Certification 2006 - Le Brasset - Croix

RAPPORT DE CERTIFICATION DU
CRF LE BRASSET
14, rue Louis-Braille
BP 610
77103 MEAUX
Janvier 2006
ACC01_F019_B
ACC01_F019_B
HAS / Rapport de certification
S O M M A I R E
PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
p.
PARTIE 1
DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION
Historique et organisation de la démarche qualité
Suivi des décisions de la première procédure
II
d’accréditation
III Association des usagers à la procédure d’accréditation
IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité
I
4
p.
7
p.
8
p.
9
p.
p.
12
12
PARTIE 2
CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
p.
13
Chapitre I - Politique et qualité du management
p.
14
Chapitre II - Ressources transversales
p.
22
A
B
C
D
E
p.
p.
p.
p.
p.
23
26
29
35
41
p.
45
p.
46
p.
48
Ressources humaines
Fonctions hôtelières et logistiques
Organisation de la qualité et de la gestion des risques
Qualité et sécurité de l’environnement
Système d’information
Chapitre III - Prise en charge du patient
A Orientations stratégiques et management des secteurs
d’activité
B Parcours du patient
ACC01_F019_B
Chapitre IV – Évaluations et dynamiques d’amélioration
p. 69
A
B
C
D
E
F
p.
p.
p.
p.
p.
p.
Pratiques professionnelles
Ressources humaines
Fonctions hôtelières et logistiques
Système d’information
Qualité et gestion des risques
Orientations stratégiques
70
74
75
76
77
80
PARTIE 3
COMMENTAIRES SYNTHÉTIQUES
p.
81
I
II
III
p.
p.
p.
82
84
85
PARTIE 4
DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
p.
86
INDEX
p.
89
Commentaires synthétiques par type de prise en charge
Appréciation globale sur la dynamique qualité
Liste des actions exemplaires
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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HAS / Rapport de certification
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Nom de l’établissement
Centre de rééducation fonctionnelle Le Brasset
Situation géographique
Ville : Meaux
Département : Seine-et-Marne
Statut
Privé
(privé-public)
Région : Île-de-France
Type de l’établissement
(CHU, CH, CHS, HL, PSPH, établissement privé à but
lucratif)
Etablissement privé à but non lucratif
Nombre de lits et de places
[préciser la répartition des lits par activité, non par
service (MCO, SSR, USLD)]
Nombre de sites
42 lits d’hospitalisation complète, 8 places d’hospitalisation de jour
Site unique
(de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu)
Activités principales
(par exemple : existence d’une seule activité ou d’une
activité dominante)
Monoactivité rééducation fonctionnelle
Activités spécifiques
(urgences, soins ambulatoires, consultations externes
spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)
Néant
Secteurs
faisant
l’objet
d’une
Néant
reconnaissance externe de la qualité
Coopération
établissements
avec
(GCS, SIH, conventions, etc.)
5 conventions avec des hôpitaux (2) et autres CRF (3) visant à assurer la continuité des soins
d’autres 2 conventions avec autres CRF (2) pour assurer une complémentarité de la prise en charge
2 conventions avec des hôpitaux (2) pour le SMUR, partage du plateau technique et de la formation
1 convention de réciprocité et d’assistance technique avec une association
Origine géographique des patients
(attractivité)
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Île-de-France : 83 %
Hors région : 17 %
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HAS / Rapport de certification
Transformations récentes
(réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)
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Néant
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HAS / Rapport de certification
PARTIE 1
LA DÉMARCHE QUALITÉ ET L’ACCRÉDITATION
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HAS / Rapport de certification
I
Historique et organisation de la démarche qualité
L’établissement a engagé sa démarche d’amélioration de la qualité dès 1993. Il s’est engagé dans la procédure d’accréditation en décembre 1998.
De janvier à juin 1999, une auto-évaluation à blanc a été conduite par 4 groupes de professionnels (39 volontaires) afin de disposer d’un état des
lieux initial. Un plan d’actions a été élaboré à partir de cette auto-évaluation, et mis en œuvre de juin à décembre 1999.
L’établissement a officiellement initié l’entrée dans la procédure V1 en décembre 1999, avec la mise en place du comité de pilotage de la démarche
et de 7 groupes d’auto-évaluation. De janvier à avril 2000, l’établissement a réalisé son auto-évaluation finale. La visite a eu lieu en juillet 2000, le
rapport définitif d’accréditation étant publié en mai 2001.
La vacance du poste de directeur (août à septembre 2001) conjuguée à un effet de relâchement après l’important effort mené et le nécessaire délai
de prise en main de l’établissement par le nouveau dirigeant ont dispersé la dynamique qualité durant plusieurs mois. Celle-ci a été réactivée début
2003 dans l’objectif de satisfaire à la visite ciblée faisant suite aux réserves formulées en 2001. Cette visite ciblée a permis de lever l’une des
réserves et de transformer la deuxième en recommandation.
À partir de juin 2003, après des formations à l’assurance qualité, un système de recueil des événements indésirables est mis en place (une centaine
de fiches recueillies par an). En 2004, le responsable qualité de l’établissement a été formé et une cellule qualité a été mise en place (11
correspondants dans les services). Parallèlement, l’actualisation des procédures existantes (et/ou l’écriture de nouvelles) a été conduite avec
l’accompagnement d’un consultant externe.
En 2005, quatre groupes d’auto-évaluation pluridisciplinaires ont été constitués et ont reçu une formation au mois de février : l’auto-évaluation a été
conduite de mars à juin. Les groupes d’auto-évaluation se sont réunis une dizaine de fois chacun afin de réaliser l’auto-évaluation du chapitre dont ils
avaient la charge : chaque responsable de groupe faisant également partie du comité de pilotage de l’accréditation, rendait compte à celui-ci de
l’avancée des travaux. Le comité de pilotage a validé l’auto-évaluation finale telle qu’adressée à la HAS.
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HAS / Rapport de certification
II.
Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation
Niveau de
décision
(Recommandation /
Réserve)
Réponses de l’établissement
Libellé de la décision
Assurer une meilleure
gestion des fonctions
logistiques en particulier,
rédiger des procédures
Réserve
de contrôle et de
nettoyage et revoir
l’organisation des circuits
et du stockage du linge
(GFL 5).
Élaborer une stratégie de
surveillance du risque
infectieux et développer
Réserve
une politique
opérationnelle de lutte
contre les infections
nosocomiales (SPI 1).
Poursuivre et évaluer le
programme de maîtrise
Recommandation
du risque infectieux (SPI
4, 6, 8, 11).
Améliorer le recueil de
l’expression des plaintes,
des doléances et des
Recommandation
suggestions des résidants
et évaluer leur satisfaction
(DIP 8, 9).
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Suivi de la
décision
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
Commentaires
(oui / non / en cours)
Commentaires
(oui / non / en cours)
OUI
Réserve levée à la suite de la visite
ciblée du 16 juin 2003
OUI
Réserve transformée en
recommandation (voir ci-dessous) à
la suite de la visite ciblée du 16 juin
2003
Des actions mises en œuvre qui
restent à évaluer
En cours
OUI
Mise en place d’un système de
gestion des risques et des .
plaintes par fiches.
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Dans le cadre de la gestion des
événements indésirables, des fiches
de plaintes sont à disposition des
patients et débattues directement
avec eux.
HAS / Rapport de certification
Niveau de
décision
(Recommandation /
Réserve)
Réponses de l’établissement
Libellé de la décision
Recommandation
Recommandation
Recommandation
ACC01_F019_B
Commentaires
(oui / non / en cours)
Coordonner les différents
professionnels
autour
Recommandation d’un projet personnalisé
de prise en charge (OPC
5).
Recommandation
Suivi de la
décision
Rédiger et appliquer des
protocoles concernant les
règles et les conditions
d’utilisation des dispositifs
d’aspiration
et
de
ventilation (OPC 9).
Mettre en place des
protocoles de prise en
charge et de surveillance
de l’état de santé des
résidants (OPC 14).
Mettre en place un
entretien annuel avec
définition des objectifs
individuels
pour
les
membres du personnel et
les
responsables
de
service (GRH 7).
Développer le soutien
psychologique
des
personnels (GRH 10).
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
Commentaires
(oui / non / en cours)
Projet thérapeutique
personnalisé
La réflexion est bien avancée sur le
projet thérapeutique (données
recueillies et centralisées), le partage
des informations étant en attente de
la faisabilité technique
(informatisation)
OUI
Réalisé
Protocoles en place
OUI
Réalisé
Protocoles en place
OUI
Réalisé
Entretiens annuels réalisés depuis
deux ans
OUI
Mise en place de groupes de
régulation des pratiques.
Intervention
mensuelle
d’une
psychanalyste auprès des équipes
En cours
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HAS / Rapport de certification
Niveau de
décision
(Recommandation /
Réserve)
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Recommandation
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Réponses de l’établissement
Libellé de la décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(oui / non / en cours)
Uniformiser des
procédures d’achat et
mettre en place une
procédure
d’approvisionnement pour
les situations de rupture
de stock (GFL 1).
Mettre en place un
système d’information
cohérent sécurisé et en
assurer l’évaluation (GSI
1).
Définir et formaliser une
politique qualité avec des
objectifs hiérarchisés
(QPR 1).
Structurer les activités de
vigilances et généraliser
un dispositif
d’événements
indésirables (VST 1).
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
Commentaires
(oui / non / en cours)
OUI
Réalisé
Procédures en place
OUI
Réalisé
Dossier du patient informatisé et
sécurisé depuis deux ans :
évaluation reste à conduire
OUI
Réalisé
Politique définie et formalisée avec
des objectifs non hiérarchisés
OUI
Réalisé
Vigilances structurées et fiche
unique de signalement des
événements indésirables en place
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HAS / Rapport de certification
III.
Association des usagers à la procédure d’accréditation
Les usagers ont été associés à la procédure d’accréditation au travers de la participation d’un résidant à auto-évaluation du chapitre 1 du manuel, et
la participation de deux représentants d’association de malades aux auto-évaluations des chapitres 3 et 4 (hors EPP) du manuel.
IV.
Interface avec les tutelles en matière de sécurité
La fiche navette concernant le récapitulatif des contrôles et inspections effectués concernant les sécurités sanitaires a été envoyée par la HAS à la
direction régionale des affaires sanitaires et sociales pour observations en juin 2005. Cette fiche de liaison n’a pas été renvoyée.
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HAS / Rapport de certification
PARTIE 2
LES CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
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HAS / Rapport de certification
CHAPITRE I
POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
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HAS / Rapport de certification
Réf 1 L’établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques
Cotations
1a
Les orientations stratégiques prennent
en compte les besoins de population, en
termes de soins et de prévention.
Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les
données relatives à l’état de santé de la population.
A
1b
Les orientations stratégiques organisent
la complémentarité avec les autres
établissement du territoire de santé et la
participation aux réseaux de santé.
Les orientations stratégiques de l’établissement prévoient la poursuite et/ou la mise
en œuvre de partenariats formalisés avec d’autres établissements ainsi que la
participation aux réseaux de santé.
A
1c
La direction, les instances délibératives
et consultatives, et les responsables
s’impliquent dans la définition des
orientations stratégiques.
Le processus d’élaboration des orientations stratégiques (projet d’établissement)
favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs
sont définis et la transmission d’informations organisée. Leur implication est effective.
A
1d
La direction et les responsables mettent
en œuvre leur politique en conformité
avec les orientations stratégiques.
Dans les différents domaines d’activité, la direction et les responsables précisent les
choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur
réalisation. Ils en assurent l’information et le suivi.
A
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HAS / Rapport de certification
Réf 2 L'établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage.
Cotations
Le respect des droits et l'information du
patient sont inscrits dans les priorités de
l'établissement.
L’établissement intègre le respect des droits et de l’information du patient dans la
mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La
sensibilisation des professionnels est assurée.
A
2b
L'expression du patient et de son
entourage est favorisée.
Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients, et leur
entourage sont réalisés dans des conditions propices à l’expression. Des locaux
adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est
organisé.
A
2c
Une réflexion éthique autour de la prise
en charge du patient est conduite.
L’établissement identifie et traite les sujets nécessitant une réflexion éthique.
2d
La politique hôtelière prend en compte
les attentes des patients
Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte.
Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière.
A
2e
Les représentants des patients
participent à l'évaluation et à
l'amélioration des services rendus par
l'établissement.
Les représentants d’usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à
la vie de l’établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est
pris en compte pour améliorer le service rendu au patient.
A
2a
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A
HAS / Rapport de certification
Réf 3
La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de
Cotations
l’établissement
Les responsabilités dans la gestion des
ressources humaines sont identifiées.
Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant
au niveau de l’établissement que des secteurs d’activité ; leurs rôles respectifs et
leurs interfaces sont définis et connus de l’ensemble du personnel de l’établissement.
A
3b
Une gestion prévisionnelle permet
l'adaptation des ressources humaines
aux évolutions de l'établissement
En raison de la dimension de l’établissement et de l’attente de la validation finale des
orientations stratégiques définies, il n’existe pas de gestion prévisionnelle des
ressources humaines formalisée. L’action de l’établissement dans ce domaine
consiste à assurer la disponibilité aussi constante que possible des moyens humains
nécessaires à la prise en charge et les formations professionnelles adaptées au
maintien et à l’acquisition des compétences.
B
3c
Le plan annuel d’amélioration des conditions de travail n’est pas formalisé. Des
L'amélioration des conditions de travail et
actions sont toutefois conduites en ce domaine, ainsi qu’en attestent les comptes
la prévention des risques professionnels
rendus des instances représentatives du personnel et des réunions de services
font partie des objectifs de la politique
(achats de matériels, répartition équitable de la charge de travail, aménagements de
des ressources humaines.
plannings pour les professionnels qui le nécessitent…).
B
3d
La motivation des personnels est
recherchée en favorisant leur adhésion
et leur implication.
A
3a
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Des actions sont conduites au sein de l’établissement pour favoriser l’adhésion, la
participation et la motivation des personnels (communication, formation,
encouragement à la prise de responsabilités).
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HAS / Rapport de certification
Réf 4
La politique du système d'information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations
stratégiques de l'établissement.
Cotations
4a
Le schéma directeur du système
Il n’existe pas de schéma directeur formalisé du système d’information.
d'information s'appuie sur les orientations L’établissement devra élaborer son schéma directeur prenant en compte ses
stratégiques de l'établissement
orientations stratégiques.
C
4b
Les projets du système d'information
sont définis et hiérarchisés en fonction
des processus à optimiser, en
recherchant l'adhésion des
professionnels concernés et, en cas
d'informatisation, de la maturité du
marché.
La hiérarchisation des projets du système d’information est conditionnée par
l’importance attribuée aux processus dont l’optimisation est envisagée (dossier du
patient, gestion du temps, PMSI), et par les moyens budgétaires disponibles. Les
professionnels concernés sont associés à la démarche par leur participation à la
définition des besoins et à l’élaboration du cahier des charges.
Les choix finaux des logiciels se portent sur des produits éprouvés sur le marché.
B
4c
Des méthodes de conduite de projet
prenant en compte l'expression des
besoins des utilisateurs permettent de
réaliser les projets du système
d'information.
L’établissement n’utilise pas de méthode formalisée de conduite de projet : les
utilisateurs sont associés à la phase de recensement des besoins et d’ébauche du
cahier des charges, la finalisation du projet reposant principalement sur
l’encadrement et les référents techniquement compétents. La communication sur
l’état d’avancement des projets est assurée.
B
4d
Les professionnels concernés reçoivent
un accompagnement et une formation
pour traiter et utiliser les données.
Les personnels utilisateurs bénéficient de formations adaptées (externes) et d’un
accompagnement personnalisé (interne) qui leur permettent un traitement et une
exploitation efficace des données.
A
4e
Une politique du dossier du patient est
définie afin d'assurer la qualité et la
continuité des soins.
Une politique du dossier du patient cohérente avec les orientations stratégiques est
définie en associant les instances et les professionnels concernés. Cette politique
favorise la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité et le stockage des informations
ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité.
A
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HAS / Rapport de certification
Réf 5 L'établissement définit et met en œuvre une politique de communication.
Cotations
5a
La direction et les responsables
développent une politique de
communication interne.
La direction et les responsables identifient les objectifs et thématiques qui doivent
faire l’objet d’une communication interne, définissent les moyens et les personnes
chargées de mettre en œuvre la politique de communication.
A
5b
Les orientations stratégiques, leur mise
en œuvre et leurs résultats sont connus
de l'ensemble des professionnels de
l'établissement.
Les orientations stratégiques et leur cheminement dans le contexte d’élaboration du
prochain SROS sont régulièrement portés à la connaissance des professionnels, au
moyen des instances représentatives du personnel, des réunions de service et des
réunions institutionnelles.
La bonne intégration de ces informations par l’ensemble des professionnels est
inégale.
B
5c
L’établissement conduit des actions de communication dans une stratégie de
reconnaissance et de complémentarité avec les acteurs sanitaires et médico-sociaux
La direction et les responsables
départementaux et régionaux : ces actions ne s’inscrivent pas dans le cadre d’une
développent une politique de
politique formalisée. Dans cet objectif, l’établissement participe à des conférences de
communication à destination du public et consensus, à des journées à thème organisées par des associations spécialisées
des correspondants externes.
dans le domaine des handicaps qu’il prend en charge, à des colloques. Divers
supports (plaquettes, publications, audiovisuels) sont utilisés pour soutenir ces
actions de communication.
B
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HAS / Rapport de certification
Réf 6
L'établissement définit une politique d'amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux
orientations stratégiques.
Cotations
6a
La direction et les instances définissent
Les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de la
les priorités et les objectifs de
gestion des risques sont définis et hiérarchisés de manière concertée entre la
l'établissement en matière d'amélioration
direction et les instances. Ils sont communiqués aux professionnels.
de la qualité et de gestion des risques.
A
6b
L’évaluation des pratiques professionnelles a été formalisée par l’établissement dans
l’optique de la seconde itération de l’accréditation. De nombreux protocoles visent à
l’amélioration des pratiques, telles que la prévention de la constipation ou la
La politique d'amélioration de la qualité et
prévention du risque infectieux pour les patients trachéotomisés. Le management et
de gestion des risques intègre
les instances sont impliqués dans les démarches d’EPP. Au-delà des différents
l'évaluation des pratiques
thèmes proposés dans l’auto-évaluation de l’établissement, une réflexion est en cours
professionnelles
à propos de la prévention de la décalcification osseuse chez les patients hospitalisés.
La communication, et des formations spécifiques sur l’EPP sont en cours de mise en
œuvre.
B
6c
Les responsabilités concernant la gestion Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques
de la qualité et des risques sont
sont définies quel que soit le niveau d’intervention (responsable hiérarchique,
identifiées.
responsable de fonction transversale, professionnels).
A
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HAS / Rapport de certification
Réf 7
L'établissement met en œuvre une politique d'optimisation de ses ressources et de ses moyens en
adéquation avec les orientations stratégiques.
Cotations
7a
Les coûts des activités sont connus et
leur maîtrise est assurée.
L’établissement est mono activité : un suivi budgétaire est réalisé au niveau de
certains postes de dépenses (appareillage, fauteuils roulants, alimentation,
personnel) avec une consolidation générale. Chaque responsable de service veille au
respect du budget qui lui est alloué. La direction exploite et analyse les résultats
avant de définir les mesures d’ajustement nécessaires et de les communiquer aux
responsables de services, aux instances représentatives du personnel et à
l’ensemble des professionnels à l’occasion de réunions de service et institutionnelles.
7b
La réalisation et le financement des
investissements sont planifiés de façon
pluriannuelle.
La prévision et l’organisation des investissements à réaliser et à financer permettent
une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi est assuré par
une responsable identifiée.
A
Une politique d'optimisation des
équipements est mise en œuvre.
Les modalités d’utilisation des équipements permettent leur optimisation. La
mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée.
L’optimisation des équipements dépend pour beaucoup de la fatigabilité et des aléas
de santé de la population prise en charge.
L’établissement s’inscrit dans une recherche d’optimisation de ses équipements, avec
la signature de plusieurs conventions de partage pour certains (balnéothérapie,
capteurs de pression, foyer).
A
7c
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B
HAS / Rapport de certification
CHAPITRE II
RESSOURCES TRANSVERSALES
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HAS / Rapport de certification
A – RESSOURCES HUMAINES
Réf 8 Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement
Cotations
8a
Les instances représentatives des
personnels sont consultées à périodicité
définie et traitent des questions relevant
de leur compétence.
Les instances représentatives du personnel sont réunies périodiquement
conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes et les sujets
ayant fait l’objet de leurs avis et suggestions.
A
8b
En dehors des instances représentatives du personnel, d’autres modalités sont
D’autres modalités sont également
définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social (réunions des
prévues pour faciliter le dialogue social et
responsables de services, réunions de services, revues de direction, réunions
l’expression des personnels.
institutionnelles, porte ouverte de la direction). Le suivi de ces actions est assuré.
A
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- 23/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés.
Cotations
9a
Le recrutement de l'ensemble des
personnels est organisé.
Du fait de la dimension de l’établissement, la politique de recrutement n’est pas
formalisée. Les recrutements réalisés répondent cependant aux règles applicables en
la matière (utilisation de profils de poste, vérification des titres et diplômes…) et
s’inscrivent dans les orientations stratégiques de l’établissement.
La formalisation des pratiques reste à réaliser.
9b
L'accueil et l'intégration des personnels
sont assurés.
Une politique d’accueil et d’intégration est organisée au sein de l’établissement et
formalisée par des procédures (nouveaux salariés, stagiaires). L’évaluation de ces
procédures reste à réaliser.
B
La formation continue, y compris
médicale, contribue à l'actualisation et à
l'amélioration des compétences des
personnels.
Il existe (sauf au niveau médical) un plan de formation qui permet de répondre aux
orientations stratégiques de l’établissement de santé et des secteurs d’activité, aux
besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son
élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée et
évaluée. L’absence de plan de formation médicale est la conséquence du statut à
temps partiel des praticiens et de leur activité libérale connexe qui ne leur permet pas
de dégager les disponibilités temporelles nécessaires pour se former sur leur temps
de présence au sein de l’établissement.
B
L'évaluation des personnels est mise en
œuvre.
Une politique d’évaluation annuelle est définie au sein de l’établissement, à
l’exception du domaine médical. Ces évaluations sont en lien avec les orientations
stratégiques de l’établissement, et permettent d’apprécier la tenue de l’emploi ainsi
que la définition d’objectifs pour l’année future et le bilan des objectifs de l’année
écoulée. Ces entretiens permettent également de recueillir et/ou de déterminer les
besoins de formation des professionnels.
B
9c
9d
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- 24/92 -
B
HAS / Rapport de certification
Réf 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés.
9e
La gestion administrative des personnels Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par
assure la qualité et la confidentialité des l’ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de
disponibilité, d’intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel.
informations individuelles.
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Cotations
A
HAS / Rapport de certification
B – FONCTIONS HOTELIERES ET LOGISTIQUES
Réf 10
Les fonctions hôtelières assurées par l'établissement ou externalisées sont adaptées aux besoins et aux
attentes du patient et de son entourage.
Cotations
10 a
Les conditions d'hébergement
permettent le respect de la dignité et de
l'intimité du patient.
Les locaux et l’organisation des soins permettent le respect de l’intimité et de la
dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de
l’établissement. Les chambres à deux ou trois lits sont équipées de paravents pour
préserver l’intimité et la dignité des patients au cours des soins.
Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème, tant au niveau de
l’établissement, qu’à celui de l’organisme gestionnaire qui défend, entre autres, ces
valeurs.
A
10 b
Les conditions d'hébergement des
Les locaux et l’organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients
personnes handicapées ou dépendantes handicapés ou dépendants. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la
sont adaptées.
spécificité de cette prise en charge.
A
10 c
La prestation restauration répond aux
besoins nutritionnels spécifiques, et
prend en compte les préférences et les
convictions du patient.
Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont
identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent
de façon coordonnée.
A
10 d
Des solutions d'hébergement et de
restauration sont proposées aux
accompagnants.
Des possibilités d’hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants.
Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage.
A
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HAS / Rapport de certification
Réf 11
Les fonctions logistiques, assurées par l'établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la
maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations.
Une évaluation externe permet de vérifier l’existence d’un système d’assurance
qualité de la restauration. Le système d’assurance qualité intègre de plus, une
démarche HACCP, des protocoles et des audits externes. La distribution est
organisée. L’établissement assure l’adaptation des prestations aux attentes des
patients.
11 a
La qualité et l'hygiène de la restauration
sont assurées.
11 b
Le programme qualité est assuré en partie par l’application d’une procédure relative
au tri, aux circuits et aux responsables du traitement. Le prestataire externe est
La qualité et l'hygiène en blanchisserie, certifié ISO 9001 version 2000. Il n’existe pas de contrôle formalisé du traitement du
et dans le circuit traitement du linge, sont linge par la blanchisserie interne à périodicité définie, ni d’écoute client formalisée
assurées.
entre les secteurs d’activité et la blanchisserie.
L’établissement devra formaliser le contrôle périodique du traitement du linge ainsi
que le recueil de la satisfaction des secteurs d’activité.
11 c
Le transport du patient entre les secteurs
d'activité internes et/ou externe de
l'établissement permet la continuité des La fonction transport est organisée et le personnel est formé dans le but d’assurer
soins, le respect concernant la dignité, la l’hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du patient.
confidentialité et la sécurité, notamment
l'hygiène.
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Cotations
A
C
A
HAS / Rapport de certification
Réf 12 Les approvisionnements sont assurés.
Cotations
12 a
Les besoins des secteurs d'activité sont
évalués sur le plan quantitatif et sur le
plan qualitatif.
Les besoins des secteurs d’activité sont régulièrement évalués et pris en compte.
Les procédures tiennent compte des évolutions de l’activité et du contexte.
L’évaluation de la satisfaction des utilisateurs reste à mettre en œuvre.
B
12 b
Les personnels utilisateurs sont associés L’association des utilisateurs est définie dans les procédures d’achats et elle est
aux procédures d'achat.
effective.
A
12 c
Les secteurs d'activité utilisateurs sont
Les procédures d’approvisionnements réguliers et en urgence sont définies et
approvisionnés à périodicité définie, et
des dispositions d'approvisionnement en opérationnelles.
urgence sont établies.
A
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HAS / Rapport de certification
C – ORGANISATION DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES
Réf 13 Un système de management de la qualité est en place.
13 a
13 b
Cotations
L'écoute des patients est organisée.
Des temps privilégiés dédiés à l’écoute des patients, ainsi que des outils tels que le
questionnaire annuel de satisfaction, le recueil des plaintes et doléances et le
fonctionnement de la CRU-QPC sont en place. L’entourage des patients est engagé
dans l’amélioration de la prise en charge par le biais de sa participation à des
réunions de synthèse ou aux instances de fonctionnement de l’établissement, et la
mise en œuvre d’outils comme le cahier de correspondance hebdomadaire. Les
associations d’usagers, conventionnée pour l’une d’entre elles avec le CRF Le
Brasset, contribuent à l’expression des usagers. Toutefois, l’ensemble de ce
dispositif d’écoute n’est pas structuré et ne peut être évalué dans sa globalité.
B
Le programme d'amélioration continue
de la qualité comporte des objectifs
précis, mesurables dans le temps.
Deux PAQ sont élaborés et diffusés : l’ajustement des actions courantes, et les
grands projets. Un plan de gestion des risques est formalisé et diffusé. On ne perçoit
pas dans l’ensemble des documents la précision et la hiérarchie des objectifs ; les
éléments de suivis et les indicateurs sont rares en ce qui concerne le second PAQ
(grands projets). L’établissement devra définir des objectifs précis et mesurables
dans le temps, afin de pouvoir assurer le suivi.
C
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HAS / Rapport de certification
13 c
Le programme d'amélioration continue
de la qualité prend en compte les
résultats issus de différentes formes
d'évaluation internes et externes.
L’établissement dispose d’une visibilité sur les différentes évaluations internes et
externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme
d’amélioration de la qualité.
Le dispositif de formation de l’établissement assure le recueil des besoins des
personnels et les intègre aux priorités qu’il a définies. Dans le plan de formation
2004 figurent plusieurs actions dédiées à la qualité. Des priorités liées à la
prévention des risques ont été privilégiées pour 2005. Le consultant choisi par
l’établissement dans le domaine du management de la qualité assure des journées
de formation collective en direction du personnel. La formation à la qualité n’est pas
évaluée.
A
13 d
La formation des professionnels à la
qualité est assurée.
13 e
Le déploiement de la démarche et des
actions qualité dans les secteurs
d'activité est organisé.
L’établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche
qualité dans les secteurs d’activité. Des référents par secteurs sont identifiés et leurs
responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs.
A
La gestion documentaire est organisée.
Le dispositif de gestion documentaire interne et externe n’est pas formalisé.
L’ensemble des outils documentaires tels que les procédures et les protocoles est
disponible, actualisé, et localisé. Des bases de connaissance tels que des
référentiels de bonne pratique, des journaux professionnels ou des documents
juridiques sont à la disposition du personnel via Internet.
B
13 f
13 g
Le suivi des programmes d’amélioration de la qualité est assuré par des réunions
régulières de la cellule qualité. Le comité de pilotage de l’établissement auquel
participent les présidents départementaux et locaux de l’association gestionnaire est
Le suivi du programme d'amélioration de
impliqué chaque semestre dans le suivi des programmes d’amélioration de la
la qualité est assuré.
qualité. Les responsables de service, les référents qualité, et les réunions
d’information générales contribuent à informer l’ensemble du personnel. Toutefois,
l’ensemble des projets d’amélioration de la qualité n’intègre pas d’indicateurs de
suivis.
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B
B
HAS / Rapport de certification
Réf 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée.
Cotations
Les informations relatives aux risques
sont rassemblées et organisées.
Le RAQ et la cellule qualité rassemblent et diffusent les informations relatives aux
risques. Une veille référentielle fournit une information permanente actualisée. Une
base de données informatique permet le rassemblement et l’analyse des fiches de
signalements d’événements indésirables et des fiches de plaintes et de doléances.
Les risques professionnels et les constats des vigilances sont intégrés à ces
informations. Le réseau intranet de l’établissement permet leur diffusion. La mise en
œuvre récente de ce dispositif ne permet pas d’évaluer son exhaustivité.
B
14 b
Des dispositions sont en place pour
identifier et analyser a priori les risques.
Les différents risques ont été identifiés à l’issue de brainstorming, par les membres
de la cellule qualité, à laquelle appartiennent les différents responsables des
secteurs d’activité. Ils ont été hiérarchisés et classés selon des critères de criticité et
d’impact. Des actions de réduction de risques, à partir d’une analyse a priori, ne sont
menées que de manière partielle, selon les secteurs d’activité.
B
14 c
Des dispositions sont en place pour
identifier et analyser a posteriori les
risques.
L’établissement met en œuvre une démarche structurée d’identification et d’analyse
des incidents et accidents survenus. Les responsabilités sont définies pour
l’identification, le signalement et l’analyse.
A
Les résultats issus des analyses de
risque permettent de hiérarchiser les
risques et de les traiter.
La cellule qualité procède régulièrement à l’identification des informations recueillies
et rassemblées sur la base informatique de données dont s’est doté l’établissement.
L’analyse et le traitement en réunion hebdomadaire de ces informations assurent
une grande réactivité, mais sont réalisés au cas par cas. Une classification des
événements en cinq familles de risques est fonctionnelle. La hiérarchisation des
risques qui en découle demeure partielle.
B
14 a
14 d
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HAS / Rapport de certification
Réf 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée.
14 e
14 f
Cotations
La gestion d'une éventuelle crise est
organisée.
L’ensemble des personnels de l’établissement est informé des mesures d’urgence
en cas de survenue d’un événement exceptionnel : prévenir les responsables de
service présents ou d’astreinte. Ceux-ci peuvent être très rapidement mobilisés. Une
réflexion sur la gestion d’une crise est en cours avec les secouristes de l’association
gestionnaire du CRF Le Brasset. L’établissement devra définir et mettre en place
une cellule de crise.
C
L'organisation des plans d'urgence pour
faire face aux risques exceptionnels est
en place.
Des plans spécifiques de réponse à des situations d’urgence comme la canicule ou
Vigipirate sont disponibles. Une procédure organise plus particulièrement la
prévention du risque exceptionnel en matière d’inondation et de risque électrique,
retenus comme risques majeurs pour l’établissement. Les professionnels sont
informés de leur existence. Une coordination avec les autorités départementales est
effective. L’élaboration d’un plan blanc est en cours.
B
ACC01_F019_B
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- 32/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel.
Cotations
Les procédures à mettre en œuvre en
cas d'événement indésirable sont en
place et sont connues des
professionnels.
Les procédures en matière de signalement, d’enregistrement et de traitement des
événements indésirables sont en place et connues des professionnels. Les
responsabilités sont identifiées en la matière. Lors de la survenue d’événement
indésirable, l’analyse des processus à risque dans le dispositif de la gestion des
risques, et la mise en œuvre dans l’établissement des actions d’EPP ont permis à
celui-ci de rédiger, par exemple, des procédures pour les soins de trachéotomie, ou
des protocoles de prévention de la constipation. La mise en œuvre récente de
certaines de ces dispositions ne permet pas d’évaluer l’utilisation de l’ensemble de
ces procédures.
B
15 b
La traçabilité des produits de santé est
assurée.
Les produits de santé à tracer sont identifiés : médicaments, produits et dispositifs
médicaux. Des supports tels que des cahiers ad hoc, des registres réglementaires et
le dossier du patient informatisé permettent leur traçabilité. Les responsabilités en la
matière sont identifiées. L’évaluation de ces dispositions est en cours.
B
15 c
Une organisation permettant de
répondre à une alerte sanitaire
concernant les produits de santé est en
place.
L’établissement est en mesure de recevoir et de diffuser une alerte sanitaire
concernant les produits de santé, y compris celle concernant un patient sorti de
l’établissement. À sa réception, une coordination de responsables identifiés permet
le cas échéant le retrait d’un lot ou d’un produit défectueux. L’organisation de ce
dispositif n’est pas rédigée.
B
15 d
La coordination des vigilances entre
elles et avec le programme global de
gestion des risques est assurée.
L’établissement a mis en place une organisation permettant la coordination des
vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques.
A
15 a
ACC01_F019_B
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- 33/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel.
15 e
Une coordination est assurée entre
l'établissement et les structures
régionales et nationales de vigilances.
ACC01_F019_B
L’établissement reçoit et diffuse l’information en la matière. Il existe une
correspondance ponctuelle entre l’établissement et l’AFSSAPS à propos de
l’utilisation des dispositifs médicaux, le CLIN de l’établissement souhaite s’associer
au CLIN d’un centre hospitalier voisin et bénéficier ainsi d’une audience développée.
L’organisation de cette coordination n’est pas formalisée.
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Cotations
B
HAS / Rapport de certification
D – QUALITE ET SECURITE DE L’ENVIRONNEMENT
Réf 16
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à
risque, est en place.
16 a
Les patients et les activités à risque
infectieux sont identifiées et un
programme de surveillance adapté est
en place.
16 b
Une formation de l'ensemble des
professionnels à l'hygiène et à la
prévention du risque infectieux
spécifique à la prise en charge est
assurée.
16 c
Des protocoles ou procédures de
maîtrise du risque infectieux, validés,
sont utilisés.
ACC01_F019_B
Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d’établissement,
a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est
assuré.
Différentes formations, tant individuelles dans le plan de l’établissement que
collectives en actions interhôpitaux sont réalisées en direction de la prévention du
risque infectieux. Le CLIN dispense des rappels et des informations en la matière. Les
nouveaux salariés, au début de leur exercice, sont encadrés par un professionnel
tuteur qui les forme dans ce domaine. Toutefois, l’ensemble de ces formations n’est
pas évalué.
Des procédures de maîtrise du risque infectieux, validées, sont en place et utilisées.
Elles incluent des protocoles et des fiches techniques adaptées aux différents
processus de maîtrise du risque infectieux. Un dispositif de révision des procédures
est fonctionnel et utilisé. Les précautions standard d’hygiène sont mises en œuvre.
Néanmoins, l’utilisation de l’ensemble de ces documents n’est pas évaluée.
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Cotations
A
B
B
HAS / Rapport de certification
Les prescriptions des antibiotiques font référence aux règles de bonnes pratiques,
sans formalisation interne de bon usage. L’établissement conduit actuellement une
réflexion dans ce domaine. Le suivi des BMR est en place. Le dossier du patient
informatisé permet le relevé des traitements antibiotiques et la surveillance de la
consommation.
16 d
Le bon usage des antibiotiques, dont
l'antibioprophylaxie, est organisé.
16 e
Un programme de prévention et de
prise en charge des infections touchant
les professionnels, y compris les
professionnels temporaires et les
étudiants, est établi en concertation
avec la médecine du travail.
Il n’existe pas de rédaction d’un programme de prévention des infections touchant les
professionnels ; toutefois le CLIN, le CHSCT et la médecine du travail fonctionnent
dans ce domaine de façon concertée. Une procédure organise la prévention des AES.
La politique vaccinale est fonctionnelle, y compris en prévention de l’hépatite B. Les
mesures de prévention standard sont mises en œuvre. Le dispositif de gestion des
risques permet le recueil des incidents.
B
16 f
Le signalement des infections
nosocomiales est organisé et
opérationnel.
Le dossier du patient permet de gérer un tel signalement en temps réel. L’occurrence
d’un signalement aux autorités désignées ne s’est pas présentée. Une formation d’un
participant au CLIN est prévue par l’établissement.
B
16 g
Un dispositif permettant l'alerte,
l'identification, la gestion d'un
phénomène épidémique est en place.
La réactivité des professionnels de l’établissement quant à la gestion d’un
phénomène épidémique a déjà été éprouvée, toutefois, il n’existe pas de dispositif
formalisé en la matière. Dans un environnement où les principaux facteurs de risques
infectieux sont maîtrisés. L’établissement devra veiller à mettre en place un dispositif
permettant l’alerte, l’identification et la gestion d’un phénomène épidémique.
C
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- 36/92 -
B
HAS / Rapport de certification
Réf 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée.
Cotations
17 a
Le pré-traitement et la désinfection des
équipements et dispositifs médicaux font Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs
l'objet de dispositions connues des
médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés.
professionnels concernés.
A
17 b
En stérilisation, la maîtrise de la qualité
est assurée.
L’établissement utilise du matériel à usage unique. Le cas échéant, une
décontamination à froid est réalisée selon les fiches techniques accompagnants les
dispositifs. L’évaluation des pratiques en la matière est en cours de mesure.
B
17 c
La maintenance préventive et curative
des dispositifs médicaux est assurée.
La politique est définie et l’organisation de la maintenance préventive et curative des
dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les
dysfonctionnements sont analysés et les actions d’amélioration mises en œuvre.
A
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- 37/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 18 La gestion des risques liés à l'environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée.
Cotations
18 a
L'hygiène des locaux est assurée.
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer l’hygiène des
locaux, basée sur l’adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du
risque. Les personnels concernés sont formés. Des contrôles et des évaluations
sont effectués et des actions d’amélioration mises en œuvre.
18 b
La maintenance et le contrôle de la
qualité de l'eau sont adaptés à ses
différentes utilisations.
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de
l’eau dans ses différentes utilisations, basée sur l’application des normes de
sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et
des actions d’amélioration.
A
18 c
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de l’air,
La maintenance et le contrôle de la
adaptée aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur
qualité de l'air sont adaptés aux secteurs
l’application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre
d'activités et aux pratiques réalisées.
de contrôles périodiques et des actions d’amélioration.
A
18 d
L'élimination des déchets, notamment
d'activités de soins, est organisée.
L’organisation de l’élimination des déchets répond à une procédure connue et
utilisée, qui intègre l’ensemble des étapes de cette opération. Seul le stockage des
déchets à risque dans un container non hermétique, et disposé librement en façade
de l’établissement n’est pas conforme. L’enlèvement de ces déchets est assuré par
un contrat avec un prestataire de service.
C
18 e
Le CLIN et l'équipe opérationnelle
d'hygiène sont associés à tout projet
pouvant avoir des conséquences en
termes de risque infectieux.
Tout nouveau projet d’aménagement des locaux, d’équipement matériel ou de
réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques
infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l’EOH est mise en place.
A
ACC01_F019_B
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- 38/92 -
A
HAS / Rapport de certification
Réf 19
La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont
assurées.
Cotations
19 a
La sécurité des bâtiments, des
installations et des équipements fait
l'objet d'un suivi.
Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est
assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités.
A
19 b
La prévention du risque incendie est
organisée et les professionnels
bénéficient d'une formation programmée
et régulièrement actualisée.
L’établissement s’assure du passage régulier de la commission de sécurité et réalise
le suivi des recommandations. La formation actualisée, la connaissance des
consignes de sécurité et des protocoles d’alerte, les exercices de simulation et les
dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention.
A
19 c
La maintenance préventive et curative
est assurée.
19 d
Les protocoles d'alerte et d'intervention
concernant la sécurité des
infrastructures sont disponibles et
connus des professionnels.
ACC01_F019_B
L’organisation mise en place permet d’assurer la maintenance préventive et curative
des infrastructures et des équipements. L’efficacité du dispositif est évaluée.
Il existe des protocoles d’alerte et d’intervention, diffusés à l’ensemble des
professionnels. Leur appropriation par les professionnels est effective.
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- 39/92 -
A
A
HAS / Rapport de certification
Réf 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée.
Cotations
20 a
La conservation des biens des patients
et des professionnels est organisée.
La conservation des biens et des personnes est organisée : des armoires et
vestiaires fermant à clé sont disponibles, bien que les contraintes liées aux
pathologies des patients rendent ces usages difficiles. Une procédure de dépôt de
valeur est fonctionnelle. Le livret d’accueil du patient mentionne ces informations.
L’espace vestiaire du personnel est réduit, l’établissement prévoit une réorganisation
des locaux dédiés.
B
20 b
Des mesures préventives pour assurer la
L’établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes
sécurité des personnes sont mises en
dans tous les secteurs.
œuvre.
A
20 c
Des dispositions d'alerte concernant la
Des dispositions d’alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont
sécurité des biens et des personnes sont mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage)
en place et connues de tous.
sont connus.
A
ACC01_F019_B
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HAS / Rapport de certification
E – SYSTEME D’INFORMATION
Réf 21 Le recueil et la mise à disposition de l'information sont organisés dans l'établissement.
Cotations
21 a
Les bases de connaissances utiles à la
réalisation des différentes activités sont
à la disposition des professionnels.
Le recueil de connaissances utiles aux utilisateurs est organisé. Les supports et le
mode de communication en permettent l’accès aux professionnels.
A
21 b
Les données nécessaires à la prise en
L’organisation permet la mise à disposition des professionnels des données
charge des patients sont communiquées
nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en temps utile et
en temps utile et de façon adaptée aux
dans les différents secteurs d’activité, grâce au dossier du patient informatisé.
besoins.
A
21 c
Le système de communication interne
permet la coordination des acteurs de la
prise en charge en temps voulu.
L’identification, l’organisation et l’adaptation des moyens de communication interne
favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du
patient.
A
21 d
Les données nécessaires au suivi des
activités et au pilotage de l'établissement L’établissement a identifié et recueilli les données nécessaires au suivi de son
sont recueillies et transmises aux
activité. Les responsables des secteurs d’activité en sont destinataires.
responsables.
A
21 e
Le contrôle qualité des données est en
place.
ACC01_F019_B
Un système de recueil des dysfonctionnements est en place (sur intranet pour
l’informatique, sur fiche de gestion des risques pour les autres supports
d’information). Ces signalements sont traités au fil de l’eau en temps réel.
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B
HAS / Rapport de certification
Réf 22 Une identification fiable et unique est assurée.
Cotations
Une politique d'identification du patient
est définie.
Il n’existe pas de politique formalisée d’identification du patient, celle-ci se réalisant
de manière autoguidée par les items à renseigner lors de la constitution de son
dossier sur le système informatique. Ensuite, tous les documents édités à partir du
système sont automatiquement identifiés au nom du patient concerné (nom,
prénom, date de naissance, numéro de sécurité sociale).
B
22 b
Des procédures de contrôle de
l'identification du patient sont mises en
œuvre.
Il n’existe pas de procédure de contrôle formalisée. La saisie d’un patronyme
existant dans le système affiche le(s) dossier(s) déjà créé(s) et évite ainsi la création
d’un doublon. La création de tout nouveau dossier est réalisée par le service des
admissions qui repose sur un unique professionnel. Le nombre restreint
d’admissions annuelles (20 à 25) et la durée moyenne de séjour dans
l’établissement (4 ans) limitent les risques liés à l’identification des patients.
B
22 c
Lorsque l'établissement échange des
données personnelles de santé avec une
autre structure sanitaire, il veille à mettre
en concordance les identités que les
deux structures utilisent
(rapprochement).
Tous les documents sortant de l’établissement sont identifiés automatiquement par
le système informatisé du dossier du patient. Les documents entrants répondent
essentiellement à des demandes formulées par l’établissement et reprennent
l’identification portée sur la demande initiale : en cas d’incertitude sur l’identification,
une confirmation téléphonique est demandée à l’émetteur.
B
22 a
ACC01_F019_B
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HAS / Rapport de certification
Réf 23 La sécurité du système d'information est assurée.
Cotations
23 a
Une politique de sécurité est mise en
œuvre pour assurer l'intégrité, la
disponibilité, la confidentialité des
données et l'auditabilité du système
d'information.
Une politique de sécurité est définie pour ce qui concerne les applications
informatiques. Les mesures nécessaires sont mises en œuvre pour assurer l’intégrité,
la disponibilité, la confidentialité de données et l’auditabilité de la partie informatisée
du système d’information.
B
23 b
La sécurité du système d'information
est évaluée lors d'un diagnostic initial
puis à périodicité définie.
Des évaluations régulières (audits externes) concernant la sécurité du système
informatique sont mises en œuvre et des actions correctives sont définies en fonction
des résultats obtenus.
B
23 c
Les traitements de données à caractère
Les démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et
personnel dont l'objet des démarches
et formalités prévues par la législation l’information du patient sont réalisées.
Informatique et libertés.
A
ACC01_F019_B
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- 43/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l'ensemble des secteurs d'activité.
Des règles définissant le contenu et la tenue du dossier du patient sont élaborées.
Elles sont connues des professionnels concernés et l’établissement s’assure de leur
utilisation.
Cotations
24 a
Les règles de tenue du dossier de
patient sont connues des différents
intervenants.
24 b
Les règles de communication du dossier Les règles définissant les modalités de communication du dossier du patient sont
du patient sont connues des
élaborées. Elles sont connues des professionnels concernés et l’établissement
professionnels concernés.
s’assure de leur utilisation.
A
24 c
Les règles de conservation du dossier du L’établissement a développé une communication et/ou une formation régulière des
patient sont connues des professionnels professionnels concernés sur les règles de conservation du dossier du patient. Il
concernés.
s’assure de leur application.
A
24 d
Les professionnels connaissent leurs
responsabilités dans la préservation de
la confidentialité des données
personnelles.
Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont
identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues, tout salarié signant
un contrat d’engagement à respecter le secret professionnel (conservé dans le
dossier administratif du salarié).
A
24 e
L'accès aux dossiers est organisé pour
le patient et/ou les personnes habilitées.
L’organisation mise en place par les responsables assure l’accès au dossier pour le
patient et les personnes habilitées. Elle est connue des professionnels et des
patients.
A
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 44/92 -
A
HAS / Rapport de certification
CHAPITRE III
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 45/92 -
HAS / Rapport de certification
A – ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D’ACTIVITE
Réf 25 Les responsables des secteurs d’activité exercent pleinement leur rôle.
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
Les responsables prévoient les
évolutions de leur secteur d’activité en
cohérence avec les choix stratégiques
de l’établissement.
Les responsables organisent les
activités de leur secteur et identifient les
moyens nécessaires à leur réalisation.
Les responsables de chaque secteur d’activité élaborent un
projet qui s’inscrit dans les orientations stratégiques de
l’établissement.
A
L’implication des responsables permet d’assurer une
organisation compétente et efficiente de leur secteur d’activité.
A
25 c
Les responsables organisent la
complémentarité avec les autres
structures et la participation à des
réseaux de santé dans leur domaine.
Les responsables des secteurs d’activité participent à la
définition des champs de complémentarité et de partenariat
potentiels. L’organisation mise en place est formalisée et les
modalités de fonctionnement permettent d’en assurer le suivi.
A
25 d
Les responsables des secteurs d’activité
Les responsables des secteurs d’activité définissent leurs
décident, dans le cadre de leur
processus décisionnels dans le cadre de leurs attributions.
attributions, des actions à mettre en
œuvre dans leur secteur.
A
25 e
Les responsables motivent les
personnels de leur secteur d’activité en
favorisant leur adhésion et leur
implication.
A
25 f
Les responsables veillent à la bonne
utilisation des moyens alloués.
25 a
25 b
ACC01_F019_B
Les responsables s’impliquent dans le développement de la
motivation de leur équipe. Des moyens et mécanismes
d’intéressement sont mis en œuvre pour favoriser la motivation
tant individuelle que collective.
Les responsables sont impliqués dans l’efficience de leurs
secteurs d’activité et disposent d’outils et de moyens leur
permettant de s’assurer de la bonne utilisation des ressources
allouées.
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 46/92 -
A
HAS / Rapport de certification
Cotations
25 g
Les responsables sont institutionnellement impliqués dans
Les responsables développement des
l’évaluation et l’amélioration des performances de leur secteur
démarches d’évaluation et d’amélioration d’activité. L’absence d’indicateurs de suivi et de résultat ne
permet pas d’assurer la mesure précise des évolutions.
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 47/92 -
B
HAS / Rapport de certification
B – PARCOURS DU PATIENT
Réf 26 Les droits et la dignité du patient (résident - USLD) sont respectés.
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
26 a
26 b
26 c
26 d
26 e
Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en
La confidentialité des informations
particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer
relatives au patient (résident - USLD) est le respect de la confidentialité des données à caractère
médical ou social et leur accès par les seules personnes
garantie.
autorisées.
Le respect de la dignité et de l'intimité du Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en
patient (résident - USLD) est préservé
particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer
tout au long de sa prise en charge.
le respect de la dignité et de l’intimité des patients.
Les professionnels sont sensibilisés à la prévention de la
La prévention de la maltraitance du
maltraitance et appliquent les bonnes pratiques notamment en
patient (résident - USLD) au sein de
matière de contention. Les situations à risque sont identifiées
l'établissement est organisée.
et un système de signalement est en place.
La volonté du patient est respectée pour ce qui concerne
La volonté du patient (résident - USLD)
l’acceptation des soins, les pratiques religieuses et culturelles,
est respectée.
dans les limites du possible et de la déontologie médicale.
La formation des professionnels à
l'écoute et au respect des droits du
patient est organisée.
ACC01_F019_B
Des formations et des actions de sensibilisation sur le thème
du respect des droits et de la dignité du patient sont
organisées et suivies.
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 48/92 -
A
A
A
A
A
HAS / Rapport de certification
Réf 27 L'accueil du patient (résident - USLD) et de son entourage est organisé.
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
27 a
Les besoins et les attentes du patient
(résident - USLD) sont identifiés, y
compris les besoins sociaux.
Les informations concernant les besoins et les attentes du
patient sont recherchées, rassemblées aux moments d’accueil
et sont disponibles.
A
27 b
Le patient (résident - USLD) reçoit une
Les conditions de l’accueil, la sensibilisation du personnel et
information claire, compréhensible et
les supports d’information font que les patients reçoivent une
adaptée sur les conditions de son séjour. information claire et adaptée sur les conditions de son séjour.
A
27 c
L’accueil et les locaux sont adaptés aux
handicaps du patient (résident - USLD)
et/ou de son entourage.
L’établissement s’organise pour rendre l’ensemble des
secteurs d’activité concernant le patient accessible aux
handicapés.
A
27 d
La permanence de l'accueil est
organisée.
Les règles gérant l’accueil sont définies et assurent une
réponse permanente et adaptée aux différents types de prise
en charge.
A
27 e
Une procédure spécifique d'accueil des
détenus est organisée dans les
établissements concernés.
NA
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 49/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée.
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
28 a
28 b
L'accueil de toute personne se
présentant pour une urgence est
organisé par des professionnels formés
à cet effet.
Selon le degré d'urgence, une prise en
charge, une réorientation ou un transfert
est organisé dans un délai compatible
avec les impératifs de sécurité.
L’établissement n’accueille pas les urgences externes.
NA
Il n’existe pas de procédure précisant les conditions de
réorientation d’un patient qui se présenterait en urgence.
28 c
Le recours à un avis spécialisé est
organisé selon les besoins.
NA
28 d
La disponibilité des lits d'hospitalisation
est régulièrement évaluée et analysée
au sein de l'établissement.
NA
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 50/92 -
B
HAS / Rapport de certification
Réf 29
L'évaluation initiale de l'état de santé du patient (résident - USLD) donne lieu à un projet
thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour - USLD).
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
29 a
29 b
29 c
29 d
29 e
29 f
Le patient (résident - USLD) et, s'il y a
lieu, son entourage sont partie prenante
dans l'élaboration et le suivi du projet
thérapeutique.
Les données issues de consultations ou
hospitalisations antérieures sont
accessibles 24 heures sur 24.
Le projet thérapeutique prend en compte
l'ensemble des besoins du patient
(résident - USLD) et organise la
coordination entre les professionnels des
différents secteurs d'activité.
La réflexion bénéfices/risques est prise
en compte dans l'élaboration du projet
thérapeutique et est tracée dans le
dossier du patient (résident - USLD).
Lorsqu'une restriction de liberté de
circulation est envisagée dans l'intérêt
du patient (résident - USLD), celle-ci fait
l'objet d'une réflexion en équipe et d'une
prescription écrite réévaluée à
périodicité définie, et d'une information
au patient (résident - USLD) et à son
entourage.
Le projet thérapeutique fait l'objet
d'ajustements en fonction d'évaluations
régulières de l'état de santé du patient
(résident – USLD)
ACC01_F019_B
Une organisation formalisée impliquant le patient et, le cas
échéant son entourage, dans l’élaboration et le suivi de son
projet thérapeutique est mise en œuvre dans chaque secteur
d’activité. Le point de vue du patient et de son entourage s’il y
a lieu est systématiquement tracé dans le dossier du patient.
A
Une organisation assure l’accès 24 heures/24 à l’ensemble
des données antérieures.
A
Les besoins des patients sont identifiés. Ils sont pris en compte
de façon coordonnée par les professionnels des différents
secteurs d’activité.
A
Les professionnels s’organisent pour assurer la trace de la
réflexion bénéfice-risque pour chaque patient au sein du
dossier.
A
Les situations de restriction de liberté de circulation sont
identifiées et font l’objet d’une réflexion de l’équipe de soins,
tracée dans le dossier du patient et d’une prescription écrite
réévaluée à périodicité définie.
A
L’ensemble des professionnels tracent leurs observations dans
le dossier du patient et se coordonnent pour ajuster de façon
régulière le projet thérapeutique.
A
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 51/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 30 Des situations nécessitant une prise en charge adaptées sont identifiées.
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
L'état nutritionnel du patient est évalué
et ses besoins spécifiques sont pris en
compte.
30 a
30 b
30 c
L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins
spécifiques sont pris en compte par une consultation
spécifique avec un médecin diététicien qui prescrit un régime
personnalisé.
A
USLD - L'équilibre nutritionnel des
résidents est assuré en fonction de leurs
goûts et habitudes alimentaires.
Les conduites addictives sont identifiées et analysées lors des
Les conduites addictives sont identifiées réunions hebdomadaires de suivi des résidants.
et font l'objet d'une prise en charge
Le personnel de l’hébergement est informé afin d’avoir une
prise en charge adaptée ; une surveillance par le biais de
adaptée.
rondes de surveillance est prévue.
La maladie thrombo-embolique fait
La maladie thromboembolique fait l’objet d’une prévention
l'objet d'une prévention dans les
dans les situations à risque : suites de chirurgie du rachis.
situations à risque.
A
A
30 d
La prévention des chutes est prise en compte par des
Les chutes des patients font l'objet d'une
systèmes de protection au niveau des lits et des fauteuils
prévention.
roulants électriques.
A
30 e
Le risque suicidaire est pris en compte.
Le risque suicidaire est identifié dans les réunions de service.
Le suivi psychologique des résidants à risque suicidaire est
assuré par la psychologue de l’établissement.
A
30 f
Les escarres font l'objet d'une
prévention.
Les escarres font l’objet d’une prévention par le nursing, les
retournements nocturnes et les coussins et matelas adaptés à
chaque résidant.
A
30 g
USLD - Un projet de vie est individualisé
pour chaque résident en prenant en
compte ses souhaits.
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 52/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 31 Le patient (résident - USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa
prise en charge.
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
31 a
31 b
31 c
31 d
Le patient reçoit une information
coordonnée par les professionnels sur
les soins et son état de santé tout au
long de sa prise en charge.
USLD – Le résident et/ou les personnes
habilitées reçoivent une information
coordonnée par les professionnels sur
les soins et son état de santé tout au
long de son séjour.
Les professionnels délivrent une
information adaptée à la compréhension
du patient (résident - USLD).
Le patient (résident - USLD) désigne les
personnes qu'il souhaite voir informées.
Le consentement éclairé du patient
(résident - USLD) ou de son
représentant légal est requis pour toute
pratique le concernant.
ACC01_F019_B
La coordination des professionnels permet au patient de
recevoir une information cohérente sur ses soins et son état de
santé, tout au long de sa prise en charge.
Les informations données au patient sont adaptées à sa
compréhension et aux particularités de son état de santé, de
sa situation ou de sa prise en charge.
Les coordonnées des personnes que le patient souhaite voir
informer sont recueillies et tracées dans le dossier.
Avant toute demande de consentement, le patient ou son
représentant légal est informé sur les actes de prévention,
d’exploration et de soins qui le concernent en particulier sur
leurs risques et leurs bénéfices. Le consentement du patient
ou de son représentant légal est systématiquement recueilli et
tracé dans le dossier.
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 53/92 -
A
A
A
A
HAS / Rapport de certification
31 e
Un consentement éclairé (résident USLD) du patient est formalisé dans les
situations particulières.
31 f
Le patient (résident - USLD) est informé
de la survenue d'un événement
indésirable lors de sa prise en charge.
ACC01_F019_B
Avant toute demande de consentement, le patient (le
représentant légal, le cas échéant) est informé sur les actes de
prévention, d’exploration et de soins qui le concernent en
particulier sur leurs bénéfice-risque. Le recueil écrit
systématique du consentement éclairé est réalisé dans
certaines situations connues des professionnels.
Les modalités d’information du patient durant son séjour ou
après sa sortie concernant la survenue d’un événement
indésirable sont formalisées. L’information donnée est tracée
dans le dossier.
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 54/92 -
A
A
HAS / Rapport de certification
Réf 32 La douleur est évaluée et prise en charge.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
32 a
32 b
32 c
32 d
Une concertation est organisée entre les
professionnels pour améliorer la prise en
charge de la douleur selon les
recommandations de bonne pratique.
Une organisation de la prévention et de la prise en charge
systématique de la douleur connue des professionnels est
mise en œuvre et tient compte des recommandations de
bonnes pratiques.
L’implication du résidant et la satisfaction de la prise en charge
Le patient (résident - USLD) est impliqué
de la douleur ne sont évaluées que par une question dans un
et participe à la prise en charge de sa
questionnaire proposé une fois par an au résidant.
douleur, sa satisfaction est évaluée
Compte tenu de la durée des séjours, une évaluation
périodiquement.
périodique reste à mettre en place.
Les professionnels sont formés à la
Une formation à la prévention, à l’évaluation et à la prise en
prévention, à l'évaluation et à la prise en charge de la douleur adaptée aux types de prise en charge est
charge de la douleur.
mise en œuvre. Son efficacité est régulièrement évaluée.
La coordination entre la pharmacie et les secteurs d’activité et
La disponibilité des traitements prescrits les règles internes aux secteurs d’activité permettent une
est assurée en permanence.
dispensation et un approvisionnement en permanence des
traitements antalgiques.
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 55/92 -
A
B
A
A
HAS / Rapport de certification
Cotation
Réf 33 La continuité des soins est assurée.
MCO PSY SSR SLD HAD
33 a
33 b
33 c
Des règles de responsabilité, de
présence, et de concertation sont mises
en œuvre pour assurer la continuité des
soins.
La coordination entre les équipes
médicales et paramédicales est
organisée.
La prise en charge des urgences vitales
survenant au sein de l'établissement est
assurée.
ACC01_F019_B
La continuité des soins dans le secteur d’activité et entre
secteurs d’activité est assurée grâce à une organisation
concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de
professionnels.
L’organisation des transmissions d’information entre les
équipes médicales et paramédicales permet d’assurer la
coordination de la prise en charge entre elles.
La prise en charge des urgences vitales est assurée dans
chacun des secteurs d’activité de l’établissement grâce à un
personnel formé et à une maintenance contrôlée du matériel
d’urgence. Le dispositif en place est évalué.
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 56/92 -
A
A
A
HAS / Rapport de certification
Réf 34 La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent
sur une organisation adaptée du dossier du patient (résident - USLD).
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
Tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques sont tracés
dans le dossier du patient et notamment toutes les
informations retraçant son état de santé. Le dossier est
complété après la sortie du patient, le cas échéant.
A
Une organisation de la tenue et de l’accessibilité du dossier du
patient facilite la consultation des informations qu’il contient
lorsque le professionnel de santé en a besoin.
A
34 c
Tout acte diagnostique et/ou
thérapeutique fait l'objet d'une
prescription écrite, datée et signée.
Tout acte fait l’objet d’une prescription écrite datée et signée
sauf pour les grands appareillages orthopédiques qui font
l’objet
d’un
accord verbal
après discussion des
kinésithérapeutes avec les médecins.
B
34 d
L'information sur son état de santé et
son traitement donnée au patient
(résident - USLD) et/ou à son entourage
est enregistrée dans le dossier du
patient (résident - USLD).
Toute information donnée au patient et/ou à son entourage est
tracée dans le dossier du patient.
A
34 a
34 b
L'information contenue dans le dossier
du patient (résident - USLD) est
actualisée tout au long de sa prise en
charge et également après sa sortie.
L'information contenue dans le dossier
du patient (résident - USLD) est
accessible aux professionnels en charge
du patient (résident - USLD), en temps
utile.
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 57/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 35 Le fonctionnement des secteurs médico-techniques à visée diagnostique fait l'objet d'une
concertation avec les secteurs d'activité (avec les USLD - USLD).
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
35 a
La prescription d'examens
complémentaires est justifiée par l'état
du patient (résident - USLD) et
mentionne les renseignements cliniques
requis et les objectifs de la demande.
Chaque examen complémentaire s’appuie sur une évaluation
de l’état du patient, et les demandes d’examens précisent les
objectifs et les renseignements cliniques pertinents.
A
35 b
Les règles relatives à la réalisation des
examens sont établies.
Les règles relatives à la réalisation des examens ne sont pas
formalisées.
B
35 c
Les règles relatives à la communication
des résultats sont établies et répondent
aux besoins des secteurs d'activité
cliniques en termes de qualité et de
délais de transmission.
Les résultats sont transmis dans des délais satisfaisants pour
les secteurs d’activité, mais il n’existe pas de convention
passée avec le laboratoire en termes de qualité et de délais de
transmission.
B
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 58/92 -
HAS / Rapport de certification
Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en
Réf 36 concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des
USLD - USLD).
36 a
36 b
36 c
36 d
36 e
Les conditions de prescription, de
validation, de dispensation et
d'administration des médicaments et des
dispositifs médicaux stériles sont
maîtrisées afin de réduire le risque
iatrogène évitable.
L'utilisation des médicaments suit les
recommandations de bonne pratique en
termes de pertinence de l'indication, de
respect des contre-indications, et de
connaissance des interactions et effets
secondaires.
L'administration du médicament au
patient (résident - USLD) est conforme à
la prescription et fait l'objet d'une
traçabilité.
Les informations sur les conditions
d'utilisation des médicaments et des
dispositifs médicaux stériles sont à la
disposition des utilisateurs.
Les demandes urgentes de
médicaments peuvent être satisfaites à
tout moment.
Le circuit du médicament/des dispositifs médicaux stériles est
organisé, par étape, interfaces incluses. Sa sécurisation
permet la prévention des événements indésirables évitables.
Les professionnels suivent les recommandations de bonne
pratique de prescription des médicaments permettant
d’assurer une bonne utilisation des médicaments. Les
événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités.
La conformité de l’administration du médicament à la
prescription est assurée par les professionnels habilités. Sa
traçabilité est réalisée.
Les responsables de la pharmacie délivrent aux professionnels
des informations validées et actualisées sur les conditions
d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux et
mettent à disposition des patients des informations adaptées à
leur état de santé.
Il existe une organisation concertée et connue de tous les
professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes
urgentes de médicaments.
USLD - Les demandes urgentes de
médicaments, formulées par les USLD,
peuvent être satisfaites à tout moment.
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 59/92 -
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
A
A
A
A
A
HAS / Rapport de certification
Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle fait l'objet d'une organisation
Réf 37 formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de
l'établissement et connue de tous.
37 a
Les activités interventionnelles,
traditionnelles et ambulatoires, sont
planifiées et organisées en concertation
avec les professionnels des secteurs
d'activité cliniques et en intégrant la
prise en charge des éventuelles activités
d'urgence.
37 b
Afin d'assurer la continuité de la prise en
charge pré, per et postinterventionnelle
du patient, les différents professionnels
concernés assurent, à chaque étape,
une transmission précise, orale et écrite,
des informations.
37 c
37 d
MCO PSY SSR SLD HAD
NA
L’établissement ne réalise pas d’activité interventionnelle.
Toutefois, il accueille des patients dont l’état nécessite une
intervention chirurgicale. Dans ce cas, il contribue à la
réalisation d’examens, à l’information et au soutien des
patients, en coordination avec l’établissement qui effectue
l’intervention. De la même façon, au retour du patient, ou à son
admission, le CRF Le Brasset contribue à la continuité des
soins et assure le suivi posttransfusionnel, le cas échéant.
Les évènements indésirables graves
spécifiques aux secteurs
interventionnels font l'objet d'un suivi
régulier, d'une analyse et d'actions
correctives et préventives.
Les compétences professionnelles au
sein des secteurs d'activité
interventionnelle sont régulièrement
évaluées.
ACC01_F019_B
Cotation
B
NA
NA
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 60/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 38 Le don d'organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
38 a
La participation de l'établissement aux
activités ou à un réseau de prélèvement
d'organes et de tissus est définie.
38 b
Une information sur le don d'organes ou
de tissus est disponible pour le public.
38 c
Les professionnels sont sensibilisés au
don d'organes ou de tissus.
38 d
Les prélèvements d'organes ou de tissus
sont réalisés conformément aux règles
de bonnes pratiques.
ACC01_F019_B
NA
Il n’y a pas d’information sur le don d’organes ou de tissus faite
auprès du public. L’établissement devra délivrer l’information
sur le don d’organes ou de tissus à destination du public.
Il n’y a pas de sensibilisation des professionnels au don
d’organes ou de tissus. L’ établissement devra s’engager dans
une action de sensibilisation aux dons d’organes et de tissus
de l’ensemble de ses professionnels.
D
D
NA
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 61/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 39 Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels
concernés, en lien avec ceux des secteurs d'activité cliniques (au sein des USLD - USLD).
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
39 a
39 b
Le patient (résident - USLD) et son
Tous les moyens sont mis en œuvre pour que l’implication du
entourage sont partie prenante des
patient et de son entourage dans ses activités de rééducation
activités de rééducation et/ou de soutien. et/ou de soutien soit obtenue.
A
Un département de soins regroupant les secteurs de soins
médicaux, infirmiers, d’hébergement et de rééducation permet
la coordination des différentes prises en charge du patient.
Des réunions de synthèse, assorties de suivis d’objectifs
thérapeutiques autorisent le réajustement de ces derniers.
L’intervention des soignants dans les différents secteurs
d’activité : soins, rééducation, hébergement, favorise les
La prise en charge du patient associe les
contacts entre professionnels. L’intervention des différents
professionnels des secteurs d'activité
professionnels est tracée dans le dossier du patient. Le projet
cliniques et de rééducation et de soutien
thérapeutique actuellement en circulation sur l’intranet de
; l'information réciproque et la
l’établissement, figurera également dans ce dossier. Des
collaboration sont effectives.
référents désignés par patients contribuent à la transmission
des informations cliniques. Le dispositif de gestion des risques
permet
de
saisir,
d’analyser
et
de
traiter
les
dysfonctionnements. Les interventions de la psychologue, et
les activités pédagogiques s’articulent avec l’ensemble des
soins. En raison des contraintes induites par les pathologies
des patients, cette coordination reste complexe.
B
USLD - La prise en charge
pluriprofessionnelle du résident associe
les professionnels des USLD et ceux de
la rééducation et du soutien
psychologique.
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 62/92 -
HAS / Rapport de certification
Cotation
39 c
La prise en charge du patient (résident USLD) est évaluée régulièrement par
l'équipe pluriprofessionnelle et rajustée
si besoin.
ACC01_F019_B
L’évaluation régulière des résultats des activités de
rééducation et/ou de soutien conduit l’équipe pluridisciplinaire
à réajuster la prise en charge si besoin.
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 63/92 -
A
HAS / Rapport de certification
Réf 40 L'éducation du patient (résident - USLD) sur son état de santé, son traitement et les
questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
40 a
40 b
40 c
Un programme d'éducation
thérapeutique adapté à son état est mis
en place en veillant à la compréhension
du patient (résident - USLD).
De nombreuses actions telles que l’intervention des
ergothérapeutes, les activités scolaires, les activités de
groupes, comme l’atelier cuisine au regard des problèmes
d’alimentation, visent à la meilleure autonomie possible du
patient et participent à son éducation thérapeutique. Toutefois
un programme n’est pas formalisé en tant que tel.
B
L'entourage du patient est associé aux
actions d'éducation, le cas échéant.
Une organisation permet d’associer, de façon adaptée,
l’entourage aux actions d’éducation thérapeutique du patient.
A
L’éducation aux questions de santé publique est réalisée de
façon ponctuelle dans les activités proposées aux patients
telles que l’intervention pédagogique de la gendarmerie en
Une éducation aux questions de santé
publique est délivrée au patient (résident faveur de la lutte contre la toxicomanie. Le règlement intérieur
- USLD) selon le cas.
qui figure dans le livret d’accueil contribue également à
l’apprentissage des règles de vie. Toutefois, l’ensemble de ces
actions n’est pas inscrit dans un programme formalisé.
B
USLD - L'entourage et/ou sa famille sont
associés aussi souvent que possible à
ces actions d'éducation thérapeutique.
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 64/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 41 La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient
(résident - USLD) et son entourage ainsi qu'avec les professionnels intervenant en aval.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
Le patient, l'entourage et le médecin
traitant sont associés à la planification
de la sortie.
41 a
La préparation de la sortie est le fruit d’un long travail, au
regard des possibilités restreintes d’accueil des patients en
aval. Le patient et son entourage sont associés à la recherche
de solutions adéquates, tant dans le choix d’un établissement,
que dans l’hypothèse d’un retour à domicile. Les associations
d’usagers contribuent à la recherche et à l’aménagement de
solutions. Les patients accueillis relèvent principalement d’un
suivi médical spécialisé, ce qui réduit le nombre de médecins
traitants associés à la planification de la sortie.
B
La connaissance des ressources disponibles dans le territoire
de santé permet d’adresser le patient aux professionnels et
structures appropriés.
A
USLD - Le résident, l'entourage et le
médecin traitant qu'il désigne, le cas
échéant, sont associés à la planification
de la sortie.
Le patient est adressé aux
professionnels et structures appropriés.
41 b
41 c
USLD - Le résident est adressé aux
professionnels et structures appropriés
en fonction de ses besoins de santé et
de ses choix.
Les professionnels assurant l'aval sont
informés et associés à la planification de Les secteurs d’activité informent et associent en temps utile les
la sortie du patient (résident - USLD)
professionnels d’aval afin de leur permettre la continuité de la
dans des délais compatibles avec la
prise en charge.
continuité de la prise en charge.
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 65/92 -
A
HAS / Rapport de certification
Cotation
41 d
La continuité de la prise en charge est
assurée lors du transfert entre
établissements.
ACC01_F019_B
Les conditions du transfert du patient entre établissements
sont adaptées à sa situation. Les professionnels organisent les
retours d’information nécessaires pour s’assurer de la
continuité de sa prise en charge.
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 66/92 -
A
HAS / Rapport de certification
Réf 42 Les soins palliatifs font l'objet d'une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le
médecin traitant et l'entourage - (USLD).
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
42 a
42 b
42 c
42 d
La volonté du patient (résident - USLD)
est prise en compte.
La prise en charge des besoins
spécifiques du patient (résident - USLD)
en fin de vie et de son entourage est
assurée.
La formation des professionnels est
organisée.
Les besoins d'accompagnement
psychologique des professionnels sont
identifiés et pris en compte.
ACC01_F019_B
La volonté du patient est prise en compte, mais son recueil
n’est pas formalisé. La spécificité de l’établissement, au regard
de l’âge et des difficultés des patients accueillis, pondère cet
impératif. Les soignants sont en position d’écoute active.
L’établissement assure la prise en charge des patients en fin
de vie en adoptant des mesures telles que le renforcement
ponctuel des effectifs de soignants, pour permettre une
présence continue au chevet du patient. L’intégration d’un
psychiatre dans l’équipe médicale est récemment réalisée ;
elle contribuera à la qualité de cette prise en charge.
Des actions d’accompagnement des personnes en fin de vie
figurent dans les plans de formation des deux dernières
années. Compte tenu de la nécessaire répartition des budgets
de formation continue de l’établissement, cette démarche reste
limitée au regard du nombre de personnels concernés. Une
réflexion est en cours avec l’association d’usagers
conventionnée avec le CRF Le Brasset.
Les
besoins
d’accompagnement
psychologique
des
professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés ;
leur prise en compte se traduit par des modalités
institutionnelles d’accompagnement psychologique des
professionnels concernés.
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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B
B
B
A
HAS / Rapport de certification
Réf 43 Le décès du patient (résident - USLD) fait l'objet d'un accompagnement.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
43 a
Les personnes à prévenir sont
Le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est
contactées en cas d'état critique du
systématique et une organisation permet de prévenir ces
patient (résident - USLD) et/ou en cas de
personnes en cas d’état critique et/ou de décès du patient.
décès.
A
43 b
Au regard de l’âge et des difficultés des patients, une
démarche active de recueil de leurs dernières volontés pose
Les volontés et les convictions du défunt
des difficultés d’ordre éthique. Une réflexion est en cours à ce
sont respectées.
sujet, en lien avec une association de représentants d’usagers.
L’établissement consulte la famille du jeune patient.
B
43 c
Un accompagnement psychologique de
l'entourage est assuré.
Lors du décès du patient, les besoins d’accompagnement
psychologique de l’entourage sont identifiés et pris en compte.
A
Les besoins d'accompagnement
psychologique des professionnels sont
identifiés et pris en compte.
L’identification des besoins n’est pas formalisée, mais le
dispositif de régulation des pratiques professionnelles, sous
forme de groupe de paroles pluridisciplinaire assure
l’accompagnement psychologique des personnels de
l’établissement. Les médecins et la psychologue contribuent à
ce soutien.
B
43 d
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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HAS / Rapport de certification
CHAPITRE IV
ÉVALUATIONS ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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HAS / Rapport de certification
A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Réf 44
44 a
44 b
44 c
Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques
Cotation
La pertinence des hospitalisations est
évaluée.
La pertinence des hospitalisations est évaluée : 91 % des hospitalisations sont en
concordance totale et 9 % en concordance incomplète au regard des critères
d’admission des maladies neuromusculaires, mais correspond à la volonté de
diversifier le recrutement de l’établissement.
La durée moyenne des séjours qui ne correspond pas aux critères habituels d’un
CRF est liée aux pathologies évoluant au long cours et aux difficultés de trouver des
structures d’accueil.
A
La pertinence des actes à risques est
évaluée.
La trachéotomie a été choisie pour évaluer la pertinence des actes à risque.
Elle est décidée en concertation avec les consultations spécialisées.
La lourdeur de cet acte, la réticence des malades et les conséquences financières
amènent à envisager une autre technique de ventilation continue qui devrait
permettre de retarder ou d’éviter cet acte : la VNI (ventilation non invasive).
La méthodologie est déterminée, les critères de choix définis, mais l’évaluation est à
mettre en place.
B
La pertinence des prescriptions
médicamenteuses est évaluée.
La pertinence des prescriptions médicamenteuses est étudiée par rapport au
traitement de la douleur.
Le support informatique permet des études de résultat.
La formation de tout le personnel à l’utilisation de l’ÉVA, la rédaction de protocoles
de distribution des antalgiques de niveau et la participation de la psychologue à la
mise en place du traitement permet de déterminer la pertinence des prescriptions
médicamenteuses.
L’évaluation de ces actions est à mettre en place.
B
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 70/92 -
HAS / Rapport de certification
Réf 44
44 d
Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques
La pertinence des examens de
laboratoire et des examens d’imagerie
ou d’exploration fonctionnelle est
évaluée.
ACC01_F019_B
La pertinence des examens d’imagerie est évaluée.
La quantité de radiographies prescrite est faible au regard du nombre de journées
réalisées annuellement : en 2004, 26 actes ont été réalisés.
Une action a été ciblée concernant les précisions à demander aux spécialistes
prescripteurs pour la réalisation des clichés de consultation.
L’évaluation de cette démarche est à mettre en place.
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 71/92 -
Cotation
B
HAS / Rapport de certification
Réf 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
45 a
45 b
L’établissement a choisi d’étudier les complications de la
trachéotomie à long terme, en raison de la fréquence de ce
processus dans l’activité du centre.
Aucun référentiel spécifique n’ayant été identifié sur ce thème,
l’établissement a procédé à la recherche et à la synthèse des
documents et textes relatifs aux complications des
Les professionnels identifient les actes, trachéotomies.
les processus et les pratiques à risque et À l’issue de cette phase, le document de synthèse établi
constitue un référentiel utilisable par l’établissement, qui
évaluent leurs conditions de sécurité.
rassemble toutes les complications possibles ainsi que les
mesures de prévention à mettre en œuvre pour les éviter.
L’établissement a identifié les axes d’améliorations potentiels,
par comparaison de ses pratiques avec le référentiel.
L’évaluation de l’incidence des actions d’amélioration sur les
complications de trachéotomie reste à réaliser.
L'analyse des évènements indésirables
et la mise en œuvre des actions de
prévention et d'amélioration
correspondantes sont assurées.
ACC01_F019_B
L’établissement a choisi d’analyser les risques liés à
l’immobilisation des patients et aux contacts prolongés subis
par certains points du corps.
L’ensemble des patients accueillis est concerné par ce risque.
À partir des référentiels existants sur ce sujet, l’établissement a
procédé à une comparaison de ses pratiques afin d’identifier
les points de divergence et les axes d’amélioration possibles.
Ces axes d’amélioration ont donné lieu à l’élaboration de
fiches techniques et/ou de modes opératoires diffusés pour
mise en œuvre.
Il reste à procéder à l’évaluation de l’incidence de ces actions
dans la prévention du risque analysé.
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 72/92 -
B
B
HAS / Rapport de certification
Réf 46 La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l'objet d'une
évaluation.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
46 b
46 c
46 d
46 e
46 f
Les enjeux liés à la prise en charge sont Les troubles digestifs liés à la constipation chez l’enfant
identifiés.
myopathe sont parmi les problèmes de santé principaux du
centre.
L’amélioration de cette prise en charge vise à :
Les processus et les pratiques liés à la
diminuer la douleur et améliorer le confort du résidant ;
prise en charge sont analysés.
diminuer les hospitalisations et éviter les interventions
chirurgicales ;
Les recommandations et les données de
régulariser l’alimentation ;
la littérature sont prises en compte.
réguler l’activité des professionnels et diminuer la charge
de travail.
Les objectifs d'amélioration sont définis Des protocoles sont en place appuyés sur les données de la
et les actions mises en œuvre.
littérature.
Les objectifs d’amélioration sont définis.
Les données et indicateurs sont définis
Une évaluation régulière de la mise en œuvre des actions
et permettent le suivi des actions
d’amélioration est à réaliser.
d'amélioration.
Les processus de prise en charge et
leurs résultats font l'objet de
comparaisons.
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 73/92 -
B
HAS / Rapport de certification
B – RESSOURCES HUMAINES
Réf 47 Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre.
Cotation
47 a
La réalisation des actions définies dans
les orientations stratégiques est
mesurée périodiquement dans chacun
des domaines de la gestion des
ressources humaines.
L’absence d’indicateurs ne permet pas de mesurer la réalisation des actions définies
dans les orientations stratégiques pour chacun des domaines de la gestion des
ressources humaines.
L’établissement devra définir les indicateurs nécessaires.
C
47 b
La satisfaction des professionnels de
l'établissement est évaluée et prise en
compte.
Il existe à périodicité définie (tous les deux ans) des enquêtes de satisfaction du
personnel dont les résultats sont pris en compte en relation avec les instances et les
partenaires sociaux.
L’établissement prévoit d’évoluer vers une fréquence annuelle de cette enquête.
B
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 74/92 -
HAS / Rapport de certification
C- FONCTIONS HOTELIERES ET LOGISTIQUES
Réf 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d'activités utilisateurs.
48 a
La satisfaction des utilisateurs est
évaluée et prise en compte.
Une analyse à périodicité définie de la satisfaction des patients (annuelle) et des
personnels (tous les deux ans actuellement) est organisée par l’établissement : les
prestations logistiques ne sont appréhendées qu’au travers d’un questionnement très
général qui ne permet pas d’évaluer et d’individualiser le degré de satisfaction par
rapport aux différentes prestations. Une redéfinition des modalités de
questionnement est nécessaire afin de pouvoir procéder à une évaluation efficiente
de la satisfaction des utilisateurs sur chacune des prestations logistiques, y compris
celles assurées par des prestataires extérieurs.
48 b
L'analyse des prestations logistiques
donne lieu à des actions d'amélioration.
Des actions d’améliorations sont engagées de manière réactive au fil de l’eau, suite à
l’analyse des fiches de signalement des risques.
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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Cotation
B
B
HAS / Rapport de certification
D – SYSTEME D’INFORMATION
Réf 49 Une évaluation du système d'information est mise en œuvre.
Cotation
49 a
Les dysfonctionnements du système
d'information sont recensés, analysés et
traités.
L’identification des dysfonctionnements du système d’information avec les utilisateurs
permet de développer une analyse et un traitement pour y remédier.
A
49 b
La satisfaction des utilisateurs est
évaluée et prise en compte.
Il existe un recueil régulier et adapté (fiches de signalement d’événements
indésirables, formulaire de signalement sur intranet) de la non-satisfaction des
utilisateurs du système d’information. Cette évaluation est analysée, traitée et
communiquée : elle permet de réajuster en permanence le système d’information.
A
La gestion du dossier du patient est
évaluée.
Le dossier du patient informatisé n’est en place que depuis deux ans. Il n’a pas
encore fait l’objet d’une évaluation, celle-ci étant planifiée dans le programme
d’amélioration de la qualité 2005-2008.
L’établissement devra engager cette évaluation dans les délais prévus.
C
49 c
ACC01_F019_B
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HAS / Rapport de certification
E – QUALITE ET GESTION DES RISQUES
Réf 50 La mise en œuvre du programme d'amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est
évaluée.
50 a
50 b
50 c
Cotation
L'atteinte des objectifs du programme
d'amélioration continue de la qualité et
de gestion des risques est régulièrement
évaluée.
Le premier PAQ : ajustement des actions courantes fait l’objet d’un suivi régulier de
l’atteinte de ses objectifs, lors des différentes réunions consacrées à la démarche
qualité. Le second, en l’absence d’échéanciers et d’indicateurs précis, ne bénéficie
pas du même niveau de mesure de l’atteinte de ses objectifs.
B
L'efficacité de la gestion des risques et
des vigilances est évaluée.
Il n’existe pas de dispositif d’évaluation de l’efficacité de la gestion des risques.
Toutefois des éléments tels que la raréfaction des fiches d’événements indésirables
dans le domaine de la prévention du risque infectieux et la baisse observée dans le
suivi des BMR peuvent être considérés comme des indicateurs en la matière. Les
professionnels rencontrés au cours de la visite sont satisfaits du développement de
cette démarche, tant sur le plan de l’amélioration de la qualité des soins, que sur
celui de la sécurité des pratiques.
B
La maîtrise de la documentation est
évaluée.
Un audit externe réalisé par le consultant de l’établissement, ainsi que l’appréciation
des correspondants qualité dans les secteurs d’activité, et la signature des règles de
l’établissement contribuent à l’évaluation de la maîtrise de la documentation.
Toutefois, cette démarche n’est pas formalisée. L’établissement devra veiller à
l’évaluation de la maîtrise de la documentation.
C
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HAS / Rapport de certification
Réf 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée.
Cotation
51 a
Le recueil de la satisfaction des patients
est suivi d'actions d'amélioration.
Le recueil de la satisfaction des patients est suivi d’actions d’amélioration inscrites
dans un plan d’actions qualité.
Ce recueil n’est effectué qu’une fois par an et il n’est pas adapté aux résidants les
plus jeunes. L’établissement a engagé une réflexion sur ces points.
B
51 b
Les délais d'attente sont analysés et des Il existe un dispositif de recueil régulier et d’analyse des délais d’attente dont les
actions d'amélioration sont entreprises.
résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la qualité.
A
51 c
Les réclamations et les plaintes des
patients sont suivies d'actions
d'amélioration.
Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une
analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est exploité dans
le cadre de l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité.
A
51 d
Les résultas de ces évaluations font
l'objet d'échanges avec les
représentants des usagers de
l'établissement.
Il existe une concertation régulière entre l’établissement et les représentants
d’usagers autour des résultats des évaluations concernant la satisfaction des
usagers pour définir des priorités d’amélioration.
A
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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HAS / Rapport de certification
Réf 52 Les relations avec les correspondants externes de l'établissement sont évaluées.
Cotation
52 a
L'établissement évalue les actions mises Il n’existe pas d’évaluation des actions mises en œuvre pour impliquer les
en œuvre pour impliquer les
correspondants.
correspondants.
L’établissement devra définir les indicateurs nécessaires à l’évaluation.
D
52 b
La satisfaction des correspondants est
évaluée et prise en compte.
L’évaluation de la satisfaction des correspondants n’est pas formalisée (retours oraux
uniquement).
L’établissement devra définir les indicateurs nécessaires à l’évaluation et formaliser
celle-ci.
C
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Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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HAS / Rapport de certification
F – ORIENTATIONS STRATEGIQUES
Réf 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l'établissement est évaluée et analysée.
L’essentiel des orientations stratégiques de l’établissement est suspendu à la
finalisation du SROS et à leur approbation par les organismes de tutelle. Leur suivi et
leur évaluation ne peuvent être mis en œuvre actuellement.
Seuls les objectifs se rapportant au fonctionnement annuel (budget, activité,
amélioration de la qualité) font l’objet d’un suivi et d’évaluations qui permettent de
procéder à des réajustements en cas de nécessité.
53 a
Le suivi est réalisé et les évaluations
sont utilisées pour réajuster si
nécessaire les objectifs.
53 b
La direction et les instances disposent
La population prise en charge par l’établissement est très spécifique et aucune autre
d'éléments permettant les comparaisons
structure comparable n’a été identifiée pour procéder à des comparaisons.
avec des établissements similaires.
53 c
Les résultats font l'objet d'une
communication interne.
ACC01_F019_B
Une organisation de la communication est en place afin de transmettre régulièrement
les résultats (ou l’état d’avancement des négociations) de la mise en œuvre des
orientations stratégiques aux responsables et aux professionnels concernés.
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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Cotation
B
NA
A
HAS / Rapport de certification
PARTIE 3
COMMENTAIRES SYNTHÉTIQUES
ACC01_F019_B
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HAS / Rapport de certification
I.
Commentaires synthétiques par type de prise en charge
Soins de courte durée
Psychiatrie et santé mentale
Soins de suite et de réadaptation
L’établissement est un centre de rééducation fonctionnelle qui œuvre dans un domaine bien spécifique : la prise en charge d’enfants atteints de
myopathies et maladies neurologiques ou neuromusculaires, congénitales, génétiques ou acquises.
À l’origine, son agrément limitait le domaine de prise en charge à l’hospitalisation complète d’enfants et adolescents de sexe masculin de 12 à 18
ans, atteints de myopathie. Face à la difficulté à trouver des places de foyer pour les jeunes de 18 ans conjuguée à l’augmentation de l’espérance de
vie pour cette population, l’établissement obtient la suppression de cette limite d’âge actuellement fixée à 25 ans, ainsi que l’autorisation de création
d’un ou deux minifoyers externalisés de 8 places pour les plus de 16 ans. Quelques années plus tard, l’établissement obtient la transformation de ces
places en lits d’hospitalisation de jour ainsi que l’extension de son agrément aux pathologies autres que la myopathie.
Enfin, en 1997, l’établissement obtient l’agrément qui lui permet d’accueillir des enfants de sexe féminin.
À ce jour, l’établissement offre donc une capacité d’accueil de 42 lits d’hospitalisation complète et 8 places de jour, pour des jeunes des deux sexes
de 12 à 25 ans atteints de myopathie ou autres maladies neurologiques et neuromusculaires. L’établissement accueille des séjours de répit familial
(de 12 jours à deux mois) en lien avec l’AFM, afin de soulager les familles qui assument la prise en charge de leurs malades.
L’admission dans l’établissement respecte une méthodologie éprouvée : étude du dossier de demande d’admission, si avis favorable à l’étape
précédente visite de contact au cours de laquelle les besoins médicaux sont évalués de manière pluridisciplinaire, si avis favorable à l’étape
précédente admission ou inscription sur liste d’attente en fonction des possibilités, période d’essai telle que définie par le règlement intérieur remis au
patient (celui-ci s’engage à respecter son projet de soins), bilan d’intégration en fin de période d’essai ou l’admission définitive est prononcée.
La prise en charge quotidienne est assurée par une équipe médicale (2 médecins représentant un équivalent temps plein), une équipe paramédicale
(infirmières, aides-soignants), une équipe de rééducation (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychologue, assistante sociale), une équipe
éducative (chef éducateur, AMP, gardes-malades, animateurs d’ateliers). La scolarisation des patients est assurée en interne, par la mise à
disposition de l’Éducation nationale de cinq professeurs des écoles (dont une directrice) : les modalités de scolarisation sont adaptées à chaque
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HAS / Rapport de certification
patient. Cette scolarisation participe à l’amélioration de la prise en charge, notamment au niveau de l’association et de l’adhésion des patients à leur
projet de soins, par l’acquisition de connaissances scolaires et éducationnelles qui favorisent la maturation psycho-intellectuelle nécessaire à la
compréhension des explications données par le personnel soignant. Le corps enseignant est pleinement associé au fonctionnement de
l’établissement et participe à toutes les instances opérationnelles et fonctionnelles de prise en charge des patients.
Tous les patients sont dépendants (fauteuils roulants électriques) et nécessitent une assistance lourde pour le lever, la toilette, l’habillage, la mise au
fauteuil, l’alimentation, le coucher. Un planning quotidien est établi afin de planifier la réalisation de ces opérations qui représentent une part
importante de la charge de travail de l’établissement. Pour la prise des repas, deux professionnels par tables assurent l’aide à l’alimentation de
quatre patients. Une quinzaine de patients est trachéotomisée, ce qui nécessite des soins d’aspiration pluriquotidiens : pour ces patients, une
différenciation de la sonnerie d’appel permet aux soignants de distinguer immédiatement l’urgence du besoin et d’intervenir dans les plus brefs
délais.
Hébergés dans des chambres à deux ou trois lits (pour des raisons de sécurité en cas d’incapacité d’appel pour un patient), leur intimité et leur
dignité sont assurées dans toute la mesure du possible, les professionnels étant sensibilisés et très attentifs à ce respect (paravents dans les
chambres).
Les patients, les familles et les associations sont associés au fonctionnement du centre par leur participation au conseil d’établissement, instance qui
examine périodiquement les problèmes qui peuvent se poser dans la satisfaction quotidienne des patients.
La sortie des patients est planifiée en concertation avec eux et leur famille.
La manifestation la plus évidente de la qualité de la prise en charge observée au cours de la visite est constituée, outre l’implication tangible des
professionnels, par la joie de vivre et le relationnel aisé avec les patients, en dépit des affections très invalidantes dont ils sont tous atteints
Soins de longue durée
Hospitalisation à domicile
ACC01_F019_B
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HAS / Rapport de certification
II.
Appréciation globale sur la dynamique qualité
Après avoir réalisé un état des lieux de l’existant, de ses forces et faiblesses, l’établissement a défini ses orientations stratégiques qui s’articulent
autour de trois axes majeurs :
prise en charge plus précoce des patients (à partir de 5 ans) ;
création d’un second site pour la prise en charge des plus de 16 ans ;
création d’une structure d’hospitalisation à domicile.
Ces orientations ont été validées par les instances représentatives du personnel et par le conseil de surveillance présidé par un représentant de
l’organisme gestionnaire (Croix-Rouge française).
Une large communication de ces orientations et des négociations en cours avec les tutelles est réalisée en interne, leur mise en œuvre effective
restant conditionnée par la finalisation du SROS en cours d’élaboration.
La politique qualité repose sur cinq programmes d’amélioration :
le projet individualisé du jeune accueilli ;
la validation des observances des soins ;
la maîtrise documentaire ;
la maîtrise des risques ;
l’évaluation des activités.
Les professionnels et les instances représentatives s’impliquent activement dans la conduite de la démarche qualité qui associe également les
patients et les représentants des familles et des associations.
Le RAQ s’appuie sur 11 correspondants qualité issus des différents services de l’établissement, qui œuvrent à la diffusion de la politique dans tous
les services, et participent à l’identification, l’analyse et le traitement des points d’amélioration potentiels.
L’évaluation des pratiques professionnelles initiée très récemment n’a pas encore produit de résultats, mais l’établissement y travaille activement.
Une dynamique qualité réelle est en place au sein de l’établissement : il est invité à persévérer dans cette dynamique, en veillant à prioriser ses
actions afin de ne pas aboutir à un essoufflement des professionnels.
ACC01_F019_B
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HAS / Rapport de certification
III.
Liste des actions exemplaires
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ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
- 85/92 -
HAS / Rapport de certification
PARTIE 4
DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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HAS / Rapport de certification
Certification
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce la
certification.
La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :
-Assurer le respect des bonnes pratiques de stockage des déchets d’activités de soins à risque infectieux (18d).
ACC01_F019_B
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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HAS / Rapport de certification
INDEX
AES :
AFS :
AFSSA :
AFSSAPS :
ANDEM :
ANDRA :
AP :
ARECLIN :
ARH :
ARTT :
AS :
ASH :
ASHQ :
AVC :
BDSF :
BMR :
BO :
CA :
CAF :
CAMSP :
CAMPS* :
CAT :
CATTP :
CCLIN :
CCM :
ACC01_F019_B
Accident d’exposition au sang
Agence française du sang
Agence française de sécurité sanitaire des aliments
Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé
Agence nationale pour le développement de
l’évaluation médicale
Agence nationale pour la gestion des déchets
radioactifs
Atelier protégé
Association régionale des comités de lutte contre les
infections nosocomiales
Agence régionale de l’hospitalisation
Aménagement de la réduction du temps de travail
Aide-soignante
Agent des services hospitaliers
Agent des services hospitaliers qualifié
Accident vasculaire cérébral
Banque de données statistiques et financières
Bactéries multirésistantes
Bulletin officiel
Conseil d’administration
Caisse d’allocations familiales
Centre d’action médico-sociale précoce
Centrale d’approvisionnement en matériel
pharmaceutique stérile
Centre d’aide par le travail
Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales
Commission consultative médicale
CCMU :
CCPPRB :
CDAM :
CE :
CEDPA :
CEME :
CESF :
CGSH :
CH :
CHR :
CHRS :
CHS :
CHSCT :
CHU :
CIM :
CLAN :
CLCC :
CLIC :
CLIN :
CLSSI :
CLUD :
CMA :
CMC :
CMD :
CME :
CME :
CMP :
Classification clinique des malades aux urgences
Comité consultatif pour la protection des personnes
dans la recherche biomédicale
Catalogue des actes médicaux
Comité d’entreprise
Cellule d’évaluation de la dépendance chez la
personne âgée
Commission d’évaluation médicale de l’établissement
Conseillère en économie sociale et familiale
Comité de gestion du service informatique
d’hospitalisation
Centre hospitalier
Centre hospitalier régional
Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé
Centre hospitalier spécialisé
Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail
Centre hospitalier universitaire
Classification internationale des maladies
Comité de liaison alimentation et nutrition
Centre de lutte contre le cancer
Centre local d’information et de coordination
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
Commission locale du service de soins infirmiers
Comité de lutte contre la douleur
Comorbidité associée
Catégorie majeure clinique
Catégorie majeure de diagnostic
Commission médicale d’établissement (publique)
Conférence médicale d’établissement (privée)
Centre médico-psychologique
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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HAS / Rapport des Experts
CMU :
CNAM :
CNIL :
CNMBRDP :
COM :
COMAIB :
COMEDIMS :
COQ :
COTOREP :
COTRIM :
CPAM :
CPS :
CQAGR :
CRAM :
CRIH :
CRLCC :
CROSS :
CRPV :
CRUQ :
CSP :
CSSI :
CSTH :
CTE :
CTEL :
CTS :
DACQ :
DAETB :
DAF :
Couverture maladie universelle
Caisse nationale d’assurance maladie
Commission nationale informatique et libertés
Commission nationale de médecine et de biologie de
la reproduction et du diagnostic prénatal
Contrat d’objectifs et de moyens
Commission médico-administrative de l’informatique
et de la bureautique
Commission du médicament et des dispositifs
médicaux stériles
Comité d’organisation qualité
Comité technique d’orientation et de reclassement
professionnel
Comité technique régional de l’information médicale
Caisse primaire d’assurance maladie
Carte de professionnel de santé
Comité qualité, accréditation et gestion des risques
Caisse régionale d’assurance maladie
Centre régional d’informatique hospitalier
Centre régional de lutte contre le cancer
Comité régional d’organisation sanitaire et sociale
Centre régional de pharmacovigilance
Commission de relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge
Code de la santé publique
Commission du service de soins infirmiers
Comité de sécurité transfusionnelle et
d’hémovigilance
Comité technique d’établissement
Comité technique d’établissement
Centre de transfusion sanguine
Démarche d’amélioration continue de la qualité
Direction des affaires économiques, techniques et
biomédicales
Direction des affaires financières
DAFSI :
DAMR :
DAR :
DARH :
DASRI :
DDAF :
DDASS :
DDE :
DES :
DGCCRF :
DGS :
DHOS :
DIL :
DIM :
DIVLD :
DM :
DMS :
DOMES :
DOQ :
DPA :
DPCA :
DPRSCT :
DRASS :
DRH :
DRIRE :
DSSI :
DSIO :
DSV :
DU :
Direction des affaires financières et du système
d’information
Direction des affaires médicales et de la recherche
Département d’anesthésie réanimation
Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation
Déchets d’activités de soins à risques infectieux
Direction départementale de l’agriculture et des forêts
Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales
Direction départementale des équipements
Direction des services économiques
Direction générale de la consommation de la
concurrence et de la répression des fraudes
Direction générale de la santé
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins
Direction de l’ingénierie et de la logistique
Département d’information médicale
Dispositif intravasculaire de longue durée
Dispositif médical
Durée moyenne de séjour
Données médicales, économiques et sociales
Directeur organisation qualité
Dialyse péritonéale automatisée
Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Direction du personnel, des relations sociales et des
conditions de travail
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
Direction des ressources humaines
Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à
l’environnement
Direction du service de soins infirmiers
Direction du service informatique et de l’organisation
Direction des services vétérinaires
Diplôme universitaire
Brasset/Code FINESS 770701225/Janvier 2006
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HAS / Rapport des Experts
DURQ :
EBLSE :
ECE :
ECG :
ECHEL :
ECT :
EEG :
EFG :
EFR :
EFS :
EHPAD :
EIDLIN :
EMG :
ENC :
EOH :
EOHH :
EPU :
ES :
ESB :
ESH :
ETP :
ETS :
ETO :
ETS :
GBEA :
GEMSA :
GHJ :
GHM :
GIE :
GIP :
GMAO :
Direction des usagers, des risques et de la qualité
Entéro-bactérie béta lactamase à spectre élargi
Équipe centrale d’entretien
Électrocardiogramme
Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des
locaux
Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,
électrochoc)
Électroencéphalogramme
Établissement français des greffes
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Établissement français du sang
Établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes
Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection
nosocomiale
Électromyogramme
Échelle nationale de coûts
Équipe opérationnelle d’hygiène
Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
Enseignement post-universitaire
Établissement de santé
Encéphalopathie spongiforme bovine
Employé des services hospitaliers
Emploi temps partiel
Établissement de transfusion sanguine
Échographie transoesophagienne
Établissements de transfusion sanguine
Guide de bonne exécution des analyses médicales
Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil
Groupe homogène de journées
Groupes homogènes de malades
Groupement d’intérêt économique
Groupement d’intérêt professionnel
Gestion de maintenance assistée par ordinateur
GPEC :
GCS :
HACCP :
HAS :
HDJ
HDT :
HIV :
HO :
IADE :
IAO :
IASS :
IBODE :
ICR :
IDE :
IFSI :
IGEQSI :
IGH :
IME :
IMP :
IMPRO :
IRM :
ISA :
ISO :
IVG :
JO :
MAHOS :
MAPAD :
MAS :
MCJ :
MCO :
MDS :
MFQ :
Gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences
Groupement de coopération sanitaire
Hazard analysis control critical point (analyse des
risques et maîtrise des points critiques)
Haute Autorité de Santé
Hôpital de jour
Hospitalisation à la demande d’un tiers
Human immunodeficiency virus
Hospitalisation d’office
Infirmière anesthésiste diplômée d’État
Infirmière d’accueil et d’orientation
Inspecteur des affaires sanitaires et sociales
Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État
Indice de coût relatif
Infirmière diplômée d’État
Institut de formation en soins infirmiers
Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des
soins infirmiers
Immeuble de grande hauteur
Institut médico-éducatif
Institut médico-pédagogique
Institut médico-professionnel
Imagerie par résonance magnétique
Indice synthétique d’activité
International standard organization
Interruption volontaire de grossesse
Journal officiel
Mesure de l’activité hospitalier
Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes
Maison d’accueil spécialisée
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Médecine, chirurgie, obstétrique
Médicament dérivé du sang
Mouvement français de la qualité
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HAS / Rapport des Experts
MGEN :
MISP :
MKDE :
MOF :
MPR :
MRIICE
NGAP :
NIP :
NPP :
OMS :
OPRI :
OQN :
PAC :
PAQ :
PASS :
PCA :
PCEA :
PCS :
PFC :
PFT :
PHISP :
PME :
PMI :
PMO :
PMSI :
POSU :
PRN :
PSL :
PUI :
RABC :
RAI :
RAQ :
Mutuelle générale de l’Éducation nationale
Médecin inspecteur de santé publique
Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État
Manuel d’organisation et de fonctionnement
Médecine physique et réadaptation
Mission régionale et interdépartementale d’inspection
de contrôle et d’évaluation
Nomenclature générale des actes professionnels
Numéro d’identification permanent
Numéro patient permanent
Organisation mondiale de la santé
Office de protection contre les radiations ionisantes
Objectifs quantifiés nationaux
Praticien associé contractuel
Programme d’amélioration de la qualité
Permanence d’accès aux soins de santé
Patient controled analgesia (pompes analgésiques
contrôlées)
Patient controled epidural analgesia
Poste centrale de sécurité
Produit frais congelés
Placement familial thérapeutique
Pharmacien inspecteur de santé publique
Projet médical d’établissement
Protection materno-infantile
Prélèvement multiorganes
Programme de médicalisation du système
d’information
Pôle spécialisé d’urgence
Projet de recherche en nursing
Produit sanguin labile
Pharmacie à usage intérieur
Risk analysis biocontamination control
Réaction à usage immune
Responsable assurance qualité
RHS :
RRF :
RSD :
RSIO :
RSS :
RSS* :
RUM :
SAE :
SAMU :
SAU :
SEP :
SFAR :
SIDA :
SIH :
SIIPS :
SMUR :
SROS :
SROSS :
SSIAD :
SSPI :
SSR :
TIAC :
TIM :
UCDM :
UCV :
UMSP :
UPATOU :
UPC :
USP :
USIC :
VIH :
VSL :
Résumé hebdomadaire standardisé
Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé
par MPR)
Règlement sanitaire départemental
Responsable du système d’information et de
l’organisation
Résumé de sortie standardisé
Réseau de santé social
Résumé d’unité médicale
Statistiques appliquées aux établissements
Service d’aide médicale d’urgence
Service d’accueil des urgences
Sclérose en plaques
Société française d’anesthésie et de réanimation
Syndrome d’immunodéficience acquise
Système d’information hospitalier
Soins infirmiers individualisés à la personne soignée
Service mobile d’urgence et de réanimation
Schéma régional d’organisation sanitaire
Schéma régional d’organisation sanitaire et social
Service de soins infirmiers à domicile
Salle de surveillance post-interventionnelle
Soins de suite et réadaptation
Toxi-infection alimentaire collective
Technicienne de l’information médicale
Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux
Unité cardio-vasculaire
Unité médicale de soins palliatifs
Unité de proximité, d’accueil, de traitement et
d’orientation des urgences
unité de production culinaire
Unité de soins palliatifs
Unité de soins intensifs cardiologiques
Virus d’immunodéficience humaine
Véhicule sanitaire léger
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