Hypertensionportale et prise en charge de l`ascite

mise au point
Hypertension portale et prise
en charge de l’ascite
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1665-8
S. Godat
A. T. Antonino
M.-A. Dehlavi
D. Moradpour
C. Doerig
Drs Sébastien Godat, Anca T. Antonino,
Mohamed-Ali Dehlavi et
Christopher Doerig
Pr Darius Moradpour
Service de gastroentérologie
et d’hépatologie
CHUV et Université de Lausanne
1011 Lausanne
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Management of ascites due to cirrhosis
Portal hypertension is regularly encountered
by the general practitioner. It is defined by
an elevation of the porto-systemic pressure
gradient, with complications such as ascites,
spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal
syndrome, variceal bleeding, hypersplenism,
hepatopulmonary syndrome or hepatic ence­
phalopathy occuring when a significant ele­
vation of this gradient is reached. Cirrhosis is
the primary cause of portal hypertension in
industrialized countries. Symptomatic portal
hypertension carries a poor prognosis. Mana­
gement should be initiated rapidly, including
the identification and correction of any rever­
sible underlying condition. Liver transplanta­
tion should be considered in advanced cases.
L’hypertension portale (HTP) est une pathologie à laquelle
les praticiens sont confrontés régulièrement. Elle est définie
comme une augmentation de la pression du réseau veineux
porte qui, dépassant un seuil, peut entraîner de multiples
com­plications, comme l’apparition d’une ascite, une péritonite
bac­térienne spontanée, un syndrome hépatorénal, le dévelop­
pement de réseaux veineux collatéraux et une hémorragie di­
gestive, un hypersplénisme, un syndrome hépatopulmonaire ou
une encéphalopathie hépatique. La cirrhose est la principale
cause d’HTP dans les pays industrialisés. Une HTP symptoma­
tique est en général de mauvais pronostic ; sa prise en charge
doit être précoce et les facteurs réversibles identifiés et cor­
rigés. La transplantation hépatique devrait être considérée chez
des patients présentant des complications liées à une HTP.
définition et épidémiologie
L’hypertension portale (HTP) est une pathologie à laquelle les
praticiens sont régulièrement confrontés et qui peut être grevée
de complications pouvant mettre en péril le pronostic vital du
patient. Elle se définit comme une augmentation pathologi­que
de la pression du réseau veineux porte, dépendant directe­
ment de la résistance et du débit sanguin au sein de ce même
réseau veineux, avec un gradient de pression portosystémi­
que L 5 mmHg. L’HTP est caractérisée comme préhépatique,
intrahépatique ou posthépatique selon la localisation primaire
de l’obstacle à la circulation portosystémique. Les causes in­
trahépatiques sont sous-divisées en origines présinusoïdale,
si­nusoïdale ou postsinusoïdale. La cirrhose, qui induit une
HTP sinusoïdale, est la cause la plus répandue dans les pays
industrialisés,1-5 mais de multiples autres pathologies peuvent en être à l’origine,
comme l’hyperplasie nodu­laire régénérative ou la schistosomiase dans les pays
en voie de développement.
Les complications cliniques d’une HTP, telles que l’apparition d’une ascite, une
péritonite bactérienne spontanée (PBS), un syndrome hépatorénal, le dévelop­
pement de réseaux veineux collatéraux et une hémorragie digestive, un hyper­
splénisme, un syndrome hépatopulmonaire ou une encéphalopathie hépatique
(EH), sont l’aboutissement d’un processus progressif et d’une augmentation gra­
duelle du gradient portosystémique au-delà d’un seuil critique généralement
considéré entre 10-12 mmHg. Le mode de présentation dépend toutefois de la
pathologie de base. Ainsi, l’HTP sans cirrhose se présente le plus fréquemment
par une hémorragie digestive sur rupture de varices œsophagiennes (VO) ou gas­
triques. Du point de vue épidémiologique, 60% des patients cirrhotiques vont
développer de l’ascite après dix années d’évolution de leur maladie si celle-ci
n’est pas contrôlée, et 8 à 30% vont présenter une surinfection de leur ascite. Le
taux de mortalité, chez ces patients, est estimé à 50% dans les deux ans qui
suivent l’apparition d’une ascite. L’incidence annuelle d’hémorragie digestive sur
rupture de VO se situe entre 25 et 40% et demeure la cause principale de mortalité
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en l’absence de traitement. Ces chiffres confirment l’impor­
tance d’un diag­nostic et d’une prise en charge précoces de
l’HTP et de l’hépatopathie sous-jacente. Cet article mettra
l’accent sur la prise en charge de l’ascite, qui représente
l’une des principales complications de l’HTP chez le pa­
tient cirrhotique.
physiopathologie
Le développement d’une HTP est complexe et impli­que
de multiples facteurs.1-3,6,7 L’augmentation de la ré­sistance
intrahépatique est essentiellement liée à des modifica­
tions structurelles, sur lesquelles une intervention reste dif­
ficile, mais aussi à des modifications vasculaires dynami­
ques, sur lesquelles une action reste envisageable (figure 1).
La pathogenèse initiale dépend du mécanisme et du site
de l’obstruction du flux porte. Dans la cirrhose, une aug­
mentation de résistance est présente au niveau de la micro­
circulation intrahépatique. On y observe un rétrécissement
des sinusoïdes, l’activation de myofibroblastes dérivant
des cellules étoilées et le développement de nodules de
régénération. Dans le même temps, apparaît une vasocons­
triction locale qui dépend de l’augmentation de la synthèse
de facteurs vasoconstricteurs (endothélines), et d’une di­
minution de la sensibilité et de la production de facteurs
vasodilatateurs (NO). De cette augmentation de résistance
va apparaître une HTP, qui aura pour conséquences la for­
mation de réseaux veineux collatéraux et l’augmentation
de production de facteurs vasodilatateurs aux niveaux de la
microcirculation intestinale ainsi que du système splanch­
nique. La vasodilatation du système splanchnique est à la
Modifications vasculaires
dynamiques intrahépatiques 30%
Modifications structurelles
intrahépatiques 70%
• Diminution de la synthèse de facteur de
relaxation endothéliale (NO)
• Diminution de la sensibilité au NO
• Augmentation de la synthèse locale et
systémique de vascoconstricteurs
(endothéline, angiotensine II, vaso pressine, adrénaline, thromboxane A2)
• Fibrose
• Collapsus sinusoïdal
• Perte de fenestrations des
cellules endothéliales
• Nodules de régénération
• Microthromboses
Augmentation de la résistance intrahépatique
Hypertension portale
q Gradient de pression = résistance x débit au sein du système veineux porte
(Loi d’Ohm)
q NO + vasodilatateurs
Augmentation du flux porte
Vasodilatation splanchnique
Vasodilatation systémique
• Système hyperdynamique
• Activation du système
rénine-angiotensine-aldostérone
• Rétention hydrosodée
• Angiogenèse
Figure 1. Physiopathologie de l’hypertension portale
1666
base du développement d’une circulation hyperdynamique,
de l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone
et de l’hormone antidiurétique, avec au final, une rétention
hydrosodée et une augmentation du flux porte.
diagnostic
L’anamnèse se focalisera sur l’identification d’une hépa­
topathie sous-jacente et la présence d’éventuels facteurs
favorisants tels que la consommation d’alcool, de toxiques,
de médicaments ou la présence d’une infection. Les signes
cliniques recherchés sont ceux d’une hépatopathie décom­
pensée (prise de poids rapide, ictère, hémorragie digestive
ou EH). Les différentes analyses sanguines ne suffisent pas
à elles seules à poser un diagnostic d’HTP, mais servent
principalement à évaluer la présence et le degré d’une
dysfonction hépatique associée. Une thrombopénie, une
leu­copénie ou même une pancytopénie peuvent cepen­
dant être le reflet d’un hypersplénisme. Une dysfonction
hépatique n’est pas toujours présente chez le patient cir­
rhotique avec HTP. Toutefois, plus le degré de dysfonction
hépatocellulaire est grand (scores de Child-Pugh et MELD
(model for end-stage liver disease)), plus les risques de
trouver une HTP associée seront élevés.
Lorsque le diagnostic d’HTP est suspecté, l’échographie
abdominale, avec une analyse Doppler des gros vaisseaux
hépatiques, permet de confirmer ou d’exclure la présence
d’ascite, de déterminer l’aspect du foie et de déceler une
éventuelle lésion focale suspecte. Cet examen peut aussi
révéler la présence d’une splénomégalie ou de réseaux vei­
neux collatéraux. Elle permet d’estimer la vitesse et la mo­
dulation des flux aux niveaux de la veine porte et des veines
sus-hépatiques et d’exclure une thrombose en leur sein.
En présence d’une ascite nouvelle ou en augmentation, une
paracentèse diagnostique doit être réalisée et couplée à
une numération cellulaire, une mesure de l’albumine, ainsi
qu’à une culture microbiologique afin d’exclure une PBS.
Un gradient d’albumine sérum-ascite L 11 g/l, en l’absence
d’une insuffisance cardiaque, permet raisonnablement de
poser le diagnostic d’HTP. La ponction biopsie du foie est
utile en cas de doute sur la présence d’une cirrhose et sur
son étiologie. La mesure du gradient portosystémique par
voie transjugulaire permet d’apprécier, de manière objec­
tive, le degré d’HTP ainsi que la localisation de l’obstruction
de la circulation portohépatique en mesurant la pression
hépatique libre et bloquée.8 A ce stade, une gastroscopie
est indispensable. Elle permet d’évaluer la présence de
varices œsophagiennes et gastriques ou d’une gastropathie
d’hypertension portale, et de pouvoir choisir en consé­
quence la prise en charge thérapeutique (traitement médi­
camenteux vs endoscopique).9,10
traitement de l’ascite
Une infection, notamment la PBS, doit être exclue en
pre­mier lieu à l’aide d’une ponction d’ascite. Les anti-in­
flam­matoires non stéroïdiens (AINS) et les médicaments
néphrotoxiques sont contre-indiqués et devraient être mis
en suspens. Après avoir exclu les autres facteurs favorisants
déjà cités, la prise en charge non médicamenteuse d’une
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Tableau 1. Grades de l’ascite et recommandations
de traitement
(Adapté de réf. 5).
Grades deDéfinition
l’ascite
Traitement
Tableau 2. Prise en charge de l’ascite réfractaire
• Exclusion d’une non-compliance diététique, péritonite bactérienne
spontanée ou prise de médicaments néphrotoxiques
(anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS))
• Paracentèses itératives avec substitution en albumine
1
Ascite uniquement
détectable par échographie
2
Ascite modérée traduite
Régime pauvre en sel et
par une distension modérée diurétiques (spironolactone
et symétrique de l’abdomen w furosémide ou torasémide)
3
Ascite abondante avec une Paracentèse avec albumine
distension marquée de suivie d’un régime pauvre en
l’abdomen
sel associé à des diurétiques
Pas de traitement
ascite consiste en une restriction sodée à 80-120 mmol/j,
respectivement environ 2-3 g de sodium ou 4-6 g de sel/
jour (tableau 1).
Les diurétiques sont recommandés dès qu’une ascite
devient cliniquement significative et doivent être débutés
sous étroite surveillance clinique et biologique. Un traite­
ment par un antagoniste de l’aldostérone à dose de 50-100
mg/jour, jusqu’à un maximum de 400 mg/jour, est proposé
en première ligne. Les doses pourront être augmentées
une fois/semaine avec un contrôle électrolytique ainsi que
de la fonction rénale. En cas de non-réponse (diminution
du poids l 2 kg/semaine) ou d’hyperkaliémie, un traitement
de furosémide ou torasémide peut être progressivement
ajouté à une dose de 40 à 160 mg/jour et de 5 à 40 mg/jour
respectivement. Une perte de poids maximale de 0,5 kg/jour
chez les patients sans œdème et 1 kg/jour chez les patients
avec œdème est visée. La dose d’entretien des diuréti­ques
sera la dose minimale nécessaire pour contrôler l’ascite. En
cas d’ascite se reformant rapidement en début de traite­
ment, des paracentèses itératives, avec une perfusion con­
comitante d’albumine à dose de 8 g/l d’ascite retirée, sont
proposées plutôt qu’une augmentation trop rapide des do­
ses de diurétiques.
La restriction hydrique, quant à elle, n’a de place uni­
quement qu’en présence d’une hyponatrémie.11 La mise en
évidence d’une ascite chez le patient cirrhotique devrait
motiver une évaluation de transplantation hépatique. Avec
l’aggravation d’une hypertension portale et d’une dysfonc­
tion hépatique, on peut assister à l’apparition de plusieurs
complications, dont l’ascite réfractaire et le syndrome hé­
patorénal.
Ascite réfractaire
L’ascite réfractaire survient chez environ 10% des patients
cirrhotiques. Une ascite est réfractaire lorsqu’elle résiste à
un traitement diurétique maximal ou lorsque celui-ci est
contre-indiqué en raison des complications qu’il induit. Elle
témoigne d’une atteinte hépatique sévère, avec un taux de
survie à une année estimée à 30-40%. En 2010, l’EASL (Eu­
ropean Association of the Study of the Liver) a publié les
plus récentes recommandations de prise en charge de l’as­
cite, avec notamment les critères diagnostiques d’une as­
cite réfractaire et les grades d’ascite avec leurs traitements
respectifs.5 Hormis le traitement de la cause de la cirrhose,
les thérapies validées pour la prise en charge de l’ascite
• TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
• Transplantation hépatique
• ALFApump System à discuter pour des cas sélectionnés
réfractaire sont les paracentèses associées à l’administra­
tion IV de l’albumine, la mise en place d’un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) chez des patients séléc­
tionnés et la transplantation hépatique (tableau 2).
Le TIPS permet une diminution du gradient portosysté­
mique par la mise en place d’une prothèse, créant un shunt
vasculaire à travers le foie.12 Une dysfonction hépatocellu­
laire ou une EH en sont les deux complications principales.
Un bilan hépatologique et cardiaque spécialisé est primor­
dial avant la réalisation d’un TIPS, avec notamment l’exclu­
sion d’une dysfonction ventriculaire droite. Récemment, le
développement d’une pompe (ALFApump System) im­
plantée dans les tissus sous-cutanés abdominaux et reliée
à deux sondes, l’une qui réside dans la cavité péritonéale
et l’autre implantée dans la vessie, a été décrit.13 Cet outil
semble être une alternative à discuter chez des patients
sélectionnés, présentant une ascite réfractaire, une contreindication au TIPS ou à la transplantation hépatique et
pour lesquels des ponctions évacuatrices répétées sont in­
validantes. L’évacuation de l’ascite chez ces patients se fait
par mobilisation de l’ascite dans la vessie. Un traitement
bêtabloquant devrait en principe être arrêté chez les pa­
tients cirrhotiques avec une ascite réfractaire, au vu des
données récentes montrant une diminution de la survie
chez ces patients.14 Le développement d’un syndrome hé­
patorénal ou d’une EH font partie des autres complications
de l’HTP sévère et peuvent avoir plusieurs facteurs favori­
sants, dont la PBS.
péritonite bactérienne spontanée
La PBS est une infection de l’ascite en l’absence de source
abdominale infectieuse contiguë, avec un nombre de poly­
morphonucléaires L 250/mm3. Il s’agit de l’infection bacté­
rienne la plus fréquemment retrouvée chez des patients
cirrhotiques. Sa prévalence est de 1,5-3% en ambulatoire
et de l’ordre de 10% en hospitalier. Sa physiopathologie
découle d’une translocation bactérienne, favorisée par la
pullulation bactérienne du grêle et par les troubles de la
motilité intestinale. Une antibiothérapie par céphalospo­
rine ou quinolone, associée à l’adjonction d’albumine en
prévention primaire du syndrome hépatorénal, constitue
le traitement de base de ces patients infectés.15
conclusion
Les traductions cliniques d’une HTP chez le patient cir­
rhotique sont, dans la grande majorité des cas, des signes
témoignant d’une situation avancée et d’un mauvais pro­
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nostic si le degré d’HTP ne peut être amélioré. C’est pour­
quoi les facteurs favorisants réversibles et les complica­
tions cliniques doivent être identifiés et pris en charge de
manière offensive. Une consultation spécialisée, avec éva­
luation pour une potentielle transplantation hépatique, est
recommandée, notamment chez les patients ayant déve­
loppé une ascite réfractaire.
Remerciements
Les auteurs souhaitent remercier vivement
pour son excellente assistance éditoriale.
Mme
Malika Binggeli
Implications pratiques
> L’identification précoce des complications cliniques liées à
une hypertension portale (HTP) permet une prise en charge
des facteurs potentiellement réversibles de l’hépatopathie de
base et un meilleur contrôle de l’HTP
> L’échographie abdominale avec Doppler des vaisseaux hépatiques ainsi qu’une ponction d’ascite et une gastroscopie sont
des examens de première intention dans l’algorithme diag­
nostique de prise en charge de l’hypertension portale chez le
patient cirrhotique
> Les différents traitements à disposition dans la prise en
charge de l’ascite doivent s’adapter au degré d’ascite présent
et à la tolérance du patient vis-à-vis de ceux-ci
> Un avis spécialisé est recommandé de manière précoce chez
le patient cirrhotique avec ascite, afin d’identifier des patients
candidats pour une transplantation hépatique
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