Date de l*anamnèse
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Pharmacie Clinique, service médecine interne – Anamnèse médicamenteuse Date d’hospitalisation : Date anamnèse : Identification du patient : Profession : Chambre n° : Bonjour, Je suis …. Pharmacienne à l’unité. Je vais vous poser quelques questions sur vos médicaments… Comportement vis-à-vis des médicaments en général : - Comment se passe la gestion de vos médicaments à domicile ? (seul, aide écrite, pilulier, qui s’en occupe… ?) - Avez-vous des problèmes pour avaler/mâcher des comprimés que vous recevez ? - Avez-vous eu des changements récents dans le traitement ? 1) Médicaments prescrits - Pouvez-vous me citer les différents médicaments que vous prenez régulièrement ces 2 derniers mois ? Combien en prenez-vous par jour ? A quoi le médecin vous a-t-il dit que ce mdt servait ? Pendant combien de temps avez-vous pris de médicament (semaine, mois, année) Médicaments Posologie Schéma Indication Prescripteur Remarques et dosage administration Commentaires/efficacité matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas 1 Médicaments sans ordonnance Prenez-vous des médicaments sans ordonnance ? (vitamines, homéo, plantes,…) Médicaments et dosage Posologie Schéma administration Indication Prescripteur Remarques matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas matin-midi-aprem-soir av/ pdt/ ap repas NB : Pensez à demander si prise de mdt pour : yeux, douleur, dormir, GI, contraception, hormones, ostéoporose, cœur, respiration (puff…), thyroïde, antibio,… 2) Effets indésirables - certains mdt vous donnent-ils des sensations désagréables ? - Si oui lesquels ? oui - non 3) Allergies - avez-vous déjà souffert de réaction allergique avec certains médicaments, aliments, matière ? oui - non - Si oui, quel allergisant, quel type de réaction, quand était-ce, cmt ? 4) Habitude de consommation/compliance : - Vous arrive-t-il d’oublier de prendre vos médicaments ? oui-non-parfois - Si oui, à quelle fréquence ? - Pensez-vous que vos médicaments vous font plus de bien que de mal ? - Pensez-vous que vous prenez trop de médicaments ? - Que faites-vous si vous avez oublié une prise ? (rien, nouvelle prise, double prise la x suivante…) - Votre entourage vous a-t-il conseillé de prendre un médicament car à eux « ça leur fait du bien » ? Si oui, quel médicament… 5) Habitudes alimentaires : - Buvez-vous plutôt du café ou plutôt du thé ? - S’il vous arrive de boire de l’alcool, est-ce plutôt du vin ou de la bière et à quelle fréquence - Est-ce que vous fumez ? Si oui quoi ? (pipe, cigare, cigarette), depuis combien de temps ? à quelle fréquence ? 2
