, publiée en 2008 [1], dont
le but était d'évaluer les conséquences fœtales de
différents seuils d'hyperglycémie maternelle, a
apporté de nouveaux éléments. À la suite de ces
données, une conférence de consensus
internationale a permis de revoir la stratégie et les
critères de dépistage.
Au
plan
international,
les
nouvelles
recommandations sont donc maintenant les
suivantes :
- Au premier trimestre, une glycémie à jeun est
demandée lorsqu’il existe au moins un facteur de
risque (tableau 1), et si la glycémie à jeun revient ≥
0,92 g/l, On parle de diabète gestationnel précoce.
- Dépistage au 6e mois (24–28 SA) (semaine
d’aménorrhée).
- Stratégie en 1 temps (afin de dépister plus
rapidement les formes les plus graves de diabète
gestationnel) avec :
HGPO à 75 g de glucose
Mesure de la glycémie à T0, T60, T120. Les valeurs
seuils sont fixées respectivement à 0,92, 1,80 et
1,53 g/L, une seule valeur égale ou supérieure au
seuil suffit pour le diagnostic.
Ces recommandations actuelles sont récapitulées
dans le tableau 1.
-3- Prise en charge
Dès que le diagnostic est posé, la patiente est
adressée au diabétologue, en cherchant à réduire
le délai de la prise en charge (idéalement sans
dépasser une semaine).
a- Mesures hygiéno-diététiques
La prise en charge diététique est la base du
traitement.
L'apport calorique au cours du DG doit être
déterminé individuellement selon le poids avant la
grossesse et la prise de poids durant la grossesse.
L'apport recommandé est entre 25 et 35 kcal/kg/j.
Une restriction calorique à 25 kcal/kg/j (min 1 600
kcal/j) est indiquée en cas d'obésité et en l'absence
d'acétonurie. Une bandelette urinaire à la
recherche
d'acétonurie
sera
alors
faite
régulièrement.
2- Les complications du diabète
gestationnel :
Le diabète gestationnel a des conséquences à
court et à long terme chez la mère et chez l’enfant.
A. Chez la mère :
- à court terme :
Augmentation de la prévalence de l’hypertension
gravidique et des accouchements par césarienne.
- à moyen et long terme :
Les femmes ayant eu un diabète gestationnel
développent un diabète de type 2 dans 15 à 60%
des cas
B. Chez l’enfant :
- A court terme :
Macrosomie, mort in utero, dystocie des épaules,
détresse
respiratoire
et
complications
métaboliques
néonatales
(hypoglycémie,
hypocalcémie et hyper bilirubinémie en
particulier)
- à long terme :
1. risque accru d’obésité et de diabète de type 2 en
l’absence de prévention
L'apport en hydrates de carbone doit représenter
40 % à 50 % de l'apport calorique total, la
répartition de l'apport glucidique se fait en 3 repas
et 2 à 3 collations. Les apports caloriques seront
revus, en tenant compte du poids de la patiente, de
sa prise de poids gestationnelle, des apports
antérieurs, sans descendre en dessous de 1 800
kcal/j. Les apports de glucides lents, de fibres, et les
sources de calcium, de fer et de vitamines seront
privilégiés. L'apport d'aliments à faible index
glycémique peut permettre de réduire la nécessité
de recours à une insulinothérapie [2].
En l'absence de contre-indications obstétricales,
une activité physique régulière (30 minutes 3 à 5
fois par semaine) est recommandée.
b- Surveillance
L'auto surveillance glycémique est recommandée
dans le traitement du diabète gestationnel. Même
si le niveau de preuve est faible, elle fait partie
d'une prise en charge globale permettant une
adaptation de la diététique, une aide à la
surveillance et à la décision de l'instauration de
l'insuline.
L'auto surveillance glycémique est recommandée
entre 4 et 6 fois par jour (au moins une fois à jeun et
2 heures après les repas), de façon adaptée au
degré d'hyperglycémie. Les objectifs glycémiques
sont les mêmes que dans le diabète pré
gestationnel, avec des valeurs cibles suivantes :
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
19
* Glycémie à jeun < 0,95 g/L ;
* Glycémie préprandiale < 1,05 g/L ;
* Glycémie postprandiale (2 h) < 1,20 g/L.
Le seuil de l'hypoglycémie peut être fixé à 0,65 g/L,
l'HbA1c devrait être maintenue en dessous de 6 %.
Ces objectifs seront nécessairement modulés avec
la patiente, notamment en fonction de l'instabilité
de son diabète, du risque hypoglycémique, et de
son équilibre antérieur : il faut obtenir l'adhésion
de la femme diabétique et éviter que des objectifs
trop difficiles à atteindre ne la conduisent à rejeter
le suivi.
c- Insulinothérapie
Si après environ une semaine, la glycémie reste
supérieure aux objectifs malgré la prise en charge
diététique, une insulinothérapie est indispensable.
En effet, les antidiabétiques oraux restent pour
l'instant contre-indiqués en cas de grossesse, bien
que des travaux récents soient en faveur de leur
sécurité d'emploi par comparaison à l'insuline [3].
Le choix du schéma dépend des données de l'auto
surveillance. Le plus souvent, des bolus d'insuline
rapidesont nécessaires pour contrôler les
glycémies postprandiales. Les insulines humaines
rapides ont longtemps été utilisées dans ce but,
actuellement supplantées par les analogues
rapides (asparte, lispro). Comme insuline lente la
NPH reste l’insuline de choix à laquelle s’est ajoutée
récemment la Detemir[4] .Au fil des semaines,
selon les cas, une à quatre injections peuvent donc
être proposées à la patiente. Les doses sont
augmentées deux à trois fois par semaine (de 2 en
2 U ou de 4 en 4 U selon l'obésité) pour maintenir
les glycémies capillaires sous les objectifs fixés.
Pour permettre à la patiente d'acquérir les notions
indispensables concernant son traitement et sa
surveillance, cette insulinothérapie est débutée au
cours d'une brève hospitalisation, plus rarement
en externe ou en hôpital de jour. Le contact avec le
diabétologue doit être fréquent.
Il n'existe pas de données disponibles évaluant le
traitement par pompe à infusion sous-cutanée
d'insuline dans le diabète gestationnel.
Tout retard dans le retour à l'euglycémie, et donc à
la mise en route de l'insulinothérapie, réduit voire
annule l'efficacité de la prise en charge et facilite le
développement de la macrosomie et des autres
20
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
complications liées à l'hyperinsulinisme fœtal.
4- Post-partum
Après l'accouchement, il sera nécessaire de réaliser
une hyperglycémie provoquée par voie orale,
selon les critères de l'OMS, afin d'évaluer la
tolérance au glucose. Ce test sera pratiqué 3 mois
après l'accouchement, ou après la fin de
l'allaitement et si possible avant la prise
d'oestroproges¬tatifs [5]. Le dépistage à ce
moment-là d'une intolérance au glucose ou d'un
diabète permettra une prise en charge précoce de
ces patientes, en particulier vis-à-vis de l'excès de
poids.
Conclusion
Dépister et traiter le diabète gestationnel,
surveiller à court et à long terme les mères et les
enfants permet une prévention précoce et efficace
des complications.
Bibliographie :
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Hyperglycemia
and
adverse
pre¬gnancy
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women with prior gestational diabetes.Diabetes
Care 1999; 22: 1053–8.
Les facteurs influençant le choix
de la spécialité pour les médecins
résidents de la ville d’Oran
Y.Ghezini1, M.Benatta, R.Medjane2, I.Fergoug1, L.Meguenni1, B.Rezk-Kallah2
(1) Laboratoire de Recherche en Pédagogie et Développement Didactique
(2) Laboratoire de Recherche en santé et environnement
Résumé :
Objectif : identifier les facteurs intervenant
dans le choix de la spécialité des médecins
résidents de la faculté de médecine d’Oran.
Matériel et méthodes : L’étude est réalisée
chez 142 médecins résidents de la faculté de
médecine d’Oran. Le questionnaire utilisé est
inspiré de celui de Murdoch et al. Il explore 6
échelles: biosociale et scientifique, intérêt
académique, prestige, revenu, évitement des
contraintes et rôle du soutien.
Résultats : La population étudiée a un âge
moyen de 28.6±2.9 ans avec un sexratio de 0.7
(60/82). Les résidents suivent une spécialité
chirurgicale dans 47.2% des cas et une spécialité
médicale dans 52.8% des cas. Mis à part la
gynécologie, les hommes sont plus représentés
en chirurgie, traumatologie et orl. Dans 45.8%, les
résidents ont au moins un membre de leur
famille dans le domaine médical et dans 57.0% le
père est universitaire. La mère est universitaire
dans 45.1%. La qualité de formation, l’influence
de la famille, le profil personnel et la nature de la
spécialité sont significativement associés au
choix de spécialité chirurgicale. Pour les échelles
de valeurs, plusieurs variables étaient associées
au choix des résidents. L’échelle intérêt
académique,
orientation
biosociale
et
scientifique, évitement des contraintes, prestige
étaient associée au choix de la chirurgie alors que
l’échelle rôle du soutien n’intervenait pas dans le
choix de la spécialité.
Conclusion : Il semble que les facteurs
personnels et les échelles de valeurs jouent un
rôle prédictif dans le choix de spécialité chez les
futurs résidents et il est nécessaire d’agir sur ces
facteurs si l’on souhaite avoir un impact sur le
choix de carrière.
Mots clés : Pédagogie, spécialité médicale,
spécialité chirurgicale, résidanat, cursus
Introduction
Dans une perspective d’amélioration de la prise
en charge optimale de la santé de la population,
plusieurs réformes de la politique de santé ont vu
le jour. On a misé sur les infrastructures, mais
également sur les moyens humains et la
formation. De surcroit, pour combler le manque
des médecins spécialistes dans les zones
enclavées, les ministères de la Santé et de
l’Enseignement supérieur organisent chaque
année dans toutes les facultés de médecine du
pays des concours de résidanat pour la formation
des médecins spécialistes.
Pour accéder au concours de résidanat, le
nouveau bachelier doit d’abord avoir une très
bonne moyenne pour pouvoir choisir la filière
médecine. Au bout de 6 ans d’études et une
année d’internat, l’étudiant en médecine aura
son diplôme de médecin généraliste. Il pourrait
passer le concours d’accès au résidanat pour
suivre une spécialité médicale ou chirurgicale.
Plusieurs études se sont intéressées à étudier les
facteurs pouvant influencer le choix d’une
spécialité par les étudiants en médecine [1–9].
Différentes méthodes de recueil de données ont
été utilisées dont deux se distinguent par
l’utilisation de questionnaires validés Wright et
coll. [1] et Murdoch et coll [3].
L’objectif de notre étude est d’identifier les
facteurs influençant le choix de la spécialité chez
les médecins résidents
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude transversale réalisée en 2012.
Elle a concerné 142 médecins résidents de la ville
d’Oran affectés aux deux structures hospitalières
à savoir l’établissement hospitalo-universitaire et
le centre hospitalo-universitaire. Nous avons
utilisé un auto-questionnaire.
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
21
Ses items comprennent 4 parties :
La première partie concerne les données
sociodémographiques des résidents (âge, sexe,
situation de famille…). La deuxième partie
recueille les données du classement au concours,
la spécialité choisie. La troisième partie
comprend les facteurs influençant leur choix de
la spécialité (durée de formation, qualité de
formation, défi influence de la famille, profil
personnel, choc émotionnel, responsabilité
administrative, nature de spécialité, culture et
tradition). Pour la quatrième partie nous nous
sommes inspirés du questionnaire de Murdoch
et coll.[3], dont nous avons obtenu la permission
écrite du dit auteur, adapté par Matrane et coll.
[7]. Il explore 6 échelles : biosociale et
scientifique, intérêt académique, prestige,
revenu, évitement des contraintes et rôle du
soutien.
Chacun de ces items est coté sur une échelle de
Likert à cinq niveaux allant de «très indésirable» à
«très désirable». Les données ont été saisies sur
Excel et analysées par le logiciel Epi-Info 7. Les
données qualitatives sont présentées sous forme
de pourcentage. Les données quantitatives sont
présentées sous forme de moyenne ± écart type.
Nous avons effectué une analyse descriptive
simple des différentes variables étudiées, puis
dans un second temps une analyse univariée par
le test de Chi- carré (χ2) au seuil de 5%. Le test
alpha Cronbach a été utilisé pour étudier la
cohérence globale du questionnaire ainsi que ses
différents items.
Résultats
Description de la population d’étude
Sur les 200 questionnaires distribués, 142 ont été
récupérés soit un taux de réponse de 71%. Notre
échantillon est composé de 16.2% de résidents
appartenant au centre hospitalo-universitaire et
83.8% de l’établissement hospitalo-universitaire
de la ville d’Oran. Ils suivent une spécialité
chirurgicale dans 47.2% des cas et une spécialité
médicale dans 52.8% des cas. La population
étudiée a un âge moyen de 28.5±2.9 ans avec un
sexratio de 0.7. Les résidents sont célibataires
dans 66.2% des cas et se considèrent issus d’une
famille moyennement riche dans 72,5% des cas.
22
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
Les résidents étaient répartis respectivement en
première année (21.8%), deuxième année
(22.5%), troisième année (19.7%), quatrième
année (19.6%) et en cinquième année (5.4%).
Quinze spécialités sont représentées avec des
proportions variables allant de 0.7% pour la
bactériologie à 21.8% pour la gynécologie. Les
hommes sont plus représentés que les femmes
dans les spécialités otorhinolaryngologie,
chirurgie, cardiologie, endocrinologie et
traumatologie (voir figure 1)
Figure 1 : Répartition des résidents par
spécialité
Dans 45.8% des cas, les résidents avaient au
moins un membre de leur famille médecin. Le
père avait un niveau universitaire dans 57,0% et
la mère avait un niveau universitaire dans 45,1%
des cas.
Les facteurs personnels : sexe, situation de famille
et le fait d’avoir un membre de la famille
professionnel de la santé n’interviennent pas
dans le choix d’une spécialité médicale ou
chirurgicale (tableau 1).
Tableau 1 : Facteurs sociodémographiques influençant le choix de la spécialité
Spécialité choisie et facteurs associés à ce choix
Seulement 9.2% choisissent une spécialité pour sa courte durée de formation. Dans 30.3 % des cas,
les résidents estiment être influencés par leur famille pour le choix de la spécialité et dans 40.1% des
cas, c’est la disponibilité du poste, le profil personnel 43.7%, le défi 40.1% et la spécialité convoitée
43.0% qui interviennent dans le choix de la spécialité.
La qualité de formation, l’influence de la famille, le profil personnel et la nature de la spécialité sont
significativement associés au choix de spécialité chirurgicale (tableau 2).
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
23
Tableau 2 : Facteurs personnels influençant du travail p<0.001.
le choix de la spécialité
Dans l’échelle prestige les items suivant sont
significativement associés au choix de la
Médicale Chirurgicale
p
chirurgie : faire carrière avec la possibilité de
n
%
n
%
pouvoir effectuer des procédures techniquement
Durée de formation
9 12.0 4
6.0
0.21
difficiles «défit» p<0.01, faire carrière en chirurgie
Qualité de formation
14 18.7 39
58.2 <0.001
p=0.03, faire carrière dans une spécialité qui
permet de prendre des décisions de gestion
Défi
26 34.7 31
46.3
0.16
p=0.02, c’est important d'utiliser les dernières
Influence de la famille
14 18.7 29
43.3
0.001
avancées technologiques p=0.008.
Profil personnel
25 33.3
37
55.2
0.008
Échelles de valeurs et choix de la
spécialité
Les échelles de valeurs avaient une bonne
fiabilité interne. Le coefficient alpha de Cronbach
global est de 0.84. Il varie de 0,79 pour la
sous-échelle «prestige» à 0,88
pour les sous-échelles revenu et évitement des
contraintes.
Dans l’échelle intérêt académique les questions
sont significativement associées au choix d’une
spécialité chirurgicale mis à part deux questions «
faire carrière là où la recherche est la composante
principale du travail et découvrir de nouveaux
traitements ou thérapies ».
Dans l’échelle orientation biosociale et
scientifique, le fait de « développer des rapports à
long terme avec les patients, répondre aux
besoins sociaux et psychologiques du patient,
souhaiter traiter et suivre les familles, pratiquer la
médecine préventive» sont significativement
associé au choix d’une spécialité chirurgicale
avec respectivement p<0.001, p=0.01, p=0.03,
p<0.001, p<0.01.
Dans l’échelle support les items suivants sont
associés au choix d’une spécialité chirurgicale : le
fait de faire carrière avec possibilité d’avoir du
temps partiel ou flexible p=0.002, faire carrière
avec possibilité d’avoir des horaires stables et
prévisibles p=0.015, faire carrière avec possibilité
d’avoir une garderie sur site p<0.001, faire
carrière avec un lieu de résidence proche du lieu
24
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
Choc émotionnel
14 18.7
6
9.0
0.09
Responsabilité administrative
8
10.7
7
10.4
0.96
Nature de spécialité
18 24.0
43
64.2
<0.001
Culture et tradition
10 13.3
16
23.9
0.10
Classement au concours
Dans l’échelle revenu, c’est le fait d’attendre avec
impatience le jour où on peut s'offrir une voiture
de luxe p=0.03, faire carrière dans une spécialité
qui rapporte un revenu suffisant pour avoir des
employés de maisons chez soi p=0.001, avoir une
bonne image de soi et bien s'habiller en
vêtements de luxe associé au choix de la
chirurgie p=0.003 qui sont associées au choix
d’une spécialité chirurgicale.
Enfin l’échelle rôle du soutien n’est pas associée
au choix d’une spécialité médicale ou
chirurgicale.
Discussion
Nos résultats montrent que les facteurs
personnels et les échelles de valeurs influent sur
le choix de la spécialité qu’elle soit médicale ou
chirurgicale.
Les facteurs endogènes profil personnel p<0.008
et les facteurs exogènes qualité de formation
p<0.001, nature de spécialité p<0.001 et
l’influence de la famille p=0.001 sont associés au
choix d’une spécialité chirurgicale. Ces facteurs
sont rapportés par d’autres auteurs comme
jouant un rôle dans le choix de la spécialité [7,10].
Paradoxalement le classement au concours de
résidanat n’était pas associé au choix d’une
spécialité chirurgicale, mais plutôt au choix d’une
spécialité médicale [11]. Ce sont respectivement
les spécialités telles que la cardiologie, la
pneumologie, la gastrologie, l’endocrinologie et
la médecine interne qui sont choisies en premier
lieu, viennent ensuite les spécialités chirurgicales
et enfin l’épidémiologie, la médecine légale et la
réanimation.
Il faut savoir que le concours de résidanat est une
évaluation sommative qui juge les connaissances
et les savoirs académiques et conduit à un
classement par ordre de mérite obligeant
certains étudiants à des choix ne correspondant
pas à leur souhait.
Pour les échelles de valeurs de Murdoch, nos
résultats montrent que ces échelles sont
associées au choix d’une spécialité chirurgicale
sans que cette différence ne soit liée au sexe. Par
conséquent, nos résultats diffèrent de ceux de
Murdoch qui selon son modèle, plusieurs
variables des échelles de valeurs : intérêt
académique, prestige, rôle de soutien, liées au
choix d’une spécialité chirurgicale étaient liées
au sexe masculin tandis que dans l’échelle de
valeurs évitement des contraintes, le sexe
féminin était lié au choix d’une spécialité
médicale ou de soins primaires.
Le sex-ratio dans notre étude est de 0.7 ce qui
suggère une féminisation des différentes
spécialités médicales et chirurgicales. Ce constat
est observé aussi bien dans les pays voisins
comme la Tunisie [12] que les autres pays de
l’Europe [8,13].
Bien que nous n’ayons pas trouvé d’influence du
sexe sur le choix d’une spécialité médicale ou
chirurgicale toutes spécialité confondue, la
gynécologie obstétrique était dominée par les
femmes 28 contre 3 [8,11] alors que les autres
spécialités chirurgicales étaient dominées par les
hommes ce qui confirme les résultats d’autres
études [8]
Les femmes ont tendance à choisir des spécialités
ne comportant pas de contraintes qui risquent
de retentir sur leur vie de famille. Elles choisissent
des spécialités avec des horaires de travail
flexibles, sans garde de nuit. Elles doivent
ménager leur vie de famille avec leur vie
professionnelle en tenant compte des
contraintes de la maternité, de la prise en charge
des enfants et de la vie en couple ce qui rejoint
les résultats d’autres auteurs [11,14,15].
Enfin, notre étude présente des limites
méthodologiques. En effet l’échantillon interrogé
était faible et toutes les spécialités n’ont pas été
représentées. Le travail n’a concerné qu’une seule
faculté. Le questionnaire a été traduit et
administré en français alors qu’il est validé dans
sa langue originale qui est l’anglais. Néanmoins,
après sa traduction, il a gardé une bonne
homogénéité de ces items. Alpha de Cronbach
varie de 0.79 à 0.88.
Cependant il s’agit d’un travail préliminaire. Une
analyse plus poussée et plus large permettrait de
bien identifier les facteurs qui influent le choix
d’une spécialité par les résidents et de tirer des
conclusions valides.
Conclusion
Il semble que les facteurs personnels et les
échelles de valeurs jouent un rôle prédictif dans
le choix de spécialité chez les futurs résidents et il
est nécessaire d’agir sur ces facteurs si l’on
souhaite avoir un impact sur le choix de carrière.
Néanmoins, il faut tenir compte d’autre
paramètre tel le classement au concours qui peut
limiter les possibilités du choix.
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
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Disponible
sur:
http://link.springer.com/10.1007/s40037-014-01
49-5.
Les corps étrangers endobronchiques A propos
d’une série de cas colligés
au service de pneumologie
de l’EHU d’oran.
DJ. Terfani , N. Abou , W. Kadri , H. Boushaba ,N. Guezza ,
M. Bouhada , S. Lellou
Service de Pneumologie EHU d’Oran
Résumé
L’inhalation de corps étranger est un accident
grave pouvant mettre immédiatement en jeu le
pronostic vital. Le syndrome de pénétration est
important pour le diagnostique et impose la
pratique d’une endoscopie bronchique. Sa
méconnaissance
expose au risque de
développement de complications chroniques:
suppuration, hémoptysie, bronchectasie pouvant
rendre difficile l’extraction du corps étranger.
Prédominance chez le sexe féminin 22 patientes
Mots clés : Corps étrangers, Endo-bronches,
épingle, accident grave.
Introduction
L’inhalation de CE est un accident fréquent chez
l’enfant, rare chez l’adulte ; elle peut engager le
pronostic vital ou être responsable de séquelles
graves. Les conséquences de l'inhalation
dépendent principalement du CE : de son volume,
sa nature, sa localisation ainsi que la durée de son
séjour. Cependant, les particularités anatomiques
et physiologiques de l'axe aérien sont importantes
à prendre en compte, tout particulièrement chez le
jeune enfant.
Objectifs
• Déterminer la fréquence et le type de corps
étranger au service de pneumologie.
• Juger le matériel utilisé comme
moyen
d’extraction.
Matériel et Méthodes
Etude Rétrospective sur dossiers de patients
hospitalisés dans notre service pour extraction de
corps étrangers de décembre 2009 à novembre
2014.
Résultats
Nous avons colligé 28 patients, soit 6 hommes et
22 femmes.
Selon l’âge on note une prédominance dans
la tranche d’âge de 10-20ans
Manifestations cliniques
FR
%
Syndrome de pénétration
22
78%
Syndrome de pénétration a fait
l’Objet de consultation
18
82%
Sifflements
06
21%
Weezing
01
01%
Les manifestations cliniques
Le syndrome de pénétration (toux, dyspnée)
est présent dans 78 % des cas.
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
27
L’imagerie
Le corps étranger est visible à la RDX chez 25
patientes
Type d’extraction
La fibroscopie souple est utilisée comme moyen
d’extraction dans plus de la moitié des cas
Epingle de foulard au niveau de la pyramide basale
Épingle de foulard au niveau du tronc
intermédiaire
Type de corps étrangers
28
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
Extraction d’un clou avec le bout en plastique
Type de corps étrangers
Discussion
L’inhalation de corps étranger chez l’adulte est
beaucoup plus rare que chez l’enfant, elle se voit le
plus souvent sur des terrains prédisposés
(maladies neurologiques avec troubles de la
déglutition, abus de sédatifs ou d’alcool ou dans
des situations particulières : soins dentaires,
quintes de toux, éclat de rire. Elle constitue une
urgence vitale avec une mortalité pré hospitalière
de 3%. La prédominance de la localisation dans la
bronche souche droite est expliquée par des
raisons anatomiques (angles bronchiques avec
l'axe trachéal de 30° à droite et 45° à gauche,
calibre légèrement supérieur à la bronche souche
gauche). Les corps étrangers inhalés peuvent
migrer jusqu'aux
bronches segmentaires
correspondant à leur calibre, changer de
localisation ou s'enclaver.
Dans notre série il n’a pas été noté de pathologie
neurologique. L’épingle de foulard est le corps
étranger le plus fréquent (21patientes) ; il s’agit de
femmes qui mettent l’épingle dans la bouche et
qui en parlant ou en inspirant, celle-ci fait irruption
dans les voies aériennes. Le deuxième objet est le
capuchon de stylo (3patients) dont l’un a séjourné
pendant 40 ans mais l’extraction a été faite par
bronchoscope rigide par une équipe française.
Cet accident est toujours marqué par le syndrome
de pénétration fait de toux, de dyspnée et parfois
même d’une détresse respiratoire. Ce syndrome
peut être de grande valeur diagnostique ; il est
noté dans 70 à 80 % des cas mais il peut être
négligé, ce qui évolue vers des affections
pleuro-pulmonaires chroniques résistantes à la
thérapeutique, il peut s’agir d’une atélectasie ou
d’une suppuration pulmonaire quand le CE est à
l’origine d’un enclavement bronchique. Dans ces
cas, la tomodensitométrie thoracique peut être
indiquée. Elle permet de visualiser le CE, passée
inaperçu, mais également
apprécier le
retentissement sur le parenchyme pulmonaire.
pinces. Dans notre série la fibroscopie souple a été
utilisée avec succès dans plus de la moitié des cas.
Conclusion
Le corps étranger Endo –bronchique est beaucoup
plus rare chez l’adulte que chez l’enfant ; dans
notre série on note que l’épingle de foulard est
l’objet le plus fréquent à faire irruption dans les
voies aériennes. A travers cette étude nous tenons
à sensibiliser le lecteur surtout les femmes de la
survenue de cet accident grave.
Bibliographie
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Endoscopie pour recherche de corps étrangers des
voies aériennes inférieures chez l'enfant. À propos
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8- Swanson .K L. Airway foreign bodies: What’s
new? Semin Respir Crit Care Med 2004; 25:405-11.
Un examen clinique et radiologique normal après
un syndrome de pénétration, ne permet pas
d'éliminer
la
présence
d'un
CE
laryngo-trachéobronchique. Pour ce qui est de
l’extraction il n’ya actuellement pas de consensus
sur le choix des instruments et des techniques
d’intervention, cela est fonction de l’expérience
des équipes. Certains envisagent la bronchoscopie
rigide sous AG, d’autres préfèrent la bronchoscopie
souple avec utilisation de plusieurs types de
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
29
Données actuelles sur
la microalbuminurie
M. Zendjabil, O. Abbou
Laboratoire de Biochimie EHU d’Oran.
Résumé
La microalbuminurie est définie comme étant une
excrétion
supra-physiologique
d’albumine
urinaire. Des sociétés savantes comme l’IFCC et le
NKDEP ont établi des recommandations
concernant les conditions à respecter lors du
recueil des urines. Il existe plusieurs méthodes de
dosage,
les
plus
utilisées
sont
l’immunoturbubimétrie
et
l’immunonéphélimétrie. La microalbuminurie est
très utile dans le diagnostic, le pronostic et le suivi
thérapeutique chez les patients diabétiques de
type 1 et de type 2. Ce marqueur constitue
également un facteur de risque cardio-vasculaire
indépendant chez les non diabétiques.
Recueil des urines
Les recommandations récentes établies par l’IFCC
(International Federation of Clinical Chemistry) et
le NKDEP (National Kidney Disease Education
Program) recommandent l’utilisation du rapport
albumine/créatinine pour pallier aux erreurs du
recueil des urines de 24 heures et à la variabilité du
volume de diurèse qui dépend de l’état
d’hydratation.
Mots clés : microalbuminurie ; diabète sucré ;
recueil des urines.
Les urines peuvent être conservées pendant 7
jours entre 2 et 8 °C. La conservation sur une
longue période à – 80 °C est possible. Toutefois la
conservation à – 20 °C semble modifier la structure
de l’albumine [2]. La centrifugation d’urines
troubles avant analyse peut être nécessaire pour
dissoudre le trouble insoluble qui est
particulièrement gênant dans certaines méthodes
de dosage à l’instar de l’immunonéphélimétrie et
l’immunoturbudimétrie.
Introduction
Le terme «microalbuminurie» a été utilisé pour la
première fois, il ya un peu plus de 30 ans. La
microalbuminurie correspond à une excrétion
supra-physiologique de l’albumine dans les urines
et non pas une forme particulière d’albumine
comme pourrait le laisserait croire son nom [1];
c’est pourquoi de nombreux auteurs préfèrent
actuellement parler d’albumine urinaire. Toute
microalbuminurie
est
considérée
comme
pathologique puisque l’albumine possède un
poids moléculaire (66Kda) qui se trouve à limite du
filtre glomérulaire et ne devrait donc pas se trouver
dans les urines. L’albumine étant la première
protéine plasmatique qui se retrouve dans les
urines en cas d’une atteinte glomérulaire ; la
microalbuminurie est un marqueur très précoce de
diverses pathologies qui seront discutées dans cet
article. Cependant, il est impératif de respecter
certaines conditions, notamment concernant le
recueil des urines.
30
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
Les urines utilisées sont celles d’une seule miction,
de préférence celles du matin (8h). Néanmoins, de
nombreux laboratoires continuent à pratiquer
leurs analyses sur les urines de 24 h ou des urines
minutées (sur une durée déterminée).
Si les urines ont un pH qui n’est pas compris entre 4
et 8, en cas d’hématurie et en cas d’infection
urinaire, les échantillons urinaires ne doivent pas
être traités.
Différents facteurs peuvent modifier le résultat :
exercice physique, fièvre et insuffisance cardiaque.
En plus, des variations intra-individuelles ont été
mises en évidence. C’est pourquoi, il est important
de vérifier le caractère permanent de la
microalbuminurie.
Valeurs usuelles
On parle de microalbuminurie pour les valeurs
suivantes :
– échantillon urinaire : 20-200 mg/g ou 2,5-25
mg/mol de créatinine urinaire chez l’homme ;
30-300 mg/g ou 3,5-35 mg/mol de créatinine
urinaire chez la femme. Les valeurs usuelles chez la
femme sont plus élevées, car leur masse
musculaire est plus faible et donc la créatinine
urinaire est moins importante que chez les
hommes.
– urines de 24 heures : 30-300 mg/24 heures.
– échantillon urinaire minuté : 20-200 mg/min.
Si les valeurs sont plus élevées, on parle alors de
macroalbuminurie. Chez le sujet sain, on retrouve
rarement des valeurs supérieures à 20 mg
d’albumine urinaire/g de créatinine urinaire.
Aspects analytiques
L’utilisation de bandelettes urinaires (dosage
semi-quantitatif ) n’est plus recommandée à cause
de leur seuil de détection qui le plus souvent ne
permet pas la détection des faibles valeurs de
microalbuminurie. Les méthodes les plus utilisées
sont actuellement l’immunoturbidimétrie,
l’immunonéphélimétrie, la RIA (Radio Immuno
Assay) et les techniques immunoenzymatiques; la
limite de détection est le plus souvent comprise
entre 2 et 10mg/l. Ces méthodes sont adaptées sur
beaucoup d’analyseurs et les réactifs diffèrent par
la nature monoclonale ou polyclonale des
anticorps ainsi que par la nature des épitopes
reconnus. La qualité analytique de ces techniques
est tout à fait satisfaisante.
La chromatographie d’exclusion moléculaire a été
proposée comme méthode de référence. Cette
technique met en évidence une albumine urinaire
modifiée qu’on appel albumine «fantôme» ; des
discordances existent sur ce point car plusieurs
auteurs explique qu’il ne s’agit pas d’une albumine
modifiée mais d’autres protéines qui possèdent la
même taille à l’instar de l’alpha1-antitrypsine. Alors
que les travaux de l’IFCC et le NKDEP ont beaucoup
apporté concernant les conditions préanalytiques
à respecter, le dosage de la microalbuminurie
manque cruellement de standardisation sur la
technique de quantification, sans oublier
l’inexistence d’une albumine pouvant servir de
matériel de référence. Ce problème de manque de
standardisation fait qu’il n’est pas possible
aujourd’hui d’avoir une bonne transférabilité
inter-laboratoire des résultats [3].
Intérêt de la microalbuminurie
-Chez les patients diabétiques
Il existe une relation importante entre le syndrome
métabolique de manière générale et la
microalbuminurie. En outre l’élévation de cette
dernière majore de son propre compte le risque
cardio-vasculaire chez les patients atteint de
syndrome métabolique.
Chez les sujets diabétiques de type 1 et de type 2 la
microalbuminurie est utilisée dans le diagnostic
d’une atteinte rénal. C’est également un marqueur
pronostic dans l’insuffisance rénale chronique et sa
diminution constitue une cible thérapeutique.
Dans les deux types de diabète la valeur de la
microalbuminurie est corrélée à la survenue de
complications cardio-vasculaires. Le dosage de la
microalbuminurie doit être réalisée chez les sujets
atteints de diabète de type 1 depuis au moins cinq
ans et chez les patients diabétique de type 2 à
partir du moment où ils sont diagnostiqués, avec
une périodicité de deux à trois fois par an [4].
- Chez les patients non diabétiques
L’excrétion importante d’albumine urinaire
témoigne d’une atteinte de l’endothélium.
D’ailleurs, il existe une corrélation importante
entre la microalbuminurie et la CRP (C-Reactive
Protein), une importante protéine de la phase
aigue de l’inflammation. Les résultats de
nombreuses études concordent à dire qu’il s’agit
d’un facteur de risque indépendant du
développement d’affections cardio-vasculaires
comme l’hypertension artérielle, c’est pourquoi ce
marqueur est utilisé dans le suivi de l’efficacité
thérapeutique lors du traitement par les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
31
Chez les sujets ayant un antécédent d’événement
cardiaque, l’élévation de la microalbuminurie est
de mauvais pronostic.
Il a également été démontré que le dosage régulier
et systématique de la microalbuminurie est un
moyen de diagnostic de la glomérulonéphrite
lupique au stade infraclinique, afin de prévenir les
complications rénales qui surviennent au cours de
la prise en charge du lupus érythémateux
disséminé [5].
Conclusion
La microalbuminurie est une excrétion importante
d’albumine urinaire et non pas une albumine
particulière. Les urines recueillies sont de
préférence celles d’une seule miction du matin,
pour éviter les erreurs liées au recueil des urines de
24 heures. On parle de microalbuminurie pour des
valeurs comprises entre 20 et 200 mg/g de
créatinine urinaire chez l’homme ; ou entre 30 et
300 mg/g de créatinine urinaire chez la femme.
32
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
Bibliographie
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de la microalbuminurie dans la prévention des
atteintes rénales au cours du lupus
érythémateux
disséminé
(LED)
sous
corticothérapie. Ann Biol Clin 2011; 69(3): 285-8.
Suivi thérapeutique des
antibiotiques : application
a la vancomycine
F.Boudia1, FZN. Mekaouche1, H.Fetati1, I. Beghriche1, R.Daouadji2,
D.Meknasi2, R. Dali-Youcef3, H.Toumi1
(1)Service de Pharmacovigilance EHU d’Oran
(2) Service de Néphrologie EHU d’Oran
(3) Service de Microbiologie EHU d’Oran
Résumé
La Vancomycine est un antibiotique de la classe
des glycopeptides de spectre étroit.Compte tenu
de son faible index thérapeutique, sa néphro et
ototoxicité
et
ses
propriétés
pharmacocinétiques, présentent d’importantes
variations intra et interindividuelles ; le suivi
thérapeutique de cette molécule s’impose.
L’objectif de ce travail est :
- d’évaluer l’intérêt du suivi thérapeutique de la
Vancomycine dans l’optimisation du traitement
par ce médicament et l’influence de la variation
de la clairance à la créatinine sur ses
concentrations sériques.
- D’établir les règles de bon usage de cet
antibiotique.
Le suivi thérapeutique pharmacologique de la
Vancomycine est indispensable, il permet
d’augmenter l’efficacité thérapeutique et de
diminuer les risques de toxicité et d’échec
thérapeutique.
Mots-Clés : STP : Suivi thérapetique,
pharmacocinétique, CMI Vancomycine
Introduction
La Vancomycine est un antibiotique de la classe
des glycopeptides de spectre étroit. Elle
représente actuellement, chez l’enfant comme
chez l’adulte, le traitement de première intention
des infections sévères à Staphylococcus aureus et
à staphylocoque à coagulase négative résistant à
la méthicilline (SARM) d’origine communautaire
ou nosocomiale.
Compte tenu de son faible index thérapeutique,
sa néphro et ototoxicité et ses propriétés
pharmacocinétiques présentent d’importantes
variations intra et interindividuelles; le suivi
thérapeutique de cette molécule s’impose. Le
dosage du taux résiduel sanguin est donc
essentiel pour prévenir le risque de sous-dosage
ou surdosage.
L’objectif de ce travail est :
- d’évaluer l’intérêt du suivi thérapeutique de la
vancomycine dans l’optimisation du traitement
par ce médicament et l’influence de la variation
de la clairance à la créatinine sur ses
concentrations sériques.
- D’établir les règles de bon usage de cet
antibiotique.
Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective s’étalant de
Janvier 2011 à ce jour. Nous avons suivi 103
patients sous Vancomycine, 53 sont de sexe
féminin et 50 de sexe masculin; 44 sont dialysés.
Chaque prélèvement est accompagné d’une
fiche de renseignements
comportant des
informations inhérentes aux patients, à son
traitement ainsi que des renseignements
inhérents au prescripteur.
Le dosage de la Vancomycine est effectué par
méthode FPIA sur analyseur automatique de
médicament.
Résultats et discussion
Lors d’un premier dosage, 48% des patients
avaient des concentrations plasmatiques en
Vancomycine hors fourchette dont la moitié était
surdosée et l’autre sous-dosée.
Les patients surdosés sont des patients dont la
posologie était corrélée au poids et non à la
clairance à la créatinine, or la cinétique de la
Vancomycine est influencée par la clairance à la
créatinine. (Figure 01)
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
33
Conclusion
Le suivi thérapeutique pharmacologique de la
Vancomycine est indispensable, il permet
d’augmenter l’efficacité thérapeutique et de
diminuer les risques de toxicité et d’échec
thérapeutique.
Figure 01 : Clairance rénale et concentration
résiduelle de la Vancomycine (à propos de 2 cas).
De manière opposée les clairances rapides à la
créatinine entrainent une élimination rapide de
la vancomycine et donc un risque de sous
-dosage. (Figure 02)
Figure 02 : Evolution
des concentrations
plasmatiques en administration intermittente
puis en perfusion continue.
Par ailleurs la Vancomycine est dialysable sur
membrane polysulfone (ceux utilisés en Algérie).
Nous avons pu calculer le pourcentage de
dialysance ; il varie de 13,2% à 64,84%. Cette
variabilité peut être due à la durée de dialyse,
différente d’un patient à un autre, ainsi que la
concentration plasmatique en Vancomycine.
Donc il faut systématiquement doser la
Vancomycine résiduelle avant toute séance de
dialyse auquel cas réajuster la posologie.
Concernant les effets secondaires et plus
particulièrement la néphrotoxicité nous l’avons
observée surtout chez des patients (14% de notre
échantillon) à risque élevé :
- Traitement prolongé,
- Association de plusieurs médicaments
néphrotoxiques,
- Mauvaise surveillance du traitement.
34
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
Une charte de bon usage a été établie de manière
consensuelle avec les cliniciens à travers les
différents cas recensés au service à savoir :
- Le monitorage de la Vancomycine doit être
systématique et régulier surtout en insuffisance
rénale aigue ou dans le cas d’une association à un
traitement néphrotoxique;
- Abandonner la dose conventionnelle au profit
d’une dose rationnelle bien établie;
- En cas de clairance accélérée, préférer la
perfusion
continue
aux
administrations
intermittentes ;
- La durée de dialyse doit être respectée pour ne
pas avoir des fluctuations importantes des
vancocynémies;
- La perfusion continue ne constitue pas un mode
d’administration adapté chez le dialysé;
- L’antibiothérapie probabiliste doit être adaptée
en fonction des résultats microbiologiques.
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Thrombopathies constitutionnelles :
Diagnostic biologique, etiologique
et prise en charge thérapeutique
N. Zmouli 1, 2, L. Ait Ouali 1, H. Toumi 1, 2, M. Hammadi 1, 3
(1) Service d’Hémobiologie EHU d’Oran.
(2) Service de Pharmacovigilance EHU d’Oran.
Revue de la littérature
Résumé :
Les thrombopathies sont des pathologies
hémorragiques mettant en jeu diverses anomalies
et dont l’expression clinico-biologique est variable.
Les thrombopathies d’origine acquises sont
fréquentes compte tenu de la large utilisation des
antiagrégants plaquettaires et les pathologies
organiques qui s’y associent. Leur traitement
implique la suppression de la cause. Cependant,
les formes constitutionnelles sont assez courantes
dans notre pays en raison du fort pourcentage
d’endogamie. Elles ont apporté une information
essentielle sur les bases moléculaires de la fonction
plaquettaire. Leur traitement nécessite, en premier
lieu des mesures symptomatiques : compression,
utilisation des colles hémostatiques et éviter au
maximum
les
transfusions
plaquettaires.
L’administration de la desmopressine peut
atténuer un syndrome hémorragique modérée et
l’utilisation du facteur VII activé recombinant
(NOVOSEVEN®) est particulièrement salutaire pour
les malades immunisés. La greffe de moelle
allogénique représente le seul traitement curatif et
nécessite un donneur HLA compatible.
(fig.1), l’étude agrégométrique des fonctions
plaquettaires,
l’analyse
phénotypique
membranaire par cytométrie en flux et l’étude en
biologie moléculaire à la recherche des variants
génétiques. Les causes acquises sont de loin les
plus fréquentes et d’étiologies très diverses:
toxiques, iatrogènes, associées à des défaillances
organiques ou à d’authentiques maladies
hématologiques. [1]
Thrombopathies
L’hémostase est l’ensemble des mécanismes qui
permettent la prévention des
saignements
spontanés et l’arrêt des hémorragies par la
réparation de la brèche vasculaire. Toutes ces
étapes sont intimement intriquées et sont suivies
de la fibrinolyse, qui complète le rétablissement de
la continuité de la paroi vasculaire, sont la véritable
clé de voûte de la constitution du caillot, car elles
obstruent la brèche endothéliale et permettent le
contrôle précoce du processus hémorragique. [2]
Mots-clés
Thrombopathies constitutionnelles, hémorragies,
diagnostic biologique, transfusion sanguine, greffe
de moelle osseuse.
Introduction
Les atteintes fonctionnelles plaquettaires sont des
causes importantes de saignement. L’exploration
biologique repose essentiellement sur la
numération
plaquettaire
et
l’observation
microscopique de l’architecture plaquettaire
Figure (1) :
Représentation schématique d’une plaquette
sanguine.
(D’après
Bellucci
S
(1996)
Thrombopathies. Hematology 13: 1). [3]
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
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Syndrome hémorragique
Les plaquettes sont le support de l’hémostase
primaire et même de la coagulation plasmatique
proprement dite. [4] Les altérations plaquettaires
fonctionnelles sont responsables de troubles
hémorragiques surtout si elles perturbent les
relations des plaquettes avec les autres partenaires
du pool vasculaire et si elles sont combinées à une
comorbidité hémorragipare avec un terrain
particulièrement
fragile.
Le
syndrome
hémorragique clinique est de sévérité variable et
typiquement cutanéo-muqueux, avec du purpura,
des ecchymoses ou des hémorragies survenant
spontanément, après un traumatisme minime ou
une intervention chirurgicale. Il peut s’agir aussi de
méno-métrorragies, épistaxis, gingivorragies
prolongées au brossage ou d’épistaxis à bascule
récidivante et beaucoup plus rarement
d’hématomes. [5]
L’examen clinique soigneux s’attachera à
caractériser le type d’atteinte cutanéo-muqueuse,
l’existence des signes évocateurs d’une affection
associée et/ou d’une atteinte organique induisant
une pathologie acquise de l’hémostase
(splénomégalie, hépatomégalie, adénopathies,
etc.).
Un interrogatoire orienté devra caractériser le type
de manifestation hémorragique, sa nature et sa
fréquence, déterminer le mécanisme spontané ou
provoqué, apprécier la sévérité du syndrome
hémorragique et le retentissement global de cette
atteinte de l’hémostase primaire. Stéréotypé et
informatif, cet interrogatoire devra aussi relever les
antécédents médicaux et chirurgicaux, l’histoire
clinique personnelle et familiale, les traitements
récents ou non, et même établir un arbre
généalogique et l’existence d’une éventuelle
consanguinité.
Exploration biologique
L’exploration
biologique
d’un
syndrome
hémorragique est donc orientée par les données
de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
Différents tests sont ainsi proposés.
La numération plaquettaire permet de détecter
une éventuelle thrombopénie associée ou des
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anomalies morphologiques plaquettaires lors de
l’examen microscopique du frottis sanguin.
Le temps de saignement (TS) par la méthode d’Ivy
incision (N : 4 à 8 min), réputée sensible, est le seul
test global réalisé in vivo. Compte tenu du
problème
de
reproductibilité
(caractère
opérateur-dépendant), de la mauvaise corrélation
au risque hémorragique clinique et du caractère
invasif, laissant une cicatrice inesthétique, il est de
plus en plus délaissé par les cliniciens.
D’autres tests spécialisés sont réalisés par les
centres experts :
• Fonctions plaquettaires (adhésion, agrégation,
sécrétion, etc.) par agrégométrie et/ou
bioluminescence.
• Exploration des glycoprotéines par cytométrie en
flux.
• Etude du facteur Von Willebrand (FWRCo, FWAg,
liaison FVIIIc/FW, multimètres, FW plaquettaire,
ADN, etc).
Le temps d’occlusion plaquettaire (TOP) au
PFA-100™ ou PFA-200™ est déterminé en sang total
citraté dans des conditions de flux par la mesure du
« temps d’occlusion » de l’orifice d’une membrane
de nitrocellulose recouvertes d’activateurs
plaquettaires. Il est plus sensible que le TS d’Ivy
pour détecter un déficit en VWF et la prise
d’aspirine.
Un algorithme diagnostique est
proposé (fig.2)
TCA : temps de céphaline activé, NFS : numération
formule sanguine, PFA : platelet function analyzer,
TOP : temps d’occlusion plaquettaire, ADP :
adénosine diphosphate, Epi : épinéphrine, N :
normal , : allongé
Figure (2) Arbre décisionnel : conduite à tenir
devant un allongement d’un TOP. (D’après Bellucci
S (1996) Thrombopathies. Hematology 13: 1). [3]
Au plan biologique, l’atteinte de l’hémostase
primaire est ainsi évoquée devant un allongement
du TS ou du TOP associé à des anomalies des tests
fonctionnels plaquettaires. La cytométrie en flux
permet même d’évaluer spécifiquement le nombre
de récepteurs glycoprotéiques présents à la
surface membranaire ou induits en réponse à un
agoniste donné en dressant le phénotype
membranaire.
Il ne faut jamais négliger l’observation
microscopique sur lame des plaquettes à la
recherche de modifications morphologiques ou
architecturales particulières qui peuvent orienter
ou aider à établir le diagnostic.
La
microscopie électronique met en évidence les
altérations ultra-structurales qui seraient à l’origine
de l’altération fonctionnelle, soulignant le lien
intime qui existe entre la structure et l’activité
d’une
plaquette sanguine. L’extraordinaire
complexité de la membrane plasmique, du
cytosquelette, des organelles intracellulaires, de la
machinerie enzymatique et des étapes
métaboliques à l’origine de la réponse plaquettaire
rend compte de la difficulté diagnostique et des
innombrables
mécanismes
potentiellement
responsables
de
l’atteinte
fonctionnelle
plaquettaire.
Démarche étiologique
Les thrombopathies acquises sont de loin les plus
fréquentes et bien souvent découvertes
fortuitement.
Le caractère acquis sera
évoqué essentiellement devant l’absence
d’antécédents hémorragiques personnels ou
familiaux à l’interrogatoire et le caractère récent de
la symptomatologie fonctionnelle.
Beaucoup plus rares, les thrombopathies
constitutionnelles peuvent être classées en
fonction de la localisation du défaut fonctionnel.
Les plus sévères sont précoces dans leur
expression clinique. La qualité de l’interrogatoire et
la confirmation des défauts fonctionnels
plaquettaires in vitro sont fondamentaux pour un
diagnostic précis.
Parmi les thrombopathies acquises, les
médicamenteuses sont le plus fréquemment à
l’origine de ces altérations fonctionnelles
plaquettaires avec, en premier lieu, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont
l’aspirine, puis les agents antiagrégants
plaquettaires comme la ticlopidine et le
clopidogrel. [6] [7]
Tableau (1) : Principaux médicaments pouvant
altérer la fonction plaquettaire et exposer à un
risque hémorragique accru. (D’après Elalamy I.
Thrombopathies acquises et constitutionnelles.
EMC
Elsevier
SAS,
Paris,
Hématologie,
13-021-A-10,2006). [1]
Les thrombopathies acquises, peuvent être
secondaires à une pathologie organique
notamment les hémopathies malignes (les
syndromes myéloproliferatifs, myélodysplasiques
et les dysglobulinémies) [8], l’insuffisance rénale
chronique
[9],
l’épuisement
plaquettaire
(circulation
extracorporelle,
valvulopathies
cardiaques, la thalassémie et la drépanocytose
homozygotes) [10], les thrombopathies immunes
[11] et les hépatopathies chroniques.
Les
thrombopathies
constitutionnelles
(congénitales) peuvent être quantitatives ou
qualitatives, voire pour certaines les deux à la fois.
Les troubles fonctionnels sont pour la plupart
classés selon le type de réponse plaquettaire qui se
trouve anormale : adhésion, activation, sécrétion,
agrégation, fonction pro-coagulante.
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En fait, ces étapes sont intimement intriquées et une
telle distinction des dysfonctions plaquettaires reste
souvent problématique.
Ainsi, par exemple, un déficit en GPIb/IX principal
récepteur du facteur Von Willebrand (VWF), est
associé certes à un défaut d’adhésion au
sous-endothélium, mais il entraine aussi un défaut
d’agrégation en cas de forces de turbulences
élevées, avec une réponse altérée à la thrombine et
un trouble des fonctions pro-coagulantes. Pour cela,
il est préférable d’envisager une classification
essentiellement basée sur les divers éléments
constituants des plaquettes : les récepteurs
membranaires pour les protéines adhésives, les
récepteurs pour les agonistes solubles, les voies de
transduction du signal cellulaire et les
phospholipides pro-coagulants. [12]
• Pathologies des récepteurs glycoprotéiques des
protéines adhésives :
• Anomalie du complexe GPIb-IX-V :
Dystrophie thrombocytaire hémorragipare (DTH) ou
syndrome de Bernard Soulier (BSS)
* Pathologie très rare congénitale résultant d’un
déficit quantitatif ou plus rarement qualitatif en GP
Ib IX : récepteur majeur du facteur VW entrainant un
défaut d’adhésion des plaquettes au sous
endothélium.
* Décrite pour la première fois en 1948 par Jean
Bernard et Jean-Pierre Soulier.
* Mode de transmission : autosomique récessive,
consanguinité fréquente.
* Au plan cytologique, l'examen du frottis sanguin
est évocateur, montrant des plaquettes géantes
atteignant parfois 30 µm de diamètre, avec des
granules souvent ramassées en leur centre leur
donnant un aspect de pseudo-lymphocytes
* Thrombopénie modérée 30 à 100 G/L, parfois
sévère 7 G/L voire moins, à vérifier toujours par un
frottis sanguin car les plaquettes géantes peuvent
être comptées comme des leucocytes au Coulter
sous estimant la numération des plaquettes. Parfois,
il est nécessaire de faire un comptage sur cellule de
Malassez en microscopie à contraste de phase, pour
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Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
préciser la numération plaquettaire.
La
thrombopénie
résulte
probablement
d'un
mécanisme mixte alliant dysmégacaryocytopoïèse
(central) et une hyperdestruction périphérique du
fait de la teneur réduite des plaquettes en acide
sialique (rôle protecteur).
* Temps de saignement très allongé, TOP sur
PFA-100™ ou PFA-200™ très allongé avec les deux
cartouches.
* L’étude des fonctions plaquettaires :
L'agglutination à la ristocétine est nulle, en revanche
l'agrégation plaquettaire induite par les agonistes
physiologiques, excepté la thrombine, est normale.
Une absence d'agglutination à la ristocétine
pouvant résulter d'un déficit en VWF, situation
beaucoup plus courante, le dosage du VWF RCo et
VWF Ag s'impose.
* L’agrégation à la thrombine est retardée : la GPIb
n'est pas le récepteur de la thrombine, mais elle
constitue un site de haute affinité pour la thrombine
grâce à la GPV et favorise toutes les réponses
plaquettaires d'activation à la thrombine.
* La rétraction du caillot est normale, le test de
consommation de la prothrombine (TCP) est
diminué = caractéristique du BSS (Quant au défaut
de consommation de prothrombine, il peut être dû
à un défaut de fixation du facteur XI à la membrane
de ces plaquettes, qui présentent un réarrangement
phospholipidique avec augmentation de la
phosphatidylsérine sur le feuillet externe).
* Le déficit en récepteurs membranaires
glycoprotéiques (GP) Ib-IX-V est démontré sur
électrophorèse bidimensionnelle et/ou par
cytométrie en flux.
* La cytométrie en flux est particulièrement
intéressante pour cette pathologie alliant
thrombopénie et plaquettes géantes. Elle permet
d'analyser en parallèle 1) la fixation d'anticorps
monoclonaux dirigés contre les différents
composants du complexe GP Ib-IX-V, 2)
l'homogénéité de l'anomalie au sein de la
population plaquettaire et 3) la taille des plaquettes.
[13]
Variant Willebrand plaquettaire ou pseudo-maladie
de Willebrand
C’est une thrombocytopathie exceptionnelle
transmise sur un mode autosomal dominant qui
s’accompagne d’un allongement du TS, d’une
thrombopénie modérée faite de plaquettes
géantes (mais de taille moindre que le BSS). [14]
Macrothrombopénie méditerranéenne
Thrombopénie constitutionnelle à grandes
plaquettes.
Manifestations cliniques absentes ou très
modérées.
Syndrome de Bolin-Jamielson :
Il s’agit d’un déficit rare, associé à un variant de la
GPIba qui présente un polymorphisme dans le
domaine mucine-like. [15]
* Anomalies du complexe
thrombasthénie de Glanzmann
GPIIbIIIa
:
* Affection hémorragique constitutionnelle liée à
une anomalie d’interaction plaquette plaquette :
anomalie de l’agrégation plaquettaire due à des
anomalies quantitatives ou plus rarement
qualitatives des GPIIbIIIa (récepteur du
fibrinogène).
* Rare : 200 cas rapportés dans la littérature, mais
assez fréquente dans les pays à forte endogamie
comme le nôtre.
* Biologie :
Numération plaquettaire et morphologie :
normale, plaquettes isolées sur frottis au doigt car
anomalie d’agrégation des plaquettes.
Temps de saignement : Très allongé et le temps
d’occlusion au PFA-100 : infini avec les deux
cartouches.
Fonctions plaquettaires : agrégation nulle à l’ADP,
au collagène, à l’acide arachidonique, et à la
thrombine, agrégation à la ristocétine normale.
L’étude fonctionnelle in vitro montre une activation
plaquettaire limitée à un changement de forme et
une réaction sécrétoire conservée, avec une
libération d’ATP pratiquement normale.
La rétraction du caillot est anormale ou nulle, ce
test renseigne sur le nombre et la qualité des
plaquettes.
Le fibrinogène intra-plaquettaire est présent mais
diminué de même que la fixation du fibrinogène
plasmatique à la membrane plaquettaire.
La cytométrie en flux permet la quantification des
GPIIbIIIa et la classification biologique de la
maladie en fonction de l’importance du déficit en
GPIIbIIIa : il existe 40 000 à 80 000 copies par
plaquette normale. Dans la maladie de Glanzmann,
la GPIIbIIIa peut être soit absente, diminuée ou non
fonctionnelle. Ainsi, on distingue :
1. Glanzmann de type I (forme sévère) : <5% GPIIb
IIIa, la forme la plus fréquente.
2. Glanzmann de type II (forme atténuée) : 5 à 20 %
GPIIb IIIa.
3. Les variants Glanzmann dits de type III: où
l’anomalie du complexe est strictement qualitative.
[16]
* Anomalies du complexe GPIa-IIa (a2b1) ou défaut
de réactivité au collagène.
* Anomalies de la GPVI.
* Anomalies de la GPIV.
Anomalies des récepteurs des agonistes
solubles :
* Récepteurs du thromboxane A2.
* Récepteurs adrénergiques.
* Récepteurs purinergiques P2 ou récepteurs à
l’ADP.
Anomalies des granules
* Granules denses :
Syndrome du pool vide delta = δ-Storage pool
déficiency = δ-SPD
Syndrome
d’
Hermansky
Pudlak
Syndrome de Chediak-Higashi
Syndrome de Wiskott-Aldrich (WAS)
* Granules α: Pool vide α = α-SPD = Syndrome des
plaquettes grises (gray platelet syndrome)
Syndrome de Paris-Trousseau ou Syndrome de
Jacobsen Thrombopathie Québec ou anomalie du
facteur V Québec
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Anomalies de transduction du signal
*
Anomalie
de
la
voie
de
l’acide
arachidonique/thromboxane
A2
(syndrome
aspirin-like).
* Défaut de mobilisation du calcium.
* Défaut de phosphorylation de la pleckstrine par la
protéine kinase C.
* Diminution de la sous-unité G alpha q.
* Anomalie de synthèse de phosphatidyl inositol PI.
Anomalies des phospholipides membranaires
plaquettaires
* Syndrome de Scott.
* Syndrome de Stormorken.
* Syndrome de Castaman. [1]
Autres : maladie de May Hegglin, syndrome
plaquettaire de Montréal, syndrome de Marfan,
déficit en G6PD etc… [17]
Prise en charge thérapeutique
Le traitement de la cause est bien entendu un
préalable en cas de thrombopathie acquise.
Compte tenu de la grande hétérogénéité
clinico-biologique, ni l’histoire familiale ni l’histoire
personnelle, ni les tests biologiques explorant
l’hémostase primaire ne sont prédictifs du risque
hémorragique clinique. Le but de la prise en charge
est double : prophylactique pour prévenir les
hémorragies et /ou à visée curative pour rétablir
une hémostase suffisante pour stopper tout
saignement. [18]
Le traitement des anomalies plaquettaires
congénitales nécessite, en premier lieu des
mesures symptomatiques :
- hygiène de vie évitant les activités sportives à fort
risque traumatique
- proscription des médicaments interférant avec
l’activité plaquettaire (AINS et anti-agrégants
plaquettaires)
- proscription des injections intramusculaires
En cas d’hémorragie :
- compression
- utilisation de colles hémostatiques
- Transfusion de concentrés plaquettaires
déleucocytés issus d’un seul donneur qui sont
utilisés dans le traitement des thrombopathies, en
cas de syndrome hémorragique sévère ou
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Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
d’intervention chirurgicale, etc. L’utilisation de tels
concentrés
permet
la
prévention
de
l’alloimmunisation anti-HLA et donc la survenue
d’un état réfractaire aux transfusions plaquettaires
itératives. En revanche, en cas de déficit
constitutionnel en glycoprotéines membranaires,
la transfusion est réservée aux gestes difficiles ou à
haut risque hémorragique. L’alloimmunisation doit
être recherchée car elle peut rendre inefficaces les
transfusions ultérieures. [1]
Le DDAVP ou desmopressine (Minirin®) peut
prévenir ou atténuer un syndrome hémorragique
modéré. A utiliser avant des extractions dentaires,
des biopsies cutanées… afin de garder les
transfusions de concentrés plaquettaires pour les
interventions lourdes où le risque hémorragique
est préoccupant. En cas de déficit constitutionnel
en glycoprotéines membranaires, la transfusion est
réservée aux gestes difficiles ou à haut risque
hémorragique. L’allo-immunisation éventuelle doit
être recherchée car elle peut rendre inefficace les
transfusions ultérieures.
L’utilisation du facteur VII activé recombinant
(NOVOSEVEN®) est particulièrement salutaire pour
les malades immunisés. [19]
La greffe de moelle allo-génique représente le seul
traitement
potentiellement
curatif
des
thrombopathies congénitales et nécessite un
donneur HLA compatible. Les complications
inhérentes à la procédure d’allogreffe (réaction du
greffon contre l’hôte et immunodépression en
particulier)
sont
responsables
d’une
morbi-mortalité élevée. La prise en charge du
patient allogreffé est axée sur la prévention, le
dépistage et le traitement précoce de ces
complications. Après deux ans, le risque de rechute
diminue, et la périodicité du suivi dépendra de
l’existence d’une réaction du greffon contre l’hôte
et de la reconstitution immunologique. Un suivi à
vie par un hématologue greffeur est recommandé
afin de dépister les complications tardives liées à la
greffe. [20] Le conseil génétique est possible
compte tenu des connaissances actuelles sur les
différentes mutations en cause, et fait appel à la
PCR-SSCP (polymerase chain reaction-single strand
conformation polymorphism) ou l’analyse de
restriction spécifique d’allèle. [19]
Conclusion
Ces rares maladies ont apporté une information
essentielle sur les bases moléculaires de la fonction
plaquettaire. La connaissance précise de la
thrombasthénie de Glanzmann et l’identification
de certains polymorphismes génétiques a même
contribué à la mise en place d’une famille
d’antiagrégants plaquettaires particulièrement
efficaces dans l’angioplastie à haut risque
thrombotique, les inhibiteurs des sites des
GPIIbIIIa.
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Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
41
La Vie à l’EHU
Premières Journées d’Onco - Urologie
À l’EHU d’Oran
Pr. Yousfi
42
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
Dans
le
cadre de la tenue
des premières journées
en onco-urologie, ayant
pour thème « Le Cancer de
Prostate », le service d’Urologie de
l’Etablissement Hospitalier Universitaire
1er 1954 d’Oran, a dressé un programme
rigoureux, le 12 et le 13 Octobre 2015, au sein
du bloc pédagogique dudit établissement, afin
de lever le voile sur cette lourde pathologie. Les
travaux de ces journées ont été focalisé sur les
formes localisées, qui restent rares dans notre pays,
les formes localement avancées, et notamment les
formes métastatiques beaucoup plus fréquentes.
Le service d’urologie, sous l’égide du professeur Yousfi
Mostafa Jamal, souhaite, qu’à la suite de ces journées,
une sonnette d’alarme soit tirée pour une concertation
pluridisciplinaire, aboutissant certainement, sur le
terrain à une inversion de la fréquence, en augmentant
le pourcentage du cancer de prostate localisé, où on
obtient la guérison après traitement curatif (Chirurgie,
Radiothérapie) et par conséquent, une réduction du
coût de la prise en charge des formes avancées, qui
reviennent beaucoup plus chères. Répondant ainsi
au plan national anti cancer, qui a retenu le cancer
de prostate
comme
étant
le
premier
cancer
urologique.
Cette première
initiative
a
connu
la
participation
de nombreux
spécialistes
nationaux et
é t r a n g e r s
( e x p e r t s
européens),
dans
diverses
spécialités dont, urologie,
oncologie médicale, radiothérapie, imagerie
médicale, médecine nucléaire, anatomie
pathologique, réanimation et exploration
biologique.
D’autre part, les perspectives de cet événement
visent une amélioration du dépistage individuel chez
les hommes de plus de 50 ans, d’autant plus que nous
assistons à un vieillissement de la population, ainsi
qu’une coordination entre les différents acteurs pour
une meilleure approche qui facilitera, assurément, le
choix des thérapies à différentes étapes de la maladie.
Par ailleurs, une transmission directe, depuis le bloc
opératoire, a diffusé deux interventions chirurgicales,
qui Protestatecomie totale catché par le Pr Christian
Barré (expert européen) qui depuis plus de 20 ans ne
fait que cette intervention, par conséquent il a
obtenu les meilleurs résultats au monde concernant
la continence urinaire et les fonctions érectile.
En marge de ces journées, le service d’urologie
ainsi que l’établissement hospitalier universitaire
1er Novembre d’Oran, ont saisi cette occasion
afin
d’honorer
deux
personnalités
incontournables en onco–urologie : le Pr.
Djellali Louafi ainsi que le Pr. Attar
Abderrahman pour leur travail
laborieux au service de la
recherche scientifique et de
l’humanité.
Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran
43
Qu’est-ce que le diabète ?
Le diabète se caractérise par un excès de sucre dans le sang,
on appelle cela l’hyperglycémie.
Le diabète est une maladie chronique qui survient lorsque le
pancréas ne produit pas assez d’insuline (l’hormone qui
permet de réguler la concentration de sucre dans le sang) ou
lorsque l’organisme n’est pas capable d’utiliser efficacement
l’insuline qu’il produit.
Le diabète de type 1
touche surtout les enfants, adolescents et jeunes
adultes et se caractérise par
l’incapacité de l’organisme
à produire de l’insuline. La
personne atteinte de diabète
de type 1 ne peut donc plus
produire l’insuline dont elle a
besoin pour vivre.
En mangeant de façon équilibrée :
Commencer la journée par un
“vrai” petit-déjeuner varié et
équilibré
Equilibrer ses repas avec des
aliments variés et diminuer
les aliments gras
Se nourrir selon ses besoins
et à heures régulières/fixes
sans sauter de repas
Boire de l’eau en quantité
suffisante et éviter les sodas
Le diabète de type 2 est la forme la
plus fréquente du diabète. Il apparaît
généralement chez les personnes
de plus de 40 ans. Il se développe
de façon silencieuse, évoluant en
moyenne pendant sept à dix ans, sans le
moindre symptôme. La maladie est
étroitement liée au surpoids, à l’obésité
et à l’existence de diabète dans la
famille.
En pratiquant une activité physique régulière :
Faire au moins 30 minutes
d’activité physique par jour !
Privilégier la marche à pied
à la voiture, et l’escalier à
l’ascenseur
Avoir une
bonne hygiène de vie,
aide à diminuer
les risques de diabète !