Rôle d`un test diagnostique sur l`activité des protéases
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Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne Un consensus d’experts canadiens R. Gary Sibbald et R. Snyder, R. Belley, M. Botros, C. Burrows, P. Coutts, L. D’Souza, J. Kuhnke, C. Labrecque, K. Laforet, S. Landis, K. Leblanc, V. Maida, C. Pearson, M. Suitor. Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne, Un consensus d’experts canadiens est publié par BCS Communications Ltd, au nom de Systagenix. Les opinions exprimées dans le présent document sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles de Systagenix. Les discussions, les vues et recommandations à des procédures médicales, le choix des traitements, posologie ou tout autre sujet médical spécifique sont de la responsabilité des auteurs. Aucun responsabilité est assumée par l’éditeur ou en publiant des partenaires pour toute information, conseils, des erreurs ou omissions contenues dans ce document. Publié comme supplément à Wound Care Canada. Avant-propos Les 17 et 18 juin 2011, une équipe interdisciplinaire de cliniciens canadiens en soins des plaies se sont réunis à Toronto, en Ontario, afin d’analyser le rôle des protéases dans la guérison des plaies. Cette rencontre visait à analyser le rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué au point d’intervention et en discuter; Établir un consensus canadien fondé sur des données probantes quant à l’utilisation d’un test diagnostique sur l’activité des protéases réalisé dans le milieu de soins ; et créer un algorithme de pratique incorporant le test diagnostique sur l’activité des protéases. L’introduction de tests diagnostiques offre la possibilité Editeur : BCS Communications 255 Duncan MIll Rd, Suite 803 Toronto, ON M3B 3H9 Les auteurs aimeraient remercier Joanna Gorski, de Prescriptum Health Care Communications Inc., pour la prise de notes effectuée lors de la rencontre du groupe d’experts du consensus et la rédaction de la version préliminaire du manuscrit, par la suite soumis à une analyse critique et à une révision par les auteurs. Traduit par Brisson & Sedgwick Inc. Les auteurs également à remercier Chantal Labrecque pour revoir la traduction. Tous droits réservés. Le contenu peut ne pas être reproduit sans autorisation écrite de Systagenix. Imprimé au Canada. © 2011. d’amorcer un changement de paradigme en ce qui a trait aux protocoles établis de soins des plaies. Une connaissance approfondie du microenvironnement de la plaie pourrait entraîner une intervention appropriée plus tôt dans le processus, une guérison plus rapide et un traitement offrant un meilleur rapport coût-efficacité. Le groupe d’experts du consensus est d’avis que la disponibilité d’un test sur l’activité des protéases pourrait faciliter ce changement de paradigme, en permettant un raisonnement fondé sur des données probantes justifiant le choix hâtif de traitements ciblés. L’inclusion d’un test sur l’activité des protéases dans le cadre général d’évaluation d’une plaie serait ultimement susceptible de provoquer un changement dans les soins de référence liés à la prise en charge des plaies complexes et stagnantes. Imprimé sur papier sans acide qui contient un minimum de 20 pour cent de fibres postconsommation. Soutenu par une subvention à l’éducation sans restriction versée par Systagenix. 2 Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne Défis cliniques en matière de soins des plaies : les plaies stagnantes, mais curables La préparation du lit de la plaie consiste en une approche organisée en matière de guérison des plaies comprenant des soins holistiques administrés avant l’évaluation des composantes des soins locaux des plaies (illustration 1)1. Le besoin essentiel de diagnostiquer la cause de la plaie et de traiter celle-ci est parmi les défis auxquels font face les cliniciens en soin des plaies aujourd’hui. De plus, les préoccupations liées au patient, dont la douleur, doivent être reconnues et contrôlées avant d’en arriver au soin local de la plaie. Le soin local comporte trois éléments clés en matière d’évaluation et de traitement potentiel : le débridement (D), le contrôle de l’infection, par opposition à la présence d’inflammation anormalement prolongée (I), et le maintien de l’humidité (M). Un traitement topique adéquat doit convenir aux caractéristiques de la plaie. Malgré une prise en charge appropriée, les plaies curables peuvent devenir stagnantes2. Des traitements avancés et actifs liés au soin local des plaies peuvent alors être utilisés pour stimuler la guérison (E) des plaies stagnantes. Illustration 1. Paradigme de préparation du lit de la plaie pour des soins holistiques aux patients, Sibbald et al., 2011. Personne présentant une plaie stagnante mais curable Identifier et traiter la cause Réaliser le soin local de la plaie Débrider le tissu Assurer la gestion de l’Infection superficielle et de l’Inflammation chronique dévitalisé Aborder les préoccupations centrées sur le patie Maintenir l’humidité Stimuler la guérison des plaies stagnantes mais curables Une variété de causes sous-jacentes peuvent entraîner un retard dans la guérison du lit de la plaie : n nvironnement inflammatoire, présentant généralement e des niveaux élevés d’activité des protéases; n éficience des facteurs de croissance ou de leurs d récepteurs; n iofilms et colonisation critique superficielle associée, ou b infection profonde et environnante; n hypoxie tissulaire locale; n cellules sénescentes (vieillissantes); n matrice extracellulaire endommagée; n bordures épithéliales hyperprolifératives, non migratrices, souvent éloignées. Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne 3 Toutefois, aucun test pratiqué dans le milieu de soins n’est actuellement offert pour aider à identifier le facteur causal d’un retard de guérison d’une plaie, et conséquemment, aucun repère ne peut déterminer le traitement ciblé adéquat pouvant stimuler la cicatrisation. Puisque des traitements ciblés plus coûteux sont souvent choisis sans égard aux critères cliniques et biologiques, ils peuvent s’avérer inefficaces. Par conséquent, plutôt que d’être employés « En fournissant des renseignements précis selon Les 17 et 18 juin 2011, une équipe interdisciplinaire de cliniciens canadiens en soins des plaies se sont réunis à Toronto, en Ontario, afin d’analyser le rôle des protéases dans la guérison des plaies. Cette rencontre visait à : n nalyser le rôle d’un test diagnostique sur l’activité des A protéases pratiqué au point d’intervention et en discuter; n Établir un consensus canadien fondé sur des données probantes quant à l’utilisation d’un test diagnostique sur l’activité des protéases réalisé dans le milieu de soins; lesquels… une intervention particulière convient…, l’outil n idéal de diagnostic peut contribuer à une prestation de soins mieux synchronisés et mieux ciblés3. » comme traitements ciblés précoces, les traitements actifs des plaies locales sont souvent utilisés en dernier ressort. Pourtant, un test pratiqué dans le milieu de soins pourrait démontrer la présence de facteurs biologiques spécifiques empêchant la guérison, et ainsi permettre aux cliniciens de sélectionner précocement le traitement approprié, dans l’espoir de profiter de son efficacité. réer un algorithme de pratique incorporant le test C diagnostique sur l’activité des protéases. La réussite d’une prise en charge des plaies repose sur la capacité du clinicien en soins des plaies à identifier et à traiter la cause sous-jacente, sur les préoccupations centrées sur le patient et sur les facteurs nuisibles liés à la plaie pouvant retarder la guérison. Une évaluation rapide et précise de l’activité des protéases inflammatoires peut aider le clinicien à accélérer le processus de cicatrisation en identifiant un schéma thérapeutique adéquat en toute confiance, de façon précise, et de manière hâtive. Groupe d’experts du consensus R. Gary Sibbald, M.D. (coprésident) Professeur, Médecine et santé publique University of Toronto Toronto (Ontario) Robert Snyder, docteur en médecine podiatrique (D.P.M.) (coprésident et animateur) Professeur et directeur clinique, Paul and Margaret Brand Research Centre Barry University Miami Shores (Floride) Richard Belley, M.D. Clinique de plaie complexe du CSSS Alphonse Desjardins (Centre Hospitalier Affilié Universitaire Hotel Dieu de Lévis) Professeur agrégé de clinique à la faculté de médecine de l’Université Laval Québec (Québec) Mariam Botros, diplôme en podologie, IIWCC Podiatre et coordonnatrice clinique, Wound Healing Clinic Women’s College Hospital Toronto (Ontario) 4 Cathy Burrows, inf. aut. Queen Elizabeth II Hospital, Halifax Infirmary Halifax (Nouvelle-Écosse) Patricia Coutts, inf. aut. Présidente, Association canadienne du soin des plaies Toronto Regional Wound Clinic Mississauga (Ontario) Lincoln D’ Souza, inf. aut. Centre universitaire de santé McGill, Hôpital Royal Victoria Montréal (Québec) Janet Kuhnke, inf. aut. B.Sc.Inf., M.Sc.Inf., ET Ph.D. St. Lawrence College/ Université Laurentienne Cornwall (Ontario) Queens’ University Kingston (Ontario) Chantal Labrecque, inf. aut., B.Sc.Inf., M.Sc.Inf. Consultante en soins de plaies CliniConseil Inc. Montréal (Québec) Karen Laforet, inf. aut., Maîtrise en Sciences cliniques – soins des plaies (MClSc-WH), IIWCC Calea Mississauga (Ontario) Stephan Landis, M.D. Department of Hospital Medicine and Ambulatory Wound Clinic Guelph General Hospital Guelph (Ontario) Wound Healing Clinic Women’s College Hospital Toronto (Ontario) Kim Leblanc, inf. aut., M.Sc. Inf., CETN(C) IIWCC Infirmière praticienne de formation supérieure, infirmière clinicienne spécialisée KDS Professional Consulting Ottawa (Ontario) Vincent Maida, M.D. Professeur adjoint University of Toronto Toronto (Ontario) Professeur adjoint d’enseignement clinique McMaster University Hamilton (Ontario) Sowmil Mehta, M.D. Hôtel-Dieu Grace Hospital Windsor (Ontario) Christine Pearson, inf. aut. Trésorière, Association c anadienne du soin des plaies Clinicienne en soins des plaies (santé communautaire) Vancouver Coastal Health North Vancouver, (Colombie-Britannique) Michele Suitor, infirmière clinicienne Conseillère en soins des plaies Stony Plain (Alberta) Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne Consensus sur le rôle de l’évaluation de l’activité des protéases dans les soins des plaies Énoncés consensuels Le groupe d’experts a formulé une série d’énoncés décrivant le rôle des protéases dans le retard de guérison et incorporant un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué au point d’intervention dans le paradigme de préparation du lit de la plaie. À la suite de la réunion du groupe d’experts, les membres ont pris part à un processus Delphi indépendant, électronique et modifié, afin de produire les énoncés consensuels suivants. Il importe de noter qu’au moins 80 % des membres du groupe devaient être fortement en accord ou plutôt en accord avec chacun des énoncés. Guide de consultation rapide : Consensus sur le rôle de l’évaluation de l’activité des protéases dans les soins des plaies No Énoncés consensuels Énoncés de base 1 Une activité protéasique importante est un facteur clé dans le retard de guérison des plaies complexes, stagnantes et curables. 2 Les signes cliniques ne peuvent prédire de façon exacte une activité protéasique excessive de la plaie. Traiter la cause et répondre aux préoccupations centrées sur les patients 3 Examiner la cause des plaies complexes et stagnantes et répondre aux préoccupations centrées sur les patients avant d’envisager l’utilisation d’un test sur l’activité des protéases. Fournir des soins locaux à la plaie 4 Les cliniciens en soins des plaies ayant les connaissances et les capacités nécessaires pour diriger le traitement devraient être ceux qui ordonnent et interprètent le test sur l’activité des protéases. Toute personne adéquatement formée peut réaliser le test. 5 Évaluer et optimiser les soins locaux des plaies : le débridement, la gestion de l’infection ou de l’inflammation persistante (p. ex., activité protéasique trop importante) et l’équilibre de l’humidité. 6 Utiliser le test sur l’activité des protéases dans le cadre de l’évaluation des plaies complexes, stagnantes et curables. 7 Intégrer les résultats issus du test sur l’activité des protéases dans le traitement local et systémique. 8 Réévaluer périodiquement l’évolution de la plaie à l’aide du test sur l’activité des protéases, si nécessaire. Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne 5 Énoncés de base 1 Une activité protéasique importante est un facteur clé dans le retard de guérison des plaies complexes, stagnantes et curables. Définition des termes Le groupe d’experts a accordé une attention toute particulière à la terminologie utilisée pour décrire les plaies ne guérissant pas. Qualifier une plaie stagnante, mais curable, de plaie chronique peut s’avérer inexact, puisque le processus de guérison des plaies aiguës, dont les plaies postchirurgicales, peut également stagner. Dans le cas de certaines plaies, il est possible qu’un déséquilibre biochimique soit présent depuis le début. Des facteurs intrinsèques et extrinsèques chez les patients souffrant de maladies chroniques peuvent provoquer un retard de guérison. Qualifier des plaies qui ne guérissent pas (mais qui sont curables) de plaies complexes, stagnantes et curables permet d’englober toutes les plaies curables ne guérissant pas au rythme prévu, sans tenir compte de la durée, augmentant ainsi la précision de la description d’une « plaie qui ne guérit pas ». n urable : Une plaie curable est une plaie dont la cause C a été corrigée, dont l’apport sanguin est adéquat et qui ne présente aucun facteur systémique ou local pouvant empêcher la guérison. n urable vs chronique vs qui ne guérit pas : Une plaie C dite « curable » exclut les plaies atones et celles qui ne guérissent pas (incluant les plaies palliatives). Une plaie atone a la capacité de guérir, mais ne guérit pas en raison de facteurs liés au patient, tels que le refus de porter un vêtement de compression ou l’incapacité du système de fournir un élément de soins nécessaire, par exemple un dispositif spécialisé permettant de redistribuer la pression sur le pied. Une plaie qui ne guérit pas ne bénéficie pas de facteurs locaux et systémiques pouvant assurer sa guérison, tels qu’un approvisionnement sanguin adéquat ou une cause rectifiable. n omplexe : Bien qu’il n’existe aucune définition simple C de « plaie complexe », en pratique, une plaie complexe est une plaie présentant un facteur de complication (ou plus) contribuant à la cause de la plaie ou empêchant la réponse au soin local de la plaie. De plus, les comorbidités, telles que les maladies coexistantes et les pharmacothérapies concomitantes, peuvent avoir un effet sur la guérison de la plaie. 6 n Stagnante : Une plaie stagnante ne suit pas le processus de guérison prévu. La plaie ne guérit pas, ou guérit plus lentement que prévu. Des recherches suggèrent qu’une réduction de la surface de la plaie aux semaines 2 à 4 permet de prédire la capacité de guérison à la semaine 12. Dans les cas d’ulcères du pied diabétique, une diminution d’au moins 50 % de la taille à l’intérieur de 4 semaines permet de prédire la guérison à la semaine 124,5. Dans les cas d’ulcères veineux de la jambe, une réduction de 20 à 40 % de la taille aux semaines 2 à 4 a démontré une corrélation avec la guérison à la semaine 126. Selon le groupe d’experts, une plaie nécessitant une intervention clinique d’un expert en soins des plaies est souvent complexe ou stagnante, puisque les plaies non complexes guérissent par ellesmêmes sans intervention. Mortalité liée aux plaies Le groupe du consensus a mis en relief l’importance médicale des plaies, celles-ci étant souvent perçues comme étant moins graves qu’elles ne le sont réellement. Le taux de mortalité sur 5 ans associé aux ulcères neuropathiques ou à l’amputation se situe dans la même fourchette que celui de certains cancers courants (par exemple, le cancer colorectal), et s’avère plus élevé que celui des malignités liées au sein ou à la prostate7. Il est donc essentiel de considérer la guérison des plaies comme étant un enjeu médical important et d’assurer une prise en charge précoce et efficace, afin de maximiser les chances de guérison et de réduire le risque de complications. Plus la plaie stagne, plus il devient difficile de la rendre curable. Il est donc essentiel de considérer la guérison des plaies comme étant un enjeu médical important et d’assurer une prise en charge précoce et efficace, afin de maximiser les chances de guérison et de réduire le risque de complications. Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne Protéases et guérison normale de la plaie Les protéases (enzymes qui digèrent les protéines) sont essentielles à la guérison d’une plaie. Il existe 2 principales catégories de protéases : les protéases sériques (élastase, plasmine, urokinase et chymase) et les métalloprotéinases matricielles (collagénase et gélatinase)8. Une variété de types de cellules, incluant les cellules inflammatoires, les cellules endothéliales vasculaires, les fibroblastes et les cellules épithéliales, produisent normalement des protéases sous forme inactive. Elles sont alors activées par d’autres enzymes. Des inhibiteurs tissulaires de métalloprotéinases sont normalement présents dans les plaies et peuvent empêcher l’activation de métalloprotéinases matricielles inactives, de même qu’inhiber les métalloprotéinases matricielles activées8. débridant la plaie; n favorisant l’élimination de bactéries; n s timulant la migration de cellules essentielles à la guérison de la plaie; activant les facteurs de croissance; n rétablissant le tissu cicatriciel. Au début de la guérison d’une plaie aiguë, l’activité des protéases augmente rapidement, atteint un sommet à l’intérieur de quelques jours, puis diminue à un faible niveau à la fin de la première semaine, alors qu’évolue le processus de guérison. Augmentation de l’activité protéasique et retard de guérison Toutefois, dans les cas de plaies ne guérissant pas, une rupture d’équilibre entre l’inhibition et l’activation des protéases peut entraîner des niveaux d’activité protéasique trop importants, pendant une période prolongée. La présence de bactéries intensifie le problème et aggrave un environnement déjà hostile, augmentant ainsi la réponse inflammatoire avec des taux élevés de protéases bactériennes9,10. Ce déséquilibre entraîne la destruction des protéines matricielles extracellulaires nouvellement formées, des facteurs de croissance et des récepteurs. Une phase inflammatoire prolongée et un environnement de plaie destructeur retardent la guérison de la plaie (illustration 2)8. Au cours d’une guérison de plaie normale, un équilibre fragile existe entre l’activation des protéases (afin de détériorer son substrat spécifique) et l’inhibition possible de cette même protéase une fois son action accomplie. Au cours du processus normal de guérison d’une plaie, les protéases agissent en2,8 : n n Illustration 2. Le cercle problématique de l’inflammation, des niveaux élevés d’activité des protéases et du retard dans la guérison des plaies. Cullen et al., 2009. Tissu Cy tok i n e s et ra s n re Dé s équ i l i br e téases en excès Pro Protéases bactériennes et toxines l ib tio gé Retard Dans La Guérison Des Plaies Infla m m a ma n ce Production excessive de protéases par les cellules ste do m Pers i en Dégradation de la matrice extracellulaire et des facteurs de croissance au dic x Augmentation de la réponse inflammatoire Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne 7 Un nombre substantiel de données confirment la présence de niveaux d’activité protéasique beaucoup plus élevés dans Des interventions permettant de réduire l’activité protéasique et de corriger le déséquilibre pourraient favoriser la guérison. 2 le cas des plaies stagnantes et curables que pour les plaies dont la guérison est normale11–29. La présence de tissus endommagés, d’un corps étranger, de bactéries et de biofilms sur la plaie peut prolonger la hausse des niveaux d’activité protéasique2. Des interventions permettant de réduire l’activité protéasique et de corriger le déséquilibre pourraient favoriser la guérison30. Les signes cliniques ne peuvent prédire de façon exacte une activité protéasique excessive de la plaie. Déterminer les niveaux d’activité protéasique de la plaie Un grand nombre de plaies stagnantes curables – mais pas toutes – présentent une inflammation persistante et des niveaux d’activité protéasique importants qui empêchent la progression de la guérison normale durant la phase de prolifération. Lors de la discussion, les participants réunis ont présenté des cas de plaies complexes, stagnantes et curables (illustration 3). Le groupe n’a pas été en mesure de déterminer avec exactitude les niveaux d’activité protéasique des plaies par simple observation ou de trouver des indicateurs cliniques liés à des niveaux faibles ou élevés d’activité protéasique. Puisqu’une expertise clinique seule ne peut identifier le niveau d’activité des protéases, un test objectif s’avère donc nécessaire. Puisqu’une expertise clinique seule ne peut identifier le niveau d’activité des protéases, un test objectif s’avère donc nécessaire. Illustration 3. Ce que l’oeil ne peut pas voir : l’observation clinique seule peut ne pas suffire à déterminer un niveau élevé d’activité protéasique. Photos : courtoisie de RG Sibbald. Ulcère de pression de stade 4. Une plaie stagnante. Une plaie stagnante : Ulcère du pied diabétique. Étant donné que l’inspection clinique d’une plaie stagnante offre rarement une indication précise du problème sous-jacent et ne peut identifier le niveau d’activité des protéases, le raisonnement justifiant le choix d’un traitement innovant n’est souvent rien de plus 8 Un ulcère de jambe d’origine veineuse ancien. Colonisation critique. Patient présentant une vascularite avec un ulcère veineuse. (polyarthrite rhumatoïde) qu’une estimation éclairée. Un test diagnostique pourrait contribuer à déterminer plus tôt le problème biochimique sous-jacent et ainsi guider vers le choix du traitement le plus approprié. Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne Diagnostic des plaies « La mise au point de tests diagnostiques précis Dans le domaine des soins des plaies, les diagnostics peuvent se présenter sous forme d’indicateurs, de marqueurs diagnostiques et de théranostiques, selon le paramètre mesuré. n n n destinés à être utilisés dans le domaine des plaies pourrait révolutionner leur traitement et aider à améliorer les protocoles standards de soins de L es indicateurs, tels que la couleur de la plaie, le pH et la température, permettent de mettre en relief un problème potentiel. plaies, tout en contribuant à l’utilisation rentable de ressources parfois limitées3. » L es marqueurs diagnostiques permettent de mesurer les biomarqueurs tels que la numération bactérienne, les biofilms, les facteurs de virulence ou l’activité des protéases, ce qui aide à évaluer ou à diagnostiquer une problématique. théranostique sur l’activité des protéases indiquerait la pertinence d’un pansement modulateur des protéases (anti-inflammatoire) . L es théranostiques permettent de mesurer un biomarqueur suggérant l’utilisation d’un traitement particulier, puisque les résultats du test prédisent l’efficacité de ce traitement. Par exemple, un test Traiter la cause et répondre aux préoccupations centrées sur les patients 3 Examiner la cause des plaies complexes et stagnantes et répondre aux préoccupations centrées sur les patients avant d’envisager l’utilisation d’un test sur l’activité des protéases. Évaluer le patient et la plaie Durant la rencontre, une discussion tenue au sujet des approches courantes en matière de prise en charge des plaies complexes et stagnantes a permis de soulever plusieurs éléments importants. Si une plaie curable ne guérit pas, il est essentiel de procéder à une évaluation complète, incluant un examen physique et un historique complet, afin de s’assurer qu’aucune cause cachée ou qu’aucun autre facteur modificateur n’a été négligé. La guérison de la plaie ne peut survenir si la cause n’a pas été identifiée et corrigée. Dans la recherche de causes possibles, il est important d’identifier tous les facteurs associés susceptibles de compromettre la guérison de la plaie : n n A utres facteurs liés au patient, tels que le tabac ou la consommation d’alcool, la non-observance du plan de traitement, des problèmes avec les activités de la vie quotidienne et un manque de soutien social ou familial. n M édicaments, incluant les corticostéroïdes, les agents immunomodulateurs, la chimiothérapie et la radiothérapie. n C aractéristiques de la plaie, incluant la durée, la taille, l’état du lit de la plaie et l’infection ou l’inflammation. Lorsque ces facteurs ont été identifiés et abordés, un traitement adéquat peut accélérer la guérison de la plaie. C omorbidités du patient, incluant les conditions telles qu’un diabète non contrôlé, une maladie auto-immune en évolution, une malnutrition, une maladie neuromusculaire ainsi que des problèmes cardiorespiratoires. Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne 9 Soin local de la plaie Les cliniciens en soins des plaies ayant les connaissances et les capacités nécessaires pour 4 diriger le traitement devraient être ceux qui ordonnent et interprètent le test sur l’activité des protéases. Toute personne adéquatement formée peut réaliser le test. Communiquer l’état de la plaie Le groupe d’experts a conclu que la simplicité d’un test diagnostique rapide et convivial sur l’activité des protéases qui est réalisé dans le milieu de soins fait en sorte que celui-ci s’avère adéquat dans divers milieux de soins. Dans un grand nombre de milieux de soins de santé, incluant les établissements de courte durée, les centres de soins de longue durée et les soins à domicile, plusieurs cliniciens peuvent participer à l’évaluation et au traitement de plaies à différents moments. Le groupe d’experts a mis en relief l’importance d’une communication fréquente entre les cliniciens en soins des plaies afin d’assurer des soins optimaux, incluant la demande d’un test sur l’activité des protéases et l’interprétation de ses résultats. Cela s’avère particulièrement vrai dans le cas des plaies complexes et stagnantes, qui peuvent nécessiter des changements thérapeutiques et des évaluations supplémentaires. Afin de favoriser la n U ne formation interprofessionnelle portant sur le rôle des protéases dans le retard de guérison des plaies et sur la prise en charge adéquate d’une augmentation de l’activité protéasique, incluant une formation sur la prise en charge par traitement topique et systémique. n U n protocole propre à l’établissement pour le test sur l’activité des protéases n L a révision de la section portant sur l’évaluation de la plaie dans le dossier (électronique ou non) du patient, afin d’inclure un espace pour inscrire les résultats du test sur l’activité des protéases. n L’établissement d’une structure ou d’un protocole, afin de faire en sorte que des actions appropriées soient entreprises en fonction des résultats du test. Évaluer et optimiser les soins locaux des plaies : le débridement, l’infection ou l’inflammation 5 persistante (p. ex., activité protéasique trop importante) et l’équilibre de l’humidité. Préparer le lit de la plaie Le groupe d’experts s’est entendu sur l’importance d’optimiser ensuite les soins locaux des plaies en utilisant une approche de pratique exemplaire systématique quant à la préparation du lit de la plaie. Après avoir débridé la plaie du tissu nécrotique, contaminé ou infecté, il est important d’évaluer cette dernière afin de détecter une infection ou une colonisation critique. La présence d’au moins trois des caractéristiques suivantes indique une charge bactérienne importante reliée a une colonisation critique 31,32 : n N e guérit pas n E xsudat augmente n R ouge et friable (tissu de granulation) n D ébris ou cellules mortes sur la surface de la plaie n S enteur 10 communication au sujet du test sur l’activité des protéases et sur l’interprétation des résultats, les éléments suivants peuvent être nécessaires : Similairement, la présence d’au moins trois des observations cliniques suivantes indique une charge bactérienne très élevée qui est relative à une infection profonde 31,32 : n S urface augmente n T empérature augmente n O s : palpable ou exposé n N ouvelle plaies ou plaies satellites n É rythème/œdème n E xsudat augmente n S enteur Une augmentation de l’exsudat et de l’odeur indique généralement la présence d’organismes Gram-négatifs et anaérobiques, nécessitant un critère NERDS supplémentaire pour la colonisation critique ou un critère STONEES supplémentaire pour une infection profonde ou une infection des tissus avoisinants. Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne Le niveau d’activité protéasique et la population bactérienne ne constituent pas des variables indépendantes; elles sont interreliées. Puisque l’infection et l’inflammation sont susceptibles d’accroître le niveau d’activité protéasique, une infection superficielle ou profonde de la 6 plaie devrait être traitée avant la réalisation d’un test sur l’activité des protéases. Maintenir un équilibre adéquat de l’humidité de la plaie s’avère également essentiel dans le choix du pansement. Utiliser le test sur l’activité des protéases dans le cadre de l’évaluation des plaies complexes, stagnantes et curables. Moment du test sur l’activité des protéases Le groupe d’experts a conclu que le test sur l’activité des protéases constitue une partie essentielle de l’évaluation d’une plaie complexe, stagnante et curable, et permet de déterminer la raison du retard de guérison (illustration 4). Si le lit de la plaie est propre, un test diagnostique sur l’activité des protéases réalisé en milieu de soins peut s’avérer utile pour l’évaluation du patient lors de sa première visite. Afin d’assurer une interprétation exacte des résultats du test, les cliniciens devraient suivre un protocole de nettoyage et de débridement préalablement à la réalisation du test. Étant donné que les résultats du test peuvent être utilisés afin d’orienter le traitement, ils doivent être inscrits dans la section concernant l’évaluation de la plaie dans le dossier (électronique ou non) du patient afin de favoriser la communication entre les cliniciens qui prennent en charge le patient et sa plaie. Lors des visites subséquentes, la répétition du test peut fournir des preuves afin de confirmer le choix du traitement ou d’identifier la nécessité de changer ce dernier. Illustration 4. Le paradigme de préparation du lit de la plaie mis à jour1 intègre l’utilisation d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pour identifier une augmentation du niveau d’activité protéasique. Le test peut s’avérer utile dans le choix du traitement approprié, permettant la surveillance des effets du traitement et indiquant la nécessité potentiel de modifier celui-ci. Voir l’illustration 5 pour un résumé des approches liées au traitement local et systémique de la plaie. Modifié de Sibbald et al., 2000, 2003, 2006, 2007, WHO 2010, 2011. Paradigme de préparation du lit de la plaie pour des soins holistiques aux patients Rôle du test sur l’activité des protéases Personne ayant une plaie stagnante mais curable Traiter la cause Débridement du tissu Soin local de la plaie : Utiliser le test sur l’activité des protéases si nécessaire L’infection et l’inflammation prolongée peuvent être liées à l’augmentation des niveaux de protéases Préoccupation centrées sur le patient Équilibre de l’humidité Intégrer les résultats issus du test sur l’activité des protéases dans le traitement local et systémique Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne 11 Choix des plaies à des fins d’évaluation Le groupe d’experts a identifié des situations cliniques pour lesquelles le test sur l’activité des protéases pourrait améliorer la prise en charge de plusieurs catégories de plaies curables, incluant les plaies suivantes : n p laies chez les patients présentant des comorbidités sous-jacentes telles qu’un diabète sucré, une maladie artérielle périphérique ou une stase veineuse; n toute plaie jugée « stagnante » après l’élimination de sa cause; n p laies chirurgicales déhiscentes, afin de prévenir les complications pouvant entraîner une réadmission; n p laies de pression chez les populations de patients à risque, comme les personnes âgées ou les patients diabétiques; n p laies pour lesquelles une greffe cutanée, un produit tissulaire génétiquement modifié ou des matériaux de structure sont nécessaires, puisque la dégradation de la matrice est susceptible de survenir dans un environnement présentant une activité protéasique importante; n p laies pour lesquelles un traitement de thérapie par pression négative sera entrepris. Le groupe du consensus a également identifié les plaies pour lesquelles le test sur l’activité des protéases serait inapproprié, incluant dans les cas suivants : 7 d échirures cutanées, à moins que la guérison soit stagnante; n p laies atones n p laies qui ne guérissent pas, incluant les plaies palliatives. Toutefois, les membres du groupe se sont questionnés à savoir si le traitement d’une augmentation du niveau d’activité des protéases pouvait transformer une plaie atone en une plaie curable, en réduisant l’activité protéasique à la surface. D’autres recherches seront nécessaires afin de démontrer la validité du test pour différents types de plaies dans la pratique clinique. Identifier les avantages de l’analyse de l’activité des protéases En déterminant les niveaux d’activité protéasique d’une plaie, le test peut fournir des données cliniques sur la biochimie de la plaie, favorisant ainsi une utilisation rationnelle des traitements ciblés, éliminant le questionnement, accélérant potentiellement la guérison de la plaie et permettant au patient d’obtenir son congé plus rapidement. D’un point de vue économique en matière de soins de santé, l’utilisation adéquate d’un test sur l’activité des protéases pourrait contribuer à réduire l’utilisation inappropriée des ressources du système de soins de santé. Le groupe d’experts a conclu que le test sur l’activité des protéases devrait être considéré comme faisant partie d’un plan thérapeutique complet optimisant la guérison des plaies et favorisant des résultats à moindre coût. Intégrer les résultats issus du test sur l’activité des protéases dans le traitement local et systémique. Corriger un environnement de plaie inflammatoire Les trois composantes du soin local des plaies sont le débridement, la prise en charge de l’infection et de l’inflammation et l’équilibre de l’humidité. Une inflammation ou une infection persistante à la suite d’un débridement adéquat peuvent être associées à des niveaux élevés d’activité protéasique. Il est alors nécessaire de déterminer si cette inflammation anormale est associée à des dommages bactériens aux tissus, et si le foyer de l’inflammation ou de l’infection est superficiel (et donc, 12 n nécessitant un traitement topique), ou s’il se trouve plutôt dans les tissus profonds ou avoisinants (et donc, nécessitant un traitement systémique) (illustration 5). Les trois composantes du soin local des plaies sont le débridement, la prise en charge de l’infection et de l’inflammation et l’équilibre de l’humidité. Une inflammation ou une infection persistante à la suite d’un débridement adéquat peuvent être associées à des niveaux élevés d’activité protéasique. Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne Figure 5. Résumé des combinaisons infection/inflammation possibles dans les plaies et interventions thérapeutiques suggérées. L’évaluation de l’activité des protéases peut permettre d’identifier des niveaux élevés d’activité protéasique, alors que la détermination d’une inflammation profonde est basée sur l’historique de la plaie, le diagnostic et divers critères cliniques. Des niveaux élevés d’activité protéasique peuvent être ou ne pas être associés à une inflammation profonde, tout comme des dommages bactériens superficiels avec colonisation critique peuvent être observés avec ou sans infection profonde ou environnante. Adapté de Sibbald R.G., 2011. Modifié à partir de Sibbald et al, 2000, 2003, 2006, 2007, WHO 2010, 2011. Différenciation entre une infection/inflammation partielle et une infection/inflammation profonde – guide de traitement • Sa taille est plus grande • Ne guérit pas Partielle • Exsudat (colonisation critique) : • Température Critères NERDS • Os (exploration, exposé) • Rouge + saignante • Débris • Senteur 3 critères ou plus : traitement topique à l’aide d’un pansement antimicrobien Test sur l’activité des protéases PARTIELLE (COLONISATION CRITIQUE) FAIBLE NIVEAU DE BACTÉRIES < 3 NERDS • Exsudat 3 critères ou plus : le médecin doit envisager des antibiotiques systémiques • Senteur Test sur l’activité des protéases Pansements antimicrobiens Pansements antimicrobiens Pansements modulateurs des protéases Critères STONEES • Érythème/œdème INFECTION PROFONDE FORTE ACTIVITÉ DES FAIBLE ACTIVITÉ DES PROTÉASES PROTÉASES FORT NIVEAU DE Pansements modulateurs des protéases BACTÉRIES ≥ 3 NERDS • Nouvelle plaie Infection profonde : FORT NIVEAU DE BACTÉRIES ≥ 3 NERDS Pansements pour l’équilibre de l’humidité FAIBLE NIVEAU DE BACTÉRIES < 3 NERDS FORTE ACTIVITÉ DES FAIBLE ACTIVITÉ DES PROTÉASES PROTÉASES Anti-inflammatoires systémiques, antimicrobiens Antimicrobiens systémiques Anti-inflammatoires systémiques Pas de traitement systémique Utilisation dans le cas d’une plaie « stagnante » (taille diminuée de moins de 30 % après 4 semaines). Corriger et modifier les cofacteurs selon la procédure de préparation du lit de la plaie©. Déterminer s’il s’agit d’une plaie d’épaisseur partielle, d’épaisseur profonde, ou des deux. n Plaie d’épaisseur partielle : • Un test démontrant une forte activité protéasique indique la nécessité d’un traitement modulateur des protéases (anti-inflammatoire) permettant de remédier à une inflammation anormalement prolongée de l’environnement de la plaie. Un tel traitement inclut souvent l’utilisation d’une matrice modulatrice des protéases. seuls des pansements assurant l’équilibre de l’humidité sont requis. n Plaie d’épaisseur profonde (totale) et tissus environnants : La plaie d’épaisseur profonde (totale) et les tissus environnants qui ne guérissent pas (lit de la plaie et bords) comprennent un espace sous-jacent. Les résultats possibles, au nombre de quatre, impliquent différentes options de thérapeutiques : • Dans le cas où des dommages bactériens sont confirmés, un agent antimicrobien topique comme l’argent, l’iode ou le miel peut également s’avérer nécessaire, avec un pansement assurant l’équilibre de l’humidité. • Un test révélant une activité protéasique négative (faible) et aucune indication d’inflammation systémique démontre l’absence d’infection ou d’inflammation. Aucun traitement systémique n’est requis. • Des dommages bactériens peuvent être observés sans une augmentation de l’activité des protéases. • La présence de trois critères STONEES ou plus indique une infection des tissus profonds ou environnants; un agent antimicrobien systémique est alors nécessaire. • Si moins de trois critères NERDS sont présents et que le test révèle une activité protéasique négative, Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne 13 • Des preuves d’une inflammation profonde, par exemple dans des cas de vascularite ou de pyodermite phagédénique, impliquent l’utilisation de stéroïdes intralésionnels ou le recours à un traitement anti-inflammatoire systémique. • La présence d’une inflammation profonde et d’une infection implique la nécessité d’utiliser des agents antimicrobiens systémiques, particulièrement ceux présentant des propriétés anti-inflammatoires, comme la doxycycline et autres tetracyclines, le cotrimoxazole (sulfaméthoxazole et triméthoprime), le métronidazole, la clindamycine et l’érythromycine. Utiliser les résultats du test pour améliorer les soins des plaies Les résultats obtenus dans le cadre du test sur l’activité protéasique peuvent fournir des données cliniques objectives venant appuyer l’utilisation de traitements avancés tôt dans le processus de guérison de la plaie, afin d’assurer un retour vers une trajectoire de guérison. Le groupe d’experts réunis a recommandé que les médecins envisagent 8 n identifiant rapidement les plaies présentant un problème de guérison (émergent ou déjà existant), prévenant ainsi les complications et accélérant le processus de guérison; n déterminant rapidement l’efficacité d’un plan de traitement visant à réduire les niveaux d’activité des protéases; n diminuant potentiellement la fréquence des changements de pansement, des visites et du temps consacré aux soins par les médecins et le personnel infirmier; n ciblant la thérapie sur la biochimie des plaies et en évitant les suppositions dans le choix d’un traitement avancé, diminuant ainsi l’inefficacité des divers traitements et le temps nécessaire à la guérison. Réévaluer périodiquement l’évolution de la plaie à l’aide du test sur l’activité des protéases si nécessaire. Les études effectuées suggèrent qu’une diminution de la surface de la plaie sur une période de 2 à 4 semaines permet de prédire la capacité d’en arriver à une guérison à la semaine 12. Les plaies ne présentant pas ces niveaux de guérison à l’intérieur de ce délai indiquent qu’il est nécessaire de réévaluer le schéma thérapeutique initial. Les thérapies visant à rééquilibrer une plaie stagnante, mais curable, peuvent inclure des traitements modulateurs des protéases (anti-inflammatoires). En général, les pansements modulateurs des protéases (anti-inflammatoires), tels que ceux à base de collagène et de cellulose oxydée régénérée (COR), sont utilisés pour de courtes périodes de 2 à 4 semaines; vient ensuite une évaluation complète de l’efficacité du traitement (illustration 6). Un changement dans la biochimie des protéases annonce un changement clinique dans la plaie. Conséquemment, le groupe d’experts a suggéré qu’il serait logique que l’on teste de nouveau l’activité protéasique d’une plaie dans un délai de 2 à 4 semaines. Le comité a également confirmé qu’il s’avère approprié de répéter le test si la guérison de la plaie ne progresse pas au rythme prévu. 14 l’utilisation d’un test sur l’activité des protéases, l’inclusion des résultats obtenus dans le plan de traitement et la surveillance des niveaux d’activité des protéases par le biais de la répétition de ce test à des moments appropriés. Une telle approche pourrait aider le médecin traitant les plaies à améliorer les soins donnés au patient en : Dans une telle situation, le patient et la plaie devraient être réévalués, et mettant l’accent sur la recherche de causes précédemment négligées, ou sur d’autres facteurs locaux ou systémiques devant être examinés. Une réévaluation complète de la plaie peut s’avérer nécessaire lorsque la guérison ne progresse pas. « Plus le système de diagnostic sera simple, plus il sera largement utilisé… les outils de diagnostic doivent être transportés dans les cliniques et les résidences des patients, afin d’assurer des soins optimaux aux patients aux prises avec des plaies3. » Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne Illustration 6. Algorithme théorique pour tester l’activité protéasique des plaies stagnantes, RJ Snyder, 2011. Cet algorithme permettant de tester l’activité des protéases représente un modèle théorique pour la pratique clinique, et peut être utilisé lors de la première rencontre avec le patient ou à tout moment au cours du schéma de traitement. Semaine I Snyder : Algorithme théorique pour tester les plaies stagnantes Test – protéases élevées Semaines 5 et + RÉÉVALUER + Rééquilibrer l’environnement de la plaie - - Refaire un test dans 2 - 4 semaines RÉÉVALUER + Rééquilibrer l’environnement de la plaie Refaire un test dans 2 - 4 semaines - Traitement séquentiel basé sur le portrait clinique Pas de test supplémentaire requis SI LA PLAIE STAGNE Semaines 2 à 4 + Traitement séquentiel Conclusion L’introduction de tests diagnostiques offre la possibilité pourrait faciliter ce changement de paradigme, en d’amorcer un changement de paradigme en ce qui permettant un raisonnement fondé sur des données a trait aux protocoles établis de soins des plaies. Une probantes justifiant le choix hâtif de traitements connaissance approfondie du microenvironnement de ciblés. L’inclusion d’un test sur l’activité des protéases la plaie pourrait entraîner une intervention appropriée dans le cadre général d’évaluation d’une plaie serait plus tôt dans le processus, une guérison plus rapide ultimement susceptible de provoquer un changement et un traitement offrant un meilleur rapport coût- dans les soins de référence liés à la prise en charge des efficacité. Le groupe d’experts du consensus est d’avis plaies complexes et stagnantes. que la disponibilité d’un test sur l’activité des protéases Rôle d’un test diagnostique sur l’activité des protéases pratiqué dans le milieu de soins dans la pratique clinique canadienne 15 Références 1. Sibbald RG, Goodman L, Woo KY, Krasner DL, Smart H, Tariq G, et al. Special considerations in wound bed preparation 2011: an update©. Adv Skin Wound Care 2011;24:415-36. 2. N womeh BC, Liang HX, Diegelmann RF, et al. Dynamics of matrix metalloproteinases MMP-1 and MMP-8 in acute open dermal wounds. 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