scinti

Scintigraphie osseuse
Dr F COURBON
STRUCTURE OSSEUSE
diaphyse : os compact
OS LONGS
métaphyse :
épiphyse :
OS COURTS
OS PLATS
cartilage de conjugaison (enfant
os spongieux entouré de périoste (adulte)
os spongieux – support du cartilage
articulaire
corticale : os compact entouré de périoste
centre : os spongieux
STRUCTURE et VASCULARISATION
Sc Os
CONSTITUANTS DU TISSU OSSEUX
Cellules osseuses différenciées :
Substance
interstitielle
ostéoblastes
ostéocytes
ostéoclastes
Matrice organique
tropocollagène
substance fondamentale
(H2O + ions)
Substance minérale
cristal d’hydroxyapatite
phosphate de Ca++
amorphe
PHYSIOLOGIE du TISSU OSSEUX
Equilibre dynamique
Accrétion
Résorption
Ostéoblastes  construction
Ostéoblastes  destruction rapide
- Substance ostéoïde
- Fibres de tropocollagène
- Activation enzymatique
- Baisse du pH
Ostéocytes
Minéralisation
- Nucléation
- Cristallisation par précipitation du Ca
et du P
- Formation lente de cavités
- Déminéralisation
périostéoocytaire
PHYSIOPATHOLOGIE
CLASSIFICATION DES ATTEINTES OSSEUSES
Agressions focalisées
Agressions diffuses
-
- Métabolique, endocrinienne
- Dystrophique
Traumatique
Infectieuse
Tumorale
Neurovasculaire
RÉACTION DE L’OS A L’AGRESSION FOCALISÉE
AGRESSION
RÉACTION UNIVOQUE
- Hypervascularisation : multiplie les échanges
- Augmentation du remodelage osseux : hyperostose
hyperostéolyse
(Réaction identique de l’os pagétique.)
AFFECTION OSSEUSES DIFFUSES
- le tissu ostéoïde :
- la charge calcique :
- les structures cellulaires :
toutes les ostéoporoses
l’ostéomalacie
l’hypovitaminose D
l’insuffisance rénale
l’hyperparathyroïdie
METHODOLOGIE DE LA SCINTIGRAPHIE
Les traceurs
Différents types de traceurs
Osseux : calcium, fluor, dérivés phosphorés-technétium
- Vasculaires : albumine ou hématies-technétium
- Tumoraux, infectieux : gallium, leucocytes-indium
- Médullaire : fer, microcolloïdes-technétium, sidérophiline-indium
Différents types de traceurs osseux
-
Calcium : 45Ca, 47Ca (émetteurs + ou - )
Analogues du Ca : strontium, baryum, gallium, dysprosium
Fluor : 18F-Na (bon traceur mais émetteur + ; T1/2 = 1,8 h)
Dérivés phosphore-technétium : les seuls utilisés en pratique
(Subramanian 1971)
Les traceurs
(suite)
Dérivés phosphorés
Pyrophosphate :
Méthylène diphosphonate (MDP) :
P
O
P
P
C
P
P
N
P
Imido diphosphonate :
Composés récents : HMDP, EHDP, DPD, …
Fixation osseuse des dérivés phosphorés
L’importance de la fixation est liée à :
- apport sanguin
- diffusion extravasculaire
- activité ostéoblastique
La fixation se fait sur :
- cristaux d’hydroxyapatite récents
- fibres de collagène immature
Intérêt des phosphonates technétiés
- Stabilité
- Forte fixation osseuse
- Faible fixation extra-osseuse
- Elimination urinaire rapide du produit
non fixé
Administration du traceur (MDP
-
99mTc)
Aucune préparation particulière du patient (Pas à jeun Pas d’allergie etc..
Activité injectée IV : 3,7 à 11,1 MBq kg-1 (100 à 300 µCi kg-1)
Eventuellement injection sous caméra et/ou image précoce sur zone suspecte
Faire boire abondamment et uriner avant l’examen
Scintigraphie 1 h 30 à 4 h après injection, en moyenne 2h30
Devenir du MDP
99mTc
Différents pourcentages de localisation
2 à 3 heures après injection :
- Fixation osseuse : environ 50 % de l’activité injectée
- Activité circulante : environ 3 % de l’activité injectée
- Elimination urinaire cumulée : environ 35 % de l’activité injectée
Mécanismes des hyperfixations
Cartilage de conjugaison (enfant normal)
- hypervascularisation
- hyperactivité ostéoblastique
Agressions osseuses focalisées :
- hypervascularisation
- accélération du remodelage osseux
Histoire naturelle des hyperfixations osseuses secondaires
Lésion métastatique ostéocondensante (prédominance ostéoblastique)
Lésion métastatique ostéolytique (prédominance ostéoclastique)
1) Petites dimensions : bien visibles – précoces
2) Augmentation des dimensions : hypofixation centrale
3) Amputation de la fixation
TECHNIQUE de L’EXAMEN
Scintigraphie :
 Collimation et spectrométrie satisfaisantes
 Distance réduite entre détecteur et pièce osseuse
 Images corps entier sous deux incidences :
Scintigraphie hybride
Caméra mobile
 Images régionales à la caméra (collimateurs à trous parallèles ou sténopéiques)
 Enregistrement analogique, digital : quantification
Précautions particulières :
 Bonne position du patient : immobilité, symétrie
 Attention aux souillures urinaires
 Rechercher les objets absorbants : prothèses, pièces métalliques
 Noter le lieu d’injection
 Repérer droite, gauche
Squelette du tronc
normal
Scintigraphie Osseuse
Centré mains
Ganglion axillaire gauche
Injection ratée : poignet et
avant bras gauches
Calcinose alvéolaire
chez un dialysé
chronique
Rhumatisme Psoriasique
Ostéite pied gauche
Ostéome ostéoïde du fémur GAUCHE
Entorse genou droit
Gonalgie aigue type syndrome rotulien
Teno-synovite des tendons péroniers
Maladie de Paget
Syndrome du sinus du tarse, pied droit
Fissure occulte du plateau tibial gauche
Fracture de fatigue pied gauche 2éme métatarse Gauche
Fracture du calcanéum
Tassements vertébraux T8 et T10 spondylodiscite L2-L3
et L4-L5 chez une femme de 83 ans
Fracture de fatigue de la tubérosité du scaphoïde tarsien
(insertion du tendon du muscle tibial postérieur)
Descellement de prothèse
Scintigraphie osseuse et cancer
Le squelette est le troisième site le plus fréquemment atteint par les
métastases (après le poumon et le foie).
Les métastases osseuses (MO) les plus fréquentes (80%) proviennent des
carcinomes du sein, du poumon, de la prostate et de la thyroïde.
La survenue de MO marque un tournant évolutif
de la maladie
cancéreuse exposant aux risques de douleur osseuse, de fracture
pathologique, de compression médullaire et d’hypercalcémie. L’émergence
de MO signe une situation palliative car la guérison devient illusoire. Les
objectifs du traitement sont alors, d’accroître la durée de vie et de
respecter la qualité de vie.
Environ 30 % des MO sont asymptomatiques. Le dépistage précoce des
MO lors du bilan initial d’un cancer ostéophile est donc un élément
indispensable pour guider les diverses options thérapeutiques.
Propriétés de la scintigraphie osseuse en cancérologie
- Sensibilité élevée dans la détection des MO (probablement voisine de 95 %)
- Imagerie de la totalité du squelette, axial et appendiculaire
- Information vasculaire et tissulaire de l’os fournie par l’étude dynamique
- Absence d’artefact généré par la présence de matériel (prothèse, ostéosynthèse)
- Coût relativement modéré
- Facilité de réalisation chez la grande majorité des patients
- Absence de toxicité significative
- Faible dose d’irradiation
- Robustesse d’interprétation
N.B. : DEUX INCONVENIENTS MAJEURS
1° LA FIXATION N’EST PAS SPECIFIQUE ; RISQUE DE FAUX +
(Intérêt de la confrontation radio-scintigraphique)
2° LA SENSIBILITE EST VARIABLE SELON LA NATURE LYTIQUE OU
CONDENSANTE DES MO
Indications en cancérologie
Le cancer est connu :
1-1) Détermination du stade de la maladie :
a) Appréciation de l’envahissement loco-régional
b) Détection de métastases à distance
c) Guide pour la biopsie ou l’exérèse
d) Évaluation de la possibilité d’une radiothérapie métabolique antalgique
1-2) Appréciation pronostique :
Evaluation de l’extension et du « volume tumoral métastatique » et de la
topographie des métastases
( cancer de la prostate et cancer du sein ).
1-3) Prédiction (et prévention) de la survenue d’une complication locale liée
à la présence d’une MO :
a) fracture pathologique
b) compression médullaire
Suivi d’un cancer connu
a) Évaluation de l’apparition d’une symptomatologie ostéo-articulaire
b) Évaluation d’une ascension inexpliquée d’un marqueur tumoral
c) Exploration d’une perturbation des marqueurs biochimiques du
remodelage osseux
d) Recherche de complications ostéo-articulaires iatrogènes
- Ostéonécrose post radique par exemple
- Fractures par insuffisance osseuse
Le cancer n’est pas connu (MO inaugurales): (attention+++
tous ce qui fixe n’est pas métastatique !!!)
Patients âgés présentant des symptômes ostéo-articulaires inexpliqués
d’apparition récente
Découverte d’une image radiographique suspecte de malignité
Ascension d’un marqueur tumoral par ex. un taux de PSA
Bilan extension négatif cancer du sein, patiente de 55 ans
(L4 et épaule droite : hyperfixations banales)
Métastases d’un carcinome canalaire invasif du sein découvert 2 ans
auparavant devant une douleur du genou G, patiente de 26 ans
M lytique
Tassement
Tout ce qui « scintille » n’est pas métastatique!
Pas de modélisation du métabolisme
Métastases osseuses d’un cancer de la prostate