Facteurs pronostiques dans les cancers des VADS
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Cancers de l’oropharynx épidémiologie, diagnostic, bilan, méthodes & indications thérapeutiques, résultats Stéphane TEMAM, ORL Pierre BLANCHARD, radiothérapeute DU de Cancérologie Clinique - Université Paris XI Sous – localisations anatomiques • Paroi latérale (75%) – – – – Amygdale palatine (lymphoïde) Loge amygdalienne et piliers Sillon amygdalo-glosse « zone de jonction » • Paroi antérieure (région glosso-épiglottique) – Base de langue (en arrière des papilles, ou V lingual) : organe lymphoide (amygdales linguales) – Vallécules • Paroi postérieure • Paroi supérieure – Face inférieure du voile (face oropharyngée) – Luette Types histologiques • Carcinome épidermoïde: 95% des cas – Tabac ++++ – Alcool avec action synergique – Papillomavirus : HPV 16 ↑ ↑ ↑ • Lymphomes (amygdale, base de langue) • Adénocarcinomes (Glandes salivaires accessoires) • Sarcomes des tissus mous : rhabdomyosarcome Anatomie: Particularités de l’oropharynx – Comporte essentiellement des parois délimitant un large volume vide retard diagnostique – Riche réseau vasculaire lympho-veineux de drainage vers l’axe jugulocarotidien et le lacis rétropharyngé lymphophile ++ – Proximité de l’appareil masticateur et mandibule, de l’espace parapharyngé et des structures ostéo-musculo-nerveuses de la base du crâne – Zone centrale : Extensions vers le nasopharynx, larynx, cavité buccale HPV et carcinome épidermoide de l’OROPHARYNX • • • • Langue Virus ADN Tropisme pour les épitheliums malpighiens Réplication dans le noyau cellulaire Transmission HPV – Voie sexuelle (MST) – Mère-enfant lors de l’accouchement par voie basse – Inoculation intra-individuelle d’un site à un autre • Prévalence : 10% de la population générale • La majorité des primo-infections à HPV sont asymptomatiques et guérissent spontanément. Seules les infections HPV persistantes peuvent provoquer un cancer • Rôle oncogénique prouvé HPV type 16 (18-33) • Oncogenèse ≠ tabac p53 wt – E6 : inactivation p53 – E7 : activation de pRb = surexpression de p16 HPV et carcinome épidermoide de l’OROPHARYNX • Marqueur indirect : hyperexpression p16 en IHC • ADN viral intra-tumoral – Southern blot : Purification de l’ADN dans l’échantillon (biopsie), découpage de l’ADN en petits fragments, séparation des fragments puis criblage avec sondes d’ADN de l’HPV – Hybridisation in situ : Criblage directement sur les tissus – qPCR : Plus sensible car amplification , moins spécifique • ARNm viral HPVTabac, alcool Peu de marijuana Mauvais état dentaire > 50 ans Niveau socio-économique bas Peu de rapports orosexuels Incidence en diminution HPV+ Pas (80%), peu de tabagisme Marijuana ? Bon état dentaire Plus jeunes (<45-50 ans) Meilleur niveau socioéconomique Rapports oro-sexuels Incidence en augmentation (2-4% par an) HPV- HPV+ Organes lymphoïdes Tous sites OP et autres oropharynx (BdL, amygdale) Tabac/alcool : Rare comorbdités, plus comorbidités +++ et social jeunes, plus socialisés Radiosensibilité variable Radiosensible Pronostic moins bon, Meilleur pronostic mais risque M+ même tardif À stade égal Cancers métachrones Pas de cancer métachrone Intérêt de rechercher l’HPV carcinome épidermoide de l’oropharynx • Épidémiologie, éducation du public • Recherche de tumeur primitive pour gg sans porte d’entrée • Pronostique : Décision thérapeutique et Stratification des essais thérapeutiques • Appuyer les campagnes vaccinales Spécificités cliniques • Dysphagie • « Gêne » pharyngée, Odynophagie, otalgie reflexe • Trismus : atteinte des muscles masticateurs • Dysarthrie (troubles élocution) • Crachats hémoptoïques • Tumeur oropharyngée asymptomatique révélée par une adénopathie jugulocarotidienne Bilan clinique • • • • • Cf. cavité buccale Nasofibroscopie et panendoscopie Bilan radiologique : TDM ORL-thorax, IRM ORL, TEP scan, panoramique Bilan patient TNM (idem sauf T4a et T4b) Attention adénopathies rétropharyngées et controlatérales Méthodes thérapeutiques • RADIOTHERAPIE EXTERNE : IMRT ++ • CHIRURGIE • curiethérapie • CHIMIOTHERAPIE (induction, concomittante, adjuvante, palliative) & thérapies moléculaires ciblées • SOINS DE SUPPORT Chirurgie • proche cavité buccale : voie d’abord, • • • • • exérèses, reconstruction Mais difficultés +++ accès plus difficile car postérieure (Robot) caractère mal limité extensions vers le haut (voile, paroi latéral du cavum) Mutilant Ganglions : 70% des cas traitement complémentaire postopératoire fréquent Chirurgie a des indications limitées • Pour certaines petites tumeurs bien limitée et sans envahissement ganglionnaire (T1-petitT2-N0), un geste -d’exérèse endobuccale simple et non mutilant avec un faible risque d’irradiation postopératoire, peut être une alternative à la radiothérapie. • En cas de localisation antérieur (par exemple pilier antérieur, zone de jonction) ou à cheval entre la cavité buccale et l’oropharynx, la chirurgie est le souvent préconisée en première intention ; • Pour les tumeurs infiltrantes ulcérées glossoamygdaliennes ou pour toutes les tumeurs valléculaires résécables et les tumeurs de la paroi pharyngée postérieure, on estime que l’association chirurgie + radiothérapie assure un meilleur contrôle local.
