Le vieillissement normal des fonctions cognitives

Le vieillissement normal
des fonctions cognitives
Inge
g CANTEGREIL-KALLEN
HEGP, 17 janvier 2008
Évaluation neuropsychologique: objectifs (1)
• Objectifs
– Répondre à la question: vieillissement physiologique,
physiologique
pathologie neurodégénérative / vasculaire (démence) ou
troubles cognitifs légers à risque d’évolution vers une
démence (MCI)?
⇒ En cas de patholog
pathologie
e démentielle:
dément elle fa
faire
re diagnostic
d agnost c
différentiel + déterminer le stade d’évolution
⇒ En
E cas de
d fonctionnement
f
i
physiologique:
h i l i
rassurer
⇒ En cas de troubles cognitifs légers: suivi
Évaluation neuropsychologique: objectifs (2)
• En cas de pathologie démentielle
– Identifier les capacités cognitives préservées pour
définir la prise en charge:
• la rééducation:
– individuelle: réadaptation
– collective: stimulation cognitive
g
(+
( programme
p g
aux
aidants)
• la prise en charge émotionnelle:
– entretiens
t ti
d
de soutien
ti après
è l’l’annonce d
du
diagnostic
– thérapie
p familiale
Évaluation neuropsychologique: objectifs (3)
• En cas de fonctionnement physiologique (plainte bénigne)
– Analyser la plainte pour définir la prise en charge:
• Rassurer/donner des explications sur le vieillissement
normal
• Psychothérapie de soutien
• Ateliers de mémoire
3 types de vieillissement
v e ll ssement cognitif
cogn t f
• Vieillissement normal: performances dans les normes
– par rapport aux sujets du même âge
– par rapport aux sujets ayant le même niveau socioéducatif
• Vieillissement à risque:
– MCI (Mild Cognitive Impairment): sujets intermédiaires
dont troubles sont
sont, le plus souvent
souvent, liés à des affections
pathologiques et qui vont évoluer, dans la majorité des
cas, vers une démence
• Vieillissement pathologique:
– démences neurodégénératives / vasculaires
Vieillissement physiologique
• Dans une même tranche d’âge, les individus sont très hétérogènes quant
à leurs capacités cognitives
• Raisons
– facteurs éducationnels
– expertise
– style de vie
– pathologies associées
• On parle
l de
d 3 types d
de vieillissement
ll
non pathologique
h l
– Vieillissement optimal: sujets dont les performances sont identiques
p
à celles de sujets
j
jeunes
j
⇒ absence de p
plainte
(supérieures)
– Vieillissement réussi: sujets dont les performances sont dans la
norme (âge / NC) s’adaptant
s adaptant bien aux modifications liées à ll’âge
âge ⇒
plainte mineure ou absence de plainte
– Vieillissement normal: terme ambigu (vieillissement physiologique
sans pathologie ou vieillissement de la majorité de la population) ⇒
fréquemment plainte subjective de nature bénigne
Vieillissement normal: la plainte mnésique
• La plainte mnésique est très fréquente : 48% des + de 65 ans
(Ritchie, 2000)
• Dans la majorité des cas, la plainte n ’est pas objectivée aux
tests
⇒ La fréquence de la plainte n ’est pas en rapport avec la
fréquence de la survenue d ’une démence
• Plainte souvent en rapport avec
– état p
psycho-affectif
y
ff
f : anxiété,, syndrome
y
dépressif
p
f⇒
cercle vicieux: le fait de faire attention aux troubles de
mémoire va les amplifier
– deuil, isolement, sentiment de solitude, baisse de ll’estime
estime
de soi, manque de confiance en soi
– une baisse des facultés sensorielles
Caractéristiques cognitives du vieillissement normal
• Réduction de la vitesse de traitement de l’information:
– on a besoin de plus de temps pour accomplir une tâche
• Troubles liés à une diminution des capacités attentionnelles
⇒ aspects contrôlés:
– l’attention divisée: nécessaire à l’accomplissement de
tâches concurrentes ⇒ devient difficile: on ne peut plus
f i plusieurs
faire
l i
choses
h
à lla f
fois
i (une
(
chose
h
après
è l’autre)
l’ t )
– attention sélective: capacité
p
à sélectionner l’information
pertinente et inhiber les informations non pertinentes ⇒
sensibilité à l’interférence augmente: on devient vite
distrait(e)
• Baisse de la mémoire de travail
Caractéristiques psychologiques du vieillissement normal ayant
un impact
p
sur le fonctionnement cognitif
g
• Les facteurs émotionnels et psycho-affectifs accentuent la
baisse des performances attentionnelles ⇒ amplification de
la plainte
• motivation
i i ⇒ attention
i ⇒ encodage
d
⇒ stockage
k
⇒ rappell
• Facteurs influençant
f
ç
la motivation
m
– estime de soi
– confiance en soi
– sentiment
s ntim nt d
de ssolitude
lit d
• Facteurs influençant
ç
l’attention
– anxiété
– dépression
– troubles du sommeil
– douleur
Caractéristiques du fonctionnement mnésique associé au
vieillissement normal (1)
⇒ La plainte mnésique est davantage liée à la baisse des
performances attentionnelles, à une moindre capacité
d’inhibition d’informations non pertinentes, à un certain
ralentissement et à des facteurs psychologiques qu’à un
véritable déficit mnésique
+
• Inefficacité des stratégies mnésiques
– diminution de la pertinence de l’automatisme par lequel on
(enregistre) et récupère les informations
⇒ Ceci se traduit par un trouble de rappel et non pas par un
déficit de l’encodage (= MA)
Caractéristiques du fonctionnement mnésique associé au
vieillissement normal (2)
• Les difficultés les plus souvent rapportées
– oubli des noms de personnes, de titres de livres, de filmes
⇒ problème de stratégie d’encodage
d encodage
– oubli de ce qu’on vient chercher dans une pièce
⇒ trouble de l’attention divisée
• Caractéristiques de ll’oubli
oubli bénin
– Les détails d’évènements oubliés reviennent spontanément
– L’oubli n’englobe pas des évènements entiers (sauf névroses)
– La
L plainte
l i t porte
t sur le
l passé
é ancien
i ett sur les
l évènements
é è
t
récents
– Les sujets sont très conscients de leurs troubles
– La plainte est illustrée (détaillée)
– Absence de désorientation temporelle
– Absence de retentissement sur les activités (complexes) de la
VQ
L’oubli des mots
• La plainte portant sur un manque du mot chez des sujets >75
ans est très fréquente
– problème d’accès au lexique?
– déséquilibre activation / inhibition?
– aspects psychoaffectifs?
– faible niveau de scolarité?
⇒ phénomène multifactoriel
• Dans
D
le vieillissement
m
physiologique,
p y
g q , la mémoire
m m
sémantique
m
q
reste préservée!
Affaiblissement des fonctions exécutives
• Fonctions exécutives sont touchées par le vieillissement
– L
L’habilité
habilité à s’ajuster
s ajuster à une situation nouvelle ou peu
familière diminue car cette habilité demande
• efforts d’attention
• inhibition des automatismes
• implication de la mémoire de travail
• certaine
t in vitesse
it ss d
de ttraitement
it m nt
Affaiblissement des opérations mentales fluides
• Toutes les fonctions cognitives ne sont pas également
é
affectées au cours du vieillissement
• Opérations mentales
– Opérations mentales cristallisées: s’appuient sur des
connaissances générales
é é l acquises au fil
f l des
d années
é ⇒
restent préservées (mémoire sémantique préservée)
– Opérations mentales fluides
fluides: capacités de déduction,
résolution de problème et raisonnement s’appuyant sur
l’attention et la mémoire de travail ⇒ sont touchées
Au plan pratique
• Il faut analyser la sémiologie de la plainte
– facteurs psycho-affectifs (anxiété +++)
• Il faut faire une évaluation (qualitative)
q
de la baisse des
performances cognitives rapportée par le patient
– ressources attentionnels
– capacités d’inhibition
d inhibition
– rappel
• ⇒ Il faut toujours trouver une solution à la plainte mnésique
Le vieillissement à risque
• Mild Cognitive
C
i i I
Impairment
i
(MCI) ou troubles
bl cognitifs
i if lé
légers
– Syndrome clinique non spécifique permettant d’identifier
des sujets qui
qu présentent un déficit
déf c t cognitif
cogn t f plus sévère
que celui des sujets normaux mais insuffisamment sévère
pour répondre aux critères de démence
• Caractéristiques
– cognitives
g
– psycho-comportementales
Mild Cognitive Impairment
• 15% des patients MCI deviennent déments en un an
(seulement 2% dans la population générale)
• 80% des sujets deviennent déments dans les six ans suivant
le diagnostic
• Il existe une divergence théorique:
– MCI est un concept qui dit rien sur l ’étiologie et ne
permett pas de
d prédire
édi une évolution
é l ti spécifique.
é ifi
L
Les
troubles peuvent rester stables ou même devenir
réversibles
– MCI(-amnésique) = stade pré-démentiel de la MA (entité
évolutive)
Mild Cognitive Impairment
• Afin de rendre les critères MCI plus opérationnels ⇒ Révision de
la définition (Petersen, 2001; Winblad et al., 2004)
– Amnestic MCI
• Stade prédémentiel de la MA (lésions au niveau du cortex
entorhinal et la région hippocampique se traduisant par un déficit
d’encodage)
– Multiple
M lti l d
domains
i MCI
• Déficit cognitif multiple dont la sévérité et le retentissement sur
la VQ ne sont pas suffisamment sévères pour répondre aux
critères de démence (lésions vasculaires cérébrales,
cérébrales épisode
dépressif ou vieillissement normal +++)
– Single
Si l non memory domain
d
i MCI
• Déficit isolé d ’une fonction supérieure dehors de la mémoire
(aphasie, apraxie progressive, déficit isolé des fonctions
visuospatiales)
Classification MCI révisée
Petersen et al.,, 2004
MCI-amnésique
• MCI amnésique:(Petersen et al., 1996, 1999; 2001; Portet et al.,
2006):
– présence d
d’une
une plainte mnésique ou altération cognitive
observée par l’entourage (ou par le médecin)
– performances mnésiques
mnésiques, insuffisantes pour l ’âge
âge et le niveau
socioculturel (< 1,5 écart-types)
– fonctionnement cognitif global normal
– performances cognitives en baisse par rapport au
fonctionnement habituel du sujet
– pas de retentissement sur les activités (non complexes) de la
vie quotidienne ⇒ absence de démence.
démence Cependant,
Cependant les
activités complexes de la VQ sont souvent altérées!
Maladie d’Alzheimer : histoire naturelle
Fonctions
cognitives
Facteurs de risque
Facteurs étiopathogéniques
Vieillissement
physiologique
Processus
dégénératif
Seuil de
syndrome démentiel
temps
Fonctions cognitives
normales
l
MCI
Démence
Prévention primaire secondaire tertiaire
médicamenteuse et
non médicamenteuse
L ’évaluation neuropsychologique de la mémoire
• M
Mémorisation
m r at n = pr
processus:
c
u encoder
nc
r ⇒ stocker
t c r ⇒ rrécupérer
cup r r
• Questions qu’on pose
– A quelle(s) étape(s) se situe le déficit mnésique?
– Quelle est l’ampleur du déficit?
⇒ Évaluer les modalités de rappel
• 3 Rappels
– Rappel
R
l lib
libre
• immédiat
• différé (après une tâche interférente)
– Rappel indicé (en donnant des catégories sémantiques)
– Rappel en reconnaissance (identification des items
perçus)
– Les deux derniers rappels sont des procédures de
facilitation des mécanismes de rappel et permettent donc
d’é l
d’évaluer
l’l’encodage
d
((perturbé
t bé d
dans lla MA)
Caractéristiques neuropsychologiques
du MCI-amnésique
q à risque
q
• Performances aux tests neuropsychologiques des personnes à
risque (par rapport aux sujets stables) caractérisées par
– une diminution au rappel libre différé
– un bénéfice partiel de ll’indiçage
indiçage
Par ailleurs,
– diminution au rappel d’un paragraphe (mémoire logique)
– diminution de la mémoire associative
– augmentation du nombre d’intrusions
Examen très rapide pour faire la différence entre
oubli bénin et oubli malin
• Faire un MMS
– Analyser le rappel différé des 3 mots
• F
Faire
i lle Memory
M
Impairment
I
i
S
Screeningi tests (MIS)
– Analyser les capacités d’encodage
• Évaluer les activités complexes de la VQ (IADL)
Memory Impairment Screening-test
évalue le RD et le RI
P RE
POIREAU
PL
PLATANE
NE
MERLAN
DAHLIA
IADL
Voir avec l’entourage si le patient est capable
- de p
prendre seul et de façon correcte (dose et horaire) ses
médicaments ;
- de se déplacer de façon totalement indépendante par les
transports en commun ou les taxis ou sa propre voiture ;
- voir avec l’entourage s’il assure seul la gestion administrative
et financière (en comparaison par rapport aux activités
antérieures)
té i
);
- s’il peut utiliser seul le téléphone en composant les numéros
lui-même après
p
les avoir cherchés dans un carnet d’adresses
ou un agenda.
• C
Consigne:
i
cochez
h la
l réponse
é
de
d l’accompagnant:
l’
t ouii
ou non (1 points)
(0 point)
i )
Discrimination Normaux - MCI
• Critères sujets normaux
– MMS (Mini Mental State Examination)
⇒ MMS ≥ 26/30
+ rappel différé des 3 mots ≥ 2
– MIS (Memory Impairment Screen) (Buschke, 1999; de
Rotrou, 2006)
⇒ MIS (RD) ≥ 6/8 (sensibilité 81%
81%, sensitivité 91%)
⇒ MIS (RI) : aucune erreur
– Fonctionnement de l ’autonomie fonctionnelle par IADL
(Instrumental Activities of Daily Life)
⇒ IADL = 0
Mild Cognitive Impairment: caractéristiques psycho
psychocomportementale
• Emotional
m
vulnerabilityy syndrome
y
m ((Verheyy et al.,, 2000):
)
– nombre de visites au MG en augmentation
– présence d ’une dysthymie
– dépendance affective envers l ’entourage
– vulnérabilité au stress
• Résultats étayés par Hwang et al., 2004: présence de
– dysphorie
y p
– apathie
– irritabilité
– anxiété
Prévention: Stimulation Cognitive
•
2 Objectifs:
– objectif
bj tif cognitif
itif
• stimulation des fonctions cognitives
– objectifs psychosociaux
• dédramatiser la plainte mnésique
• augmenter la motivation + confiance en soi
• gérer le stress + l’anxiété
La réserve cognitive
• Une personne ayant une réserve cognitive importante
montrera une meilleure tolérance en cas d ’altération de ses
capacités
ité cognitives
iti
⇒ Il montrera
t
moins
i rapidement
id
t les
l
signes cliniques de la MA et sera plus tardivement détecté,
comparé à un patient ayant une réserve cérébrale moins
important (Stern, 2002)
Prévention: Stimulation Cognitive
• SC vise à augmenter la réserve cognitive:
– réagir en amont: développer les stratégies de
compensation face au déclin physiologique et pathologique
éventuel
– améliorer les performances cognitives actuelles:
• exercices d ’attention-concentration
• exercices visant l ’efficacité de l ’encodage et du
rappel par des stratégies
– association
– catégorisation
g
– génération d ’images mentales
Mémoire associative
Fonctions et activités cognitives à stimuler
• Mémorisation
– rappel libre immédiat
– rappel libre différé
– rappel indicé
– reconnaissance
• Langage
– expression orale et écrite
– compréhension
éh
i
• Fonctions exécutives
– calcul
– attention/concentration
– planification
p
– anticipation
– jugement
⇒ sous forme d ’exercices organisées en thème