Revue des effets indésirables des produits de comblement cutané et

Synthèse
bibliographique : Les
effets indésirables des
produits de comblement
cutané
Revue des effets indésirables des produits de
comblement cutané et des facteurs de risques liés
à leur utilisation
2011/2012
Mélanie ZAMPOU
Tuteur : Pr Alain DUPUY
Service de Dermatologie
CHU de Rennes - Pontchaillou
MASTER
BIOLOGIE GESTION-UNIVERSITE DE RENNES1-UFR
SVE
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
1
Remerciements
Je tiens tout particulièrement à adresser mes remerciements au professeur Alain
Dupuy, pour avoir accepté d’encadrer ce travail de synthèse bibliographique ainsi que
pour ses indications et ses précieux conseils qui ont rendu ce travail possible.
Note des responsables du diplôme : «Le tuteur chercheur a pour rôle de conseiller l'étudiant,
l'orienter dans ses recherches bibliographiques, l'aider à comprendre les articles, en faire une
synthèse de manière logique et rigoureuse. Il ne peut vérifier toutes les citations et interprétations de
l'étudiant. Il ne peut donc s'engager vis à vis d'éventuelles erreurs ».
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
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Revue des effets indésirables des produits de comblement
cutané et des facteurs de risques liés à leur utilisation
Résumé :
Les produits de comblement cutané couramment utilisés pour les procédures de rajeunissement ou
de correction des défauts superficiels, différent entre eux par leur mode d’action. Certains sont des agents de
comblement passifs permettant de rétablir le volume, tandis que d’autres sont des substances actives, qui
favorisent la production de collagène endogène. Ils peuvent être classés en fonction de leur origine (naturelle
ou synthétique) et également en fonction de la durée de leur effet. Tous, sont susceptibles de provoquer des
réactions indésirables mineures telles que des érythèmes, des œdèmes, des rougeurs, des douleurs, ou une
hypersensibilité, survenant immédiatement après injection, ou des mois voire des années après. Des
complications plus sévères comme la formation de granulomes, des infections, des abcès ou des nécroses
locales sont généralement associées à des produits permanents et sont plus difficiles à traiter. Chaque produit
de comblement possède des spécificités du point de vue histo-pathologique. L’identification du produit
incriminé est donc rendue possible par une étude histo-pathologique, permettant d’administrer le meilleur
traitement possible. Le meilleur moyen de pallier aux effets indésirables des produits de comblement cutané,
est de prévenir leur survenue. De nombreux facteurs de risques, favorisent en effet leur apparition. Il s’agit
d’éléments techniques, tels que la technique d’injection et l’expérience du praticien, la grosseur de la seringue
ou encore la profondeur d’injection. Les caractéristiques du produit injecté, comme sa nature, sa viscosité, la
taille et la charge électrique des particules injectées sont également à prendre en compte. Certaines régions
anatomiques, comme l’aire glabellaire ou le dorsum nasal sont particulièrement sujettes aux réactions
indésirables. La majorité des réactions consécutives à l’injection de produits de comblement, ne nécessitent
pas de prise en charge et se résorbent d’elles même (surtout pour les produits biodégradables). Lorsque la
réaction nécessite une prise en charge, le praticien dispose de nombreux moyens de traitements
conservateurs, administrés par voie orale, par injection intra-lésionnelle ou par voie topique. La chirurgie étant
une méthode plus agressive, elle doit être utilisée en dernier recours.
Sommaire :
Introduction
I. Panorama des produits de comblement et de leurs effets indésirables
II. Facteurs de risques de l’utilisation des produits de comblement cutané
Conclusion
3
3
16
23
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
3
Introduction
Le vieillissement se caractérise par de nombreux changements structuraux qui au niveau du visage, se
manifestent notamment par une perte du volume de la peau, une diminution ainsi qu’une redistribution des
graisses, surtout au niveau des zones orbitales et malaires. Ces modifications structurales s’accompagnent de
changements fonctionnels tels que la diminution de la production de collagène, une activité fibroblastique
moins importante, une atrophie du derme ainsi qu’une altération de l’élastine. Du point de vue clinique, ces
modifications conduisent entre autres, à la formation de rides péribuccales et glabellaires, à un
approfondissement des sillons nasogéniens ou à un excès de peau au niveau des paupières.¹ Les techniques de
rajeunissement sont de plus en plus courantes depuis les dix dernières années. Parmi ces différentes
méthodes, l’utilisation de produits de comblement cutané associés ou non à l’utilisation de toxine botulique est
l’une des techniques les plus fréquentes. Cette technique permet l’augmentation des tissus mous, le
comblement des rides et le traitement des défauts superficiels.² Les produits de comblement cutané
couramment utilisés se distinguent entre eux par leur mode d’action. En effet, la majorité sont des produits de
« remplacement », permettant de restaurer le volume des tissus mous en comblant des espaces du derme
profond. Ces produits passifs, sont par exemple l’acide hyaluronique ou le collagène. D’autres produits qualifiés
d’actifs, comme l’hydroxyapatite de calcium, stimulent l’activité des fibroblastes et permettent une
augmentation de la synthèse endogène de collagène ³. Il n’existe pour l’instant aucun produit de comblement
cutané qui soit parfaitement fiable. De nombreux travaux présentent les conséquences de l’utilisation de ce
type de produits. En effet, toutes les substances utilisées à des fins de comblement cutané sont susceptibles
d’entraîner des réactions indésirables plus ou moins sévères à court ou long termes.
L’objectif de cette synthèse bibliographique est de mettre en évidence l’interdépendance entre les
différentes classifications des produits de comblement cutanés et les classifications établies pour les effets
indésirables, relatifs à leur utilisation. Il s’agit également de présenter les différents facteurs, favorisant le
risque de survenue de réactions indésirables.
Dans un premier temps, une vue d’ensemble des produits de comblement cutané ainsi que de leurs
effets indésirables sera présentée. Les différents facteurs de risques et les moyens d’éviter la survenue de
réactions indésirables seront évoqués.
I. Panorama des produits de comblement et de leurs effets indésirables
1. Classifications des produits de comblement
Les gels utilisés pour le comblement cutané diffèrent entre eux par leur composition chimique, par le
type d’interaction induite avec le tissu hôte et également par la durée pendant laquelle ils persistent dans le
tissu hôte avant d’être absorbés par celui-ci ⁴. Ces produits peuvent être d’origine naturelle ou synthétique.
Parmi les produits synthétiques, deux principaux types de gels sont utilisés :
- Des gels homogènes, également appelés gels de polymères ou gels volumétriques (car l’effet de comblement
est lié au gel lui-même)
- Des produits de comblement constitués par la combinaison de gels ⁵.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
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1.1 Classification des produits de comblement cutané en fonction de leur nature
1.1.1 Produits « Naturels »
Les graisses autologues :
L’utilisation de graisses appartenant au patient, en tant que produit de comblement cutané est une
méthode sûre dont les effets peuvent durer de 8 mois à quelques années ⁴ˉ⁶.
Les graisses autologues sont extraites de sites donneurs tels que l’abdomen, la région sus-pubienne,
les genoux, les flancs ou les cuisses, par liposuccion ou dissection ⁷. Elles sont ensuite purifiées par
centrifugation avant d’être réinjectées au patient au niveau de l’aire souhaitée. Les graisses autologues sont
utilisées comme produit de comblement des lèvres, des sillons nasogéniens et des mains. Cette technique
nécessite un environnement opératoire et doit être pratiquée sous anesthésie locale avec du matériel
spécifique ⁴.
Le plasma enrichi en plaquettes PRP :
Préalablement utilisé en orthopédie ainsi qu’en chirurgie maxillo-faciale, le PRP (plasma enrichi en
plaquettes) est constitué de plaquettes autologues d’origine humaine, concentrées dans un faible volume de
plasma. Les kits d’extraction disponibles sur le marché permettent de séparer les plaquettes des érythrocytes
et leucocytes et d’obtenir ainsi un agrégat plaquettaire fortement concentré. Ce produit est utilisé pour sa
teneur importante en facteurs de croissance comme le PDGF (facteur de croissance plaquette-dérivé) le EGF
(facteur de croissance épidermique), l’IGF (facteur de croissance apparenté à l’insuline) ou encore le VEGF
(facteur de croissance endothélial vasculaire). Ces facteurs de croissance, sont libérés après injection et
activation endogène par la thrombine et le collagène du tissu hôte et permettent de favoriser les processus de
cicatrisation. Le PRP agit notamment en stimulant l’expression des gènes des molécules composant la matrice
extracellulaire ainsi que la prolifération des fibroblastes. Ce produit est utilisé pour le comblement des sillons
naso-labiaux et des rides fines. Afin d’obtenir des effets satisfaisants, plusieurs injections sont requises ⁸.
Les Acides Hyaluroniques (Restylane®/Perlane®/Juvéderm®/Restylane® Lipp®/Hylaform®) :
Composant de la matrice extracellulaire, l’acide hyaluronique est un polysaccharide. Ses propriétés
hydrophiles lui confèrent un potentiel volumétrique après injection. Du fait de sa demi-vie de quelques jours
sous forme naturelle, l’acide hyaluronique est stabilisé chimiquement, par un procédé de cross-linking, avant
utilisation en tant que produit de comblement cutané ¹.
L’effet clinique se manifeste en plusieurs temps et est directement associé au volume injecté. Ces produits de
comblement sont également supposés jouer un rôle dans l’activation fibroblastique, qui stimulerait la
production de collagène endogène ⁹. Différents produits à base d’acide hyaluronique sont proposés sur le
marché, dont la plupart sont des composés synthétiques issus de sources non animales. En fonction du type
utilisé, le produit peut persister dans le tissu hôte durant 6 à 9 mois. La principale différence entre ces produits
de comblement cutané réside dans le degré de « cross-linking » qui impacte directement la viscosité du gel. Il
s’agit notamment du Restylane®, du Perlane®, du Juvéderm®, du Restylane Lipp® et de l’Hylaform® ¹ˉ⁴
(annexes, figure 1 A et B).
Collagènes :
Les collagènes utilisés en tant que produits de comblement peuvent être d’origine porcine, humaine,
ou bovine. Du fait de leur viscosité moins importante que celle de l’acide hyaluronique, les produits à base de
collagène sont plus adaptés à une utilisation pour la correction des rides car ils ont moins tendance à
provoquer des irrégularités lors d’une injection superficielle ⁴.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
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Les collagènes bovins (Zyplast®/Zyderm®) :
Commercialisés sous deux noms différents, le Zyderm® (I et II) et le Zyplast® (Allergan Inc), les
collagènes d’origine bovine, sont des produits de comblement biodégradables et temporaires dont l’effet peut
persister de 2 à 6 mois. Le collagène bovin diffère d’avec le collagène natif car il est acellulaire, plus épais et
éosinophile.
Ces produits requièrent un prétraitement sur la peau avant injection. Deux tests sur la peau, à deux ou 4
semaines d’intervalle sont requis ¹⁰.
Les collagènes humains (Cosmoderm®/Cosmoplast®) :
Les collagènes humains les plus fréquemment utilisés sont le Cosmoderm® (1 et 2) et le Cosmoplast®
(Allergan INc,Santa barbara USA). Ces produits biodégradables persistent dans les tissus durant 3 à 7 mois et ne
sont pas immunogènes ¹. Ils sont produits par des lignées cellulaires de fibroblastes du derme en utilisant des
techniques de bio-ingénierie, mais peuvent également être obtenus de tissus de cadavres humains ⁴.
Les collagènes porcins (Evolence®)
Le collagène d’origine porcine a été autorisé par la FDA en 2008 pour le comblement des rides
modérées du visage. Les effets de ce type de produit de comblement cutané peuvent persister durant 12 mois.
Des tests préalables ne sont pas requis mais l’utilisation de ce produit chez des patients présentant une allergie
porcine ou des allergies récurrentes est à proscrire ⁷.
1.1.2 Produits synthétiques :
Gels de polymères :
Gel de polyacrylamide et de polyalkylamides (Aquamid®/Bio-Alcamid®) :
Il existe deux principaux gels, commercialisés en tant que produits de comblement cutané. Il s’agit de
l’Aquamid® et du Bio-Alcamid®. L’Aquamid® est un gel homogène et transparent, composé à 97,5% d’eau
apyrogène et à 2,5 % de polyacrylamide. Bien qu’autorisé en Europe, en Amérique du sud ainsi qu’en Australie,
l’Aquamid® n’est pas autorisé par la FDA ¹¹. Ces produits de comblement cutané sont principalement utilisés
pour la correction des rides profondes. Leur utilisation est cependant de plus en plus rare car ils sont associés à
un taux de réactions indésirables élevé ⁴.
Silicones (Silikon1000®) :
Les produits de comblement cutané à base de silicone sont composés de longs polymères de diméthyl
siloxanes (constituées de méthane, d’oxygène et de silice) ⁷. Après injection, ces gels hydrophobes se
dispersent dans les tissus au sein de vacuoles rectangulaires et sous forme de micro gouttelettes (de 1 à
100µm) qui n’interagissent pas avec le tissu hôte ¹ (annexes, figure 3A et B). De ce fait, ces gels immobiles sont
sujets à des condensations moléculaires. Des migrations jusqu’au système réticulo-endothélial par le biais de
macrophages circulants et de cellules géantes à corps étrangers ont été décrites ⁵. Au bout d’un mois après
l’injection, les microgouttelettes sont encapsulées par des fibroblastes et du collagène. Une fibrose intense
peut persister jusqu’à quatorze mois après l’injection ¹². L’utilisation de silicone ne nécessite pas de tests
préalables sur la peau.
Microsphères de polymères non dégradables en suspension dans un liquide résorbable :
Polyméthcrylate de méthyle en suspension dans du collagène bovin (ArteFill®/Artecoll®) :
Les microsphères de polyméthacrylate de méthyle en suspension dans du collagène bovin, sont
commercialisées sous deux noms : l’ArteFill® et l’Artecoll®. L’ArteFill® (Artes Medical,Inc.) est composé à 20%
de microsphères de polyméthacrylate de méthyle en suspension dans une solution de collagène bovin
dénaturé et de lidocaïne.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
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La taille, la surface lisse des microsphères ainsi que leur charge électrique, leur permet de résister à la
phagocytose. Dès l’injection, ce produit agit en stimulant les fibroblastes présents au sein du tissu hôte, ce qui
augmente la production de collagène ⁴. Du point de vue histologique, chaque microsphère est encapsulée par
une fine couche constituée de collagène, de macrophages et de fibroblastes au bout d’un mois après l’injection
(annexes, figure 2A et B).
Le collagène d’origine bovine est complètement remplacé par du collagène humain au bout de 1 à 3
mois après injection. De rares cellules inflammatoires peuvent être présentes, en lien avec une réponse
immunogène induite par les composés d’origine bovine ¹¹. Un double test de réaction allergique aux composés
présents dans le collagène bovin est recommandé afin de réduire l’incidence de réactions indésirables ¹³.
Microsphères de polymères dégradables en suspension dans un liquide résorbable :
Hydroxyapatite de calcium (Radiesse®) :
L’hydroxyapatite de calcium est commercialisé sous le nom de Radiesse® pour une utilisation en tant
que produit de comblement cutané. Il s’agit d’un produit de comblement biodégradable et biocompatible,
qualifié de « semi permanent », car ses effets peuvent durer jusqu’à 2 à 7 ans ⁶. Composé de microsphères
d’hydroxyapatite de calcium à 30% en suspension dans un gel, le Radiesse® (BioForm Medical, Inc.) est
immunologiquement inerte. Son utilisation ne nécessite donc pas de tests préalables sur la peau.
En plus de l’augmentation de volume se manifestant directement après injection, ce produit induit également
une stimulation de la production de collagène endogène ⁴.
D’un point de vue histologique, les microsphères sont entourées de fibrine et de tissu cellulaire dès le
premier mois après l’injection (annexes, figure 4). Au bout de trois mois, une capsule composée de
macrophages, de fibrine et de fibroblastes entoure les microsphères. Celles-ci deviennent irrégulières et
tendent à être absorbées par le tissu dès neuf mois après injection. Le Radiesse® ne provoque pas de réaction
aux corps étrangers, ni de formation de granulomes ¹¹.
Acide-L-polylactique (Scupltra®, New Fill®) :
Les produits de comblement cutané composés d’acide-L-polylactique, sont des produits de
comblement biodégradables, dont l’utilisation ne nécessite aucun pré-test sur la peau. Ces produits sont
commercialisés sous le nom de Sculptra® et de New-Fill®. Leur utilisation permet de provoquer une néo
collagenèse liée à la stimulation de l’activité fibroblastique. Du point de vue histologique, une répartition de
l’acide-L-poly lactique est observable durant les 9 à 24 mois suivant l’injection, en parallèle d’une croissance
des fibres de collagène de type I ⁴ (annexes, figure 5 A et B).
Nouveaux produits de comblement
Laresse® :
Il s’agit d’un produit de comblement biodégradable et biocompatible, composé de carboxyméthyl
cellulose et d’oxyde de polyéthylène. Les effets du Laresse® sont visibles jusqu’à 6 mois après l’injection ⁴.
Altean®
Constitué d’acide hyaluronique et de particules de phosphate tricalcique, l’Altean® est un produit de
comblement cutané biodégradable et biocompatible, dont les effets perdurent de 12 à 15 mois après
l’injection.
Easy Agarose®
Utilisé pour le traitement des sillons profonds, et des rides superficielles l’Easy agarose® est un
polymère de D-galactose et de 3,6 anhydro-L-galactose ⁴.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
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1.2 Classification des produits de comblement en fonction de la durée de leur effet
Une classification des produits de comblement cutané peut être effectuée en fonction de leur origine
mais également de leur persistance au sein du tissu hôte en fonction du temps ¹⁴ (Tableau I). Ainsi, les produits
temporaires et les produits semi permanents (dont la persistance dans le tissue hôte est d’environ 18 mois)
peuvent être distingués des produits permanents ⁴. Cette différence observée au niveau de la durée, est liée à
la capacité du tissu hôte à les dégrader :
-Le matériel résorbable, tel que le collagène, l’acide hyaluronique et le polyméthacrylate de méthyle est
dégradé au bout de 3 à 24 mois après injection, par phagocytose, de même que les particules de taille
inférieure à 15µm
-Les produits de comblement cutané permanents tels que le silicone ne peuvent pas être phagocytés. Pour
cette raison, des granulomes à corps étrangers peuvent se former
-Les particules de produit de comblement non résorbable ayant une surface lisse, échappent à la phagocytose
en étant encapsulées par du tissu fibreux ¹¹.
Produits temporaires
Tous les gels de polymères dégradables possèdent un caractère hydrophile et présentent une
ressemblance avec les substances normalement présentes dans les tissus.
Ils sont en outres capables d’être métabolisés naturellement par les enzymes humaines de la matrice
extracellulaire ainsi que par les macrophages circulants et sont absorbés après une injection ⁵ˉ⁷. En raison de
la nature de ces produits de comblement cutané, les effets cliniques sont de courte durée (2 à 18 mois) ⁷. Les
gels hydrophiles sont de plus en état de constante ondulation en raison de l’échange permanent de molécules
d’eau faiblement liées avec leur environnement direct. Cela implique une réponse fibreuse minimale pour tous
les gels de polyacrylamide et d’acide hyaluronique ⁵.
Produits semi permanents ou permanents
Ce sous-groupe de produits de comblement est composé de produits qui ont pour caractéristique
principale d’être non métabolisables par les enzymes humaines et qui, de ce fait, persistent dans les tissus
hôtes. En raison de leur nature, ces produits ont donc des effets cliniques à long terme et sont associés à une
fréquence plus importante de réactions cutanées indésirables ⁷.
Tableau I. Classification des produits de comblement cutané en fonction de la durée de leur action⁴ˉ¹⁰ˉ⁸
Produit de comblement
Nom commercial
Nature du produit
Durée de
l’effet
Produits de comblement cutané temporaires
Collagène
Collagène Bovin
Collagène humain
Collagène porcin
Acide hyaluronique
Zyderm®/Zyplast®
Cosmoderm®,Cosmoplast®
Evolence®
Restylane®/Hylaform®
/Juvéderm®/Perlane®/
Macrolane/Juvéderm®
Plasma enrichi en plaquettes
Produit naturel
Produit naturel
Produit naturel
Produit naturel
2 à 6 mois
3 à 7 mois
12 mois
6 à 9 mois
Produit naturel
12 à 24 mois
Produits de comblement cutané semi permanents
Acide-L-polylactique
New-Fill®/Sculptra®
Produit synthétique
9 à 24 mois
Hydroxyapatite de calcium
Graisses autologues
Radiesse®
Produit synthétique
Produit naturel
2 à 7 ans
Mois à années
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
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Produits de comblement cutané permanents
Produit de comblement
Nom commercial
Nature du produit
Produit synthétique
Durée de
l’effet
Permanent
Polyméthacrylate de
méthyle en suspension dans
du collagène
Polyméthacrylate de
méthyle en suspension
dans du silicone
Artecoll®/ArteFill®/Arteplast
Silicone
Silikon1000®
Produit synthétique
Permanent
Gels de polyacrylamide
Aquamid®
Produit synthétique
Permanent
Gels de polyalkylamides
BioAlcimid®
Polyvinylhydroxide en
suspension dans du
polyacrylamide
Evolution®
Bioplastique
Produit synthétique
Permanent
2. Classification des effets indésirables
2.1 Classification sémiologique des effets indésirables
Les effets indésirables dus à l’utilisation de produits de comblement cutané peuvent être classés en
fonction de leur sévérité et également en fonction du délai s’écoulant entre l’injection du produit et leur
apparition ¹⁵. Une distinction peut donc être effectuée entre les complications immédiates, apparaissant
quelques heures voire quelques jours après le traitement et les effets indésirables dits « retardés », ainsi
qu’entre les complications mineures et majeures.
Complications mineures
Réactions au site d’injection :
De nombreuses complications mineures surviennent suite à l’injection et sont localisées au niveau du
site d’injection. Il s’agit entre autres, de gonflements, de sensibilité, de prurit, de douleur, de réactions
inflammatoires, de rougeurs, de contusions, d’œdèmes, érythèmes et d’ecchymoses.
Inflammations
Hormis le produit de comblement en lui même, les dommages causés aux tissus peuvent également
provoquer une réponse inflammatoire caractérisée, dans le cadre de l’utilisation de certains gels
(Zyderm®/Zyplast®, Cosmoderm®, Restylane®, Artecoll®, Hylaform®, Restylane®) par un gonflement ou un
érythème transitoire ¹⁵.
Rougeurs, contusions, érythèmes, œdèmes
Des complications mineures, telles que des rougeurs ou des contusions sont susceptibles d’apparaître
localement, immédiatement après le traitement. Les contusions apparaissent pratiquement systématiquement
si le patient a pris de l’aspirine ou un agent anti-inflammatoire non stéroïdien dans les 4 jours avant l’injection
¹⁵. Des érythèmes et des œdèmes sont également possibles malgré l’utilisation d’une technique appropriée ¹.
La majorité de ces complications sont temporaires. Les érythèmes se résorbent en effet normalement en
quelques heures. Les œdèmes peuvent perdurer 2 à 3 jours, tandis que les contusions persistent de 5 à 10 jours
après l’injection ⁴. Ces effets indésirables sont dus au traumatisme provoqué par l’injection. Cependant, les
propriétés hygroscopiques du matériel injecté peuvent également être en cause.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
9
Ecchymoses :
La perforation de petits vaisseaux par la seringue au cours de l’injection, peut provoquer l’apparition
d’ecchymoses localisées au site d’injection et généralement mineures. Dans certains cas, elles peuvent être
localisées sur toute la surface du visage et nécessitent donc plus de temps pour se résorber (quelques
semaines) ¹⁶.
Décoloration de la peau : rougissements, blanchissement, hyperpigmentation :
Ces réactions apparaissent immédiatement après le traitement et peuvent être attribuées à une
réaction inflammatoire (rougeurs), à une sur-correction ou à la couleur de l’implant injecté pour les
blanchissements. Des réactions d’hyperpigmentation ont également été mentionnées, dans le cadre de
l’utilisation de produits de comblement contenant de l’acide hyaluronique ¹⁵.
Complications majeures
Une décoloration persistante, ainsi que des cicatrices hypertrophiques peuvent être des conséquences
plus sévères de l’injection de produits de comblement cutané ¹⁷.
Hypersensibilité :
Des réactions d’hypersensibilité immédiate ou tardive à la substance étrangère injectée, ont été
reportées, pouvant dans de rares cas conduire à un choc anaphylactique. Certaines substances sont plus
enclines à provoquer ce type de réactions. Les substances autologues ne provoquent par exemple pas ce type
de réaction, à moins de contenir des anesthétiques. Dans le cadre de l’utilisation de collagène d’origine bovine,
d’acide hyaluronique, d’Artecoll® et d’Hylaform®, des tests sur la peau doivent être préalables à toute injection
¹⁵.
Migrations de l’implant :
Le risque de migration de l’implant est plus important lors de l’utilisation de produits de comblement
semi-permanents et permanents comme le silicone, le calcium hydroxylapathite ¹⁶ ou le polytetrafluorethylene
¹⁸.
La migration peut survenir des années après l’injection et être favorisée par une infection, par une réaction
granulomateuse, ou par l’altération de l’élasticité de la peau intervenant au cours du vieillissement ¹⁹. Le
silicone possède la faculté de migrer à distance du site d’injection de départ. Dans le cadre de l’utilisation
d’implants contenant du silicone, les patients doivent être informés de la possibilité de migration du produit et
de l’apparition d’une réaction granulomateuse des années après le traitement ¹⁵.
Asymétrie Irrégularités/sur correction :
Certains patients présentent une asymétrie pouvant être corrigée par l’injection de produits de
comblement cutané. Néanmoins, le patient doit être informé du fait que l’asymétrie peut persister après le
traitement. Il est recommandé de prendre des photographies de la zone à traiter, avant et après l’injection.
Une « sur correction », des irrégularités (aspect granuleux) et une asymétrie peuvent être les conséquences
d’une mauvaise technique au cours de l’injection ¹. Dans le cas d’une injection trop superficielle, le produit de
comblement peut former des irrégularités et conduire à la formation de papules. Pour pallier à ces effets, un
massage doit être pratiqué immédiatement de façon à redistribuer le gel de façon uniforme ¹⁸.
Certains produits de comblement comme le PLLA (acide-L-plolylactique), le CaHA (hydroxyapatite de
calcium) ou l’Evolence® ne sont pas recommandés pour une injection dans les lèvres. En effet, cette région est
caractérisée par des mouvements musculaires fréquents qui favorisent la formation de nodules ¹. Un
traitement préalable deux semaines avant l’injection est donc recommandé afin de prévenir leur survenue ²⁰.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
10
Nodules/papules :
La formation de nodules non érythémateux, causés par une mauvaise répartition de l’implant ou par
l’injection d’une quantité trop importante ¹⁸ peut survenir juste après l’injection. De même, des nodules liés à
une réponse inflammatoire causée par le traumatisme des tissus ou à une infection peuvent apparaître en sous
cutané ¹⁵.
Dans de rares cas, l’utilisation de PLLA, peut également conduire à la formation de nodules liés à une
réponse immunologique idiopathique. Cette réaction, caractérisée par la présence de multiples nodules
inflammatoires ou de plaques, peut se produire dans les 9 à 12 mois suivant l’injection et est quelquefois
associée à un œdème et à une apparence cellulitique de la peau ¹.
Granulomes :
Les réactions granulomateuses sont plus fréquentes lors de traitements avec des produits de
comblements qualifiés de « permanents » que lors de l’utilisation de produits temporaires. Ces réactions
inflammatoires chroniques peuvent se manifester deux mois après le traitement, avec une incidence estimée à
0,1% pour des produits comme le collagène et l’acide hyaluronique ⁴ˉ¹⁹. Le développement de granulomes
peut survenir assez tardivement de 14 à 24 mois après un traitement avec des microsphères de
polyméthacrylate de méthyle ou l’injection de Dermalive®.
La fonction de ce type de réaction est de prévenir la migration de corps étrangers difficilement
éliminables par phagocytose ou par destruction enzymatique. Un examen histologique est indispensable à
l’élaboration d’un diagnostic et permet de déterminer le type de produit de comblement utilisé ¹⁵. Les
réactions granulomateuses sont étroitement liées avec les propriétés chimiques de l’implant, sa surface ainsi
que la présence d’impuretés. Elles sont en effet plus fréquentes dans le cas de l’utilisation de produits ayant
une surface irrégulière ⁴.
La classification des réactions aux corps étrangers proposée par Duranti et al. 1998, se base sur une
observation histologique :
-Grade I : légère réaction inflammatoire avec quelques cellules inflammatoires (macrophages, lymphocytes et
cellules plasmatiques)
-Grade II : légère réaction inflammatoire avec une ou deux cellules géantes multi nucléés
-Grade III : présence de cellules géantes multi nucléés, de lymphocytes de tissu fibreux et de cellules
inflammatoires
-Grade IV : présence de granulomes, encapsulation de l’implant et réaction aux corps étrangers ²¹.
Hématomes :
Les hématomes sont de rares effets indésirables liés à l’utilisation de produits de comblement. Ils
peuvent se produire lors d’une lacération accidentelle de petits vaisseaux sanguins. La région glabellaire
présente notamment des risques plus importants en raison de la présence de l’artère supra-trochléaire et
d’anastomoses de vaisseaux sanguins ¹⁹.
Effet Tyndall :
Certaines zones comme la peau du contour de l’œil ou des zones péri orbitales sont particulièrement
difficiles à traiter. L’injection d’acide hyaluronique à ce niveau, peut provoquer un effet Tyndall, caractérisé par
un changement de couleur de la peau. La coloration bleuâtre, bleu gris, ou jaunâtre se manifestant alors, est
liée à un placement trop superficiel de l’acide hyaluronique ²². Cette coloration est directement liée à la
profondeur de pénétration de la lumière blanche dans la peau. A une longueur d’onde de 400nm, la lumière
bleue se disperse facilement en rencontrant les particules de gel placées trop superficiellement ou en trop
grande quantité, donnant ainsi une coloration bleuâtre à la peau ²².
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
11
Nécroses locales :
La plus sérieuse complication pouvant survenir suite à une injection de produit de comblement
cutané, est une nécrose localisée des tissus. Son occurrence a été évaluée à 9 patients sur 10000 dans le cas de
l’utilisation de collagène ²³. La nécrose est provoquée par une interruption mécanique de la vascularisation
locale des tissus. Cette interruption peut être liée à une injection intra-artérielle de produit, favorisant le risque
d’embolie vasculaire, ou à une compression directe d’un vaisseau sanguin ²⁴ˉ²⁵.
Infections :
La survenue d’infections bactériennes est rare dans le cadre de l’utilisation de produits de
comblement cutané. Dans le cas d’infection survenant tôt après l’injection, les signes cliniques sont
difficilement différentiables d’une réponse inflammatoire normale. La plupart du temps, les infections sont
liées à des bactéries pathogènes de la peau de type Staphylococcus aureus ¹⁶. Une infection légère se résorbe
normalement d’elle-même et ne nécessite pas d’intervention médicale ¹⁵. Des signes cliniques peuvent
apparaître dans les 8 à 12 jours suivant l’injection. Une observation microscopique permet de mettre en
évidence une apparence spécifique des lésions, qui sont caractérisées par la présence de nombreux
macrophages entourant le gel, de cellules géantes et de granulocytes polynucléaires ²⁶. Du point de vue
histologique, cela se manifeste par une réaction aux corps étrangers plus importante, ainsi que par la présence
de cellules inflammatoires (granulocytes). L’identification de la bactérie pathogène par PCR est difficile en
raison la présence de nombreuses bactéries non-pathogènes au niveau de la peau et des muqueuses.
Des lésions apparaissant plus tardivement, 15 jours après l’injection, peuvent être causées par une
infection atypique et rare, provoquée par des mycobatéries (Mycobacterium chelonae et Mycobacterium
fortuitum) ¹⁵. Ce type d’infection peut être associé à de la fièvre. Le patient peut également présenter des abcès
stériles (cultures négatives) ¹⁶.
Chez les patients présentant un historique herpétique, l’injection de produit de comblement cutané
peut entrainer des lésions herpétiques, notamment lorsque le traitement est pratiqué au niveau des lèvres.
La prise d’un traitement antiviral prophylactique est recommandée ²⁴.
2.2 Classification temporelle des effets indésirables des produits de comblement cutané
Les réactions indésirables aux produits de comblement cutané, peuvent survenir aussitôt après
l’injection ou quelques jours après, mais également quelques années après le traitement. Les réactions citées
précédemment peuvent être classées en fonction de leur temps d’apparition (Tableau II).
Tableau II. Classification des effets indésirables survenant suite à l’injection de produits de comblement
cutané¹⁶
Complications mineures
Complications majeures
Effets indésirable immédiats
Gonflements
Prurit /douleur
Rougeurs
Contusions
Erythèmes
Odèmes
Ecchymoses
Inflammation
Décoloration de la peau
Effets indésirables retardés
Irrégularités/aspect granuleux
Hypersensibilité retardée
Hématomes
Effet Tyndall
Infections
Irrégularités/Assymétrie
Aspect granuleux
Hypersensibilité immédiate
Chocs anaphylactiques
Granulomes
Infections à mycobactéries
Cicatrices hypertrophiques
Abscès stériles
Migration de l’implant
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
12
3. Liens entre les complications survenant après l’injection de produits de comblement
cutané et la nature du produit injecté
Les réactions indésirables survenant après injection sont étroitement liées à la nature du produit
injecté et à sa capacité à être dégradé par le tissu hôte. En effet, les complications se manifestant suite à
l’utilisation de produits biodégradables ou résorbables, disparaissent spontanément en quelques mois. Les
effets indésirables secondaires à l’utilisation de produits non biodégradables sont au contraire sévères et
peuvent être permanentes. Les produits de comblement cutané ont tous des caractéristiques microscopiques
ainsi qu’un mode d’action spécifique. Il est donc possible de déterminer le produit incriminé en effectuant une
étude histo-pathologique de la lésion cutané ². Du fait de leurs propriétés chimiques et physiques, ainsi que de
leur mode d’action, chaque produit de comblement cutané peut engendrer plus spécifiquement ou plus
fréquemment certains types de réactions indésirables. Les caractéristiques hIsto-pathologiques de ces produits
permettent de les distinguer les uns des autres.
3.1 Complications associées aux produits biodégradables (Tableau III)
Les produits de comblement cutané biodégradables et temporaires, sont facilement métabolisables
par les enzymes du corps humain. Leur effets cliniques sont donc de courte durée et peuvent persister de 2 à
18 mois après l’injection ⁷. Tous les gels biodégradables sont des produits hydrophiles, qui présentent une
ressemblance chimique et structurale avec le tissu hôte. En raison de leur nature hydrophile, ces produits sont
en état de constante ondulation car ils échangent en permanence des molécules d’eau avec leur
environnement direct. Du point de vue histologique, ces propriétés rendent la réponse fibreuse minimale ⁵.
Les graisses autologues :
L’utilisation de graisses autologues peut entraîner des réactions à court ou à long terme. Les réactions
indésirables immédiates, peuvent être une infection, un œdème, une occlusion vasculaire liée à une injection
intra-artérielle du produit ou une «sur correction ».
Un gain de poids peut entraîner une hypertrophie des tissus transplantés, qui se caractérise par
l’encapsulation du tissu adipeux mâture par des leucocytes, ainsi que la formation de lipomes et de pseudoksytes liponécrotiques ²⁷.
Le plasma enrichi en plaquettes :
Dans de rares cas, l’injection de PRP dans le visage, peut conduire à une thrombose des veines
superficielles ou à une atteinte du sinus caverneux. Une hyperpigmentation due à un dépôt d’hémosidérine,
une induration ou un durcissement des tissus peuvent également être secondaires à l’utilisation de ce produit
⁸.
Les collagènes :
L’utilisation de collagène bovin nécessite deux tests préalables sur la peau, espacés de deux à quatre
semaines ⁴ en raison du taux de réaction d’hypersensibilité retardée estimé à 3% ²ˉ²⁴. Les fibres de collagène
bovines sont plus épaisses que les fibres de collagène humain ⁷. D’apparence homogène, elles ne présentent
quasiment pas d’espace entre elles et se rétractent à la lumière polarisée. Du point de vue histologique, après
injection, les implants de collagène se présentent sous forme d’ilots homogènes de matériel amorphe
éosinophile. Ils sont avasculaires et acellulaires (annexes, figure 6 A et B).
Une inflammation non spécifique, caractérisée par un gonflement localisé au site d’injection peut se
produire suite à l’injection de collagène. Cette inflammation peut être récurrente jusqu’à trois ans après
l’injection et est souvent accompagnée d’un érythème et d’une induration ²⁸. D’un point de vue histopathologique, la réponse inflammatoire se caractérise par un infiltrat de lymphocytes, d’histiocytes et de
neutrophiles autour de l’implant. Lorsque le collagène est injecté dans le derme réticulé, la réponse
inflammatoire est plus importante.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
13
Le collagène bovin peut être immunogène du fait de son origine animale ²⁹. Des réactions
d’hypersensibilité caractérisées par la présence de granulomes à corps étrangers peuvent se produire.
La formation de kystes stériles est également un effet rare consécutif à l’injection de collagène
d’origine bovine. Ces kystes sont caractérisés par la présence de lymphocytes, de nombreux neutrophiles, de
cellules plasmatiques, de cellules multi nucléées géantes autour de l’implant, ainsi que par une hémorragie ².
Les abcès sont une rare complication de l’injection de collagène. Ils sont susceptibles de se produire
jusqu’à 22 mois après l’injection et peuvent être récurrents. Les abcès se manifestent par de nombreux
neutrophiles, cellules plasmatiques et cellules géantes entourées de particules de collagène, de débris
cellulaires et de fibrine. La réponse inflammatoire reste principalement localisée au niveau de l’implant.
Dans le cas de l’utilisation de Zyplast®, une injection dans la région glabellaire est particulièrement
risquée et peut dans de rares cas provoquer une nécrose locale liée à une occlusion vasculaire ²⁸. L’utilisation
de collagène peut également plus rarement provoquer des bleus, une infection bactérienne, la réactivation
d’un herpès ou un choc anaphylactique ².
Dans le cas de l’utilisation de collagène humain, aucun test préalable sur la peau n’est requis. Les
réactions indésirables les plus courantes à ce produit sont les bleus et les érythèmes localisés au site
d’injection. De rares réactions granulomateuses ont également été mentionnées.
L’acide hyaluronique :
L’utilisation d’acide hyaluronique ne nécessite par de tests préalables sur la peau. Les effets
indésirables fréquents, consécutifs à l’utilisation de ce type de produit sont l’apparition de bleus, de rougeurs,
d’érythèmes, d’ecchymoses, de prurit et de douleur ². Un gonflement intermittent peut également se produire.
Ces réactions s’atténuent en quelques jours.
La formation de nodules liés à une injection trop superficielle du produit peut également se produire
et conduire au développement d’abcès stériles, dans de très rares cas ²⁸. Les réactions d’hypersensibilité sont
peu fréquentes. Elles sont caractérisées par la formation de granulomes à corps étrangers et de nombreuses
cellules multi nucléés entourant le matériel amorphe.
D’autres réactions plus rares ont été relatées, telles le développement d’infections bactériennes, la
réactivation d’un herpès, des cicatrices sarcoÏdes, ² ou un scleromyxoedème généralisé ⁷.
L’acide poly-L-lactique :
Chez 30 à 40% des patients, l’injection d’acide-L-polylactique conduit à la formation de nodules
invisibles mais palpables, qui peuvent persister pendant des mois sans un traitement approprié. Les réactions
fréquentes à court terme, sont localisées au niveau du site d’injection et se résorbent en quelques jours. Il
s’agit d’érythèmes, de bleus, ecchymoses, d’inflammation de douleur et de prurit ².
Une réaction granulomateuse peut survenir plus tardivement au niveau du site d’injection. Du point de
vue histo-pathologique, elle se caractérise par la présence de cellules géantes multi nucléés entourant les
particules de produit translucides, de taille variable et biréfringentes à la lumière polarisée ⁷.
L’hydroxyapatite de calcium (Radiessse®) :
Il s’agit d’un produit de comblement cutané résorbable, qui stimule la production de collagène
endogène. Au bout de 9 à 12 mois, l’implant est dégradé par les macrophages et du collagène endogène se
forme autour des microsphères d’hydroxylapatite de calcium ².
L’utilisation de ce type de produit peut induire des ecchymoses, des œdèmes ainsi que la formation de nodules
granulomateux ⁷. Une injection dans les lèvres est associée à un fort taux de migration de l’implant ².
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
14
3.2 Complications associées aux produits non biodégradables (Tableau IV).
Silicones :
Les réactions au site d’injection sont communes dans le cas de l’utilisation de silicone. Il s’agit de
douleur, d’ecchymoses, d’hyperpigmentation ou du développement de nodules inflammatoires appelés
« siliconomes ».
Les réactions granulomateuses peuvent se produire à distance du site d’injection en raison de la
migration de l’implant. Il s’agit de complications plus sévères, qui se manifestent cliniquement par une cellulite
récurrente, la présence de nodules, une ulcération ainsi qu’une hypertrophie des ganglions lymphatiques
locaux ²⁸.
Les effets indésirables décrits après injection de silicone sont nombreux mais difficilement attribuables
au produit lui-même. Du point de vue histo-pathologique, les réactions dépendent de la forme de silicone
injecté. En effet, injecté sous forme de particules, le silicone apparaît dans des vacuoles, sous forme de
particules de différentes tailles entre les fibres de collagène, tandis que sous forme de gel ou d’huile, il induit
une réaction inflammatoire plus disparate.
Lors de l’injection dans le sein, la surface de la peau peut prendre une apparence granuleuse. Le
développement d’hématomes ainsi qu’une mastodynie sont également des conséquences possibles de
l’utilisation de ce type de produit de comblement.
Dans le cas d’une infection locale liée au traitement, la formation de nodules peut se produire. Après
injection, le produit se comporte comme une capsule fibro-cellulaire. Les examens histologiques ont permis de
constater que les capsules sont entourées de macrophages et de fibroblastes au bout de 6 à 9 mois ².
Polyvinylhydroxide en suspension dans du polyacrylamide (Evolution®) :
Du point de vue histologique, après injection, les gouttelettes sont entourées par une couche de
fibroblastes très fine. Les quelques microsphères situées en dehors de l’implant sont entourées de fibrine et de
macrophages. Près de 9 mois après l’injection, l’implant est totalement infiltré par des macrophages, des
cellules géantes ainsi que des fibroblastes ²⁸. Du point de vue histo-pathologique, les granulomes secondaires à
l’utilisation de gels de polyacrylamide se caractérisent par la présence de macrophages, de lymphocytes et de
cellules rouges entourant le gel. Dans de très rares cas une ulcération des tissus ainsi qu’une atteinte osseuse
peuvent également se manifester ³⁰.
Gels de polyalklamides :
Les complications relatives à l’injection de gels de poyalkylamides, sont la formation de nodules, des
oedèmes ainsi que le développement d’infections. Aucune réaction granulomateuse secondaire à l’utilisation
de type de produit n’a été relatée.
D’un point de vue histo-pathologique, l’implant se présente sous la forme d’un matériel basophile
amorphe, d’apparence granuleuse. Le gel est entouré de cellules géantes multi-nucléées à corps étranger de
neutrophiles et d’histiocytes épithélioÏdes.
Gel de polyméthacrylate de méthyle (Dermalive®,Dermadeep®) :
Après injection de polyméthacrylate de méthyle, les effets secondaires peuvent se manifester de
façon retardée. Des rougeurs, un gonflement du site d’injection, une induration ou la formation de nodules
peuvent se produire six mois après l’utilisation du produit de comblement cutané.
Du point de vue histo-pathologique, lors de la formation de nodules, les examens révèlent un infiltrat
d’histiocytes épithélioïdes, de cellules multi nucléées géantes et de lymphocytes. Des petites particules
étrangères, translucides et de forme polygonale sont également observables entre les cellules inflammatoires
²⁸.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
15
e-polytetrafluoroethylene (Gortex®) :
La formation de fistules, de granulomes, d’infections ou la migration de l’implant peuvent être
secondaires à l’utilisation de ce type de produit. D’un point de vue histo-pathologique, le e-PTFE apparaît
biréfringent et filamenteux sous la lumière polarisée ²².
4. Régions anatomiques à haut risque
Les produits de comblement cutané sont théoriquement utilisables dans n’importe quelle région
anatomique. De nombreux risques liés à la nature même du produit ou à la région anatomique existent.
L’épaisseur de la peau, variant considérablement en fonction de la région anatomique, ainsi que la
vascularisation sont autant de critères déterminants pour le choix d’un produit adapté.
Une vascularisation importante est propice à l’utilisation de certaines techniques comme les
rhytidectomies. Dans le cas de l’utilisation de produits de comblement, ce réseau augmente considérablement
les risques d’hématomes et de bleus engendrés par la perforation d’un vaisseau. L’embolie et la nécrose
peuvent être également des complications sévères liées à l’obstruction ou à la compression d’un vaisseau
sanguin.
En ce qui concerne l’épaisseur de la peau, trois zones particulièrement sujettes aux complications ont
été isolées dans la zone « I ». Une injection d’acide hyaluronique, d’hydroxyapathite de calcium ou d’acide-Lpolylactique au niveau des paupières ou des zones péri-orbitales, (zones ou le derme est très fin), provoque
très fréquemment un aspect granuleux et peut conduire à la formation de granulomes.
Le dorsum nasal est également une région à haut risque. La pratique d’injections à ce niveau, doit se
faire à une profondeur plus importante que dans le cadre de la technique conventionnelle. Dans cette zone, les
injections pratiquées dans le derme augmentent le risque de nodules et d’aspect granuleux.
La troisième région anatomique présentant un risque important se situe au niveau des lèvres. Une
injection au niveau des plis d’amertume peut provoquer une déformation des lèvres du fait de leur proximité
avec celles-ci. De même, l’injection d’une quantité trop importante de produit dans le menton peut mener à
une atteinte vasculaire et à une déformation du menton (élargissement) ¹ˉ¹⁶.
Tableau III. Réactions indésirables associées aux produits de comblement temporaires et semi permanent ⁵ˉ⁷ˉ⁸
Type de produit de
comblement
cutané
Acide poly-Llactique
Acides
hyaluronique
Hydroxyapathite de
calcium
Collagènes
Graisses autologues
Plasma enrichi en
plaquettes
Nom de marque
Persistance
de l’implant
Nature de l'implant, du
point de vue histologique
Réactions indésirables
Sculptra
New-Fill
Hylaform
Restylane
Juvéderm Ultra
Perlane
Macrolane
Glytone
Isogel
Radiance
Radiesse
Zyderm (bovin)
Zyplast (bovin)
CosmoDerm
(humain)
CosmoPlast
(humain)
Evolence (porcin)
Permacol (porcin)
Fibroquel (porcin)
1-2 ans
Sculptra
Long, fusiforme et
translucide
Amorphe, basophile, positif
à la coloration au bleu
alcian
Ecchymoses, érythèmes, bleus, prurit, ,papules,
granulomes, nodules
Bleus, érythèmes, douleur, prurit, ecchymoses,
nodules, abscès stériles, cicatrices sarcoÏdes,
scleromyxoedème généalisé
9-18 mois
Radiesse
Microsphères bleues-grises
Ecchymoses,hématomes,nodules,granulomes
Bovin:
acellulaire,eosinophile et
distinct du collagène natif
Humain: amorphe et
distinct du collagène natif
Hypersensibilité, granulomes,érythèmes, bleus,
kystes stériles, infections, nécrose locale
Similaire au tissu adipeux
normal
Oedèmes, kystes, infection, occlusion vasculaire,
hypertrophie des tissus transplantés
Induration, thromboses, durcissement
Mois à
années
Mois
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
16
Tableau IV. Réactions indésirables associées aux produits de comblement permanents ⁵ˉ⁷
Type de produit de
comblement cutané
E-polytetrafluoroethylene
Polyacrylamide
Polyalkylamide
Polymethyl-methacrylate
Nom de
marque
Gortex
Aquamid
Interfall
Kosmogel
Formacryl
Outline
Royamid
Bio-Alcimid
Artecoll
Arteplast
Artefill
Silicone
Polyvinylhydroxyde
Nature de l'implant, du point de
vue histologique
Aspect filamenteux birefringent
Matériel amorphe et basophile,
positif à la coloration au bleu
alcian
Microsphères extracellulaires
dans un stroma sclérotique
Vacuoles extracellulaires
polymorphes et présence
d'impuretés, birefringent
Réactions indésirables
fistules, granulomes
Nodules, oedèmes, infections
Allergies, cicatrices hypertrophiques,
granulomes
Nodules, granulomes, migration de l'implant,
ecchymoses, douleur, hyperpigmentation
Evolution
II. Facteurs de risques de l’utilisation de produits de comblement
L’utilisation de substances exogènes en tant que produits de comblement cutané est en
augmentation. Cette augmentation explique l’augmentation des publications concernant les effets indésirables
de ces substances de comblement cutané ⁷. La mise en place d’un traitement adapté nécessite l’identification
du produit incriminé, notamment grâce aux caractéristiques histo-pathologique spécifiques de chaque
substance ². Certains facteurs, comme le fait que de nombreuses procédures sont effectuées à l’étranger ou
que les patients ne savent pas toujours quel produit leur a été injecté, rendent l’identification difficile. De
même, il arrive que des substances impropres à l’utilisation médicale soient mélangées aux produits ou encore
que les réactions indésirables se produisent à des endroits distants du site d’injection suite à une migration du
produit, plusieurs années après traitement ⁷.
1. Quelles sont les caractéristiques du produit de comblement idéal ?
En raison de la particularité de chaque substance et des spécificités des unités cosmétiques, il n’existe
encore aucun produit de comblement idéal, applicable à n’importe quel endroit du corps. Le produit de
comblement idéal devrait pouvoir présenter plusieurs caractéristiques :
-Il doit permettre de garantir un bon résultat esthétique à long terme.
-Il doit être sûr et biocompatible, non infectieux, non allergénique, non tératogène et son utilisation ne
requière pas de pré-tests ¹¹.
-Il doit être stable au niveau du tissu hôte, résister à la phagocytose et ne pas être dégradé. Le produit
ne doit pas migrer ².
-La réaction aux corps étrangers, ainsi que la douleur ressentie doivent être minimes.
-Le taux de complications associées à l’utilisation du produit doit être très faible et les complications
mineures ¹.
-Il doit s’agir d’un produit approuvé par les autorités, qui se conserve à température ambiante.
2. Connaissances techniques et expèrience du praticien
L’utilisation de produits de comblement cutané est devenue commune. Cependant, ces interventions
mineures peuvent avoir des conséquences dévastatrices et doivent être pratiquées par des médecins
expérimentés ¹⁶. En effet, il s’agit de procédures « à l’aveugle » qui peuvent entraîner une myriade de
complications ².
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
17
Il est nécessaire que le spécialiste reçoive une formation précise sur l’anatomie du patient, les
caractéristiques du produit utilisé et les effets indésirables potentiels. La profondeur d’implantation, le type et
le volume de produit injecté, ainsi que la technique utilisée sont des facteurs importants de réussite lors de
l’utilisation de produits de comblement cutané ¹⁶.
3. Information et historique du patient
L’établissement d’un dialogue avec le patient est primordial dans le cadre de l’utilisation de produits
de comblement cutané, afin de s’assurer que ses aspirations sont réalistes et de l’informer des risques auxquels
il s’expose. Lorsque d’autres solutions sont possibles, elles doivent avant tout être proposées au patient. Il est
également très important d’effectuer un historique médical détaillé.
En effet, l’utilisation de produits de comblement cutané ne doit pas être effectuée au cours d’une
grossesse, pendant la durée de l’allaitement, chez des patients présentant des cicatrices chéloïdes ou
hypertrophiques ou chez des patients présentant une infection ⁴. De même, le risque infectieux est très
important chez les patients immuno-déprimés. Dans le cas de maladies systémiques telles qu’une sclérodermie
ou un lupus, il est également nécessaire de prendre contact avec les spécialistes effectuant le suivi du patient,
afin de connaître les risques du traitement ¹⁶.
Il est recommandé aux patients ayant déjà eu un herpès facial, de prendre un traitement
prophylactique avant le traitement et pendant la semaine suivant l’injection de produit de comblement, afin
d’éviter une crise herpétique ¹.
En outre, la prise de certaines substances, comme l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens,
la vitamine E ou certains compléments alimentaires (gingembre, ginseng, ginko-biloba, céleris, huiles de
poisson, café) favorisent les réactions de gonflement au niveau du site d’injection ²⁴ et les saignements. La
prise de ces substances doit être stoppée au moins 7 à 10 jours avant l’injection.
L’utilisation de substances anesthésiantes est également susceptible de produire des effets
indésirables et doit également être évoquée avec le patient avant la procédure ¹⁶.
4. Choix du produit en fonction de la région anatomique
Les produits de comblement cutané sont théoriquement utilisables dans n’importe quelle région
anatomique ¹⁶. Il n’existe cependant aucun produit qui puisse être injecté dans toutes les régions anatomiques
sans présenter de risques. Le choix d’un produit adapté à la région anatomique ainsi qu’une injection pratiquée
à la bonne profondeur, sont autant de facteurs permettant de diminuer le risque d’effets indésirables.
D’une manière générale, les produits de comblement « légers » tels que les collagènes humains et
l’acide hyaluronique sont plutôt recommandés pour le traitement des plis d’amertume, des lèvres, des sillons
nasogéniens, des fines ridules, des plis glabellaires ou des cicatrices d’acné. Les produits « lourds » tels que
l’hydroxyapatite de calcium ou les graisses sont quant à eux plus adaptés au traitement de la fosse temporale,
des joues, des sillons d’amertume et des sillons nasogéniens (Tableaux V-VI). Cette spécificité du produit en
fonction de la zone anatomique doit être respectée pour éviter des complications.
L’utilisation d’hydroxyapatite de calcium, de graisses autologues ou d’acide-L-polylactique pour
l’augmentation du volume des lèvres est par exemple, associée à un taux élevé de complications telles que la
formation de nodules ou de déformations permanentes.
L’acide hyaluronique et l’hydroxylapatite de calcium sont également associés a un fort taux de complications
lors du traitement de l’aire glabellaire ¹⁶.
5. Caractéristiques du produit utilisé
Il existe différents facteurs susceptibles de modifier la réaction au corps étranger se produisant lors de
l’injection de produits de comblement cutané. La taille ou le volume des particules injectées jouent un rôle
important dans le processus de destruction de l’implant. En effet, les particules de petite taille sont plus
facilement phagocytées, ce qui peut conduire à une nécrose locale ³⁴ˉ³⁵. Les effets indésirables peuvent
également être provoqués par le détachement dune particule isolée de la masse principale de l’implant.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
18
La taille et la morphologie de l’implant jouent un rôle prépondérant dans son processus de destruction
au sein du tissu hôte. Les particules de taille inférieure à 15µm, sont facilement phagocytées. Elles peuvent
donc être transportées au niveau des ganglions lymphatiques, entraînant des réactions indésirables. A
contrario, les particules de grande taille, ou de surface irrégulière ne peuvent pas être phagocytées et peuvent
conduire à la formation de granulomes à corps étrangers ¹¹ˉ³⁶. Les réactions granulomateuses sont étroitement
liées avec les propriétés chimiques de l’implant, sa surface ainsi que la présence d’impuretés. Elles sont en effet
plus fréquentes dans le cas de l’utilisation de produits ayant une surface irrégulière.
Le fait qu’une particule soit hydrophobe ou hydrophile semble également jouer un rôle dans la
phagocytose. Les composés hydrophiles favorisent en effet l’adhésion cellulaire et les réactions inflammatoires.
Quant aux particules de charge électrique positive, elles attirent les macrophages, ce qui favorise la formation
de cellules géantes à corps étrangers ¹¹.
Tableau V. Site d’injection des différents produits comblement cutané ⁴
Nature du
produit
Graisses
autologues
Profondeur
d’injection
Hypoderme ou
Intramusculaire
Durée de
l’effet
Mois
à années
Tests
Site d’injection
Aucun
Lèvres, sillons nasogéniens, mains
12-24 mois
Aucun
Sillons nasolabiaux, rides profondes
Zyderm,
Derme superficiel,
sous cutané
Derme superficiel
2-6 mois
Rides superficielles et modérées
Zyplast
Derme moyen
3-7 mois
Collagène
humain
Cosmoderm
Cosmoplast
4-7mois
Acide
hyaluronique
Animal :
Hylaform
Bactérien :
Restylane
Macrolane
Juvéderm
Perlane
Derme superficiel
Derme moyen et
profond
Derme moyen à
profond
Test au
collagène
Test au
collagène
Aucun
6-9 mois
Aucun
Rides du visage, augmentation des tissus
mous, lipoatrophie faciale, cicatrices
24 mois
Aucun
9-18 mois
Aucun
Rides modérées, lipoatrophie
Plasma enrichi
en plaquettes
Collagène
Bovin
Marque
Rides profondes, plis nasogéniens,
cicatrices d’acné, lèvres
Acide L poly
lactique
Sculptra
Newfill
Hydroxylapatite
de calcium
Radiesse
Derme profond,
sous cutané
Derme réticulé,
graisses sous
cutanées
Derme profond
Polymethylméthacrylate et
collagène bovin
Polyacrylamide
Artefill
Derme réticulé
Permanent
Test
au
collagène
Plis nasogéniens, sillons
glabellaires, coins de la bouche
Aquamid
Hypoderme
Permanent
Aucun
Lèvres, coins de la bouche,
région glabellaire, nez
Silicone
SiliKon1000
Intra-dermale
Permanent
Aucun
Tableau VI. Indications les moins communes des produits de comblement cutané ³⁰ˉ³¹ˉ³²
Site
d’injection
Cicatrices
Menton
Lobe
del’oreille
Mains
Produit de comblement
Commentaires
Acide hyaluronique
Acide L poly lactique
Collagène porcin
Acide hyaluronique
Effets à long terme non démontrés
Effets à long terme démontrés
Effets à long terme non démontrés
Utilisation en transition entre l’implant et le tissu adjacent
Traitement associé à la toxine botulique
Acide hyaluronique
Collagène bovin
Calcium hydroxylapatite
Acide hyaluronique
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
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6. Tests préalables
En raison de leur origine, l’utilisation de substances animales exogènes nécessite la pratique préalable
d’un test sur la peau. L’utilisation de collagène bovin en particulier, nécessite deux tests espacés d’environ 1
mois. En effet, un grand nombre de patients présentent une réaction d’hyper sensibilité retardée à ce type de
produit. Dans le cas du collagène d’origine porcine, les traitements enzymatiques utilisés pour créer des fibres
non immunogènes éliminent le besoin de tests sur la peau.
Ces tests ne sont généralement pas nécessaires lors de l’utilisation de produits de comblement
d’origine synthétique comme le PLLA ou le CaHA. En ce qui concerne les acides hyaluroniques, leur utilisation
ne requière pas de tests préalables du fait de leur forte purification. Cependant, cela peut permettre d’éviter
une réaction inflammatoire retardée ¹.
7. Hygiène et contaminations extérieures
Des infections peuvent se manifester après l’injection de produits de comblement cutané. Le risque de
survenue de ce type d’effet indésirable, peut être réduit en effectuant une préparation de la peau avant le
traitement. La zone de traitement doit être nettoyée à l’alcool, ou à l’aide d’un savon antibactérien comme la
chlorexidine. La prévention est également un bon moyen de limiter les risques. Ainsi, il est conseillé de mettre
en place un traitement antibiotique empirique (clarithromycine), jusqu’aux résultats de la culture des exsudats.
Dans le cas d’une infection au niveau de l’aire infraorbitale, l’utilisation de chlorhexidine est à proscrire en
raison des risques de kératite que pourrait provoquer un contact avec les yeux ²⁴.
8. Considérations techniques
Installation du patient :
La position du patient au cours de l’injection est extrêmement importante pour un résultat optimal. Le
patient doit être placé à un angle de 45°. Un décubitus dorsal peut en effet altérer les effets de la gravité sur la
peau et déformer la zone à traiter, ce qui augmente le risque de « traitement inexact ». Le marquage de la zone
à traiter avec un marqueur ou un crayon à maquillage doit permettre de s’assurer de la précision de l’injection
¹.
Anesthésie :
Le recours à une anesthésie nécessite de prendre en compte la profondeur, l’aire anatomique traitée,
la viscosité ainsi que la résistance du patient à la douleur
L’augmentation du volume des lèvres peut notamment être très douloureuse. Certains produits de
comblement cutané comme le collagène bovin ou le collagène d’origine humaine, contiennent déjà des
substances anesthésiantes comme la lidocaïne. Afin de minimiser la douleur liée à l’injection, une anesthésie
locale ou l’application de glace peuvent être utilisés. Dans le cas de l’utilisation de PLLA, de CaHA ou d’acide
hyaluronique, le produit de comblement cutané peut être supplémenté de 2% de lidocaïne juste avant le
traitement ¹.
Chez certains patients, l’anesthésie présente un risque, lié à la substance anesthésiante en elle-même
et à la déformation du site d’injection qu’elle peut entraîner. Cependant, dans certains cas, une anesthésie
peut permettre de diminuer le risque d’ecchymoses liées à la perforation de vaisseaux sanguins. C’est
notamment le cas lors du traitement des plis naso labiaux : une injection de 1ml de lidocaïne à 1% avec de
l’épinéphrine (1/100,000) provoque une vasoconstriction locale permettant de diminuer le risque de
perforation accidentelle ¹⁶.
Grosseur de la seringue :
Chaque produit de comblement cutané requiert l’utilisation d’une seringue de taille et de diamètre
spécifique. En règle générale, il est préférable d’utiliser la plus petite seringue possible, permettant d’injecter le
produit de comblement cutané à la profondeur adaptée. L’injection de produits visqueux comme le Perlane®,
nécessite l’utilisation d’une seringue ayant alésage de petite taille et une bonne résistance aux flux.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
20
Une attention particulière doit être apportée au changement de l’aiguille. En effet, la pression appliquée lors
de l’injection doit être régulée lors de l’utilisation d’une seringue ayant un alésage de plus grande taille, afin
d’éviter les complications associées à l’injection d’un volume de produit trop important ¹.
Méthode d’injection :
Il existe plusieurs techniques d’injection de produit de comblement cutané. Les plus communes sont :
La multi poncture :
Il s’agit de multiples injections pratiquées de façon rapprochées
tout au long de la ride ou du sillon. Cette technique est utilisée pour
le comblement rides fines et superficielles. Une fois l’injection
pratiquée, un massage doit être effectué immédiatement afin de
répartir le produit et d’éviter la formation d’irrégularités, de
papules ou de nodules.
Cette technique est utilisée avec dans le cas de l’injection d’acide
hyaluronique, de Cosmoplast® ou de Zyplast®
Le passage linéaire rétrograde :
La seringue est introduite sur la longueur du sillon ou de la ride
tandis que le produit est injecté de façon graduelle. Cette technique
est préférentiellement utilisée pour le comblement des sillons naso
labiaux. Elle nécessite un massage énergique et immédiat. Certains
praticiens recommandent 5 minutes de massage quotidien durant
la semaine suivant le traitement.
Cette techniques est adaptée avec dans le cas de l’utilisation de
Perlane®, de PLLA, de CaHA, d’acide hyaluronique ou de collagène
porcin.
L’injection en éventail :
Il s’agit de dépôts pratiqués en éventail, suivant la méthode de
passage linaire rétrograde précédemment décrite.
Cette technique est principalement utilisée pour l’augmentation
de volume de la région malaire.
Le quadrillage :
Cette technique est utilisée pour la correction des plis d’amertume.
Il s’agit d’une injection pratiquée sur différentes lignes parallèles
dans un premier temps. Un quadrillage est ensuite effectué en
effectuant des lignes d’injection perpendiculaires aux premières
⁴ˉ³⁷.
Les injections multiples permettent un meilleur contrôle du placement du produit, mais peuvent
cependant entraîner une « dénivellation ». Cette dénivellation peut être évitée s’il y a chevauchements. Les
injections linéaires rétrogrades doivent être pratiquées par un praticien plus expérimenté car le risque de
déposer une quantité trop importante de produit dans la même zone est supérieur. Cependant, aucune étude
ne suggère qu’une de ces techniques génèrent un taux moins important de réactions indésirables ¹⁶.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
21
Profondeur d’implantation du produit de comblement cutané :
Le choix de la technique, de la profondeur de l’injection ainsi que du volume de produit injecté,
dépendent étroitement des caractéristiques intrinsèques du produit de comblement cutané utilisé (poids
moléculaire, viscosité, taille des particules). L’implantation d’un produit à une profondeur inadaptée peut en
effet entraîner des réactions indésirables ⁴. Il est donc important de respecter la profondeur d’implantation
spécifique de chaque type de produits :
- Le collagène d’origine humaine, doit par exemple être placé au niveau du derme moyen.
- L’acide hyaluronique, notamment le Juvéderm® et le Restylane® doivent être injectés au niveau du derme
profond ¹⁶
-L’hydroxylapatite de calcium, au niveau de la jonction de l’hypoderme
-Les injections de graisses autologues et d’acide-L-poly lactique doivent être effectuées au niveau de
l’hypoderme (Tableau V)
D’une manière générale, les produits lourds, visqueux, ou composés de particules de grande taille,
doivent être injectés au niveau du derme profond ou médian pour la correction des rides profondes. Une
injection trop superficielle de ce type de produit peut conduire à la formation de nodules et d’irrégularités
permanentes ¹⁶. Les produits légers, peu visqueux, ou composés de particules de petite taille sont quant à eux
plus adaptés à la correction des ridules. Dans ce cas, l’injection peut être pratiquée superficiellement. Ces
substances sont également adaptées pour le traitement de zones telles que les paupières, les zones
périorbitaires ou le dorsum nasal, au niveau desquelles la peau particulièrement fine. Cependant, l’injection
superficielle de ce type de produit doit être évitée pour la correction d’une perte de volume liée à l’âge, car la
correction apportée serait insuffisante ⁴.
9. Injection consécutive de produits de comblement au niveau d’une même région
Il est recommandé de ne pas injecter de produit dans une zone qui a déjà été traitée avec un autre
produit de comblement cutané. La combinaison de différents produits de comblement cutané, au niveau d’une
même zone pourrait être un facteur de risque supplémentaire. Cette question est cependant sujette à
polémique. Différentes hypothèses peuvent permettre d’expliquer le risque accru lors de l’injection
consécutive de deux produits de comblement dans la même zone :
-Le traumatisme provoqué par une injection dans une zone où un produit de comblement à déjà été injecté
pourrait se traduire par l’activation du système immunitaire.
- Une seconde hypothèse appelée théorie du biofilm, suggère que les nodules inflammatoires peuvent être
causés par un taux faible d’infection maintenue par un biofilm. Une première injection pourrait provoquer une
infection bactérienne, qui se trouverait maintenue par un biofilm. Ainsi, le traumatisme provoqué par une
nouvelle injection, pourrait déclencher une infection conduisant à des réactions indésirables.
-L’injection d’un autre produit de comblement cutané est également néfaste, du fait des interactions chimiques
défavorables entre les deux substances utilisées.
Cependant, aucune étude n’a pour l’instant permis de démontrer que l’injection consécutive de deux
produits de comblement au niveau d’une même zone augmenterait le risque ³⁴.
10. Gestion des complications
Evaluation de la complication :
L’utilisation de produits de comblement cutané peut être suivie de nombreuses réactions indésirables,
dont la gravité et le délai d’apparition peuvent être liés à de nombreux paramètres, comme la technique
d’injection utilisée, la substance injectée en elle-même ou la zone anatomique traitée. Une bonne
compréhension de l’anatomie et des techniques d’injection permet de réduire leur risque de survenue ¹⁶.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
22
Généralement, les complications induites par l’utilisation de produits biodégradables, ont tendance à
disparaître spontanément au bout de quelques temps, ce qui n’est pas le cas lors de l’injection de produits non
biodégradables. Le succès du traitement des effets indésirables n’est pas garanti, car les signes cliniques
peuvent se manifester des années après le traitement. Dans ce cas, l’identification du produit injecté au patient
n’est pas aisée et nécessite une étude histo-pathologique de la lésion cutanée ².
La prise en charge du patient doit être rapide lors de l’apparition de réactions indésirables. Celui-ci
doit en outre être informé du fait que le traitement, qui se déroule en plusieurs étapes, peut comporter des
risques de séquelles permanentes, comme des cicatrices. L’évaluation de la complication par le praticien doit
permettre de déterminer si elle peut se résorber seule, ou si elle nécessite une prise en charge du patient. En
effet, certaines complications mineures, telles que les érythèmes se résorbent en quelques jours et ne
nécessitent pas de traitements ¹⁶.
Prise en charge (Tableau VII) :
Le choix d’une prise en charge dépend avant tout de l’intensité de la réaction et du type de substance
injectée au patient. Les praticiens disposent de différentes méthodes afin de traiter les effets indésirables :
-Des traitements conservateurs : traitement oral, injection intra-lésion, traitement topique
-Des traitements chirurgicaux : incision ou excision
-Une combinaison de traitements conservateurs et chirurgicaux
Dans le cas de l’utilisation de produits de comblement biodégradables, les réactions secondaires à
l’injection sont plus faciles à traiter voire se résorbent d’elles même. Cette amélioration est liée aux
caractéristiques intrinsèques du produit de comblement injecté, qui se résorberait par biodégradation. Un
traitement additionnel médicamenteux ou topique permet d’accélérer le processus et de prévenir l’apparition
de séquelles. Une différence significative a, en effet, été observée entre des patients traités et des patients non
traités, en ce qui concerne l’amélioration des signes cliniques liés aux réactions indésirables.
Les réactions consécutives à une injection de produit de comblement permanent sont généralement
plus sévères, plus difficiles et plus longues à traiter. Dans le cas de réactions sévères, l’utilisation combinée de
différents médicaments, ou de la chirurgie et de médicaments, pourrait permettre d’obtenir un meilleur
résultat.
La chirurgie est généralement préconisée en dernier recours, lorsque les traitements moins agressifs
n’ont pas permis de traiter la réaction indésirable ³⁸. Les abcès fluctuants ou les complications sévères telles
que les réactions granulomateuses à corps étranger peuvent être traités par chirurgie. Le choix de ce type de
traitement dépend de la localisation de la réaction. En effet, l’excision de lésions étendues peut entraîner la
survenue de cicatrices, de fistules et d’asymétries. Le laser peut également est également une option possible,
supposée permettre d’avoir un meilleur résultat esthétique ³⁹.
Tableau VII : Traitement des réactions indésirables des produits de comblement cutané ¹ˉ³⁸ˉ⁴⁰
Réaction indésirable
Papules
Hématomes
Erythèmes
Hypersensibilité
Prurit
Oedèmes
Poussée Herpétique
Nécrose
Pigmentation (apparition semi tardive)
Inflammation non spécifique
Traitement
Produits de comblement biodégradables
Disparition spontanée
Disparitions spontanée/glace
Disparition spontanée/corticostéroÏdes locaux
CorticostéroÏdes locaux
CorticostéroÏdes locaux
Disparition spontanée/corticostéroÏdes locaux
Aciclovir local
Cicatrisation spontanée ou dirigée
Disparition spontanée
Disparition spontanée /Topiques cortisonés
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
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Complication tardives liées à l’injection
d’acide hyaluronique
Érythèmes
Granulomes
Abscès
Granulomes liés à l’Acide polylactique
Corticostéroïdes locaux
Hyaluronidase
CorticostéroÏdes intralésionnels
Produits de comblement non biodégradables
Hématomes
Erythèmes
Douleur
Prurit
Oedèmes
Granulomes liés à l’injection
Polymethylmethacrylate
Nodules indurés extensifs/
Granulomes marqués liés aux gels de
polyacrylamides et alkylamides
de
Disparition spontanée
CorticostéroÏdes locaux/généraux/lasers lumière pulsée
Disparition spontanée
Disparition spontanée
Disparition spontanée
Antibiotiques
Chirurgie
Laser
Corticostéroïdes locaux/généraux
Chirugie : incision ou exérèse/dermabrasion/laser
Chirugie : incision ou exérèse
Conclusion
Le recours aux produits de comblement, ainsi qu’à la toxine botulique et au laser pour le
rajeunissement cutané, deviennent des procédures anodines. La gestion des risques relative à leur utilisation
est particulièrement délicate du fait de l’absence de cadre règlementaire pour la pratique de ce type
d’injection. Les produits de comblement cutané et les implants sont en effet classés parmi les dispositifs
médicaux. Si l’Afssaps intervient a posteriori en France, pour vérifier la conformité et la sécurité de ces
dispositifs, les procédures de contrôle et de mise sur le marché sont moins strictes que pour les médicaments.
Le cadre réglementaire devrait cependant se durcir, notamment en ce qui concerne la traçabilité et les
échanges d’informations au sein de l’union européenne.
L’utilisation de ce type de produit est malgré tout une pratique en constante augmentation. Selon
L’Afssaps en 2011, près de 80 produits différents étaient commercialisés en France. De nombreux effets
indésirables ont été répertoriés et peuvent se déclarer même lorsque la technique est adaptée et le praticien
expérimenté. Une bonne compréhension de la nature de ces produits, de l’anatomie, des techniques
d’injection de ces substances ainsi que de leurs indications est le facteur clé de réussite. Il est primordial de
bien établir le lien entre les spécificités de chaque produit utilisé et la sévérité ainsi que la durée des
complications pouvant leur être associées. Outre les considérations techniques, de nombreux facteurs de
risques tels que l’hygiène, les caractéristiques du produit, ou l’épaisseur de la peau de la zone traitée sont à
prendre en compte.
Dans tous les cas, l’évaluation de la sévérité de la complication doit être effectuée par un médecin et
la prise en charge doit être rapide. Un dernier paramètre est à mettre en évidence. Le traitement administré au
patient pour la gestion d’une complication survenue suite à l’injection de produits de comblement cutané est
également susceptible de provoquer des réactions indésirables importantes. Ce type de complications plus
souvent observé suite à une intervention chirurgicale ³⁸, laisse supposer que le recours à des traitements de
type conservateur est préférable aux traitements chirurgicaux.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
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Reconstructive Surgery 118 (Suppl) (septembre): 15S-21S. doi:10.1097/01.prs.0000234902.61284.c9.
Annexes :
Figure 1: Photographies d’implants d’acide hyaluronique observés au microscope à un grossissement de 320 et 340 et
colorés respectivement à l’hématoxyline et à l’éosine (Dadzie OE et. Al, 2007).
.
Observation : Dépôt extracellulaire d’acide
hyaluronique (Restylane). Présence de
nombreuses cellules géantes
multinuclées..Colorations à l’hémaoxyline (A) et
à l’éosine (B) .Grossissement 340)
Figure 2 : Photographies d’implants de Polyméthcrylate de méthyle en suspension dans du collagène bovin observés au
microscope à un grossissement de 320 et 340 et colorés respectivement à l’hématoxyline et à l’éosine (Dadzie OE et. Al,
2007).
Observations : Implant d’Artecoll observé au
microscope. Présence de cellules géantes à corps
étrangers et de vacuoles régulières.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
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Figure 3: Photographies d’implants de silicone observés au microscope à un grossissement de 320 et 340 et colorés
respectivement à l’hématoxyline et à l’éosine (Dadzie OE et. Al, 2007).
Observations : Présence de macrophages et de multiples
vacuoles cytoplasmiques.
Figure 4: Photographies d’implants d’hydroxyapatite de calcium observés au microscope à un grossissement de 320 et 340
et colorés respectivement à l’hématoxyline et à l’éosine (Dadzie OE et. Al, 2007).
Observations : Microsphères de Radiesse
Figure 5: Photographies d’implants d’acide-L-ploylactique observés au microscope à un grossissement de 320 et 340 et
colorés respectivement à l’hématoxyline et à l’éosine (Dadzie OE et. Al, 2007).
Observations : Cellules géantes à corps étrangers
et particules translucides de NewFill.
Synthèse bibliographique : Les effets indésirables des produits de comblement cutané
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Figure 6 : Photographies d’implants de collagène bovin observés au microscope à un grossissement de 320 et 340 et colorés
respectivement à l’hématoxyline et à l’éosine (Dadzie OE et. Al, 2007).
Observations : Fibres de collagène acellulaire et
éosinophile. Présence de cellules inflammatoires