La progression de l`insuffisance rénale

Maladie Rénale Chronique
S2 UE 2.3
Dr Geoffroy Desbuissons
Pr Corinne Isnard Bagnis
Service de Néphrologie
Hôpital Pitié Salpetrière
Définition de l’insuffisance rénale
selon le débit de filtration glomérulaire (DFG)
Stade
Description
DFG
(ml/min/1.73m2)*
1
Atteinte rénale** avec DFG normal
≥90
2
Atteinte rénale avec légère  DFG
60–89*
3
 modérée du DFG
30–59
4
 sévère du DFG
15–29
5
Insuffisance rénale terminale
<15 ou dialyse
* Pendant au moins 3 mois ** Anomalies de PA, urinaires, morphologiques, histologiques
K/DOQI clinical practice guidelines, AJKD 2002 et ANAES 2002
Figure 3-2. Prévalence standardisée de l’insuffisance rénale terminale traitée par modalité de traitement et par région, au 31/12/2012
Standardized prevalence rates of treated ESRD on December 31 2012, by treatment modality and by
region
France: prévalence de l’IRCT
Figure 3-3. Evolution de la prévalence globale standardisée de l’insuffisance rénale terminale traitée par dialyse ou greffe entre 2008 et 2012 dans les 20 régions exhaustives contribuant au registre depuis au
moins 5 ans (taux standardisés sur la population française au 31/12/2012 par million d’habitants)
Trends in standardized prevalent rates of treated ESRD, by treatment modality in 20 regions that
contributed to the registry over 2008-2012 (per million population)
Prévalence IRCT selon sexe et âge
I ncidence de l’I RC Terminale selon la néphropathie
initiale
Les néphropathies vasculaires et le diabète représentent les deux principales causes d’
d’ I RCT
R.E.I .N., Nephrol Therap 2013
Prevalence of CKD stages in US adults aged 20 years or
older based on NHANES 1988 – 1994 and 1999 - 2004
NHANES : National Health and Nutrition Examination Surveys
J Coresh et al., JAM A 2007
Le diabète et l’hypertension sont les 2 principales causes
d’insuffisance rénale
US Renal data System, AJKD 2005
Prise en charge de l’IRC stade V en 2014
Registre Rein 2014
MORTALITÉ SELON LE NIVEAU DE LA FONCTION
RÉNALE (KAISER REGISTRY)


1 120 295 sujets adultes > 20 ans – suivi moyen : 2,84 ans
Analyse multivariée : DFGe, %DC, %ECV, %Hosp
x 15
Go et al. Nejm 2004;351:1296
x 15
IRC terminale
IRC non terminale
Maladies Rénales
• Insuffisance rénale chronique non terminale ?????
• 20% des hypertendus, 30% des patients dyslipidémiques, 25%
des gens de plus de 60 ans, 60 % des patients traités pour
cancer…
2 à 3 millions ??
Augmentation de la
prévalence du
diabète
Vieillissement de
la population
Un problème économique
• Le phénomène de l’iceberg
–
–
–
–
31 000 patients dialysés
100 patients IRC pour 1 dialysé
5% de la population (projections USA)
Environ 3 millions de patients en France
• L’effet seuil
– Hémodialyse chronique en centre: > 60 k€/an/patient
– Coût de traitement hors dialyse: 10 à 20 fois moins
– La majorité des IRC ne sont pas identifiées en ALD
• Début de dialyse en urgence++
• Importance du dépistage
Ann. Loi de Santé Publique du 9/08/04
IRC = 2 objectifs prioritaires
 n° 80 = Stabiliser incidence de IRC au niveau
actuel (112/million) d’ici 2008
 n° 81 = Réduire retentissement de l’IRC sur la
qualité de vie des malades, en particulier sous
dialyse
Maladie rénale chronique:
asymptomatique,
diagnostic difficile, tardif
Retard de prise en charge
Patients non informés
Facteurs de risque non connus de la population générale
Reconnaître la maladie rénale
chronique
• Sur l’estimation de la fonction rénale :
• dosage sanguin de créatinine estimation du DFG
MDRD
• Sur les facteurs de risque :
• notion de maladie rénale familiale, problèmes
urinaires antérieurs, diabète, hypertension
artérielle
• Sur des signes de maladie rénale :
• oedèmes, essoufflement, polyurie, soif, perte
d’appétit, nausées, crampes, démangeaisons
• Sur les anomalies des urines :
• bandelette réactive au sang et à aux protéines
• Niveaux de prévention de l’IRCT
• Prévention primaire : diminuer l’incidence
des maladies rénales
• Prévention secondaire : dépister
précocement pour ralentir l’évolution
• Prévention tertiaire : améliorer la qualité
de vie des patients traités, diminuer la comorbidité
• La prévention repose sur la connaissance
des facteurs de risque
Progression de l’I nsuffisance Rénale Chronique
HD
DP
Transplantation
Traitement conservateur
DFG (ml/min) > 90
< 60
< 45
< 15
Suivi néphrologique
Objectifs de la prise en charge
•
•
•
•
•
•
•
•
Traitement spécifique
Contrôle tensionnel
Diminution de la protéinurie (IEC/Sartans)
Traitement des facteurs de risques associés
Conseils diététiques
Prévention des complications de l ’IRC
Prévention des traitements néphrotoxiques
Adaptation de la prescription à la fonction rénale
Eviter & corriger les causes
d’aggravation
• Les aggravations aiguës évitables :
• Déshydratation
• Médicaments toxiques
 automédication
• Obstacles urinaires et infections
• La progression de l’insuffisance rénale :
• L’hypertension artérielle
• La protéinurie
• Une alimentation trop riches en protéines
• Le tabac
Pronostic de la M RC selon le DFG et l’albuminurie
K/DI GO Kidney I nt, 2013
Recommandation ANAES
Ralentir la progression de l’IRC chez l’adulte*
1
2
3
*ANAES septembre 2004
L’HTA facteur de progression
Bakris GL, et al. AJKD 2000, 36: 646-661.
Évolution de l’IRC
Facteurs
de progression
:
HTA
Protéinurie
Apport prot.
Intervention
thérapeutique
cr(ml/min
)
Lipides,Tabac
Norme
Récupérati
on ?
Rémission
60
Défavorable
accélération
Dialyse
2
Spontanée
-12ml/min/an
6
10
Ralentissement
-4ml/min/an
14
Prévenir & traiter les complications
• Défauts d’élimination rénale :
•
•
•
•
•
Urée, créatinine, acide urique
Sodium
Potassium
Phosphore
Acides
• Carence en hormones à synthèse rénale :
• Vitamine D
• Erythropoïétine
• Dénutrition, inflammation, infections
• Risque cardiovasculaire
Anémie et IRC
• Décès en dialyse : maladies cardiovasculaires
• une baisse de 1 gr/dL d’Hb chronique favorise l’HVG,
la dysfonction ventriculaire gauche systolique,
l’insuffisance cardiaque, le décès.
• HVG =facteur de risque indépendant de mortalité
chez l’insuffisant rénal chronique et dans la
population générale
• HVG = 75 % des patients au moment de la prise en
charge en dialyse
Anémie et IRC -EPO
•
•
•
•
Traiter si Hb < 10 gr/dL
EPO sous cutanée hebdomadaire ou tous les 15 jours
Hb toutes les 2 à 4 semaines
Phase d’induction :
•
•
•
•
Phase d’entretien
•
•
•
•
•
Augmentation de l’Hb de 1 à 2 gr/dL/mois
Si augmentation <1gr ↑ la dose de 25%
Si augmentation > 2gr/dL/mois ↓ de 25 à 50 % ou arrêt momentané
Hb tous les 1 à 2 mois
> 1gr ↓ dose ou de la fréquence
Coefficient de saturation entre 30 et 40%
Ferritine entre 200 et 500
Apports en fer continu per os
Dyslipidémie et IRC
une protéinurie > 3gr/24 heures
s’associe quasi systématiquement à
une dyslipidémie
•
•
majore le risque cardiovasculaire
relation expérimentale entre dyslipidémie et progression
de l ’IRC
Os et IRC
•
•
•
•
•
•
•
30 ml/min
Calcémie phosphorémie
PTH
Carbonate de calcium
Vitamine D 1α(OH)D3
Chélateurs du phosphore
Diététicienne ++
Vaccination Hépatite B
• Tôt dans l’histoire
• diminution de la réponse immunitaire chez les
patients urémiques
• Protocoles de vaccination spécifiques (Genhevac
B® ou Engerix®) et titrage des anticorps anti-HBs.
• Dans tous les cas, un rappel est nécessaire au
12ème mois.
Prise en charge sociale
• Travail
• 100%
Comment mettre en œuvre
une stratégie efficace ?
Par une prise en charge multiprofessionnelle
• Centrée sur le patient:
–
–
–
–
Définir le parcours du patient
Définir les finalités de la prise en charge
Identifier les étapes et les actions
Informer les patients
Comment mettre en œuvre
une stratégie efficace ?
Par une prise en charge
multiprofessionnelle
• Coordonnée entre:
– Médecins généralistes et spécialistes, néphrologues,
biologistes, pharmaciens, diététicien(ne)s,
infirmier(e)s, …
• Stratégique
–
–
–
–
Définir les référentiels des différentes actions
Répartir les actions entre les professionnels
Former les professionnels
Evaluer
Finalités de l’ETP : d’après la HAS
• Amélioration de la santé du patient
• Amélioration de sa qualité de vie (les proches)
• Acquisition et maintien de compétences d’autosoins
• Décisions que le patient prend avec l’intention de modifier l’effet de sa
maladie sur sa santé (WHO 2004)
• Compétences de « sécurité » : sauvegarder la vie du patient
• Compétences d’adaptation (psychosociales)
• Compétences personnelles et interpersonnelles, cognitives et physiques
qui permettent aux personnes de maîtriser et de diriger leur existence, et
d’acquérir la capacité de vivre dans leur environnement et à modifier
celui-ci (WHO 2003)
Compétences d’autosoins
• Prendre en compte les résultats d’une auto surveillance, d’une
automesure (TA, poids, créatinine)
• Adapter les doses de médicaments, initier un auto traitement
• Réaliser des gestes techniques et des soins
• Mettre en oeuvre des modifications à son mode de vie (diététique,
activité physique)
• Prendre soin de soi, repérer et s’expliquer la survenue de symptômes
(oedèmes, prise de poids, essoufflement, prurit, anorexie, vertiges..)
• Prendre ses médicaments, savoir quoi faire en cas d’oubli, de dose
ratée, savoir repérer les effets secondaires des traitements
• Connaître les traitements contre indiqués ou les examens médicaux à
risque
• Connaître les équivalences alimentaires
Compétences psychosociales
• Maintenir ses capacités fonctionnelles le plus longtemps possible
• Maintenir son degré de socialisation (prévenir l’isolement et le retrait social liés à
l’âge et aux restrictions alimentaires)
• Gérer son dossier social (emploi, allocations adulte handicapé, ALD)
• Savoir demander de l’aide
• Savoir expliquer sa maladie aux autres référents médicaux
• Savoir parler de la maladie et de ses contraintes à son entourage
• Continuer à faire des projets
• Maintenir une bonne estime de soi (en dialyse les patients se sentent un poids pour
leur famille)
• Savoir prendre les décisions adaptées (projet de vie professionnel, familial ou
personnel) selon les stades de la maladie
• …
M. Husson et al.
Educ Ther Patient/Ther Patient Educ 2014; 6(2): 20101
Figure 1. Nombre de programmes d’ETP autorisés par GH (N = 264). – Number of authorized TPE programs by GH (N = 264).
Les hôpitaux proposant le plus grand nombre de programmes
d’ETP sont les établissements de médecine de chirurgie obstétrique de court séjour, à raison de 179 programmes. À l’opposé, les hôpitaux de soins de suite et de longue durée de
l’AP-HP ne proposent que 7 programmes d’ETP. Les 78 programmes restants sont organisés dans les grands établisse2
Les maladies rares sont au cœur de 29 programmes d’ETP
L’Hôpital universitaire Necker-Enfants malades propose à lui
seul 15 de ces programmes, soit 52 % des programmes d’ETP
de l’AP-HP portant sur une ou des maladie(s) rare(s). Enfin,
33 programmes classés dans la catégorie « autres », regroupent
de nombreuses pathologies telles que l’insomnie chronique,
M. Husson et al.
Educ Ther Patient/Ther Patient Educ 2014; 6(2): 20101
Médecin
ns (m=2,7)
222
Infirmierrs (m=3,6)
218
Diété cien
ns (m=1,8)
156
Psychologuees (m=1,2)
138
Travailleurs sociaaux (m=1)
62
A
Aides
soignantts (m=2,6)
51
Kinéésithérapeutees (m=1,7)
4
47
Pharmacien
ns (m=1,3)
32
Erggothérapeute
es (m=1,6)
15
Pa ents (m=2)
12
Éduccateurs médico-spor fs…
Podologuees (m=1,7)
10
3
0
50
0
10
00
150
2
200
250
Figure 4. Type et nombre moyen(m) de professionnels de santé impliqués dans les programmes d’ETP (N = 264). – Type et medium number
of health professionals involved in TPE programs (N = 264).
3.3.2 Diagnostic éducatif
Sur les 247 programmes d’ETP ayant renseigné leur pra-
ces programmes utilisent exclusivement les méthodes d’autoapprentissage.
Les méthodes de guidance individuelle, utilisées dans
Hôpitaux universitaires Paris Centre
1796 programmes en France 4.8% sur les MRC
57
Diabète
127
22
V
VIH
14
16
Obésité
17
13
Asthm
me
0%
Autres
3.2.1
9
200%
3.2
12
1
BPC
CO
AP-HP
21
11
Insuffissance cardiaque
Paris
de l’o
des 1
group
40%
60%
80%
100%
Figure2. Part des programmes d’ETP de l’AP–HP dans l’offre en Îlede-France sur quelques pathologies en 2011. – AP-HP ETP offer’s in
general Île-de-France offer in 2011 for selected pathologies.
de programmes autorisés par l’ARS Ile de France fin 20113 .
L
tients
tiers
gram
résul
l’aya
L