Le nodule thyroïdien : comment s`en sortir
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Le nodule thyroïdien : comment s’en sortir??? S. RAJI , N.KOUBAB, L.SBIHI ,L.HAMMANI, FZ .EL GUEDDARI, I . NASSAR SERVICE DE RADIOLOGIE HÔPITAL AVICENNE,RABAT • • • • • Le nodule thyroïdien est une éventualité fréquente. souvent de découverte fortuite. Le nodule thyroïdien est le plus souvent bénin L’échographie couplée au doppler est l’examen clé. La cytoponction conditionne la prise en charge et permet d’éviter une chirurgie inutile des nodules. PLAN • • • • • • • • • • Rappel anatomique. Nature du nodule. Données épidémiologiques Évaluation clinique Bilan biologie Échographie Cytoponction Y-t-il autres examens à réaliser? Nodule thyroïdien et cas particuliers Prise en charge thérapeutique •2 lobes: droit et gauche •Isthme •Lobe Pyramide: inconstant Vascularisation: •A. Thyroïdienne supérieure née de la carotide externe •A. Thyroïdienne inférieure issue de la sous Clavière. •Retour veineux par les veines thyroïdiennes et des arcades vers la VJI, et le tronc innominé veineux A. Schéma simplifié des auteurs pour le repérage des nœuds lymphatiques cervicaux d’après Robbins. B. Correspondance sur un schéma anatomique Diagnostic échographique d’un nodule cervical de l’adulte ¶ 32-800-A-10 Quand on suspecte un NODULE thyroïdien! Comment s’en sortir??? Nodule thyroïdien ? Ou extra thyroïdien? cytoponction du nodule ou non? bénin ou malin??? Surveiller ou non?? L’échographie examen clé: en confrontation avec les données épidémiologiques, cliniques et , évolutivités Nature du nodule EMC Adénome vésiculaire Pseudonodule de thyroïdite Malin Kyste Radiographics volume 27. N3 .2007 Bénin FDR Autres :ATCD familiaux, acromégalie •Le nodule est fréquent:50% de la population •Le cancer thyroïdien est rare< 7% des nodules. environnement: Carence en iode, tabagisme, irradiation Facteurs constitutionnels : Âge >50 ans •Éviter chirurgie inutile des nodules bénins. •Diagnostic précoce des cancers thyroïdiens :bon pronostic Si <20ans ou>60ans :risque de cancer • Nodule palpable se traduit par: nodosité se distinguant du parenchyme par sa consistance différente ou sa taille qui déforme la glande • Interrogatoire: – FDR, date d’apparition, évolutivité, signes de dysthroidie , dysphonie. – Évolution d’un nodule thyroïdien connu . – Fièvre, douleur, altération de l’état général, • Examen physique: caractère du nodule , adénopathies cervicales. Signes évocateur de certaines étiologie: Hématocèle •Nodule douloureux palpé par le patient d’apparition brutale •Thyroïdite: aigué •Tuméfaction ,douleur •Fièvre , enfant ou immunodépression •Thyroïdite lymphocytaire. chronique •pseudo-nodulation •TSH élevé •Anti TPO positive •Thyroïdite subaiguë •Épisode viral de la sphère ORL+ douleur •Hyperthyroïdie Signes évocateur de malignité • ÂGE: <16 ans, et >65 ans. •Sexe masculin. •ATCD familiaux: •Cancer médullaire ou NEM2 •Cancer papillaire ATCD personnels: •irradiation cervicale . Autres maladies: •Maladie de Cowden •Polyadénomatose colique familiale •Complexe de Carney • Maladie de von Recklinghausen Nodule: •Apparition récente, évolution rapide Consistance dure, irrégulière Fixation aux parties molles Paralysie récurrentielle Adénopathie satellite Si TSH effondré: dosage T3 et T4 Bilan initial TSH Hyperthyroïdie? Si TSH élevé: dosage anticorps ATPO. Dosage de calcitonine: •Nodule suspect (clinique, échographie, cytologie). •Contexte héréditaire connu de carcinome médullaire. •avant toute chirurgie d’un nodule ou goitre. •Dosage thyroglobuline : surveillance des nodules cancéreux opérés Rôle majeur •Confirme le diagnostic d’un nodule thyroidien •Élimine les diagnostics différentiels d’un nodule palpé. •Cherche signes associés: parenchyme , adénopathies cervicales. •Guide la cytoponction qui conditionne le la prise en charge thérapeutique. •Surveillance . •TECHNIQUE: •Sonde superficielle 12MHz(visualisation micro-calcification) •Transducteur séquentiel 8MHz :si goitre plongeant, guider cytoponction. •Module Doppler :étudier vascularisation du nodule. •Examen de la thyroïde et des aires ganglionnaires • •Elastographie encours d’évaluation Résultats : •Étudier la glande thyroïdienne: •Volume, échogénicité, vascularisation . •Etudier les nodules : • Nombre . •Siège . •Échostructure et échogénicité . •Contours et forme . •calcifications •Vascularisation. •Les signes associés: •Adénopathies cervicales . •Envahissement vasculaire. Elimine les diagnostic différentiels: d’un nodule palpé: •Lésions extra- thyroïdiennes: • lipome . •Adénopathies . •Lésion parathyroïdienne •Thyroïdienne: pseudonodule de thyroïdite :pseudonodule ne dévie pas le trajet d’un vaisseaux. Toujours commencer par LA GLANDE THYROIDE La volumétrie Le volume de la thyroïde :C’est la somme du volume de chaque lobe. Coupe transversale V=Hauteur x largeur x diamètre anétro- postérieur x 0.5 Coupe longitudinale La volumétrie LA GLANDE THYROIDE trans long Lobe droit trans long Lobe gauche Volumétrie réalisée chez une patiente atteint de maladie de Basedow dont le volume > 33ml Le volume du l’isthme est ajouté si ‘il est hypertrophié Volumétrie normale : <18ml femme Et <20 ml homme LA GLANDE THYROIDE L’échogénicité Thyroïde normale plus échogène que le muscles sous hyoïdiens par rapport aux muscles sous hyoïdiens : LE NODULE Dénombrer Et localiser • dessiner un schéma. cancer médullaire siège souvent au niveau de la partie externe du 1/3 moyen et 1/3 moyen-1/3 supérieur •Négliger les micronodules (nodules de taille < 5mm) • sans risque pathologique Dénombrer Et localiser LE NODULE Si les nodules sont nombreux Dénombrer les plus suspects •Les numéroter . •Le numéro doit figurer sur le schémas et sur l’iconographie LE NODULE Le volume= Longueur x largeur x épaisseur x 0,5 Taille et volume meilleure suivi Échographie en coupe longitudinale et transversale montrant les diamètres maximum d’un nodule isthmo-lobaire LE NODULE •Kystique •Solide ou • mixte Échostructure le risque de cancer est très faible (0- 2% si nodule purement kystique Attention au kystes à contenu épais pouvant simuler un nodule tissulaire Le kyste n’est pas vascularisé et sans signal en élastographie. LE NODULE Échostructure nodule kystique Nodule à double composantes , prédominance de la portion kystique) nodule mixte , la portion tissulaire prédomine Nodule solide LE NODULE Échogénicité ? échogénicité/par rapport au parenchyme thyroïdien Nodule hyperéchogène:0% cancer Tous les cancers sont presque hypoéchogènes. Mais tous les nodules hypoéchogènes sont pas des cancers. Le nodule fortement hypoéchogène(plus hypoéchogènes que les muscles sous hyoïdiens ): est très suspect avec VPP> 70% problème si thyroïdite!!!! Si échogénicité mixe , on retient l’échogénicité la plus péjorative !!!! LE NODULE Échogénicité ? nodule hyperéchogène Nodule iso-échogène nodule hypoéchogène LE NODULE Limites •Le halo périphérique continu: rassurant. •Contours irréguliers et mal définis=suspects •Interruption capsule Nodule mixte bien limité avec un halo LE NODULE Nodule fortement hypoéchogène avec contours irréguliers Limites Nodule mal limité, avec effraction capsulaire LE NODULE Forme •Si le rapport diamètre antéro-postérieur /diamètre transversal > 1 le nodule est suspect Nodule du lobe droit D AP< D T Nodule très hypoéchogène avec du lobe droit D AP> D T LE NODULE Macro-Calcifications: •Image hyperéchogène avec cône d’ombre acoustique •Péri-nodulaire : •Continues :sans risque pathologique •Discontinu: péjoratif. •Intra-nodulaires: risque de cancer Calcifications Micro-calcifications Elles sont très fine nécessitant une sonde de haute fréquence ( 12MHz ) pour être visibles . A différencier des micro calcifications de granulations colloïdales bénignes responsables d’un artefact « en queue de comète » LE NODULE Calcifications Macro-Calcifications: Calcifications péri-nodulaires avec cône d’ombre acoustique Calcification intra nodulaires avec cône d’ombre acoustique Calcification péri-nodulaire LE NODULE Calcifications Micro-calcifications LE NODULE Vascularisation Il ya 4 types de vascularisation. I: absence de vascularisation. II: vascularisation péri-nodulaire III: vascularisation mixte IV : vascularisation intra-nodulaire isolée ou prédominante Dans le compte rendu: On écrit pas, par exemple : le nodule a une vascularisation de type II, mais le nodule a une vascularisation périnodulaire (type II) LE NODULE Vascularisation I: absence de vascularisation. II: vascularisation péri-nodulaire LE NODULE III: vascularisation mixte Vascularisation LE NODULE Vascularisation IV : vascularisation intra-nodulaire prédominante LE NODULE -L’ Elastographie permet d’apprécier la dureté d’un nodule -Un nodule dur est suspect. -évaluation en cours Dureté ……Et à la fin n’oubliez pas un schéma de repérage obligatoire. Nodule dessiné sur une vue de face et profil Diagnostic différentiel Adénome parathyroïdien Lipome Adénome parathyroïdien L’étude des aires ganglionnaires Signes échographiques d’un ganglion suspect Critères majeurs Micro calcifications. Zones kystiques intraganglionnaire. Ganglion échogène . Vascularisation périphérique ou anarchique Autres : Ganglion rond Petit axe >7 mm. L’étude des aires ganglionnaires Signes échographiques d’un ganglion suspect ADP maligne , renfermant des zones kystiques et des calcifications L’étude des aires ganglionnaires Signes échographiques d’un ganglion suspect ADP malignes sus-claviculaires et jugulo-carotidiennes L’étude des aires ganglionnaires Signes échographiques d’un ganglion suspect nodule mixte avec adénopathies cervicales malignes refermant des zones kystiques . .. Au terme de cette étude échographique Classification TI-RADS* Intérêt Standardiser les examens échographiques Instauré en 2009 Afin Révisé en 2011 Réduire le nombre de cytoponction *: Thyroid Imaging-Reporting and Data-base System Classification TI-RADS •7 groupes:0-6 •Seuls groupes 2-5 utilisés en échographie J. Tramalloni, JConsensus francais sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître . EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale 32-705-A-10 Classification TI-RADS TI-RADS: 2 Kyste, et Nodule spongiforme Classification TI-RADS TI-RADS 3 Nodule hyperéchogène, bien limité, contours réguliers Nodule isoéchogène, avec halo péri-nodulaire et complet Classification TI-RADS TI-RADS 4B Classification TI-RADS TI-RADS 5 Nodule très hypoéchogène, mal limité, avec calcifications et contact capsulaire Classification TI-RADS TI-RADS 5 Nodule hypoéchogène, mal limité avec micorcalcifications Nodule très hypoéchogène , contours irréguliers , calcifications • Quels nodules ponctionner? Consensus francais sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique – cervicale 32-705-A-10 Technique N •Guidée par: • la palpation. •L’échographie,(obligatoire si nodule non palpable, si composante kystique représente >25%, échec après cytoponction guidée par palpation.) •Diamètre aiguille: 25 G et 27 G. •Sans aspiration. •Aiguille introduite dans le nodule dans quelques sondes. •Mouvements va –vient. •Une à deux lames pour chaque passage. Cytoponction de nodules thyroïdiens Les flèches indique le bout de l’aiguille N Répéter examen si: •Cytoponction initiale non concluante. •Si première cytologie bénigne mais apparition de modifications cliniques ou échographiques suspectes •Surveillance , après 6 ou 1 an ,d’un nodule à cytoponction bénigne . Scintigraphie thyroïdienne •Imagerie fonctionnelle. •Recherche de nodules toxiques •Indication : •En 1ère intention: si hyperthyroïdie biologique •En 2ème intention si goitre multinodulaire , avec prolongement endothoracique ou nodules non accessibles à la cytoponction pour chercher les nodules hypofixants IRM/ IRM: •Goitre plongeant: rapports avec éléments du médiastin •Bilan d’extension Pas de cytoponction pour les nodules chauds en dehors d’un critère fort de suspicion Enfant: Enfants atteints de cancer thyroïdien: •Atteinte ganglionnaire initiale plus importante . •Plus de récidives Femme enceinte : La grossesse favorise la croissance de nodules. La grossesse ne modifie pas le risque de cancer ni le pronostic. Si cancer diagnostiqué: opérer au 2ème semestre . La scintigraphie est contre-indiqué. Maladie de Basedow • Pronostic de cancer thyroïdien identique •Mais possibilité de plusieurs micro carcinomes Thyroïdite lymphocytaire chronique • Risque de lymphome thyroïdien •Mais forme nodulaire rare. Thyroïde augmentée de taille ,hypervasculaire: maladie de basedow Nodule thyroïdien découvert fortuitement lors d’un examen morphologique, sans suspicion pathologie thyroïdienne •Caractérisation par échographie • Etude des aires ganglionnaires. •Majoritairement bénins. •Risque de cancer identique. •Risque de cancer élevé si le nodule est découvert lors d’un PET-TDM •Ponction déconseillée •Si taille <10mm •Si kyste quelque soit sa taille. •Nodules thyroïdiens découverts fortuitement lors d’une échographie des Trocns supra-aortiques Prise en charge thérapeutique Thyroïdectomie totale souvent pratiquée. Indications: • Nodule suspect( clinique , échographie ou cytologie). • Apparition de signes suspects d’un nodule connu. • Cytologie non contributive à 2 reprises d’un nodule solide ou mixte. • Problème esthétique . • un nodule hyperfonctionnel ou toxique ( traitement radio métabolique possible) • Les nodules plongeants ou endothoraciques si leurs caractéristiques le justifient ; • Une adhésion insuffisante à la surveillance proposée. Surveillance: Examen clinique, TSH, échographie, cytologie Rythme:6, 12 puis 18 mois, puis espacé selon l’évolution du nodule POINTS CLES • • • • Le nodule thyroïdien est fréquent dans la population. Le cancer thyroïdien est rare (<7%). L’échographie est l’examen clés du nodule thyroïdien. La confrontation aux données épidémiologiques , cliniques et évolutives est indispensable. • La scintigraphie si hyperthyroïdie. • L’indication de la cytoponction dépends des résultats de l’échographie et du contexte clinique. QCM QCM1:Le nodule thyroïdien : A. Est fréquent dans la population. B. Le plus souvent de découverte fortuite C. Le plus souvent bénin. D. est souvent malin. QCM2: La découverte d’un Le nodule thyroïdien nécessite systématiquement: A. B. C. D. Échographie Dosage de TSH Scintigraphie thyroïdienne. Cytoponction QCM 3: La cytoponction: A. est indiqué si nodule chaud. B. Si nodule hypoéchogène avec micro-calcification. C. est toujours contributive. D. Doit être refaite si modifications cliniques ou échographiques suspectes. Propositions vrais des QCM R1:Le nodule thyroïdien : A. B. C. Est fréquent dans la population. Le plus souvent de découverte fortuite Le plus souvent bénin. R2: La découverte d’un Le nodule thyroïdien nécessite systématiquement: A. Caractérisation par échographie B. Dosage de TSH R3: La cytoponction: B. Si nodule hypoéchogène avec micro-calcification. D. Doit être refaite si modifications cliniques ou échographiques suspectes Bibliographie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tramalloni J et Monpeyssen H. Échographie de la thyroïde. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-700-A-20, 2003 Diagnostic échographique d’un nodule cervical de l’adulte .Radiodiagnostic - Coeur-poumon ¶ 32-800-A-10 Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1748–51. Russ G, Bigorgne C, Royer B, Rouxel A, Bienvenu-Perrard M. Le système TI-RADS en échographie thyroïdienne. J Radiol 2011;92:701–13. Conférence de Bethesda. http://thyroidfna.cancer.gov/pages/conclusions/. [53] Baloch ZW, Cibas S, Clark DP, Layfield LJ, Ljung B, Pitman MB, et al. The National Cancer Institute Thyroid fine needle aspiration state of the Science Conference: a summation. Cyto J 2008;5:6. J. Tramalloni, JConsensus francais sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître . EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale 32-705-A-10 Wémeau JL, Sadoul JL, d’Herbomez M. Guidelines of the French society of endocrinology for the management of thyroid nodules. Ann Endocrinol 2011;72:251–81. S. Poirée .Diagnostic échographique d’un nodule cervical de l’adulte ¶ 32-800-A-10
