Anesthésie du vieillard
Dr CHOUHA.M
Introduction :
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La vieillesse est une vulnérabilité associée à une réduction croissante des capacités de
réserve de l’organisme qui s’adapte de plus en plus difficilement aux situations de stress
Selon l’oms :
- Jeune vieillard : 60 à 75 ans
- Vieillard : 75-90 ans = ASA II
- Grand Vieillard > 90 ans
L’âge est associé à une fréquence plus élevée de comorbidités et donc de risque
d’événement clinique.
Le vieillard est un terrain particulier nécessite une anesthésie adapté
Problèmes posé par le malade
Modifications physiologiques
*SNC :
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↓ poids du cerveau
↓ DSC mais maintien de l’autorégulation cérébrale
↓ du sommeil profond, insomnie
↓ de la vue et de l’audition
Troubles de la thermorégulation
*SNA :
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↓ de la réponse chronotrope / inotrope à la stimulation béta-adrénergique
↓ de la réponse cv au stress, à l’effort, aux catécholamines
↓ du baroréflexe : hypota exagérée si vasodilatation anesthésique ou hypovolémie (pas
d’accélération de la fréquence cardiaque)
*Fonctions cardiovasculaires :
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Réduction de l'élasticité artérielle
Réduction du nombre de myocytes
Diminution de la réactivité aux stimuli bêta-adrénergiques
Hypertrophie ventriculaire => ↘ du dédit cardiaque, de la fraction d’éjection, moindre ↗ de
la Fc à l’effort : difficulté à s'adapter à des situations de stress
Compliance ventriculaire ↘, => débit cardiaque très dépendant du retour veineux
Troubles de la fonction diastolique, ↘ de la tolérance au remplissage vasculaire
Rigidité artérielle (HTA, ↗ RVS, altération de la fonction du VG)
Troubles du rythme fréquents (BAV 1)
*Fonctions respiratoires :
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↓ de la force de la pompe ventilatoire, par diminution de la force des muscles respiratoires
Augmentation de la rigidité de la cage thoracique
↓ de l’élasticité pulmonaire, collapsus de petites voies aériennes => diminution progressive
de toutes les fonctions mesurables : ↓ CV, ↓ VEMS (300ml/10 ans), ↓VEMS/CV
Diminution pao2
Baisse réflexes laryngés
Augmentation risque d'inhalation
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*le rein :
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Diminution débit sanguin rénal
Perte progressive des glomérules fonctionnels => diminution filtration glomérulaire
*le foie :
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Diminution taille du foie
Diminution baisse clairance hépatique par :
- Diminution métabolisme hépatique
- Diminution débit sanguin hépatique
Modifications pharmacocinétiques
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Absorption :
- Diminution de l'acidité gastrique
- Ralentissement de la vidange gastrique
- Diminution de la motilité gastro-intestinale
- Diminution de la surface d'absorption
- Diminution du débit sanguin splanchnique
- Peu de modification de l'absorption des médicaments
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Distribution :
- Modification du débit cardiaque
- Diminution des débits régionaux (foie, rein, cerveau)
- Diminution de l'albumine
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- Délai et durée d'action allongés
- Augmentation du pic de concentration plasmatique après un bolus
- Augmentation de la durée d'action par accumulation si perfusion
Métabolisme :
- Diminution de la masse hépatique
- Diminution du débit sanguin hépatique (- 40% à 90 ans)
- Diminution des capacités métaboliques du foie
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- Titration, réinjection après un délai
- Monitorage de l’effet pharmacodynamique
- Réduction des doses si perfusion continue
Excrétion :
- Diminution de la filtration glomérulaire
- Diminution des fonctions tubulaires rénales
- Diminution de l’élimination de certains médicaments
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Accumulation des métabolites actifs
Durée d’action allongée
Effets secondaires exagérés
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Modifications pharmacodynamiques
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↗ sensibilité de l’effet des médicaments expliquée par deux mécanismes différents :
Modifications pharmacocinétiques
Modification de la réactivité de l'organe cible.
Démontrée pour le propofol, les morphiniques, les benzodiazépines et les anesthésiques
volatils (diminution de la MAC)
Poly médication : est la règle chez le patient âgé augmente le risque d’interactions
médicamenteuse
Problèmes posé par l’anesthésie
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Les agents anesthésiques : le principe est Start slow go slow
Titration et adaptation des doses
Réduire les doses et d’augmenter les intervalles de réinjections.
Thiopental :
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La sensibilité accrue du sujet âgé au thiopental
Pour une dose identique, le pic de concentration plasmatique est augmenté chez le sujet
âgé.
Réduction de 25 a75 % de la dose
Propofol :
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↗ de la sensibilité cérébrale chez le sujet âgé
Injection unique : ↘ bolus de 30 à 50% une dose de 0.9mg/kg
Perfusion : ↘ posologie de 30 à 75%
En perfusion ≥ 4h, le délai de réveil double à 80 ans
L'effet sur la pression artérielle est plus important que chez l'adulte jeune.
L’AIVOC permet de maintenir un effet pharmacodynamique en limitant l’instabilité
hémodynamique péri opératoire
Etomidate :
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Conseiller pour l'induction chez le sujet fragile.
A 80 ans : dose réduite en moyenne 0,15 à 0,20 mg/kg
Midazolam :
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La sensibilité cérébrale est augmentée chez le sujet âgé. Les doses doivent être réduites de
50 à 75 %.
Les métabolites s'accumulent chez le sujet âgé, surtout si la filtration glomérulaire rénale
est diminuée.
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Morphiniques :
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Augmentation de la sensibilité aux effets centraux du fentanyl et de ses dérivés (sufentanil,
rémifentanil) justifie une réduction des doses de près de 50 %
Morphine SC : doses diminuées de 40 à 50 %
Anesthésiques halogénés:
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La MAC des anesthésiques volatils diminue avec l'âge (↘ 4 % par décennie au-delà de 40
ans).
Les curares
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Pancuronium, rocuronium, mivacurium: diminuer les doses. Risque de decurarisation
prolongée.
Atracurium, cisatracurium: curares de choix. Durée d'action non modifiée, délai d'action
prolongé.
Succinylcholine : pas de modification.
Anesthésiques locaux :
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Une sensibilité accrue à la bupivacaïne par voie péridurale
Délai d'action plus court
Niveau du bloc plus élevé
Durée du bloc prolongée. La durée d'un bloc périphérique est prolongée alors que le délai
d'installation est comparable à celui des sujets jeunes.
L’AG :
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-Risque d’intubation difficile et d’inhalation
-Effet délétère de la ventilation mécanique
-Effet hypotenseur des agents anesthésiques
-risque de retard de réveille
L’ALR :
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-problème de difficulté de communication : surdité, sénilité
-problème de positionnement : arthrose, scoliose…
-rachi anesthésie = hypota modification cardio-vasculaire chez la personne âgée
-diminution réponse stimulation béta-adrénergiquefréquence hypovolémie préexistant
-baisse volumes thoraciques si le bloc monte un peu haut
-Modifications anatomiques (scoliose, calcification des ligaments vertébraux) =>
réalisation plus difficile des anesthésies rachidiennes.
Problèmes posé par la chirurgie
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Durée : position
Risque hémorragique
Risque infectieux
Risque thromboembolique
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Evaluation préopératoire
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Évaluation des fonctions vitales
Classification ASA
Ajustement thérapeutique
Prémédication
Informé le patient et/ou ses proches des risques anesthésiques spécifiques
Le choix de la technique
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Pas de différence en termes de morbi-mortalité entre les deux si elles sont correctement
réalisées.
L’anesthésie plexi que, tronculaire ou locale ont un avantage considérable
La période per opératoire :
Installation
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Matériel d’intubation difficile
Le sujet âgé est très sensible aux compressions, élongations cutanées, musculaires,
ostéoarticulaires et nerveuses
Eviter les positions extrêmes
La protection du revêtement cutané au niveau des points d'appui
Prévention de l’hypothermie système à air pulsé, réchauffement des perfusions,
monitorage de la T
Monitorage
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Standard scope PNI spo2 capnoraphe T° curarimetre diurèse ETO swan ganz PAI BIS
AVS
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Pré remplissage pré oxygénation +++
Induction
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Le principe start slow go slow
- Titration et adaptation des doses
- Réduire les doses et d’augmenter les intervalles de réinjections.
Entretien
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AIVOC, les gaz
Complications per opératoires :
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Instabilité hémodynamique
Trouble du rythme cardiaque, ischémie myocardique
Surcharge pulmonaire
Hypothermie+++
Complications respiratoires
Réveil :
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Oxygénothérapie
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 Réchauffement ++
 Traitement antalgique
 Aspiration trachéale douce
 Extubation effectuée chez le patient normo therme ayant récupère tous ces reflexes
protecteurs stable sur le plan hémodynamique
 Le réveil est souvent retarde chez le sujet âgé
SSPI
Complications
 Respiratoires ; effet résiduel de l’anesthésié (hypoxémie)
- Obstruction des voies aériennes
- Inhalation
 Cardiovasculaires ; hypotension, hypertension, trouble du rythme, ischémie myocardique
 Retard de réveil
 Frisson hypothermie
 Nausée et vomissement
 Insuffisance rénale post opératoire
Période postopératoire
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Confusion mentale = état confusionnel = delirium postopératoire. C’est une perturbation
transitoire, fluctuante et réversible de l'état de conscience. Fréquence de 5 à 52% des
patients selon les critères retenus
Dysfonction cognitive Elle concerne la mémoire, l'attention, la concentration, la rapidité
des réponses mentales et motrices, et les difficultés d'apprentissage puis amélioration
jusqu’à 6 mois
Maladie thromboembolique risque x10 a 20 après 65 ans
Traitement de la douleur
Réhabilitation rapide
Conclusion
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La prise en charge des patients très âgés doit tenir compte de très nombreux facteurs
Il existe au moins 5 règles d’or dans la gestion de l’anesthésie
Tenir compte de la grande fragilité et de la vulnérabilité au stress
Evaluer en préopératoire les grandes fonctions, dont la fonction rénale afin d’anticiper la
réduction de l’élimination de certains médicaments
Privilégier le monitorage invasif cardio-vasculaire, neurologique et de la curarisation
Titrer, réduire les doses, voire augmenter l’intervalle entre les injections
Organiser la réhabilitation précoce, avec un retour rapide au milieu habituel
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