3 GUIDE elaboration DEMARCHE SOINS 14besoins
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Brigitte MICHEL, PLP STMS et cadre de santé, LP Beau de Rochas DIGNE - Académie d'Aix-Marseille - Avril 2012 GUIDE D’ELABORATION DE LA DEMARCHE DE SOINS ANALYSE DE SITUATION / PLANIFICATION DES ACTIONS / EVALUATION A l’oral, ces 3 étapes se présentent sous la forme d’un tableau : Besoins Classés par priorité et Regroupés s’il existe des liens entre eux (regroupement en fonction de plusieurs dépendances ayant une même source de difficulté) Exemple : Boire et manger Observations / description du patient Manifestations d’indépendance Manifestations de dépendance Ce que la personne est capable de faire par elle-même Ce que la personne ne peut pas faire par elle-même ou ou comportements / situations à risque les modes de suppléances qui permettent de retrouver de l’indépendance Peut porter seul les aliments à sa bouche avec une fourchette ergonomique ou symptômes Cause de la dépendance, du problème ou cause d’une dépendance probable (cause physique, psychologique, sociologique ou liée à un manque de connaissances) Ne peut pas couper ses aliments, ni enlever les couvercles des pots de yaourt. Douleurs liées à une Crise d’arthrose Manque d’appétit Mange en très petite quantité Baisse de moral liée à son hospitalisation A une bonne mastication et une bonne déglutition Comprend l’importance de manger pour sa sortie Objectifs et actes de soins Sources de difficulté Buts poursuivis et Actions qui vont permettre d’atteindre ces buts : - Actions directes Actions de surveillance Actions indirectes Pallier sa dépendance le temps de sa crise d’arthrose : Mettre des couverts ergonomiques sur son plateau Ouvrir yaourts et compotes Couper ses aliments… Favoriser son retour vers l’autonomie : L’encourager à manger Surveiller sa prise alimentaire Evaluer ses douleurs et son manque de force ; le laisser faire au maximum… Surveillance liée aux thérapeutiques (vérification de la prise, dépister effets secondaires) Évaluation des actions / réajustements à prévoir Par rapport à l’objectif poursuivi Par rapport au déroulement du soin Par rapport à l’état de la personne ce jour Se sert bien de ses couverts mais aurait besoin qu’on lui fixe un rebord sur l’assiette pour retenir les aliments… A fait un effort pour manger toute sa viande… A pris ses médicaments, Aucun effet secondaire, dit avoir moins mal Brigitte MICHEL, PLP STMS et cadre de santé, LP Beau de Rochas DIGNE - Académie d'Aix-Marseille - Avril 2012 RECUEIL D’INFORMATION EN REGARD DES 14 BESOINS DEFINIS PAR V. HENDERSON SIGNES A OBSERVER INFORMATIONS A RECHERCHER RESPIRER : essoufflement (repos, activités quotidiennes) respiration facile ou difficile (facies, bruits…) respire avec le nez ou avec la bouche coloration des ongles, des lèvres fréquence et amplitude respiratoire pouls toux tabac matériel (oxygène…) … BOIRE ET MANGER capacité manuelle cohérence dentition déglutition sensation de soif appétit, quantités ingérées corpulence (rapport poids-taille) goûts alimentaires, équilibre alimentaire influence de la religion régime particulier allergies alimentaires lieux de prise des repas … ELIMINER (urines et selles) fréquence, quantité couleur, odeur maîtrise des sphincters mobilité cohérence matériel (bassin, protection…) auto médication influence de l’environnement douleurs associées activité physique alimentation… MANIFESTATIONS D’INDEPENDANCE MANIFESTATIONS DE DEPENDANCE SOURCE DE DIFFICULTE Brigitte MICHEL, PLP STMS et cadre de santé, LP Beau de Rochas DIGNE - Académie d'Aix-Marseille - Avril 2012 SIGNES A OBSERVER INFORMATIONS A RECHERCHER SE MOUVOIR ET MAINTENIR UNE BONNE POSTURE capacité à se tenir debout avec / sans appui douleurs matériel externe (canne, déambulateur…) matériel interne (prothèses…) alitement antécédents significatifs, malformations posture, tonus fatigue matériel encombrant (perfusion, redon…) chaussures intégrité des organes des sens … DORMIR ET SE REPOSER horaires quantité qualité facilité d’endormissement environnement traitement respiration en position couchée habitudes du sommeil installation dans le lit anxiété gênant le sommeil signes de fatigue … SE VETIR, SE DEVETIR choix des vêtements capacités motrices garde-robe fournie cohérence sensation chaud/froid entretien et état du linge intérêt pour la tenue vestimentaire … MANIFESTATIONS D’INDEPENDANCE MANIFESTATIONS DE DEPENDANCE SOURCE DE DIFFICULTE Brigitte MICHEL, PLP STMS et cadre de santé, LP Beau de Rochas DIGNE - Académie d'Aix-Marseille - Avril 2012 SIGNES A OBSERVER INFORMATIONS A RECHERCHER MAINTENIR SA TEMPERATURE DANS LES LIMITES DE LA NORMALE température corporelle, pulsations couleur de la peau, transpiration vêtements, couvertures activité physique température de la pièce traitement antipyrétique, antibiotique….. … ETRE PROPRE, SOIGNE, PROTEGER SES TEGUMENTS aspect, intégrité de la peau habitudes de propreté goût pour la douche, le bain… coquetterie, utilisation de cosmétiques frilosité déplacements et mouvements faciles praticabilité des installations sanitaires corpulence affaires de toilette cohérence continence traitement dermatologique allergie … EVITER LES DANGERS risques post-opératoires risques liés à l’alitement risques liés à l’hospitalisation hygiène de vie (tabac, alcool, sédentarité…) maladies au long cours repérage temporo-spatial cohérence mécanismes de défense automédication sonnette motricité environnement … MANIFESTATIONS D’INDEPENDANCE MANIFESTATIONS DE DEPENDANCE SOURCE DE DIFFICULTE Brigitte MICHEL, PLP STMS et cadre de santé, LP Beau de Rochas DIGNE - Académie d'Aix-Marseille - Avril 2012 SIGNES A OBSERVER INFORMATIONS A RECHERCHER COMMUNIQUER intégrité des organes des sens élocution, langage (verbal, non verbal) cohérence personnalité, moral socialisation (avec personnel, autres patients) sujets de discussion favoris, sujets tabous quantité et qualité de l’entourage matériel (lunettes, prothèses auditives…) … AGIR SELON SES CROYANCES ET VALEURS MORALES pratique religieuse valeurs importantes voisinage de chambre habitudes de la personne pour se soigner (homéopathie, allopathie….) … S’OCCUPER EN VUE DE SE REALISER goûts personnels distractions, sorties importance de la famille, de l’amitié estime de soi envies, projets … SE RECREER livres, jeux, TV motivations particulières capacités motrices, intellectuelles moral … APPRENDRE facilité de compréhension intégrité des organes des sens cohérence, mémoire disponibilité intellectuelle, motivation curiosité, désir d’apprendre MANIFESTATIONS D’INDEPENDANCE MANIFESTATIONS DE DEPENDANCE SOURCE DE DIFFICULTE
