Virus de l`hépatite C
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Insuffisance hépatocellulaire Dr Marie LEQUOY, service Hépatologie, Hôpital Saint Antoine Code du cours : S4DEFORGA10ML A QUOI SERT LE FOIE? Cours IFSI Rappel anatomique Cours IFSI Anatomie fonctionnelle 25% du débit cardiaque (2/3 veine porte, 1/3 artère hépatique) Adaptation des débits VP / AH l’un à l’autre Les voies biliaires ont une vascularisation principalement artérielle Cours IFSI Le lobule : unité fonctionnelle du foie Cours IFSI Les 3 fonctions principales du foie Métabolique - concerne : protéines, lipides, glucides, vitamines - rôle de synthèse, transformation, stockage, exportation Épuration/détoxification - substances endogènes et exogènes (médicaments) Sécrétion biliaire - rôle dans la digestion des lipides Cours IFSI Fonction biliaire exocrine Hémoglobine Cellules de Kupffer Bilirubine libre albumine Cours IFSI Fonction biliaire • Cholestérol acides biliaires primaires Émulsification des graisses Favorisent l’action de la lipase et donc l’absorption des lipides acides biliaires secondaires Cours IFSI Fonctions métaboliques Hydrates de carbone Synthèse de glycogène (forme de réserve du glucose) par les hépatocytes synthèse de glycogène de source non glucidique comme le lactate, les acides gras et les acides aminés (néoglucogénèse) synthèse de glycogène à partir du glucose (glycogénèse) Cours IFSI Fonctions métaboliques Protéines Synthèse de protéines, d’urée, de la glutamine, et de la plupart des protéines plasmatiques : Albumine Protéines de l’hémostase Protéines de transport : céruléoplasmine (cuivre) et transferrine (fer) Protéines de l’inflammation et facteurs de croissance Cours IFSI Fonctions métaboliques Protéines Catabolisme protéique: Métabolisme de la glutamine production d’ammoniac (NH4+) Les hépatocytes péri-portaux captent NH4+ et le transforment en urée éliminée par le rein Cours IFSI Fonctions métaboliques Lipides Homéostasie du cholestérol et des triglycérides Synthèse de la plupart des apoprotéines nécessaires à la formation des transporteurs des lipides dans le plasma : VLDL et HDL Stockage et transformation des vitamines liposolubles: A, D, E, K Cours IFSI Biotransformation des médicaments activité pharmacologique (phase 1) : conversion du médicament primitif en un métabolite par oxydation, réduction ou hydrolyse. excrétion (phase 2) après transformation en un produit polaire qui peut être couplé à un substrat endogène (p. ex. glucuronide, glutathion, sulfate) Cours IFSI DEFAILLANCES HEPATIQUES Cours IFSI Perturbations du bilan hépatique Cytolyse : élévation des transaminases ASAT et ALAT Cholestase : élévation de la gammaGT et des phosphatases alcalines Ictérique : bilirubine augmentée Anictérique : bilirubine normale La fonction hépatocellulaire est évaluée par le TP, le facteur V et l’albuminémie. Cours IFSI DÉFAILLANCE HÉPATIQUE AIGUË Cours IFSI Hépatite: définition Hépatite aiguë: ictère et augmentation des transaminases (histologiquement: lésions nécrotico-inflammatoires) Hépatite sévère : baisse du TP ou du facteur V < 50 % sans encéphalopathie. Hépatite grave (fulminante ou sub fulminante): baisse du TP ou du facteur V < 50 % avec encéphalopathie, sur un foie sain initialement. IHA fulminante : intervalle ictère-encéphalopathie < 2 semaines IHA subfulminante : intervalle ictère-encéphalopathie > 2 semaines et < 3 mois Cours IFSI Histoire naturelle des hépatites aiguës Cours IFSI Hépatite aiguë sur foie chronique Exacerbation d’une maladie chronique du foie « Hépatite alcoolique aiguë » « réactivation virale » sur une cirrhose virale « Poussée d’hépatite auto-immune » sur une cirrhose auto-immune Cours IFSI Causes d’hépatite aiguë grave Intoxication aiguë Paracétamol Amanite phalloïde Substances illicites (ecstasy, cocaine…) Hépatites médicamenteuses: Halothane, isoniazide, épileptique... pyrazinamide, Cours IFSI AINS, anti- Causes virales Virus de l'hépatite A (meilleur pronostic) Virus de l'hépatite B (primo-infection, réactivation) Virus de l'hépatite delta (co-infection, surinfection) Virus de l'hépatite E Virus de l'hépatite C : ? Virus du groupe herpès : HSV1 et 2, HHV6, virus varicelle zona, CMV, EBV (HHV8 ?). Autres virus : parvovirus B19, adénovirus, fièvre virale hémorragique, coxsackie virus. Cours IFSI Causes rares Hypoxie hépatique (choc, embolie pulmonaire), coup de chaleur Syndrome de Budd-Chiari aiguë Infiltration maligne massive du foie Maladie de Wilson Hépatite auto-immune Stéatose microvésiculaire (stéatose aiguë gravidique, syndrome de Reye-aspirine +contexte viral-, médicaments…) Hépatectomie majeure, traumatisme du foie Syndrome d'activation macrophagique Cours IFSI Traitements non spécifiques Hospitalisation en USI proche d'une unité de transplantation hépatique Arrêt de tous les traitements (insuline, quinine) Eviter les psychotropes+++ Perfusion glucosée à 10% +vit B et phosphore N-acétyl-cystéine (150mg/kg iv, 50mg/kg en 4h, 100mg/kg sur 16h) Traitement symptomatique de la survenue d'une hypertension intracrânienne Oxygénation correcte Cours IFSI Signes de gravité : l’œdème cérébral Signes hémodynamique et respiratoire Hyperventilation Bradycardie HTA Collapsus Signes neurologiques Agitation Contractions musculaires Rigidité de décérébration Myoclonies, convulsions, anomalies pupillaires Cours IFSI Transplantation hépatique Inscription trop tôt : Diminue la mortalité opératoire, Diminue le risque de décès sur la liste d’attente, Augmente le risque de transplantation en excès Inscription trop tard : Augmente le risque de décès sur la liste d’attente Augmente le risque opératoire Diminue le risque de transplantation en excès Cours IFSI Transplantation hépatique Hépatite fulminante ou sub-fulminante, inscription sur une liste de transplantation en super-urgence selon les critères de « Clichy » : Présence d'une confusion ou d'un coma avec un facteur V < 20 % si âge < 30 ans ou facteur V < 30 % si âge > 30 ans Hépatite au paracétamol, on retient les critères du King's College : pH < 7,30 ou Association des trois éléments suivants : INR > 6,5 + créatininémie > 300 µmol/l + encéphalopathie grade 3 ou 4. Cours IFSI DÉFAILLANCE HÉPATIQUE CHRONIQUE : LA CIRRHOSE Cours IFSI Qu’est ce qu’une cirrhose ? Processus diffus, détruisant l’architecture normale du foie, caractérisé par une fibrose importante et annulaire entourant des nodules d’hépatocytes. Foie normal Cours IFSI Foie cirrhotique Du foie sain au foie cirrhotique Cours IFSI Causes de cirrhose Alcool Virus de l’hépatite C (VHC) Virus de l’hépatite B (VHB) Stéato-hépatite métabolique (NASH) syndrome dysmétabolique Hépatite chronique auto-immune Cirrhose biliaire primitive Hémochromatose Causes rares : maladie de Wilson (surcharge en cuivre), déficit en alpha1 anti trypsine. Cours IFSI Conséquences de la cirrhose Les signes d‘insuffisance hépatocellulaire : Asthénie Signes cutanés - Ictère - Ecchymoses - Angiomes stellaires - Érythrose palmaire - ongles blancs - hippocratisme digital Encéphalopathie hépatique : asterixis Cours IFSI Cours IFSI Conséquences de la cirrhose Les signes d’hypertension portale : Splénomégalie et hypersplénisme Circulation veineuse collatérale abdominale Ascite Varices oesophagiennes et gastriques Cours IFSI Évolution en 2 phases Compensée - absence de complications - peut durer plusieurs années - diagnostic sur PBH Décompensée - caractérisée par l’apparition des complications - survie à 2 ans : 50 % Cours IFSI Complications de la cirrhose Hypertension portale: perturbation de la circulation sanguine intrahépatique Augmentation des résistances vasculaires intra-hépatiques Hyperdébit splanchnique et donc portal Varices oesophagiennes Ascite Syndrome hépatorénal Hypersplénisme Insuffisance hépatocellulaire : diminution de la masse d’hépatocytes fonctionnels Détoxification encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation Cours IFSI L’ascite Correspond à l’accumulation de liquide dans la cavité péritonéale Peut se compliquer : - d’hyponatrémie et d’insuffisance rénale - d’infection du liquide d’ascite - de hernie ombilicale Cours IFSI L’ascite Son traitement repose sur : . Régime pauvre en sel . Diurétiques . Ponction d’ascite évacuatrice Cours IFSI La ponction d’ascite Cours IFSI Infection du liquide d’ascite PNN> 250/mm3 dans le liquide d’ascite même si culture négative Traitement : Albumine ATBie probabiliste par C3G Arrêt des diurétiques risque de syndrome hépatorénal Cours IFSI Syndrome hépatorénal Défaillance rénale liée à la cirrhose Trouble de la perfusion rénale liée aux modifications hémodynamiques du secteur splanchnique Traitements : Albumine Arrêt des diurétiques Traitements vasoactifs : terlipressine, glypressine, noradrénaline surveillance scopique, risque ischémie cardiaque et périphérique Transplantation hépatique Cours IFSI Varices oesophagiennes • Réduction du débit veineux hépatique • Déviation du débit portal avec réouverture et développement de réseaux collatéraux • Varices oesophagiennes, mais aussi: • Gastriques (+ gastropathie d’HTP), jéjunales et rectales Cours IFSI Cours IFSI L’hémorragie digestive Par rupture de varices oesophagiennes ou gastriques Extériorisation par hématémèse et/ou méléna Traitement en urgence - remplissage vasculaire (macromolécules, sérum physiologique) - traitement diminuant la pression portale (Sandostatine, Glypressine) - ligature ou obturation des varices Traitement préventif . Béta-bloquant (propranol) . Et/ou ligature ou obturation des varices Cours IFSI L’hémorragie digestive Cours IFSI La ligature de varices oesophagiennes Cours IFSI La ligature de varices oesophagiennes Cours IFSI La ligature de varices oesophagiennes Peut entrainer des douleurs oesophagiennes rétrosternales post ligature Régime lacté froid dans les 12h qui suivent la ligature Cours IFSI Le TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt) Cours IFSI TIPS Indications : Hémorragie digestive non contrôlée par LVO Ascite réfractaire Complications Encéphalopathie +++ Rupture capsulaire, hémopéritoine Thrombose Insuffisance hépatique Infection Cours IFSI Encéphalopathie hépatique Par accumulation cérébrale de substances neurotoxiques normales épurées par le foie Secondaire à infection, hémorragie, prise médicamenteuse ou spontanée Trois stades : - asterixis - confusion - coma Traitements peu efficace (lactulose, rifaximine), mais évolution le plus souvent spontanément favorable ou après traitement du facteur déclenchant. Cours IFSI Cancer du foie 90 % des cancers primitifs du foie surviennent sur une cirrhose Petit cancer (< 5 cm) - asymptomatique, mais curable (chirurgie ou destruction per-cutanée) → intérêt du dépistage systématique par une échographie tous les 6 mois Gros cancer (> 5 cm ou multifocal) - douleurs, AEG, décompensation de la cirrhose - traitements palliatifs (chimioembolisation, chimiothérapie systémique) Cours IFSI La ponction biopsie hépatique Peut se faire par voie transpariétale si Pas d’ascite Hémostase conservée : Plaquettes > 60 000/mm3, TP > 50% Sinon par voie transjugulaire Geste sous anesthésie locale avec ou sans repérage échographique (si biopsie tumorale) Principale complication : hématome (1% des cas) : laisser le patient en décubitus latéral droit pendant au moins 4h surveillance de la douleur et hémodynamique dans les 12h suivant le geste Cours IFSI La ponction biopsie hépatique Par voie cutanée Cours IFSI La ponction biopsie hépatique Par voie transjugulaire en cas de troubles de l’hémostase ou d’ascite Cours IFSI MERCI DE VOTRE ATTENTION Cours IFSI
