STRATEGIES THERAPEUTIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DES LIPOATROPHIES DU VISAGE Dr Christophe Compagnon Hôpital Conception/Hôpital Saint-Joseph Marseille 1 Origine multifactorielle Âge Terrain génétique Molécules: stavudine, zidovudine Durée d’utilisation des arv Restauration immunitaire 2 Vieillissement du visage Erosion massif facial Amyotrophie Diminution de la graisse sous-cutanée Ptose Altérations et diminution de l’épaisseur du derme: atrophie cutanée Sécheresse 3 Progeria-like Vieillissement naturel des patients + effets secondaires des arv + interactions immunitaires = vieillissement accéléré avec : Dépressions du visage Ptose et aspect plissé Surface fripée Peau fine 4 La Lipoatrophie 5 Les visages de la lipoatrophie 6 Objectifs de la correction Comblement de joues creuses Ou aspect bonne mine, bonne santé : Compléter le comblement en diminuant plis, rides précoces, sillons et aspect anguleux du visage Intérêt d’associer techniques et produits (coût) +++ 7 Moyens de corrections Lipostructure de Coleman Produits de synthèse: Acide hyaluronique Collagène Acide polylactique (New-Fill) Hydroxyapatite (Radiesse) Gel de polyacrylamide (Eutrophill) Poly-alkil-imide (Bioalcamid) Implants solides 8 Lipostructure de Coleman Implant autologue Anesthésie générale Prélèvements de greffons en général souscutanés Centrifugation-réinjection de petits volumes par tunnelisation en réalisant un maillage qui permet d’améliorer la vascularisation Faible bénéfice si lipoatrophie intense Souvent plusieurs interventions nécessaires 9 Produits de comblements Produits de synthèse Un corps étranger introduit dans le tissu cutané génère une réaction inflammatoire inversement proportionnelle à son degré de biocompatibilité Tendre vers la biocompatibilité maximale: diminuer les risques de granulomes, nodules , inflammation chronique, coque mais fréquence de survenue, intensité et possibilité curative très variables en fonction des produits 10 3 éléments fondamentaux Mécanisme d’action: générant une réponse locale controlée (acide polylactique, hydroxyapatite) ou inerte (hyaluronate, polyalkilimide) Résorbables ou non Implants en suspension (infiltrant les tissus environnants) ou encapsulés (extractible): intérêt surtout pour les non-résorbables 11 Collagène Collagène bovin mais risque allergique: 0,5% après 2 tests (hypersensibilité des patients vih +) Actuellement collagène de synthèse Résorption rapide Coût élevé 12 Hyaluronate de sodium Obtenu par fermentation bactérienne (Streptococcus Equi) Puis réticulation par BDDE (ou formaldehyde ou vinyl sulfone) Efficace et bien toléré Injection dermique ou sous-cutanée selon degré de réticulation Mais résorption rapide 13 Complications Granulomes superficiels: en général simple à traiter Accidents livédoïdes avec risque cicatriciel (dermite livédoïde de Nicolau) 14 New-Fill Acide polylactique Lentement résorbable: 18 mois Injection dermique profonde générant une réponse fibroblastique devenant fibreuse Effet volumateur (dépressions) et densificateur (rebords osseux, plis, sillons) 15 Evaluation de l’efficacité Durée de vie du produit n’est pas durée d’efficacité du produit Diminution d’efficacité ou aggravation de la lipoatrophie 16 New-Fill 17 Complications Granulomes: souvent secondaire à une injection trop superficielle Nodules profonds: perceptibles à la palpation, rarement modifiant la surface cutanée Indurations Livedo pouvant évoluer vers nécrose 18 Expérience personnelle Février 2000 à Mai 2006: 950 patients traités Soit 9000 flacons injectés 1 réaction granulomateuse superficielle (2000) 1 induration lors seconde cure (2000) 1 nodule profond non visible (2000) 5 livedos localisés (2000/2004) 19 Granulomes superficiels 20 Granulomes superficiels (2) 21 Induration 22 Aspect post-livedo 23 Hydroxyapatite Microsphères de carbonate d’hydroxyapatite en suspension dans gel de polysaccharides Infiltration par fibroblastes et fibres de collagène 2 à 5 ans Coût actuellement très élevé 24 Eutrophill Gel viscoélastique de copolymère cationique de polyacrylamide Injection sous-cutanée ou dermique profond Les molécules solubles de la matrice extracellulaire (collagène, élastine, glycoaminoglycanes, fibronectine…) coloniseraient l’implant en retenant les fibroblastes à la périphérie Réduirait les risques de fibrose et d’inflammation 25 Efficacité 81 patients évalués dans une étude prospective ouverte compassionnelle: 3 à 11 séances Persistance de l’efficacité 6 à 24 mois après l’injection Essai clinique en cours incluant 100 patients sur Paris et Lyon Projet d’essai comparant New-fill et Eutrophill 26 Evolution Persistance de l’effet estimée à 5 ans Rares cas de nodules profonds Dégradation lente par voie interstitielle sans production du monomère qui seul est toxique 27 Les produits de comblements permanents Avantages: Durabilité Grands volumes Inconvénients: Granulomes et pseudo-abcès par non biocompatibilité : gonflement, rougeur, douleur, fistulisation nécessitant élimination chirurgicale du matériel (difficile si infiltré dans tissus) Dans le temps, relachement du tissu cutané: mauvais positionnement du matériel injecté 28 Métacrylates Microsphères de polymetacrylate de méthyle (Artecoll, Dermalive) Non résorbable Granulomes pouvant apparaître plusieurs années après l’injection et nécessitant une exérèse chirurgicale souvent insuffisante 29 Prothèses solides Implants modélisés en 3D, Gore Tex Geste chirurgical Complications: déplacement, infections, coque Moulage de la prothèse si peau fine 30 Bioalcamid Gel de polyalkylimide: 96 % d’eau Non résorbable mais extractible Sous-cutané, cathéter, anesthésie locale, antibiothérapie prophylactique Intérêt dans les lipoatrophies majeures Modelage de l’implant à l’injection (1 ou plusieurs séances) Consistance « naturelle » Néoformation d’une capsule (ne s’intègre pas aux tissus) 31 Bioalcamid 32 Complications Infections de l’implant à la mise en place ou à distance (soins dentaires) Inflammation chronique en périphérie de l’implant Coque Nodules et granulomes 33 Expérience personnelle 65 patients traités Soit environ 200 seringues de 5 cc 50% avaient reçu du New-Fill avec un résultat jugé insuffisant 1 infection de l’implant 6 mois après la mise en place: traité par antibiothérapie sans retrait de l’implant 34 Moyens médicaux Pioglitazone Reversibilité de la lipoatrophie Efficacité partielle Uridine Augmentation du volume abdominal En cours d’évaluation 35 Les éléments du choix Traitements en cours Pathologies associées, contre-indications La demande du patient Le type de la lipoatrophie Evaluation du rapport risque/bénéfice 36 Adaptation thérapeutique Indication des arv Possibilité d’une interruption thérapeutique Subsitution avant la correction: stavudine, zidovudine… Dosages plasmatiques des arv Ne pas attendre la disparition des précurseurs adipocytaires 37 Pathologies et traitements associés Insuffisance hépatique avec troubles de l’hémostase Hémophilie ; traitement anticoagulant Infections cutanées évolutives +++ Maladies autoimmunes Terrain atopique; antécédents d’urticaire Interférons, interleukines, immunothérapies Antécédents de produits de comblement 38 La demande du patient Demande du patient, de son entourage, de son médecin Variable dans le temps: correction des stigmates de la maladie puis plutôt esthétique Changement rapide ou progressif Eviction sociale Crainte chirurgicale 39 Le type de la lipoatrophie Localisée : recherche d’un effet volumateur Étendue : recherche d’un épaississement cutané afin de : Arrondir les reliefs osseux: rebord orbitaire supérieur, zygomatique, malaire « déplisser » : sillons nasogéniens, cernes, plis d’amertume, menton, rides jugales 40 Evaluation de la fréquence des complications graves Recueil qualitatif et quantitatif des complications: opacification majeure À rapporter au nombre de lots utilisés Possibilités de traitements de ces complications sans séquelles cicatricielles 41 Le rôle du médecin dans le choix Privilégier la sécurité: Préférer les produits résorbables Préférer les produits parfaitement connus et depuis longtemps aux produits plus récents dont les effets à long terme sont encore inconnus Favoriser la mise en place d’essais cliniques et collecter les effets indésirables et les complications Informer le patient des risques et particulièrement: Des granulomes: environ 1% pour les produits permanents De l’incertitude du devenir à long terme des produits permanents 42 Prévention des complications Ne pas proposer, utiliser d’implants dont le retrait n’est pas possible Se former et respecter les techniques de mise en place de l’implant 43 Traitements des complications Granulomes superficiels: dermocorticoïdes de classe 1 Indurations et nodules profonds: injection intralésionnelle de microdoses de corticoïdes retard Évacuation chirurgicale si collecté Retrait de l’implant si non résorbable Livedos: nifédipine, aspirine 44 Indications En présence de sites de prélèvements graisseux: lipostructure de Coleman Pas de site ou refus du patient: acide polylactique (New-Fill) En cours d’évaluation : hydroxyapatite (Radiesse), polyacrylamide type Eutrophill 45 Indications (2) Lipoatrophie sévère : polyalkylimide (Bioalcamid) Intérêt d’associer New-fill puis Bioalcamid (mais risque de réaction inflammatoire) Lipoatrophie localisée: Bioalcamid 46 Indications complémentaires Peau fine, plissée, fripée: infiltrer derme moyen/profond avec: Acide hyaluronique Voire New-Fill très dilué en nappage Mais aussi compléter le traitement du tiers supérieur du visage par toxine botulique 47 Ne pas oublier Que la plupart de ces produits ne sont pas pris en charge Que 5 boites de New-Fill sont souvent insuffisantes Et de favoriser l’activité sportive (prise en compte de l’asthénie) car le muscle reste un excellent produit de comblement et de maintien …pour le reste du corps 48