Smarter Medicine: la liste «Top 5» pour le secteur hospitalier

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ACTUEL
En médecine, moins peut aussi être plus
Smarter Medicine: la liste «Top 5»
pour le secteur hospitalier
Dr Sabine Bavamian a , Prof. Dr méd. Luca Gabutti b , Dr méd. Omar Kherad a, c , Prof. Dr méd. Nicolas Rodondi d, h ,
Prof. Dr méd. Jonas Rutishauser e , Prof. Dr méd. Gérard Waeber f , Prof. Dr méd. Christoph A. Meier g
Hôpitaux universitaires de Genève, Genève; b Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli, Bellinzona; c Hôpital de La Tour, Genève; d Universitätsklinik für
Allgemeine Innere Medizin, Inselspital, Bern; e Kantonsspital Baselland, Bruderholz; f Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne; g Universitätsspital
Basel, Basel; h Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM), Universität Bern
a
Introduction
En 2011, la campagne intitulée «Choosing Wisely» –
Nouvelle liste des traitements inutiles
pour le domaine hospitalier
choisir avec sagesse – a été lancée aux Etats-Unis avec
Lors de son Assemblée de printemps en mai 2016, soit
pour objectif principal la promotion d’une médecine
deux ans après la parution de leur première liste, la
SSMI devenue la Société Suisse de Médecine Interne
au patient au centre de la démarche thérapeutique [1].
Générale (SSMIG) après avoir fusionné avec la Société
Cette initiative a permis la publication de listes dites
Suisse de Médecine Générale publie une deuxième liste
«Top-5» qui constituent le cœur de la campagne. Ces
de cinq interventions qui vise cette fois la médecine
listes contiennent cinq interventions fréquemment
interne hospitalière. Cette nouvelle liste a été élaborée
pratiquées, pour lesquelles il n’y a souvent pas de béné-
par les auteurs de ce papier et avec la contribution de
fices directs et qui peuvent exposer le patient à de pos-
22 chefs de Service de médecine interne d’hôpitaux
­
­
plus efficiente et qui place la qualité des soins apportés
suisses. Les recommandations sélectionnées par le
Combattre le surdiagnostic et la surprescription médi-
groupe d’experts couvrent des mesures diagnostiques
cale a suscité beaucoup d’intérêt ces dernières années,
et thérapeutiques courantes à l’hôpital, notamment les
comme en témoigne l’organisation de la conférence
prélèvements sanguins, les examens radiologiques, la
internationale sur le thème de la surmédicalisation
pose de sonde urinaire, les transfusions sanguines, ou
«Preventing Overdiagnosis» qui a lieu chaque année
encore l’administration de somnifères. Ces recomman-
depuis 2013. De nombreux pays anglo-saxons et euro-
dations concernent des gestes qui n’apportent généra-
péens ont également, depuis, publié leurs listes d’inter-
lement aucun bénéfice pour le patient et qui peuvent
ventions jugées inefficaces et qu’il convient d’éviter. En
engendrer des risques, dont une atteinte de la qualité de
Suisse, dans sa feuille de route intitulée «Un système
vie. L’intérêt de cette liste est d’autant plus important
de santé durable pour la Suisse», l’Académie Suisse des
que 46% des coûts de la santé sont générés à l’hôpital.
­
sibles effets indésirables.
Sciences Médicales (ASSM) a demandé aux sociétés de disciplines médicales d’identifier des axes d’amélioration
pour une meilleure qualité des soins [2]. La Société Suisse
Le groupe de spécialistes s’est penché sur plus de 400 re-
bliant la première liste suisse. En mai 2014, elle présente
commandations publiées par les différentes sociétés
au grand public une première liste de cinq interventions
américaines dans le cadre de la campagne «Choosing
à éviter dans le domaine de la médecine interne ambu-
Wisely». Après élimination des propositions redon-
latoire [3]. Cette initiative suisse a suscité des discussions
dantes, ils ont sélectionné les plus pertinentes pour la
et un débat intense entre le corps médical, les patients,
pratique hospitalière aboutissant à une présélection
le grand public ainsi que les médias. Les discussions se
de 37 recommandations. Ces dernières ont ensuite été
sont concentrées sur les thèmes de la surmédicalisa-
classées sur la base de la pertinence clinique en Suisse,
tion, la qualité des soins, la prise de décision partagée
en intégrant les critères de sélection suivants: fré-
avec le patient et sur les possibles incitations financières
quence de l’intervention, preuves scientifiques, évalua-
perverses du système de santé. Enfin, le sujet a égale-
tion du rapport bénéfice/risque pour le patient et pos-
ment trouvé écho auprès de la sphère politique. Près de
sibilité d’influencer la pratique médicale. A l’issu de ce
300 acteurs de la santé ont discuté des traitements
classement, une liste des 10 recommandations ayant
super flus prescrits en Suisse lors de la 3e conférence
obtenu les meilleurs scores a pu être établie et soumise
nationale «Santé2020» à Berne le 1 février 2016.
pour évaluation à 22 chefs de Service de médecine
­
de Médecine Interne (SSMI) a joué un rôle pionner en pu-
er
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­
Sabine Bavamian
Processus de sélection
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sang et ce, sans but diagnostique bien défini. Ces pré
critères. Sur la base d’un consensus, le groupe d’experts
lèvements sanguins répétés peuvent, en plus d’être
a finalement retenu les cinq propositions qui ont fait
une source d’inconfort et de douleur pour le patient,
l’objet de cette deuxième liste officielle.
conduire à une anémie secondaire pouvant nécessiter
­
interne en Suisse, qui les ont classées selon ces mêmes
­
ctuel
A
des transfusions sanguines [4]. Quelque 20% des pa-
La SSMIG recommande de ne pas pratiquer les tests et
prescriptions suivants dans le domaine hospitalier:
tients atteints d’infarctus du myocarde développent
lors de leur séjour à l’hôpital une anémie modérée à sévère (Hb <11 g/dl) [5].
L’utilisation excessive de ces tests peut avoir un impact
délétère sur la prise en charge du patient notamment
­
5 recommandations à la base
d’une médecine plus rationnelle (fig. 1)
en étant potentiellement préjudiciables et augmenter
Recommandation 1: Ne pas faire de prises de sang
les coûts de la santé. Ces examens comportent égale-
à intervalles réguliers (par exemple chaque jour)
ment le risque de générer des résultats faussement posi-
ou planifier des batteries d’examens, y compris des
tifs et ainsi devoir suivre et traiter des patients qui n’en
examens radiographiques, sans répondre à une
ont pas besoin. La formation du personnel médical, un
question clinique spécifique.
suivi régulier des prescriptions de ces examens, l’utili-
rente à de nombreux examens cliniques (par ex. radiographies thoraciques, gazométries, formules sanguines,
électrolytes, électrocardiogrammes, etc.). Ces examens
sation d’outils informatiques qui contrôlent qu’une indication appropriée justifie le test demandé ou encore
qui rappellent que le test a déjà été prescrit, sont des
moyens de lutter contre cette sur utilisation médicale.
­
Les patients hospitalisés sont soumis de façon récur-
doivent être justifiés et répondre à une question cli-
Recommandation 2: Ne pas poser ou laisser en place
nique spécifique. Ils ne doivent être réalisés que si leur
une sonde urinaire uniquement pour des raisons
résultat influence la prise en charge du patient. A titre
de commodité (incontinence urinaire, surveillance
d’exemple, il n’est pas rare de pratiquer régulièrement,
de la diurèse) chez des patients en dehors des soins
parfois même de manière quotidienne, des prises de
intensifs.
La Société Suisse de Médecine Interne Générale recommande de ne pas
pratiquer les tests et prescriptions suivants dans le domaine hospitalier:
Ne pas faire de prises de sang à intervalles réguliers (par exemple
chaque jour) ou planifier des batteries d’examens, y compris des examens
radiographiques, sans répondre à une question clinique spécifique.
Ne pas poser ou laisser en place une sonde urinaire uniquement pour des
raisons de commodité (incontinence urinaire, surveillance de la diurèse)
chez des patients en dehors des soins intensifs.
Ne pas transfuser plus que le nombre minimum de culots érythrocytaires
nécessaires pour soulager les symptômes liés à l’anémie ou pour normaliser
le taux d’hémoglobine selon des seuils définis: 7 g/dl chez des patients
stables non cardiaques et 8 g/dl chez des patients stables avec une maladie
cardiovasculaire pré-existante.
Ne pas laisser les personnes âgées alitées pendant leur séjour à l’hôpital.
De plus, des objectifs thérapeutiques individuels doivent être établis en fonction
des valeurs et des préférences de chacun.
Ne pas utiliser de benzodiazépines ou autres sédatifs-hypnotiques chez les
personnes âgées pour le traitement de l’insomnie, de l’agitation ou d’un état
confusionnel aigu et éviter leur prescription à la sortie de l’hôpital.
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Figure 1: Liste «Top-5» des recommandations pour le milieu hospitalier.
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avaient un meilleur pronostic après transfusion res-
dans les unités de soins, on rencontre les infections
trictive [10–13]. La décision du seuil d’apports érythro-
urinaires associées à la pose de cathéters urinaires à
cytaires à utiliser doit être évaluée au cas par cas et ne
demeure. Les sondes urinaires sont fréquemment uti-
doit pas seulement prendre en compte les concentra-
lisées sans indication précise ou sans même que le
tions d’hémoglobine du patient. Cette décision doit
médecin qui suit le patient en soit informé. Un des fac-
également intégrer les autres symptômes et le diag
teurs les plus importants qui contribue à augmenter
nostic de base. Pour les patients hospitalisés stables
le risque d’infection est la durée d’utilisation de ces
non cardiaques, un seuil de transfusion de 7 g/dl est gé-
sondes. En effet, ces sondes restent parfois en place
néralement admis. Pour les patients stables avec une
même lorsqu’elles ne sont plus médicalement néces-
maladie cardiovasculaire pré-éxistante, un seuil de
saires [6]. Une méta-analyse regroupant les conclu-
transfusion de 8 g/dl est recommandé [14].
sions de 14 études a démontré les avantages du retrait
précoce des sondes urinaires sans effet néfaste ultérieur pour le patient [7]. Cette simple intervention de limiter la durée de pose de la sonde a permis de diminuer de 52% le taux d’infection urinaire. Ces infections
peuvent augmenter la morbi-mortalité hospitalière,
­
Parmi les infections les plus fréquemment rencontrées
­
Recommandation 4: Ne pas laisser les personnes
âgées alitées pendant leur séjour à l’hôpital. De plus,
des objectifs thérapeutiques individuels doivent être
établis en fonction des valeurs et des préférences de
chacun.
les durées d’hospitalisation et avoir un impact finan-
Les patients âgés hospitalisés représentent jusqu’à 60%
cier significatif. Les recommandations internationales
des admissions à l’hôpital [15]. Jusqu’à 65% d’entre elles
proposent aux hôpitaux et aux établissements de soins
risquent de perdre leur autonomie en raison d’un alite-
de longue durée de mettre en place des procédures
ment prolongé [16]. C’est pourquoi il est recommandé
claires quant aux indications au sondage urinaire, aux
de mobiliser ces patients à risque durant leur séjour à
techniques de mise en place et d’entretien, ainsi qu’aux
l’hôpital, afin de maintenir leur capacité fonctionnelle.
indications de retrait ou de remplacement de ces
Les conséquences de ce déconditionnement sont, en
sondes [8].
plus de l’impact financier significatif, une augmenta-
Recommandation 3: Ne pas transfuser plus que le
nombre minimum de culots érythrocytaires nécessaires pour soulager les symptômes liés à l’anémie
ou pour normaliser le taux d’hémoglobine selon des
seuils définis: 7 g/dl chez des patients stables non
cardiaques et 8 g/dl chez des patients stables avec
une maladie cardiovasculaire pré-existante.
tion des durées de séjour, le recours à des services
de réhabilitation, un risque accru de chutes pendant et
après la sortie de l’hôpital ainsi qu’une augmentation
de la mortalité chez les personnes âgées [17]. Des études
ont montré que le fait de rester alité 10 jours chez des
adultes de plus de 60 ans en bonne santé participait à
une diminution de la masse maigre (perte de 1 kg de
muscle en 10 jours) et de la force musculaire ainsi que
Chez les patients hospitalisés gravement malades,
des capacités fonctionnelles en général (extension des
l’anémie est une pathologie fréquente. La transfusion
membres inférieurs, capacité respiratoire, vitesse de
est alors le seul traitement efficace capable de normali-
marche, etc.) [18]. Ainsi, la promotion de la marche des
ser les niveaux d’hémoglobine de ces patients. Il a été
patients âgés hospitalisés pendant leur séjour permet
démontré qu’une politique de transfusion libérale avec
une meilleure mobilité à leur sortie de l’hôpital, une
des seuils de transfusion plus élevés ne permettait pas
durée de séjour plus courte et une amélioration de leur
une meilleure prise en charge des symptômes liés à
capacité à effectuer indépendamment des activités de
l’anémie par rapport à la stratégie restrictive définie
la vie de tous les jours, tout en récupérant plus rapide-
ci-dessus. Au contraire, un apport de sang inutile gé-
ment après une intervention.
nère des coûts supplémentaires et expose les patients à
des effets indésirables potentiels sans aucun bénéfice
(infections, réactions d’hémolyse, augmentation de la
durée d’hospitalisation, mortalité, etc.) [9]. De nombreuses études réalisées chez des patients souffrants
de pathologies diverses (par ex. patients présentant un
Recommandation 5: Ne pas utiliser de benzodia
­
ctuel
A
zépines ou autres sédatifs-hypnotiques chez les personnes âgées pour le traitement de l’insomnie, de
l’agitation ou d’un état confusionnel aigu et éviter
leur prescription à la sortie de l’hôpital.
Des nombreuses études montrent de façon consistante
gnements gastro-intestinaux ou ayant subi une chirur-
que le risque d’accidents de la route, de chutes et de
gie de la hanche) ont montré que la mortalité (par ex.
fractures de la hanche nécessitant une hospitalisation
mortalité à 30 jours, mortalité hospitalière, saigne-
et pouvant entraîner la mort peut plus que doubler
ments) était comparable ou même que les patients
chez les personnes âgées prenant des benzodiazépines
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE
choc septique, une atteinte cardiovasculaire, des sai-
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zodiazépines (par ex. zolpidem) ne sont pas des alternatives plus sûres aux benzodiazépines classiques. Le
taux de fractures sous zolpidem est même plus élevé
chez les personnes de plus de 65 ans [22]. L’utilisation de
benzodiazépines doit donc être réservée au traitement
de delirium observé lors du sevrage de l’alcool ou en
cas de troubles anxieux généralisés sévères et lorsque
d’autres traitements se sont montrés inefficaces.
souvent pour une médecine maximaliste où «tout» est
souvent peu efficaces, voire inefficaces, et qui sont parfois même associées à des effets indésirables importants.
Disclosure statement
Les auteurs n’ont déclaré aucun lien financier ou personnel en rapport
avec cet article.
CH-1205 Genève
sabine.bavamian[at]
gmail.com
 
 
de Genève
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE
Hôpitaux universitaires
 
Dr Sabine Bavamian
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Correspondance:
 
Références
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taines pratiques médicales, qui sont non seulement
à poursuivre une réflexion sur la surutilisation de cer-
des patients gravement malades et polymorbides, vise
née aux médecins hospitaliers, qui traitent souvent
Cette deuxième liste de cinq recommandations, desti-
des avantages et des inconvénients des interventions.
fait pour traiter les patients souvent sans tenir compte
Dans la pratique clinique d’aujourd’hui, on opte trop
Conclusions
 
et leur biodisponibilité très rapide, les dérivés des ben-
 
 
élevées (~ 9%) [20, 21]. Malgré leur demi-vie plus courte
talier et leur prescription à la sortie de l’hôpital restent
zodiazépines chez les personnes âgées en milieu hospi-
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ctuel
A