plainte mnésique et maladie d`alzheimer

Deux entités différentes: maladie
d’Alzheimer et vieillissement
cognitif normal
F. MAHIEUX
Hôpital Sainte Périne,
Paris
Qu’est ce que le vieillissement
normal ?
Difficultés méthodologiques

Études transversales
– effets de cohorte (actualisation données normatives)
– biais de recrutement
– Surestiment le déclin cognitif

Études longitudinales
–
–
–
–

attrition de la cohorte (effet « survivant »)
lourdeur du travail
effet retest, vieillissement des tests / évolution des idées
Sous-estiment le déclin cognitif
Circularité de la définition de la norme
 Identification des facteurs de déclin
Le concept de normalité au cours du
vieillissement

Hétérogénéité des sujets âgés
– Santé, mode de vie et niveau culturel
– Facteurs psycho-sociaux: événements et qualité de vie
(familiale, relationnelle, loisirs)
– Performances cognitives proportionnelles au NC, activités,
état de santé (Huppert, 1991), sentiment de contrôle sur son
existence

Normalité selon Canguilhem: « Ce qui se rencontre
dans la majorité des cas d’un état déterminé »
Fonctionnement mnésique au cours du
vieillissement normal
 Mémoire
sémantique : normale
 Mémoire épisodique :
– encodage + laborieux,
– stockage normal,
– rappel … selon encodage (noms propres,
nouveautés)
 Moindre
efficacité attentionnelle:
– Attention concentrée et divisée
– - de ressources ou + de besoins ?
Qu’est-ce qu’une démence ?
 Perte
des capacités intellectuelles aboutissant à la
désintégration de la personnalité entraînant
dépendance
 Actuellement
: expression clinique plusieurs
maladies neurologiques associant troubles
cognitifs progressifs
LES DÉMENCES
définition neuropathologique

La plus fréquente : MA
– Liée à des lésions : plaques séniles (beta amyloïde) &
dégénérescence neuro-fibrillaire (protéine tau)
– Début par DNF hippocampique, puis extension de proche
en proche …

N’est pas la seule:
− D. vasculaire,
− D. avec corps de Lewy,
− D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ...

Terminologie: mélange maladies et Sd cliniques
LES DÉMENCES
définition neuropathologique

La plus fréquente : MA
– Liée à des lésions : plaques séniles & dégénérescence
neuro-fibrillaire
– Début par DNF hippocampique, puis extension de proche
en proche

N’est pas la seule:
− D. vasculaire, (macro, micro)
− D. avec corps de Lewy,
− D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ...

Terminologie: mélange maladies et Sd cliniques
Démence : Critères cliniques

Diagnostic clinique: listes critères
− DSM IV-TR, NINCDS ADRDA
− NINDS AIREN; Lund & Manchester, Mc Keith et al (2005),

DSM / MA
− Installation conjointe 1) trouble mnésique 2) autre trouble
cognitif (langage, praxies, gnosies, jugement, fonctions
exécutives)
− Ces déficits entraînent 1) perturbation activités de vie
quotidienne, 2) déclin significatif
− Début progressif et déclin continu
− Non lié à une autre pathologie (liste)
Méthodes diagnostiques

Interrogatoire +++
1) trouble mnésique (oubli à mesure, connaissances anciennes)
2) autres troubles

Examen clinique

Examen neuropsychologique
(tests mémoire, langage, praxies, gnosies, raisonnement)

Bilan complémentaire (biologie, imagerie : D. différentiel)

D. différentiel :
1) ce qui n’est pas une démence (dépression, tumeur, hématome,
confusion) et
2) les autres D.
L’évolution

Perte progressive capacités cognitives

Complications (troubles du comportement, crises
convulsives / clonies, pathologies somatiques non
reconnues / communication)

Hospitalisations 25% /an;

Survie 8 à 10 ans à 70 ans (2 ans si > 90 ans)

DC par accident vasculaire, pneumopathie,
cachexie
ET ENTRE LES DEUX ?
 Kral (1962) : oubli bénin / malin
 Échelles ordinales (1982) : GDS, CDR
 Crook (1986) : Age Associated Memory Impairment
Flicker (1991) : Mild Cognitive Impairment
 ICD 10 (1992) : Mild Cognitive Impairment
 DSM IV (1994) : Age Related Cognitive Decline
 Ebly (1995) : Cognitively Impaired Non Demented
HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D ’ALZHEIMER
CDR
Plainte mnésique ?
0
0.5
1
MCI
Phase
préclinique Déficit
cognitif
objectivable
DTA
(DSM IV)
Retentissement
fonctionnel
2
3
Années ?
3 - 5 ans
5-10 ans
Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ,
Tangalos E, Kokmen E.
Mild cognitive impairment: Clinical
characterization and outcome.

Archives of Neurology, 1999;56:303-308.
Devenir du MCI
% de sujets stables
100
80
60
40
20
1
2
3
4
5
6
7 ans
Petersen et coll., 1999
Évolution des idées

Discussions sur critères neuropsycho,

Multiplication des sous-catégories
(amnésique, dysexécutif, multidomaine …)
place des démences non-A ?

Fréquence considérable des cas stables voire de régressions:
instabilité des classifications dans le temps
Cognitively impaired not demented
Canadian Health Aging study
2914 sujets âgés (en population)
 38,8% déments; 31,6% normaux
 29,5 % « CIND »
– 17 sous-catégories dont …
– 25% AAMI, 10% cérébro-vasc, 8% dépression,
7,5% vasc. générale, 6,6% autre psy, 5% alcool, 3%
« drug abuse », 2% débilité, 2% « socio-culturel »,
26% « autre »

Facteurs de risque

Un seul facteur incontesté : l’âge

Un seul facteur génétique retrouvé dans toutes les études :
isoforme 4 de l’apolipoprotéine E

Autres facteurs possibles à probables:
– sexe F, bas NC, pathologies vasculaires
– PAQUID: « les bourreaux du cœur »

Nombreux facteurs controversés
– aluminium, traumatismes crâniens …
Possibles facteurs protecteurs

Mode de vie, activités, haut NC (réserve)

Consommation modérée d’alcool

THS ménopause (œstrogènes neurotrophiques),
− Possible diminution risque, si ancien, > 10 ans, en absence
fdr vasculaires
− Pas d’efficacité curative

AINS, statines ?

Facteurs nutritionnels ?
– Antioxydants (vit C, thé vert), AG poly-insaturés oméga–3
– Régime méditerranéen (PAQUID, 3C) ?
Recommandations Conférence
Canadienne Consensus 2006 MCI

Interventions non pharmaco
– Activités cognitives: insuff preuves,
– Exercices physiques: idem,
– Régime méditerranéen: « vie saine »

TTT Facteurs de risque vasculaires
– FdR à rechercher et « TTT optimal »,
particulièrement HTA, même systolique
– Pas indication anti-agrégant

TTT pharmacologique direct
– Contre: AINS, oestrogènes, Vit E, EGB
– Insuffisance preuve: ICE