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CONGRÈS DU GEMO - AVRIL 2007
Une stabilité lésionnelle sur le
scanner de contrôle a été observée
dans 55% des cas (figure 1), une
réponse partielle (réduction de plus
de 30% de la masse tumorale dans
25% des cas) et une réponse complète avec reconstruction osseuse
dans 20% des cas (figure 2).
Lorsqu’une réponse objective est
notée, la durée de cette réponse est
souvent supérieure à 12 mois. En ce
qui concerne la réponse en fonction
de la nature du cancer, des réponses
partielles ont été observées dans le
cadre de cancer du rein et surtout
des réponses complètes ont été
notées dans des cas de métastases de
cancer du sein, de cancer de l’utérus,
de cancer pulmonaire, de prostate et
de sarcome des parties molles.
Complications
Aucune complication majeure n’a
été observée.
Aucune toxicité hématologique
significative n’a été mise en évidence. Il faut noter toutefois dans un
cas de métastase du sacrum que
nous avons pu noter dans deux cas
l’apparition au décours immédiat de
la chimio-embolisation d’une parésie sciatique, partiellement régressive, vraisemblablement en rapport
avec une toxicité directe du produit
de chimiothérapie sur les racines
sacrées et dans un cas de lésion étendue de l’os iliaque, apparition un an
après le traitement d’une fracture
spontanée du cotyle, nécessitant la
mise en place d’une prothèse.
CONCLUSION
La chimio-embolisation sélective
est un procédé thérapeutique qui
peut être très utile dans le traitement de certaines métastases prédominantes, résistantes au traitement habituel et non opérables, en
particulier au niveau du bassin et de
la colonne vertébrale.
■
RÉFÉRENCES
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Arterial occlusion in the management of pain from
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métastases du rachis mobile. Rev Rhum 58 (3bis) : 510S [French]
RADIOFRÉQUENCE POUR
LE TRAITEMENT DES TUMEURS OSSEUSES
Thierry DE BAERE
a radiofréquence (RF) est une
technique récente de destruction thermique des tumeurs.
Cette technique a obtenu des résultats intéressants pour le traitement
des tumeurs hépatiques non résécables. De ce fait, cette méthode de
destruction thermique a été rapidement utilisée pour le traitement de
tumeurs extra-hépatiques et notamment de l’os.
L
PRINCIPE
Le courant de radiofréquence (RF)
est un courant sinusoïdal de 400 à
500 KHz. Les régions traversées
par ce courant subissent une agitation ionique, qui induit par friction
entre les particules un échauffement tissulaire. Le but recherché
est d'exposer les cellules tumorales
à une température supérieure à
60°C qui provoque de façon quasi
immédiate une dénaturation cellulaire irréversible. Par contre, il n'est
pas souhaitable d'atteindre une température supérieure à 100°C qui, en
provoquant une ébullition et une
carbonisation des tissus, augmente
leur résistance électrique, et altère
les possibilités de diffusion du courant de radiofréquence, diminuant
ainsi la taille maximum de la lésion
RF induite
Optimisation du principe
Le diamètre maximum de la zone
de destruction tissulaire induite par
une simple aiguille-électrode de RF
n’est que de 1 à 1,5 cm, ce qui n’est
pas adapté au traitement des
tumeurs hépatiques. Les électrodes
bipolaires permettent d’augmenter
la taille des zones de destruction
RF, mais sont difficiles à utiliser en
pratique clinique aujourd’hui. Elles
représentent cependant un grand
espoir pour l’avenir. Pour augmenter cette taille de destruction, 2 artifices techniques ont été retenus en
pratique clinique.
- Une aiguille contenant plusieurs
électrodes (4 à 12) qui sont
déployées après ponction dans la
tumeur cible (figure 1). Le but est
d’obtenir autant de lésions RF unitaires de petites tailles que d’électrodes, pour in fine en former une
plus grande par sommation. La
taille et la forme de la lésion fina-
Institut Gustave-Roussy,
39, rue Camille Desmoulins
94805 Villejuif.
Le Rachis - Tome 3 - N° 4 Septembre 2007
lement obtenue dépendent donc,
entre autres, du nombre d'électrodes déployées, et de leur disposition dans l'espace (figure 1).
Figures 1.
- Le refroidissement de l’électrode
par circulation de liquide froid
dans la gaine de l’électrode limite
l’accumulation de chaleur à son
voisinage, ce qui permet de délivrer une énergie électrique plus
importante sans atteindre des températures supérieures à 100°C dans
les tissus très proches de l’électrode qui sont soumis à une plus
grande énergie RF que les tissus
plus distants. On augmente ainsi la
taille maximale de la lésion RF que
l'on peut induire.
La durée de traitement moyenne
pour une position de l’électrode est
de 10 à 15 minutes.
LIMITATIONS
Aujourd’hui la taille maximale de
destruction tissulaire qui peut être
obtenue pour une position d’aiguille RF est comprise entre 4 et 5
cm. Cette taille limite grandement
l’efficacité de la radiofréquence
pour des tumeurs de plus de 3 à 3,5
cm comme nous le verrons dans le
chapitre résultats car pour être efficace doit s’étendre de 5 à 10 mm
au-delà des limites macroscopiques
de la tumeur.
La destruction thermique induite
n’a aucune spécificité tissulaire
pour les tissus tumoraux par rapport aux tissus sains. En conséquence, les tumeurs au contact de
structures digestives creuses, ou de
structures nerveuses sont de traitement délicat en raison des risques
de dommages collatéraux sur les
organes de voisinage.
IMAGERIE
Imagerie de guidage
Le scanner est la technique d’imagerie la plus utilisée pour guider la
26
mise en place des aiguille-électrodes dans les tumeurs. L’imagerie par
résonance magnétique pourrait être
utile pour aborder des lésions qui ne
sont vues qu’avec cette technique.
Cependant, beaucoup de points restent délicats, tels que l’absence de
compatibilité actuelle de la plupart
des sondes et des générateurs de
radiofréquence avec l’IRM (matériel non amagnétique). De plus, la
radiofréquence détériore la qualité
l’image en induisant des perturbations du champ magnétique de
l’imageur. On doit donc interrompre temporairement l’émission de la
radiofréquence pendant l’acquisition des images. En France, la faible
disponibilité des unités d’IRM est
un obstacle supplémentaire.
Imagerie de monitoring
Les zones de destruction tissulaire
par RF peuvent être mis en évidence immédiatement après traitement car elles ne sont plus rehaussées par le produit de contraste
injecté en intra-veineux. De plus
elles contiennent le plus souvent
quelques bulles de gaz. En pratique
il n’existe pas d’imagerie a ce jour
capable de suivre en temps réel la
destruction tissulaire engendrée.
L’RM avec monitoring de température est une voie ne cours de développement.
Imagerie de suivi
Le but du traitement lorsqu’il est à
visée antitumorale est de détruire la
tumeur mais aussi une couronne de
tissu sain afin d’obtenir des "marges de sécurité" ou "marge d’ablation". Ces tissus détruits resteront
nécessairement en place et formeront une "cicatrice". l’IRM permets
d’apprécier l’extension de la zone
d’ablation RF, par contre l’imagerie
par rayon X ne montrera des changements (recalcifications) que très
tardivement. Les cicatrisations
complètes après traitement d’un
ostéome ostéoïde peuvent prendre
plus d’une année, mais dans tous
les cas c’est la disparition précoce
des symptômes qui permettra de
statuer sur l’efficacité du traitement.
INDICATIONS et RÉSULTATS
La RF est utilisée dans l’os pour
essayer de stériliser des tumeurs,
mais aussi pour la palliation des
douleurs en rapport avec de volumineuses métastases osseuses mal
contrôlées par les médicaments ou
la radiothérapie. Là encore il existe
des spécificités électriques et thermiques liées à la nature de la structure osseuse. Ainsi l’os spongieux
conduit moins bien la chaleur que
le muscle, et le volume de la zone
de destruction obtenue sera probablement plus faible dans l’os que
dans le muscle. L’os cortical possède un effet d’isolant thermique,
ce qui permet de protéger les structures de voisinage pour peu que
l’os cortical soit respecté. Cette isolation thermique peut également
être mis a profit pour traiter des
tumeurs centro-osseuse en profitant de l’effet four qui concentrera
la chaleur sur le site tumoral.
L’ostéome ostéoïde fut historiquement la première tumeur osseuse
traitée par ablation thermique.
L’efficacité de la RF pour pallier les
symptômes en rapport avec cette
tumeur est supérieure à 90 %. En
raison de sa petite taille habituelle,
l’ostéome ostéoïde ne nécessite
qu’une aiguille simple, sans système de refroidissement, sans électrodes déployables, sans système de
perfusion. Par contre, du fait de la
petite taille de la tumeur et du petit
volume de destruction produit par
les aiguilles utilisées, la balistique
se doit d’être extrêmement précise
afin d’atteindre le nidus.
La destruction de tumeurs
osseuse maligne de petites taille a
fait l’objet de case report mais cette
technique doit être réservé à des
patients non opérable étant donné
le faible nombre de cas rapporté et
le faible recul actuel (figure 2).
Figures 2.
Le traitement palliatif des douleurs
osseuses a fait l’objet d’un essai
prospectif multicentrique auquel
nous avons participé. Il s’agit d’une
étude multicentrique incluant 43
patients porteurs de tumeurs osseuses lytiques de 1,4 à 18 cm responsables d’une douleur quottée à 7,9
points de moyenne sur une échelle
d’évaluation de la douleur allant de
1 à 10 points. La RF a induit une
diminution de l’intensité des douleurs de 3 points dans 40% des cas
après une semaine et dans 55% des
cas après 3 semaines, ainsi que dans
84% des cas à un moment donné
après le traitement. Lors du traitement de douleurs osseuse, le but de
la RF n’est pas de détruire toute la
tumeur mais plutôt de cibler des
berges entre tumeur et structures
osseuses afin d’essayer de détruire
les terminaisons nerveuses de l’endostéum qui sont probablement très
impliquées dans la genèse de la
douleur en raison de leur stimulation par les substance chimiques
tels que les prostaglandines et la
bradykinine, la substance P ou l’histamine qui sont relarguées par l’os
détruit. Si la sensibilité particulière
des nerfs à la chaleur est exploitée
dans le traitement de la douleur, on
doit bien se souvenir que tous les
nerfs et particulièrement la moelle
épinière sont très sensibles à la chaleur. En effet, une température supérieure à 45 degrés a été démontrée
comme toxique pour la moelle. En
conséquence, le geste doit être
extrêmement prudent pour les
tumeurs du rachis. Une tumeur du
corps vertébral pouvait être traitée
par RF à condition qu’il persiste de
la corticale du mur vertébral postérieur ou que celle-ci soit à plus de 1
cm de la moelle. Il paraît hasardeux
de penser que le dissipation calorifique par la convection thermique
induite par la circulation du LCR ou
les plexus veineux périrachidiens
suffisent à protéger la moelle épinière, comme cela a été avancé par
certain auteurs, et d’ailleurs un taux
de complication élevé a été rapporté
lors de traitement de tumeurs vertébrales.
CONCLUSION
Les séries actuellement publiées
d’utilisation de la RF osseuse montre un bénéfice palliatif net sur la
douleur d’origine métastatique. Le
traitement de l’ostéome ostéoïde
semble devoir être réalisé par cette
technique. Le traitement curatif des
tumeurs maligne reste en évalua■
tion.
TEP ET TEP-CT :
PERSPECTIVES DE “NOUVEAUX”
TRACEURS MÉTABOLIQUES
Max LONNEUX
imagerie par tomographie
par émission de positons
(TEP), couplée ou non au
CT (TEP-CT) est maintenant largement répandue en pratique
oncologique de routine. En 2006,
seul le fluorodéoxyglucose marqué au Fluor-18 a fait l’objet d’une
autorisation de mise sur le marché
(AMM) et est donc disponible
pour les centres cliniques disposant de la TEP. Grâce à ce traceur,
la TEP/TEP-CT a démontré son
efficacité dans la prise en charge
de cancers ostéophytes tels le cancer bronchique, ainsi que dans la
prise en charge du lymphome,
L’
Universités Catholiques de Louvain, Service de
médecine nucléaire, 10 avenue Hippocrate,
1200 Bruxelles - Belgique
notamment pour mesurer la
réponse précoce au traitement.
Cependant, certains cancers ne
sont pas ou peu avides en glucose.
Parmi ceux-ci, le cancer de la
prostate est le plus fréquent et
donne très fréquemment des
métastases osseuses.
Plusieurs études ont démontré que
le cancer prostatique concentrait
de manière importante certains
traceurs comme la 11C-acétate ou
la 11C-choline. Des dérivés fluorés de cette dernière ont été mis au
point, rendant ainsi possible une
utilisation plus généralisée. Les
résultats préliminaires obtenus
avec ces traceurs seront revus.
Cependant, aucun de ces traceurs
n’est actuellement distribué de
manière étendue, faute d’AMM.
Concernant le cancer de la prostate, des travaux récents ont porté
sur l’imagerie de la prolifération
cellulaire (18FMAU) ou encore du
transporteur du cuivre (64CuCl2).
Plus généralement, de multiples
traceurs sont en cours de développement : traceurs d’hypoxie tumorale (FAZA, FMISO), de la prolifération cellulaire ou apparentés
(FLT), peptides...
Parmi les traceurs non encore disponibles figure une vieille
connaissance de l’imagerie TEP :
le 18Fluor sous sa forme fluorure
de sodium (NaF). Ce traceur était
en effet le premier traceur de la
formation osseuse et existait bien
avant l’arrivée des dérivés diphos-
le-rachis.com NOUVEAUX MARQUEURS BIOLOGIQUES
DU REMODELAGE OSSEUX DANS
le-rachis.com L’ÉVALUATION DES MÉTASTASES OSSEUSES
le-rachis.com
le-rachis.com L
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le-rachis.com
Patrick GARNERO
Une banque de
données de plus de
800 articles
Le Rachis - Tome 3 - N° 4 Septembre 2007
es métastases osseuses
représentent une complication fréquente des cancers et
au moins 25% des patients développeront des métastases osseuses.
L'évaluation des métastases osseuses revêt une importance clinique
très importante car elle détermine
les modalités thérapeutiques. Etant
donné que les métastases osseuses
(ostéolytiques, ostéo-condensantes
ou mixtes) s'accompagnent d'altérations importantes du remodelage
osseux, les marqueurs biochimiques du remodelage osseux pourraient être utiles à l'évaluation du
processus métastatique.
INSERM, Unité 664 et Synarc,
16, rue de Montbrilland,
69003 Lyon.
LES MARQUEURS BIOLOGIQUES
DU REMODELAGE OSSEUX.
Le remodelage osseux peut maintenant être évalué de manière simple
et non invasive par différents paramètres biologiques. Ces marqueurs
du remodelage osseux peuvent être
un composant de la matrice osseuse
libéré dans la circulation lors de la
formation ou lors de la résorption
osseuse ou une activité enzymatique
spécifique des ostéoblastes ou des
ostéoclastes. Les marqueurs osseux
sont traditionnellement classés en
marqueurs de la formation ou en
marqueurs de la résorption car ils
représentent plus spécifiquement
l'une ou l'autre des deux activités
cellulaires osseuses. Il faut toutefois
souligner que la formation et la
27
résorption osseuse sont deux phénomènes étroitement couplés ; qu'ils
soient de formation ou de résorption, les marqueurs osseux représentent donc le remodelage osseux dans
son ensemble.
Les marqueurs biologiques les plus
spécifiques aujourd'hui sont l'ostéocalcine (mesurée avec des dosages
reconnaissant à la fois la molécule
intacte et le fragment N-terminal
médian, plus robuste vis à vis des
conditions de prélèvements et de
conservation des échantillons), la
phosphatase alcaline osseuse (PAL
osseuse) et le propeptide N-terminal
du procollagène de type I pour la formation osseuse. Pour la résorption,
les produits de dégradation du collagène de type I comme la désoxypyridinoline (DPD) et les télopeptides
phonates technétiés qui sont utilisés pour la réalisation des scintigraphies osseuses conventionnelles. La TEP au Na18F peut être
considérée comme une “super
scintigraphie osseuse”. Par rapport
à la scintigraphie conventionnelle
aux diphosphonates technétiés, la
TEP- Na18F présente un meilleur
rapport signal-bruit grâce à la plus
rapide et plus complète fixation du
Na18F à l’os. De plus, il s’agit
d’une technique tomographique
“corps entier”, et de résolution
supérieure aux caméras de médecine nucléaire conventionnelle.
L’exposé passera en revue les
résultats cliniques observés avec
ce traceur pour l’imagerie des
métastases osseuses. Il est intéressant de noter que la TEP au Na18F
permet de quantifier la minéralisation osseuse, alors que les autres
traceurs préalablement cités
(FDG, acétate, choline, ...) mesurent quant à eux le métabolisme
tumoral. On sait depuis longtemps
que la réaction ostéoblastique et la
minéralisation osseuse peuvent
être découplés de la croissance
tumorale (cfr flare-up phenomenon). Grâce à la TEP et à ses multiples traceurs, les deux phénomènes peuvent être étudiés, et ainsi
les actions sélectives des traitements (chimiothérapie et bisphosphonates par exemple) pourraient
être séparément quantifiées.
■
associés (CTX-I, NTX-I et ICTP)
sont les marqueurs les plus intéressants. Nous avons montré que les
marqueurs de la dégradation du collagène de type I, CTX-I et NTX-I
d’une part, et ICTP d’autres part
étaient libérés par des mécanismes
enzymatiques différents. CTX-I et
NTX-I sont libérées directement par
la cathepsine K- l’enzyme essentielle
de dégradation ostéoclastique de la
matrice osseuse- alors que l’ICTP
résulte de l’activité d’une autre
classe d’enzymes, les métalloprotéases matricielles (MMP). Ces résultats permettent d’expliquer les différences de comportement de ces deux
types de marqueurs biologiques suivant les situations cliniques. En effet,
CTX-I et NTX-I sont des marqueurs
sensibles dans l’ostéoporose postménopausique et pour le suivi des
traitements par bisphosphonates. En
revanche ICTP est peu sensible dans
ces conditions cliniques, mais peut
être plus intéressant pour évaluer la
résorption osseuse dans l’ostéolyse
maligne où les MMPs jouent un rôle
important.
LES NOUVEAUX MARQUEURS
BIOLOGIQUES DU MÉTABOLISME
OSSEUX
D’autres marqueurs biologiques
plus récemment développés pourraient aussi être utiles à l’évaluation du métabolisme osseux malin,
bien que les données cliniques res-