Introduction sur la conscience : concepts, définitions
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Introduction sur la conscience : concepts, définitions, évaluation, enjeux Dr Benjamin Rohaut Unité de réanimation Neurologie, Pitié-Salpêtrière, Paris Pr Baulac, Dr Bolgert & ICM - UPMC-Paris 6 Neuropsychologie et neuroimagerie Physiologie du langage et de la conscience Pr L.Naccache & L.Cohen La conscience, concepts et définitions «Etat permettant la connaissance de soi et de l’environnement, et d'agir en conséquence et de façon adaptée. » Capacité à se rapporter ses propres états mentaux : «Je vois X, j’entends Y, je ressens Z, je me souviens de…» On distingue: - l’état conscient (aspect intransitif), être ou non conscient - l’accès conscient (aspect transitif) Physiologie de la conscience - Condition I La vigilance - Condition II Le traitement thalamo-cortical - Condition III L’amplification attentionnelle - Condition IV L’accès à un réseau cérébral distribué -Condition I La vigilance Pédoncules Protubérance Formation réticulée Bulbe Expériences de Moruzzi et Magoun (1949) : Théorie réticulaire de l’éveil Formation réticulée ascendante mésencéphalique Noyau intra-laminaire du thalamus Un neuromédiateur principal : Ach Le rôle de la formation réticulée activatrice ascendante Version actuelle de la théorie réticulaire de l’éveil Un ensemble très hétérogène de noyaux et de neurotransmetteurs Voie réticulo-thalamo-corticale Voie activatrice directe vers le cortex : .Noyau basal de Meynert (Ach) .Locus coeruleus (NA) .Substance noire & aire tegmentale ventrale (DA) .Noyaux du raphé médian (Sérotonine) Riche intégration intéroceptive et extéroceptive Une conception homéostasique de l’éveil (Parvizi & Damasio, Cognition 2001) Le rôle de la formation réticulée activatrice ascendante Clifford B. Nature. 2000 Parvizi J, Damasio AR. Neuroanatomical correlates of brainstem coma. Brain. 2003 Le rôle de la formation réticulée activatrice ascendante Homme de 38 ans avec trouble de l’éveil depuis 6 ans (voir Schiff et al., Nature 2007) Démonstration thérapeutique de l’effet causal d’une stimulation thalamique sur l’éveil - Condition II Le traitement thalamo-cortical « Je ne vois rien » Vision aveugle (« blindsight ») Pourtant en choix forcé, ces patients discriminent les émotions faciales à un niveau de performance supérieur au hasard. - Condition II Le traitement thalamo-cortical Colliculus supérieur amygdale Amygdale Une voie sous-corticale représente l’information visuelle de manière non consciente chez ces patients. Peur Gai Non Vu - Condition II Le traitement thalamo-cortical Patient TN deGelder et al, Current Biology 2008 - Condition III L’amplification attentionnelle Marinkovic et al., Neuron 2003 Le mécanisme d’amplification attentionnelle 40ms Unconscious 60ms Visual Input Unconscious Lamme, TICS 2003 >100ms Conscious - Condition III L’amplification attentionnelle D G 3D Tâche de bissection de ligne > Dessins & copies + Visage « éteint » Visage perçu L’extinction La négligence spatiale unilatérale : Un modèle physiopathologique du réseau attentionnel pariéto-frontal ventral droit Vivre dans un demi-univers Capture automatique de l’attention spatiale très déficitaire + - Condition IV L’accès à un réseau cérébral distribué Dehaene, Naccache, Cohen et al., Nature Neuroscience 2001 - Condition IV L’accès à un réseau cérébral distribué Aire de la forme visuelle des mots 0.3 0.2 mots masqués % variation du signal mots visibles 0.1 0.0 -5 6.3 0 5 10 15 temps (s) échelle t (14 ddl) 20.8 2.26 échelle t (14 ddl) 3.33 -0.1 10-5 valeur p 3.10-12 0.02 p value 0.0025 mots visibles mots masqués z = 45 z = 29 z=5 z = -17 Dehaene, Naccache, Cohen et al. Nature Neuroscience 2001 z = 29 z = -17 - Condition IV L’accès à un réseau cérébral distribué Anterior cingulate Cortex (Van Gaal & al., 2007) DLPF Cortex (Lau & Passingham, 2007) Dehaene & Naccache, Neuron 2006 - Condition IV L’accès à un réseau cérébral distribué Intégrité fonctionnelle d’un réseau cortical distribué « Espace de travail global » conscient (Dehaene / Changeux / Naccache) Principaux troubles de la conscience contenu conscient conscience normale état de conscience minimale (MCS) COMA état végétatif (VS) niveau de vigilance Approche clinique •Examen standardisé au travers d’échelles validées •Analyse comportementale: Reflexe ou Intentionnel? •Poursuite visuelle •Fixation •Anticipation des stimuli douloureux •Réactions émotionnelles •Etc •Pris en compte des déficits cognitifs •Trouble du langage •Trouble attentionnel •Trouble mnésique •Etc •Pris en compte des déficits sensoriels et moteurs Approche paraclinique •Exécution de commande verbale •IRMf •PE Cognitifs (Local Global) •EMG •EEG Owen, Science 2006; Monti, Nejm 2010 •Mesure de l’activité cérébrale globale •PET scan •analyse EEG multimodale •IRM RS ASL Stender, Lancet 2014 •Mesure de connectivité •EEG •TMS EEG •IRM King, Curr Bio 2014 Rosanova, Brain 2012 Enjeux •Vers une nouvelle classification des patients •Meilleur pronostic (fiabilité/précocité) •Détection d’améliorations « infracliniques » •Enjeux thérapeutiques •Proposer les bonnes thérapeutiques aux bons patients •Pharmacologie (amantadine, zolpidem) •tDCS •DBS ? •boucle de renforcement positif sur EEG temps réel •Mieux comprendre leurs mécanismes d’action •Meilleur organisation de la filière de soin •De la réanimation aux centre EVC-EPR et MPR •Etudes et échange multicentriques (projet Mc Donnell) •Questions éthiques Cas le plus « simple » en réanimation +PE cognitifs IRM multimodale Taccone F et al. How to assess prognosis after cardiac arrest and therapeutic hypothermia. Crit Care. 2014 Proposition d’algorithme (Non Validé) Taccone. Crit Care. 2014 BS, burst suppression; BSR, brainstem reflexes; EEG, electroencephalogram; GPED, generalized periodic epileptiform discharge; M1–2, absent motor response or posturing; MRI, magnetic resonance imaging; N20, cortical responses to somatosensory evoked potentials; NSE, neuron-specific eno- lase; SM, status myoclonus; SSEP, somatosensory evoked potential; uNCSE, unreactive nonconvulsive seizures; uSE, unreactive status epilepticus. Face à l’incertitude… plusieurs écueils… • évaluation incomplète • peur d’être pris en défaut lors des entretiens avec les proches • annonce pronostique catégorique • évaluation « recherche » • culpabilité face à l’échec de la réa • peur de se tromper • annonce pronostique floue, risque de générer de faux espoirs • sédation • décision de LATA précipitée • conflit avec les proches •acharnement thérapeutique • famille noyée dans un discours technique hyper-rationnalisé vision personnelle du handicap … biais cognitifs (overconfidence biais etc) merci de votre attention!
