30/05/2016 « Il va à l’école, il dort, il marche…et parfois ça ne marche pas » « Un enfant qui n’aime pas apprendre, c’est souvent un cerveau qui ne peut pas apprendre » Dr Michel Habib Difficultés scolaires Souffrance scolaire - Troubles Dr Chrystèle Bodier, pédopsychiatre Mme Laurence Pallado-Fontaine, orthophoniste Centre Universitaire de Pédopsychiatrie CMP Clocheville du comportement, - Troubles anxieux, - Troubles dépressifs, FMC jeudi 26 mai 2016 - Conflits familiaux… Présentation des patients, motifs de consultation Echec scolaire, « blocage » N’écoute pas, ne se concentre pas Conflits et temps passé pour les devoirs Connaît ses leçons le soir, les a oubliées le lendemain Mal au ventre avant d’aller à l’école (dimanche soir +++) Refuse d’aller en classe (refus scolaire anxieux) Enurésie secondaire « Crises » pour aller à l’école Troubles du comportement, est exclu de l’école Se fait moquer, harceler à l’école … Devant toute situation de souffrance scolaire : ELIMINER UN TROUBLE DES APPRENTISSAGES Quand ? Maternelle 6è CP CE1 Retard mental ? Troubles des apprentissages (souvent associés) ? QI <70, prévalence 1% TDAH Orientation CAMSP, CMP pour bilans, prises en charges +/orientations (IME, ULIS école) Troubles DYS phasie, lexie,orthographie,graphie, calculie praxie CM1 Dimension psycho-affective Bilan psychologique + Bilan orthophonique 4è Anxiété sociale, Anxiété de séparation Fragilité de l’estime de soi, Syndrome dépressif… Peuvent être aussi à l’origine d’une souffrance scolaire, mais aussi secondaires aux troubles des apprentissages Orientation pour soins +/- aménagements scolaires 1 30/05/2016 DSM 5 : troubles neurodéveloppementaux Troubles du langage (dysphasies) Handicaps intellectuels (RM) Troubles du langage (Dysphasies) Troubles des apprentissages (Dyslexie, Dysorthographie, Dyscalculie) Troubles du développement de la coordination (Dysgraphie, Dyspraxie) Trouble déficit de l’attention/hyperactivité Capacités de langage inférieures au niveau escompté pour l’âge Symptômes qui développement Prévalence estimée à 2% (inserm 2011) Sex-ratio : 2 garçons pour 1 fille (CRTLA Lorraine 2013) Difficultés à utiliser les compétences scolaires comme en témoigne la présence d’au moins un de ces symptôme ayant persisté plus de 6 mois : Difficultés persistantes d’acquisition et d’utilisation du langage (vocabulaire, syntaxe, discours) dues à un manque de compréhension et production débutent dans la période précoce du Trouble développemental de la coordination (dysgraphie, dyspraxie) Troubles des apprentissages (dyslexie, dysorthographie, dyscalculie) L’acquisition et l’exécution de bonnes compétences de coordination motrice sont nettement inférieures au niveau escompté pour l’âge. Sa traduit par une maladresse, une lenteur et une imprécision motrice. Interfèrent de façon significative et persistante avec les activités de la vie quotidienne et ont un impact sur les performances scolaires, universitaires, professionnelles, de loisirs et de jeux. Le début date de la période développementale précoce. Prévalence : 5 à 6%, sex-ratio : 2 à 7 garçons pour 1 fille (DSM 5) Lecture de mots inexacte ou lente, Difficultés à comprendre le sens de la lecture, Difficultés à épeler, Difficultés d’expression écrite, Difficultés de calcul, Difficultés de raisonnement mathématique Compétences scolaires ou universitaires perturbées Débutent au cours de la scolarité mais peuvent être masquées Spécifier : avec déficit de lecture (DL), avec déficit d’expression écrite (DO), avec déficit de calcul (DC) Spécifier léger, moyen ou sévère Prévalence : 5 à 15%, sex-ratio : 2 à 3 garçons pour 1 fille (DSM 5) TDAH Définition DSM 5 (diagnostic clinique) Six symptômes d’inattention (ou plus) persistant pendant au moins 6 mois, Six symptômes d’hyperactivité/impulsivité (ou plus) persistant pendant au moins 6 mois Apparition avant l’âge de 12 ans Gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou plus de deux types d’environnement différents (par exemple école, travail, maison) Entraînant une altération cliniquement fonctionnement social, scolaire ou professionnel Sex-ratio : 3 garçons pour 1 fille ; prévalence : 5% (1 par classe) significative Troubles DYSIl est lent, immature, pas concentré… du 2 30/05/2016 Sommaire IIIIIIIVVVI- DYSLEXIE DYSORTHOGRAPHIE DYSPHASIE DYSPRAXIE DYSGRAPHIE DYSCALCULIE & TROUBLES LOGICOMATHÉMATIQUES Remarques liminaires Ils ne savent plus lire, le niveau baisse… Lire = Plaisir Lire & Ecrire = communiquer Fonction principale de l’écrit: Conservation de l’information et son organisation de façon telle qu’elle soit consultable I- DYSLEXIE Différence Oral / Ecrit ? Oral => Interlocuteur: co-gestion du discours Ecrit => Interlocuteur fictif Apprendre à fonctionner comme s’il n’y avait pas d’interlocuteur: Activité d’auto-gestion C’est du cognitif pur C’est par là que les enfants passent pour dominer l’écrit 1- Identification des mots Pour apprendre à lire On apprend ou on acquiert deux types de compétences: Pré-requis oraux: 0 à 6 ans Les nouveau-nés sont « programmés » pour s’intéresser aux structures acoustiques ressemblant à du langage & de plus, à leur langue maternelle ✔ NN ne reconnaît la voix de sa mère que si prosodie langagière (J. Mehler) 1- Capacité à identifier des mots 2- Capacité à comprendre des séquences de mots ✔ Peut discriminer pa de ba sous forme de syllabes ✔ NN français préfère le français au russe: il l’identifie et le reproduit (à 3/4 mois on reconnaît le babil d’un bébé chinois/français) ✔ Dès 6 mois: fait la relation entre un référent (objet) et la structure acoustique du nom de l’objet Il est équipé pour identifier des mots Sur la plan de la compétence, pratiquement tout est en place - 3 30/05/2016 A la maternelle: L’enfant développe une capacité à percevoir la rime, les assonances: on peut changer une partie des syllabes (comptines) C’est cela qui semble lié à un bon apprentissage de la lecture: - Identifier des mots - segmenter des syllabes - traiter des rimes NB: Le phonème n’existe pas en français -La syllabe est l’unité naturelle ex: Est-ce qu’on entend « l » dans flamme? Un analphabète ne sait pas faire ça, un lettré chinois non plus Le phonème n’est pas un pré-requis mais un co-requis, abstrait, intellectuel, qui se développe en apprenant à lire Bon lecteur utilise les 3 systèmes conjointement DL ne peut le faire => 3 profils de lecteur: Si 1 majoritaire: assemblage Déchiffre mais ne comprend rien Si 2 majoritaire: adressage/ global Comprend mais beaucoup d’erreurs de lecture Si 3 majoritaire: anticipation Devine, comportement de survie Que fait le dyslexique? Stratégie naturelle : Traite le sens = la macrostructure, les mots lexicaux = sémantisables pour comprendre car il est intelligent => bon adressage (global) & stratégies sémantiques Pas la forme = la microstructure, les détails non signifiants: les lettres les mots & affixes grammaticaux = non sémantisables -=> Trouble phonographique & orthographique 4 30/05/2016 ECRIRE ? 2- Compréhension Activité phonographique Identifier le son Inscrire la lettre + Activité orthographique Stockage ex: temps + Traiter la grammaire Analyse logique de la langue Règles apprises Automatisation ex: pluriels Développement des Stratégies de Compréhension Cf. Tableau = Surcharge cognitive Dans la scolarité, on doit en permanence utiliser des doubles contraintes (ou triples…): Il faut de la mobilité intellectuelle Le DL sera Dysorthographique Corollaire Comprendre le langage Ecrit Il faut acquérir 2 types de choses: 1- Compétence pour comprendre des énoncés courts saturés en variables morphosyntaxiques Ex: temps, pluriel, pronoms, voix passive… 5 30/05/2016 Le bol est cassé Les enfants mettront leurs chaussures 2- Comprendre des énoncés complexes & des textes narratifs manipuler du temps et de la causalité sur chaque phrase de base pour en inférer l’état final Il n’y a pas d’image qui le montre C’est de la représentation mentale La voiture est poussée par le camion Le chat dont j’ai tiré la queue m’a griffé La fille à qui le garçon a tiré les cheveux a des lunettes 6 30/05/2016 Pour comprendre, il faut savoir traiter: Du langage sous forme inférentielle Du langage décontextualisé C’est une activité d’auto-gestion: C’est du C’est du cognitif pur métalangage On ne lit pas pour lire mais pour résoudre des problèmes Ex: Maths, choix d’images… Sortir du vécu Etudes sur les résultats aux épreuves de compréhension Paul compte les coureurs cyclistes. Il en a vu quatre de plus que Richard qui en a vu trois. Combien en a vu Paul? • Attention concentrée sur le décodage au détriment de la compréhension et de la réflexion pour la résolution du problème • Lecture trop lente • Mémoire de travail perturbée • Relire plusieurs fois • On cherche des indices visuels dans les images : Trompeuses ou peu informatives ceux qui avaient un bon Ont appris à lire niveau de compréhension début CP Ceux qui ont appris à lire ont un meilleur niveau de compréhension que ceux qui n’ont pas appris dès Noël du CP TEMPS ET EFFORT COGNITIF La compréhension est prédictive de la capacité à savoir lire TRAITEMENT de l’INFORMATION AUDITIVO-VERBALE Niveau phonologique CAUSES: 1 - Traitement de l’information orale Habiletés phonologiques Compétence métaphonologique 7 30/05/2016 Trouble du traitement de l’information Pseudo-Logatomes Oraux Exemples Un chifridaire ✔ Entend les distorsions ? ✔ Peut les répéter ? ✔ Prise de conscience de leur caractère humoristique ? Spontanée Verbalisée ✔ Justifications métaphonologiques ✔ Traitement morphologique Ex: la champignon Epagère pages Le bardopileur Ascensour La fampignon Un cagerole L’hippopotache Chobolat au lait son lait Une cigalette La tire-mouchon Un accoréon Boutangerie La practeur Calembert Aller en Afrique; un chiffre ridé; l’affiche d’hier; Shredder un méchant dans les Tortues Ninja Y’a pas d’argent à donner; épingle; un grand livre avec plein de Le barbecue; l’aspirateur; un n’haut-parleur Un ascenseur pour les sourds; un sangsue La forêt; la fainéantise; la fanfare Un placard; cage; cageot Un l’hippopotame qu’est fou Comme une laiterie sauf que c’est du chocolat; un chat qui boit Ciboulette; silhouette; cigogne; galette; petite cigale Le gros cochon; un tire-moucheron Harmonica; aquarium Là où on fait des bouteilles; bouton L’aspirateur; l’attraction; acteur; l’attrapeur Carambar; calendrier; d’Alembert; coulommiers ✔ Perturbation du passage de la voie phonémique à la voie sémantique ? => Est-il dans le champ phonémique ? CAUSES: 2- Mémoire sémantique ? CAUSES: 3- Traitement de l’information visuospatiale Ex: Figure de Rey La prise d’indices phonologiques se fait très vite < 0,5 s quasiment de l’ordre de la perception Les informations non signifiantes sont traitées par cette mémoire immédiate Les DL ont un déficit de la mémoire à court terme (Jorm, 1972) immédiate de travail Les DL traitent les informations par la voie sémantique = Mémoire à long terme Traitent le sens, pas la forme Difficultés +++ pour tables de multiplication, Anglais Bons en poésie et tout ce qui est sémantisable Figure de REY – B Enfants 4-6 ans Figure de REY COPIE On observe: ✓ L’orientation spatiale ✓ L’organisation spatiale ✓ La stratégie: Types I à VII selon l’âge ✓ Les proportions générales ✓ Le temps ✓ Chaque élément => Cotation Dyslexiques: Fréquent type III Contour général Forme globale à l’intérieur de laquelle les détails sont ± négligés, omis, erronés, chaotiques… Il y a TR du traitement des détails non signifiants Compensation par traitement global 8 30/05/2016 Figure de REY MEMOIRE Il y a restructuration par le passage à la mémoire à long terme = mémoire sémantique La figure a été sémantisée: engrammée sous forme de fusée, maison, oiseau, souris… Restitution d’un contour général Quasi vide de détails Type souvent amélioré Intérêt: Test saturé en facteur G = intelligence générale Double contrainte macro/microstructurelle Mémoire II- DYSORTHOGRAPHIE 9 30/05/2016 Exploration du langage Deux versants: Expressif Réceptif III- DYSPHASIE Développement Affectif Période de Latence Plusieurs domaines: Phonétique – Phonologie = sons, articulation, parole Lexique = vocabulaire Morphologie = variations de forme des mots lexicaux et grammaticaux Syntaxe = élaboration des phrases Sémantique = sens, compréhension Pragmatique = adaptation au contexte linguistique et non linguistique Progrès: Maths, Grammaire = Abstrait et Culture Générale L’Enfant est calme psychiquement et se tourne vers l’extérieur Pose des questions auxquelles on ne sait pas répondre Copains / Ecole Métaphysique vie/mort Sciences infiniment petit / grand Microscope, Lunette Cosmos Il travaille, apprend, pense : 7 ans : « l’Age de Raison » = du Raisonnement Vocabulaire Vélociraptor, Tyrannosaurus Rex Apprend à Rédiger Oral de communication ≠ Oral de Verbalisation Pas d’interlocuteur = Cognitif pur METALANGAGE le langage est objet de pensée Justifier ses raisonnements Expliquer ses stratégies Juger de l’adéquation, de la pertinence du discours Différents niveaux Phonologique Lexical Syntaxique Sémantique Pragmatique Textuel RÔLE DU LE Un déficit du LO se répercute sur le LE, alors que l’exposition au LE est source additionnelle de LO : Enrichissement réciproque Permet l’accès au langage élaboré Syntaxe Relative introduite par dont (9 ans) Sémantique Polysémie Phrases ambiguës à double sens Ex: Il a des ampoules Incongruités Ex: Dans les pays polaires, l’hiver dure au moins 6 mois, l’été aussi Langage figuré: métaphores Ex: Tu as les yeux plus gros plus gros que le ventre Humour: jeux de mots en tant que violation de la règle linguistique conversationnelle Enjeu de socialisation 10 30/05/2016 Sémantique: début des Blagues Phonologiques M. & Mme Tare ont un fils… Est-ce que tu sais porter un tronc?... Un dysphasique Phono-Cognitives 0+0=… n’a pas accès au métalangage Phono-Syntagmatiques : Contrepèteries Glisser dans la piscine… Ce qui compromet son avenir Polysémiques L’animal le plus malheureux => vache Le comble du jardinier => rougir Scolaire Professionnel Social Pragmatiques Pourquoi les poules traversent-elles devant les voitures?... C’est une pathologie cognitive Qui répond à un dysfonctionnement de l’hémisphère droit IV- DYSPRAXIE Assez fréquente Souvent méconnue À l’origine de grandes difficultés scolaires Chez des enfants intelligents Et motivés pour les activités intellectuelles Le concept de dyspraxie évolue 1966 Jean Bergès décrit un tableau neuropsychologique proche des apraxies constructives de l’adulte Associant: une symptomatologie motrice ‘’ ‘’ spatiale ‘’ ‘’ affective Actuellement, on décrit 3 profils 1- Dyspraxie motrice = TAC Trouble d’Acquisition de la Coordination Diff motrices prévalentes Sans traits psychopathologiques saillants Avec immaturité ou attitude infantile Et inhibition dans les contacts, en partie réactionnelle DSM V 2- Dyspraxie visuospatiale Troubles visuospatiaux prévalents 3- Dyspraxie avec troubles des compétences sociales prévalents, Syndrome de Rourke Perturbation plus profonde de l’organisation de la personnalité 11 30/05/2016 1- Trouble de l’activité motrice 2- Lenteur & organisation L’enfant est communément considéré comme maladroit dans la vie quotidienne: L’enfant se signale par ses retards fréquents: on l’attend toujours Alimentation: couper la viande, manger salement, verser de l’eau Il est distrait rêveur, dans son monde, pense beaucoup Habillage: à l’endroit, boutons, lacets Inattention au monde matériel Transport et manipulation d’objets: Il oublie tout cartables vides, leçons non notées… il se heurte aux objets, les laisse tomber, tombe lui-même, rate ses mouvements de visée Activités de jeu corporel impliquant une motricité large, sportive: vélo, natation, football… ou de jeu manuel: constructions, légo, puzzles… Dessin, écriture, utilisation d’instruments: ciseaux, règles, colle, compas… 3- Niveau intellectuel normal avec Verbal > Perceptif Il perd ses affaires Il ne sait pas s’organiser & manque de logique pour les actes quotidiens, en mathématiques, dans l’argumentation Il est brouillon cahiers sales, classeurs en désordre 4- Association avec des troubles de la série dysDyspraxie visuospatiale Difficultés d’orientation et/ou d’organisation spatiale et/ou de logique spatiale Analyse et traitement de l’information visuelle Stratégies du regard défectueuses NB: ont souvent des lunettes pour « fatigue visuelle » mais ne les portent jamais Trouble de la géométrie plane et dans l’espace géographie peut être préservée en tant que science humaine Trouble de la copie le modèle le perturbe, il doit mentaliser Le conseil « regarde bien » ne l’aide pas 12 30/05/2016 Dyslexie visuelle Dysgraphie 13 30/05/2016 B- Dysgraphie Troubles mathématiques malgré un bon niveau de conceptualisation à l’oral ✓ Tableaux à double entrée, fléchages, labyrinthes… ✓ Comptage La suite des nombres ne peut être évoquée que s’il repart de 0 et non pas à partir d’un point de départ aléatoire ✓ Dénombrement pas de synchronisation geste/ parole ✓ Spatialisation des opérations ✓ Certaines fonctions logico-mathématiques Classifications Sériation: pas d’alignement de la base Conservation du nombre: happé par le percept visuel Conservation de la longueur: pas de notion d’origine MAIS: Inclusion réussie (bon niveau de langage) 14 30/05/2016 15 30/05/2016 Bon niveau de langage Dyspraxie bucco-faciale - Parfois, il existe certains retards d’apparition du langage ± associée - Compensent leurs difficultés par le langage: Déglutition Manger ou boire salement Déficit articulatoire Mais Problème de langage figuré: ± Tics faciaux bavards, envahissants prennent les expressions au pied de la lettre Ex: « bouge tes fesses » ne comprennent pas l’humour ou n’ont pas le même que les autres = Trouble même chez les QIV très élevés sémantique Répercussions sur le plan relationnel 5- Troubles des compétences sociales Signes d’alerte ✓ A cause des troubles sémantiques ✓ Plaintes: lent, immature, pas concentré… A cause des troubles de communication non-verbale Interrogatoire Décodent mal les expressions faciales les expressions émotionnelles les intentions d’autrui Le sujet est trop proche ou trop éloigné Contacts visuels perturbés, évités Gestes et mimiques émotionnels pauvres cf signes cliniques Petits tests praxiques rapides: Cubes à empiler 1 an 18 mois 2 ans 3 ans 5 ans Ils sont dits « bizarres » Ont souvent des surnoms: Caliméro, PPDA (Pierre pas d’amis)… Ne sont pas invités Ils sont souvent têtes-de-Turc 2 cubes 3 cubes 6 cubes pont de 3 cubes pyramide Bilans diagnostiques Graphisme 2 ans: trait circulaire 3 ans: croix 4 ans: carré GSM: écrire son prénom 7 ans: losange 8 ans: cube - Psychologique Psychomoteur Orthophonique Ergothérapique Orthoptique CAT en famille Vie quotidienne 18 mois: mange seul sa purée 2;6/3 ans: met ses chaussettes 6/8 ans: nœud de lacet => L’enfant ne progresse pas ou trop peu d’une consultation à l’autre Aménagements de la vie quotidienne: L’aider à s’organiser, classer, ranger en verbalisant Sérier les priorités: habillage simple, matériel scolaire Humour, jeux de mots à expliquer… Dédramatiser: les troubles s’amendent souvent avec l’âge sera plus intellectuel que manuel… Rééducations Aménagements scolaires 16 30/05/2016 DG / Fonction motrice primaire: Psychomotricité DG / Fonction linguistique: Orthophonie DYSGRAPHIE SPECIFIQUE = développementale Psychomotricité Orthophonie Tr du langage, DL, DO V- DYSGRAPHIE + Tr moteur: pb anatomique + Déficit fonctions exécutives & de planification motrice: DPX motrice + Tr visuospatiaux, DPX visuospatiale + + Tr latéralisation & schéma corporel + ± Retard mental + + Tr affectifs & du comportement + + DYSGRAPHIE NON SPECIFIQUE = symptôme Illettrisme + CONCLUSION Troubles DYS- VI- DYSCALCULIE & TROUBLES LOGICOMATHÉMATIQUES 5 à 10 % de la population, garçons > filles Intelligence normale Surcharge cognitive => Fatigabilité, effort, lenteur, trouble attentionnel Beaucoup de travail, peu de bonnes notes Conflits pour les devoirs Incompréhension Découragement, épuisement Perte de l’estime de soi Angoisse Manifestations somatiques => Prescription de bilans et de rééducations Bibliographie : Terrell C., Passenger T. Comprendre les troubles d’apprentissage chez l’enfant, TDAH, autisme, dyslexie, dyspraxie. Les Publications Modus Vivendi inc, 2012 Bessac J. Troubles des apprentissages, dictionnaire pratique. Tom Pousse, 2013 Chokron S., Démonet JF. Approche neuropsychologique des troubles des apprentissages. Solal Editeur, 2010 Habib M. La constellation des Dys. De Boeck-Solal, 2014 Nous vous remercions de votre attention ! 17