Protocoles Infirmiers de Soins d`Urgence P.I.S.U Descriptif de la

Protocoles Infirmiers de Soins d’Urgence
P.I.S.U
Version septembre 2013
PISU 2 – Devant une brûlure thermique grave
Réalisé par : AUDFRAY Vincent
HOCHART Hélène
Validé par : AUDFRAY Vincent
Le : 01/08/2013
Pré- requis
Références
GNR PSE 1
- FI ISP 17
Pre Hospital Trauma Life Support
- FMPA PSE
URGENCES (Carli-Riou-Télion)
- FMPA PISU
- ISP inscrit sur liste d’aptitude PISU Traumatismes graves (Beydon-CarliRiou)
Matériels
- Equipement normalisé d’un VSAV
- Sac d’intervention ISP
- Dotation VSS
- Ampoulier morphine
Conduite à tenir
Descriptif de la situation
La brûlure thermique est une lésion de la peau et/ou des voies aériennes ou digestives provoquée par la
chaleur (corps liquides, gaz chauds). Cette situation est différente de la brûlure chimique (caustiques) qui se
traite par lavage, et de la brûlure électrique.
En fonction de son étendue, de sa profondeur et/ou de sa localisation, une brûlure peut entraîner une urgence
vitale (une détresse circulatoire par perte de liquide, une détresse respiratoire par l’inhalation de gaz chaud ou
de fumée ou par l’apparition d’un œdème laryngé).
Une brûlure est souvent à l’origine d’une douleur intense, génératrice d’une agitation.
Enfin, secondairement, d’autres complications sont prévisibles mais évitables comme une infection
septicémique, une insuffisance rénale ou des séquelles trophiques.
Bilan secouriste
Le secouriste doit évaluer :
· l’aspect, l’étendue et la localisation de la brûlure,
· la douleur ressentie (échelle d’évaluation de la douleur 0 à 10).
Rappel de la conduite à tenir par le secouriste
Devant toute brûlure, il faut :
· supprimer la cause,
· retirer les vêtements non adhérents et les bijoux,
· refroidir la brûlure avec de l’eau du robinet pendant 5 minutes chez l’enfant ou 10 minutes chez l’adulte
en faisant ruisseler l’eau sans pression sur la zone brûlée,
· appliquer les pansements hydrogels de type Watergel° Brulstop° sur les surfaces brûlées en
privilégiant le visage, le périnée et les plis,
· lutter contre les conséquences de la brûlure (détresse circulatoire et respiratoire) :
o mettre au repos avec une position d’attente adaptée en surélevant la zone brûlée pour limiter
l’impact de l’œdème (particulièrement pour les voies aériennes supérieures),
o oxygéner au masque à haute concentration à 15 litres / minute,
o protéger la victime du risque d’hypothermie avec une couverture isotherme,
· limiter le risque d’infection :
o emballer la zone brulée, couverte d’un pansement hydrogel (Brultsop° – Watergel°), par un
champ stérile.
Conduite à tenir par l’infirmier
L’infirmier doit compléter le bilan secouriste :
Ø par l’estimation de l’étendue de la brûlure : (en ne tenant pas compte des lésions du 1er degré)
La surface brûlée est estimée à partir de la règle des 9 de Wallace :
· tête = 9%
· un membre supérieur = 9% (face palmaire = 1%)
· tronc partie antérieure = 18%
· tronc partie postérieure = 18%
· un membre inférieur = 18%
· organes génitaux externes = 1 %.
Une autre façon d’estimer la surface brûlée est de prendre la paume de la main de la victime qui
correspond à 1% de sa surface corporelle.
La brûlure est dite grave à partir de 5% chez le nourrisson, 10% chez l’enfant ou le vieillard (>70 ans) et 20%
chez l’adulte, de surface brûlée. Dans ce cas, le risque de voir apparaître un état de choc devient important.
Ø par la recherche des éléments de gravité en fonction de la localisation :
· repérer les localisations à risques immédiats :
o brûlure du visage avec risque d’œdème laryngé nécessitant une intubation
endotrachéale le plus tôt possible.
o brûlure du périnée avec risque d’œdème urétrale nécessitant un sondage urinaire en
urgence.
· repérer les localisations à risques retardés :
o brûlure circonférentielle d’un membre pouvant nécessiter des incisions de décharges
aux urgences.
o brûlure des mains avec risque de rétractions invalidantes.
o brûlure oculaire avec risque de cécité.
Ø par l’évaluation de la douleur avec l’application du protocole « Douleur après traumatisme ».
Ø par la recherche des éléments de gravité liés au contexte de la brûlure :
· une intoxication aux fumées lors d’un incendie responsable des lésions de brûlure. Protocole
« intoxication au monoxyde de carbone et/ou aux fumées d’incendie »
· un blast ou syndrome lié à l’explosion
· un traumatisme associé
· les âges extrêmes
· une source de compression circulaire (ablation des bagues en cas de brûlure des mains)
Soins infirmiers
Lors de la prise en charge d’une victime présentant une brûlure, il faut :
· débuter une oxygénothérapie au masque à haute concentration (si cela n’a pas été déjà fait et
si la saturation en oxygène est inférieure à 95%), adapter le débit en fonction des critères
cliniques.
· poser un abord veineux en zone non brûlée :
o abord périphérique en évitant si possible le pli du coude,
o de taille minimale G18 si possible,
o d’emblée avec du Ringer Lactate, (en l’absence de Ringer lactate utiliser du NaCl 0,9%)
o à un débit de 30ml/kg (adulte) ou 20ml/Kg (enfant-vieillard) la première heure, pour une
brûlure grave (les besoins des premières 24 heures sont de 4ml/Kg/% surface corporelle
brûlée et la moitié de cette dose doit être administrée dans les 8 premières heures)
· en cas d’intoxication au monoxyde de carbone associée, appliquer le protocole « Intoxication au
monoxyde de carbone et aux fumées d’incendie »,
·
·
·
en cas de douleur associée, ce qui est très fréquent, appliquer le protocole « Douleur après
traumatisme ».
adresser un bilan au SAMU Centre 15. (Avec demande de renfort si brûlure de la face pour
intubation orotrachéale et/ou si brûlure du périnée indication du sondage urinaire)
contrôler les pansements des brûlures.
En cas d’état de choc il faut appliquer le protocole «Hypotension artérielle associée à une détresse vitale».
Surveillance
La victime est régulièrement surveillée toutes les 5 minutes (évolution de la douleur, de la circulation en
particulier et de la TA à la recherche d’un collapsus) et ce jusqu’au relais par un médecin urgentiste.
Toute modification de son état est transmise au SAMU Centre 15.
Les éléments recueillis sont portés sur la fiche d’intervention 3SM.
Aide à l’estimation de la surface brûlée en % :
PISU 2 – Devant une brûlure thermique grave
BRULURE THERMIQUE
GRAVE
Refroidissement
Déshabillage
Enlever les bijoux
O2 si brûlures grave et/ou inhalation de fumées
Emballage stérile des
zones brûlées
VVP de gros calibre en zone non brûlée si possible
+
RINGER LACTATE : (à défaut NaCl 0.9%)
Adulte 30 ml/kg la 1ère heure
Enfant – Vieillard : 20 ml/kg la 1ère heure
Recherche des éléments de gravité :
Brûlure des orifices (visage et organes génitaux ) =>demande de renfort médical
Brûlure des plis : pansements spécifiques
Brûlures oculaires : lavage chlorure de sodium
Brûlure circulaire
Intoxication aux fumées d’incendie
Evaluation de la douleur et application
PISU 9 si EN ³ 4
BILAN MEDECIN REGULATEUR
Monitorage et surveillance de la victime
Bilan évolutif au Médecin Régulateur