6 TECHNIQUE D`EPURATION EXTRA RENALE
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TECHNIQUES D’EPURATION EXTRA RENALE Dr Jean Louis PALLOT Service de Réanimation Médico-chirurgicale - Montreuil I – Généralités : Les techniques d’épuration extra rénale (EER) sont nombreuses et se répartissent en : - Techniques intermittentes (ou séquentielles) comportant : - L’hémodialyse intermittente (HDI) qui est la technique de référence, - L’hémofiltration intermittente à haut débit (HFI) qui consiste en un échange de 40 litres sur 4 h, peu utilisée - L’hémodiafiltration intermittente (HDFI), technique réservée à la dialyse chronique - Enfin, la biofiltration sans acétate ou le bain de dialyse est dépourvu de base tampon avec adjonction de bicarbonates après la membrane, également peu utilisée. - Techniques continues comportant : - L’hémofiltration continue et l ‘hémodiafiltration continue, très utilisées en réanimation - L’hémodialyse continue d’indication restreinte - La dialyse péritonéale. Toutes ces méthodes d’épuration extra rénale permettent a priori une prise en charge adaptée de toutes les variétés d’IRA, essentiellement, selon la gravité du tableau clinique. II – Objectifs du traitement de l’IRA Les différentes méthodes de suppléances rénales ont pour objectifs de : 1°) Corriger les manifestations du syndrome urémique et rétablir l’homéostasie du milieu intérieur : - contrôle du niveau de rétention azotée, - correction de l’équilibre hydrosodé, - contrôle de la kaliémie, - contrôle de l’équilibre acido-basique, - contrôle de l’équilibre phosphocalcique. 2°) Prévenir les complications de l’IRA en EER : - complications liées à l’abord vasculaire, - complications liées à l’EER, - complications liées au terrain et à l’étiologie de l’IRA. 3°) Assurer une assistance nutritionnelle 4°) Faciliter les conditions de récupération de la fonction rénale : - en évitant les hypotensions per épuration, - en maintenant une volémie correcte, - en évitant ou en contrôlant l’administration de produits néphrotoxiques. III – Critères d’EER 1°) Critères d’urgence immédiate Les situations mettant en jeu le pronostic vital sont des indications à l’EER en urgence • Hyperhydratation - OAP, HTA - Coma, convulsion • Acidose métabolique - pH < à 7,15 ; bicarbonates < à 12 mmol/l • Hyperkaliémie - K > à 6.5 mmol/l. En fait, les mesures thérapeutiques d’urgence associant Kayéxalate, Chlorure de calcium,solutés de bicarbonates peuvent permettre de différer l’épuration 2°) Critères d’urgence différée • Hyperhydratation : - Prise de poids, œdèmes des tissus interstitiels - Hyponatrémie < à 120 mmol/l • Hyperazotémie : - Urée sanguine > à 50 mmol/l en raison des effets délétères de la rétention des déchets azotés • Péricardite nécessitant une dialyse soutenue journalière déplétive sans anticoagulant. • Encéphalopathie hyperazotémie) souvent multifactorielle 2 (hypoxémie, acidose, hyponatrémie, IV – Hémodialyse intermittente L’HDI est la méthode d’épuration extra rénale la plus ancienne et la plus utilisée. Elle reste la méthode de référence à laquelle devrait être comparée toutes les autres méthodes de suppléance rénale tant intermittente que séquentielle. A) Avantages de l’HDI 1°) Avantages liés au matériel et au caractère intermittent Les premiers avantages sont liés au matériel et au caractère intermittent de l’HD Sa rapidité de mise en œuvre, environ 15 à 20 minutes, rend cette technique parfaitement adaptée aux situations d’urgence vitale. La durée brève des séances, en général 3 à 4 heures, a plusieurs conséquences bénéfiques par rapport aux techniques d’épuration continue : - c’est une source de confort pour le malade et une charge de travail moindre pour le personnel - la planification des explorations complémentaires est plus facile de même que la possibilité d’utiliser une anticoagulation réduite voire absente - la prescription des médicaments est parfaitement codifiée en HDI tant en dose qu’en intervalle d’administration. Enfin, la sécurité d’utilisation de l’HDI est remarquable grâce aux dispositifs de surveillance mis en place sur le circuit sanguin et le circuit de dialysat. La dérive de l’un de ces paramètres, en dehors des limites de sécurités fixées, entraîne l’arrêt de la pompe à sang, du circuit dialysat, le clampage des lignes vasculaires avec déclenchement des alarmes visuelles et sonores. 2°) Qualité de l’épuration des déchets azotés L’épuration des déchets azotés est un des principaux critères d’évaluation d’une méthode d’EER et dans ce domaine, l’HDI a largement prouvée son efficacité. - La clairance de l’urée s’échelonne entre 145 à 160 ml/min et celle de la créatinine entre 120 et 140 ml/min variant peu quelque soit la membrane utilisée. - La clairance de la VB12 dont le PM est plus élevé varie plus largement entre les membranes en cellulose et les membranes synthétiques au bénéfice de ces dernières. - Ces résultats étant obtenus dans des conditions standards d’utilisation avec un débit sanguin de 200 ml/min, un débit de dialysat de 500 ml/min et un débit d’UF de 600 ml / h. Cette épuration efficace autorise dans la plupart des cas d’IRA une séance de dialyse d’une durée de 4 à 6 h toutes les 48 h. Cependant, dans les situations d’hyper catabolisme (où l’urée sanguine peut augmenter d’1 g/j), des séances journalières sont souvent nécessaires. Actuellement, la tendance est à la pratique d’une hémodialyse quotidienne à la phase aiguë de l’insuffisance rénale en raison d’un gain sur la mortalité. 3 3°) Contrôle de l’inflamation hydrosodée L’inflation hydrosodée dysharmonieuse de l’IRA est facilement contrôlée en HDI. La perte hydrique est assurée par le transfert convectif avec des débits d’UF variables selon le coefficient de perméabilité de la membrane utilisée. Cette perte hydrique est iso osmotique au plasma, ne modifie donc pas l’osmolarité plasmatique, mais en revanche entraîne une augmentation de la pression oncotique. Les mouvements de sodium sont plus complexes. Une perte obligatoire de sodium s’effectue par transfert convectif à une concentration égale à la natrémie, alors qu’un transfert diffusif de sodium se fait en général du dialysat vers le secteur plasmatique le plus souvent hyponatrémique Lorsque la concentration sodée du dialysat est de l’ordre de 140 – 142 mmol/l le transfert diffusif de Na vers le secteur vasculaire est insuffisant pour rétablir l’osmolarité en corrigeant l’hypo osmolarité liée à l’hyponatrémie et celle brutalement induite par une soustraction importante d’urée à l’origine d’un transfert d’eau vers l’interstitium puis le secteur cellulaire appelé water shift L’utilisation d’un dialysat enrichi en sodium avec des concentrations comprises entre 145 et 160 mmol/l entraîne un transfert diffusif de Na suffisamment important vers le secteur vasculaire pour augmenter l’osmolarité plasmatique et s’opposer ainsi à la fuite d’eau vers le secteur cellulaire et au contraire mobiliser l’eau du secteur cellulaire participant au maintien de la volémie améliorant ainsi la tolérance hémodynamique 4°) Contrôle des désordres électrolytiques L’HDI apparaît même comme la méthode de choix si un contrôle rapide de l’hyperkaliémie est impératif grâce à sa rapidité de mise en œuvre et à l’efficacité du transfert diffusif avec un dialysat pauvre en K, en général 2 mmol/l, permettant la disparition des troubles électrocardiographiques après environ 30 min d’épuration. L’HDI garde également sa supériorité dans les situations d’hyper production endogène persistante de potassium telles que les rhabdomyolyses, les syndromes de revascularisation. Le contrôle de l’acidose métabolique de l’IRA est facile quelque soit la technique d’EER surtout si elles utilisent les bicarbonates comme base tampon. L’HDI dispose de 2 tampons possibles, l’acétate ou les bicarbonates mais seule la base tampon bicarbonate devrait être utilisée compte tenu des effets délétères de l’acétate qui sont pour l’essentiel : - une hypoxémie d’origine plurifactorielle, - et surtout une vasodilatation importante associée à un effet dépresseur myocardique direct de l’acétate responsable d’hypotension. 4 B) Inconvénients de l’HDI 1°) Inconvénients liés au matériel et au caractère intermittent de l’hémodialyse Les inconvénients de l’HDI sont les conséquences de sa sécurité et de son efficacité. - Le coût d’un générateur de dialyse est très élevé, de l’ordre de 30 000 à 40 000 Euros - La complexité technique de ces générateurs fait que leur entretien et leur réparation échappent aux équipes biomédicales hospitalières et exigent une maintenance extérieure. - Le syndrome de déséquilibre de la dialyse est en partie la rançon de sa trop grande efficacité dans l’épuration des déchets azotés. Il survient au cours de l’épuration ou immédiatement après et se caractérise par des céphalées, des vomissements, un syndrome confusionnel puis des crises convulsives voir un coma traduisant une hypertension intra crânienne par œdème cérébral. Cet œdème est secondaire à un transfert d’eau vers le secteur cellulaire provoqué par l’apparition d’un gradient osmotique entre le plasma et le cerveau. Le gradient osmotique est lié à la constitution d’une hypo osmolarité plasmatique par baisse brutale de l’urée sanguine et par l’apparition ou l’aggravation d’une hyponatrémie secondaire au perte convective de sodium alors que l’osmolarité cellulaire reste élevée par diffusion trop lente de l’urée hors des cellules. Une hypoxie et une acidose cérébrale par perte de bicarbonate non compensée lorsqu’on utilise un bain à l’acétate peut également participer au syndrome de déséquilibre. Sa prévention est simple : il suffit d’instaurer la dialyse précocement, d’effectuer des séances journalières mais de courte durée (2 à 3 heures) en utilisant un bain de bicarbonate enrichi en sodium avec UF modérée. 2°) Mauvaise tolérance hémodynamique Le principal facteur limitant de l’HDI est sa mauvaise tolérance hémodynamique qui se traduit par des accidents hypotensifs, faisant intervenir de nombreux facteurs souvent intriqués qui agissent selon les cas sur : - la volémie - la vasomotricité - et l’inotropisme. Certains facteurs sont le fait de l’insuffisance rénale elle même ou de sa cause : - L’hyperkaliémie et l’acidose ont un effet inotrope négatif. - L’anémie et la fièvre entraînent une baisse des résistances artérielles systémiques. Des effets délétères peuvent également être générés par le matériel utilisé. - L’acétate du dialysat est responsable d’une vasodilatation et d’un effet dépresseur myocardique. - La libération de cytokine IL1 et TNF est provoquée par l’activation des monocytes au contact de la membrane surtout de type cellulosique mais aussi induite par l’acétate, les fragments d’endotoxines du dialysat et les fractions C5 et C3 à du complément. 5 - - Des réactions d’hypersensibilité de type anaphylactoïde se traduisant par un collapsus ont pu être rapportées a des fragments cellulosiques, a des résidus d’oxyde d’éthylène et plus rarement à une structure de soutien en polyurethane des membranes. Enfin l’hypotension peut être due a une hypovolémie liée à l’ultrafiltration en général prédéterminée et a un transfert d’eau vers l’interstitium secondaire à l’hypo osmolarité plasmatique associée à une hypovolémie relative par vasodilatation. 3°) Amélioration de la tolérance hémodynamique La tolérance hémodynamique de l’HDI a pu être améliorée par des aménagements techniques et par de nouvelles modalités d’utilisation. a) Aménagement techniques : - Le maitriseur d’ultrafiltration de type volumétrique permet un contrôle parfait de la déplétion hydrique. - L’utilisation exclusive du Tampon Bicarbonate permet d’éviter les effets délétères de l’acétate en sachant que la présence de faibles quantités d’acide acétique dans les bains au bicarbonate nécessaire pour le maintien en solution des sels de calcium et de magnésium suffit parfois à engendrer ces effets néfastes. - L’enrichissement du dialysat en sodium maintient l’osmolarité plasmatique et facilite la mobilisation des liquides intracellulaires. - L’utilisation de membranes biocompatibles serait recommandée après que deux études récentes randomisées aient démontré une possible supériorité par rapport aux membranes cellulosiques. - L’utilisation d’un dialysat à basse température (35 à 36°c) entraîne une élévation des résistances artérielles systémiques, une augmentation de la contractilités du myocarde et une élévation du taux plasmatique de Noradrénaline. - L’introduction ou l’augmentation de posologie de drogues sympathomimétiques peut aider à maintenir un état hémodynamique stable. b) Nouvelles modalités de l’HDI : Trois nouvelles modalités d’utilisation de l’hémodialyse intermittente ont permis d’élargir la prise en charge des IRA avec instabilité hémodynamique. L’ultrafiltration séquentielle : Une phase d’ultrafiltration (UF) isolée peut être incorporée dans une séance de dialyse par arrêt de la circulation du dialysat dans le but d’obtenir une soustraction liquidienne importante, bien tolérée sur le plan hémodynamique compte tenu de l’arrêt du processus diffusif. La meilleure tolérance hémodynamique de l’UF isolée par rapport à l’UF couplée au processus de diffusion a été observée dans les années 70 sur la stabilité de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque (43). Il a été démontré qu’au cours d’une UF seule la réactivité vasculaire est mieux préservée avec une meilleure adaptation des RAS à la baisse de la volémie (27). L’augmentation des RAS relève de plusieurs explications (27). Elle n’est qu’en partie liée à une baisse de la température, plus importante en UF qu’en dialyse, où le sang du patient est tributaire de la température du dialysat. D’autres mécanismes sont évoqués notamment une augmentation des cathécholamines. Les autres hypothèses retenues sont en rapport avec l’absence de dialysat : pas de baisse de l’osmolarité plasmatique liée aux 6 échanges diffusifs, pas d’interaction avec l’acétate du dialysat, pas d’effets délétères liés aux contaminants du dialysat (27). Par contre l’osmolarité du liquide réinjecté, le type de membrane et la nature de la base tampon du soluté de réinjection ne semblent pas intervenir en hémofiltration (39). La meilleure période où une phase d’UF seule doit être intercalée au sein d’une séance de dialyse pour un bénéfice hémodynamique maximum n’est pas déterminée. En pratique le choix est porté en fonction de l’étiologie de l’IRA, des données cliniques et notamment du statut d’hydratation. En présence d’une inflation hydrosodée sans trouble de la perméabilité capillaire, la phase d’UF seule est à placer en début de dialyse lorsque le patient est en situation d’hypervolémie avec une pression hydrostatique interstitielle élevée facilitant le renouvellement plasmatique. Au contraire, dans les situations de sepsis avec trouble de la perméabilité capillaire où l’inflation interstitielle s’accompagne d’une volémie normale ou basse, la phase d’UF seule devrait être pratiquée à la fin de la séance de dialyse après que le dialysat enrichi en sodium ait permis le renouvellement du volume plasmatique par mobilisation des liquides intra cellulaires. Sustained low-efficiency dialysis (SLED) La SLED est une nouvelle modalité d’HDI caractérisée par une dialyse de longue durée (6 à 12 heures) avec bas débit sanguin (200 ml/min) et bas débit de dialysat (300 ml/min) au prix d’une moindre efficacité dialytique acceptée. Cette technique associe les avantages de l’HDI et de l’EERC. L’allongement de la durée de la séance compense la perte d’efficacité dialytique instantanée pour aboutir à une qualité d’épuration satisfaisante. Deux études rapportent un KT/V correct à 1,36 et 1,43 (29,30). La tolérance cardio-vasculaire est bonne en rapport avec une soustraction d’urée moins rapide et une UF horaire modérée. Le caractère discontinu de la SLED autorise la programmation d’investigations à visée diagnostique et d’éventuelles procédures thérapeutiques. Enfin, le coût et la charge de travail d’une séance de SLED semblent inférieurs à ceux de l’EERC. Les études menées sur la SLED au cours de l’IRA ont donc montré son efficacité et sa bonne tolérance cardio-vasculaire mais les études comparatives avec l’EERC sont rares. L’étude de Kumar et al (24) comparant 25 patients traités par SLED versus 17 patients traités par hémodialyse veinoveineuse continue ne trouve pas de différence significative en terme de pression artérielle moyenne et de recours aux inotropes. Elle constate par contre une mortalité plus importante dans le groupe SLED (84% versus 65%) pouvant en partie être expliquée par une gravité du statut clinique plus importante dans le groupe SLED. Des études prospectives randomisées méritent d’être réalisées pour déterminer la place de la SLED dans le traitement de l’IRA sévère comme alternative aux techniques d’EERC. 5.5 Biofiltration sans acétate (BSA) La BSA est une technique d’EER apparentée à une hémodiafiltration (HDF) pratiquée à partir d’un dialysat dépourvu de base tampon à travers une membrane de haute perméabilité, avec réinjection simultanée en post dilution d’une solution de bicarbonate isotonique. Son efficacité dialytique est liée à la combinaison de forces diffusives et convectives pour une extraction optimale des petites et moyennes molécules illustrées par des KT/V supérieurs à ceux observés en HDI conventionnelle (32,52) et par une clairance des moyennes molécules identique à celle observée en HDF séquentielle (12). La meilleure tolérance hémodynamique en BSA est liée d’une part à l’élévation de la natrémie et de l’osmolarité plasmatique sans augmentation du stock sodé et d’autre part à l’absence totale d’acétate contrairement à l’HDI au bicarbonate (38). Le contrôle de l’équilibre acido basique est également meilleur en BSA avec auto régulation de la basémie en raison d’un gradient de 7 concentration élevé entre le sang et le dialysat (38). Enfin, l’absence de tampon bicarbonate supprime le risque de prolifération bactérienne dans le circuit du dialysat. Les effets bénéfiques de la BSA sont relativement bien documentés dans le contexte de l’IRC. La fréquence des hypotensions est moindre qu’en HDI conventionnelle (32,52). Le meilleur contrôle acido-basique est bien établi en BSA mais ses effets potentiellement bénéfiques sur l’équilibre de la balance phosphocalcique ne sont pas démontrés (32,52). Une analyse comparant les différentes modalités de dialyse (HDI, HFI à haut débit et BSA) ne montre pas de différence en terme de pronostic (40) mais les groupes comparés et les modalités d’épuration utilisées sont trop hétérogènes pour pouvoir en tirer des conclusions définitives. Les données sur l’utilisation de la BSA dans un contexte d’IRA sont rares. L’étude de Bret M et al (5) portant sur 29 patients en IRA traités par BSA versus HDI a montré que la BSA est aussi efficace que l’HDI en terme d’épuration et de correction des troubles métaboliques pour une meilleure tolérance hémodynamique mais sans différence de mortalité. La technique de BSA malgré ses avantages est peu utilisée en réanimation en partie en raison du surcoût généré par le volume de solution de bicarbonate (6 à 8 l) et l’obligation d’utiliser une membrane à haute perméabilité mais surtout en raison de la complexité apparente de la technique avec nécessité d’ajuster le débit de réinjection du bicarbonate selon la clairance dialytique du bicarbonate qui est fonction du type de membrane, de sa surface et du débit sanguin extra-corporel. C) Indications de l’HDI : L’HDI est indiquée essentiellement au cours des insuffisances rénales aiguës simples et isolées sans défaillance viscérale associée, mais l’DHI garde des indications privilégiées : 1°) L’HDI est particulièrement adaptée aux situations d’urgence qui mettent en jeu le pronostic vital telles que l’hyperkaliémie, l’acidose métabolique, les états d’hyper hydratation en raison de sa rapidité de mise en œuvre, et de son efficacité quasi immédiate. 2°) Les IRA à haut risque hémorragique constituent une indication préférentielle de l’HDI car sa durée brève de 3 à 4 h rend plus facile la réalisation d’une épuration avec anticoagulation réduite voire dans certain cas sans anticoagulant avec un risque limité de thrombose. 3°) Enfin, l’IRA de certaines intoxications aiguës telles que l’éthylène glycol, le propanol, le méthanol et le lithium, relève d’une HDI précoce. Ces toxiques sont très dialysables en raison de leur faible poids moléculaire. V – Epuration extra rénale continue A) Principes techniques 1°) Hémofiltration veino-veineuse continue (HFVVC) Le sang est propulsé par une pompe à sang dans le circuit extra corporel jusqu’à la membrane où s’effectue l’ultrafiltration d’un volume important. Un liquide de substitution est infusé en quantité pré déterminée sur le circuit extra corporel avant la membrane (pré dilution) ou après la membrane (post dilution). Aucun liquide de dialyse ne circule dans la membrane. 8 2°) Hémodialyse veino-veineuse continue (HDVVC) Le sang est propulsé dans le circuit extra corporel jusqu’à la membrane où circule à contre courant le dialysat. Le liquide recueilli dans la poche d’effluent est la somme du liquide de dialyse et de l’ultrafiltration de volume modéré correspondant à la perte de poids souhaitée. Aucun liquide de substitution n’est infusé dans le circuit extra corporel. 3°) Hémodiafiltration veino-veineuse continue (HDFVVC) Le sang est propulsé par une pompe à sang dans le circuit extra corporel vers la membrane où circule à contre courant le dialysat et ou s’effectue une ultrafiltration de haut volume. Le liquide recueilli dans la poche d’effluent est la somme du liquide de dialyse et de l’ultrafiltration de grand volume. Un liquide de substitution de volume pré déterminé est infusé dans le circuit extra corporel avant ou après la membrane. B) Hémofiltration veino-veineuse spontanée selon Kramer L’Hémofiltration artério-veineuse continue proposée par Kramer a comme seul avantage la simplicité du montage. Canulation d’une artère de gros calibre en général l’artère fémorale avec une grosse canule d’un diamètre de 2,3 à 2,8 mm (7 à 9 F) sur laquelle est branchée le circuit extra corporel comportant : - une ligne vasculaire dite artérielle avec au moins un site d’accès pour l’anticoagulation un hémofiltre dont le compartiment d’ultrafiltration est relié à une poche de recueil de l’ultrafiltration une ligne vasculaire dite veineuse avec un site d’accès pour la réinjection du liquide de remplacement. Cette ligne de retour veineux est raccordée à une veine de gros calibre en général à la veine fémorale controlatérale C’est la pompe cardiaque et la pression artérielle malade qui fournissent l’énergie nécessaire pour faire progresser le sang dans les lignes vasculaires et l’hémofiltre et c’est la pression artérielle moyenne qui constitue la PTM à laquelle vient s’ajouter la dépression représentée par la hauteur de la colonne entre l’hémofiltre et la poche de recueil pour contrôler le débit d’UF Pour un débit sanguin compris entre 50 et 90 ml/mn Et pour une PAM normale de 90 mmHg On peut obtenir une ultrafiltration à 400 ml / H (300 et 1200 ml / H) La seule pompe à débit de ce montage est celle qui sert à réinjecter le liquide de substitution. L’inconvénient majeur de ce système est d’être totalement dépendant de l’état hémodynamique du patient pouvant aboutir à l’arrêt de l’ultrafiltration Le second inconvénient étant la fréquence des thromboses de l’hémofiltre favorisées par les chutes du débit sanguin et toute augmentation des résistances à l’écoulement du sang en un point quelconque du circuit extra corporel. 9 C) Hémofiltration artério-veineuse continue (HFVVC) L’HFVVC avec asservissement des débits et avec intégration de modules de sécurité a rapidement remplacé l’HFAVC compte tenu des complications propres à l’abord artériel et de sa dépendance à l’état hémodynamique du patient. L’abord vasculaire utilisé en HFVVC consiste en : - un cathéter de dialyse à double lumière mise en place dans une veine centrale de préférence la jugulaire interne ou la veine fémorale. - un double cathétérisme de la jugulaire interne par des Kt tunellisés de canaud est également possible. Une pompe à sang est située sur la ligne vasculaire en amont de l’hémofiltre assure la progression du sang dans le circuit. C’est le débit sanguin de la pompe artérielle qui détermine la PTM et contrôle l’ultrafiltration associée à la dépression représentée par la hauteur de la colonne entre l’hémofiltre et la poche de recueil. Ce système est totalement indépendant du statut hémodynamique du malade et offre la possibilité d’extraction de grand volume d’ultrafiltrat. L’adjonction d’une pomper à sang sur le circuit impose : - un détecteur d’air avec clamps sur la ligne de retour veineux - un manomètre de pression veineuse permet de détecter une gène à l’écoulement - un capteur de pression artérielle qui délecte un obstacle à l’aspiration de sang. L’administration de l’anticoagulation se fait sur la ligne vasculaire artérielle et celle du liquide de réinjection se fait en pré dilution ou en post dilution. Le tampon utilisé est du bicarbonate (35 mmol/l), la concentration en sodium est d’environ 140 mmol/l, du potassium entre 2 à 3 mmol/l, calcium 1.75 mmol/l, magnésium 0.75 mmol/l D) Avantages de l’EER continue 1°) Tolérance hémodynamique La bonne tolérance hémodynamique de l’hémofiltration continue est un des principaux avantages de cette technique. Cette bonne tolérance est essentiellement due : - à la répartition de l’UF sur 24 h - au maintien de l’osmolarité plasmatique en soustrayant un liquide hypo osmotique remplacé par un liquide iso ou hyper osmotique - au transfert liquidien du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire lié à l’osmolarité plasmatique et à l’augmentation de la π oncotique 10 D’autres facteurs interviennent probablement : - les catécholamines endogènes et les résistances artérielles systémiques ont tendance à augmenter en HFC indépendamment de l’osmolarité plasmatique - l’excellente bio-compatibilité des membranes utilisées et en particulier celle en acrylonitrile limite l’activation des éléments figurés du sang et du système complémentaire. - La meilleure épuration des moyennes molécules permettrait d’éliminer d’éventuelles molécules tel que le ou les facteurs dépressifs myocardiques, élimination des cytokines - L’absence de dialysat donc de transfert diffusif et de contamination par des fragment d’endotoxine joue probablement un rôle. 2°) Epuration des déchets azotes : La clairance de l’urée et de la créatinine en HFC est voisine du débit d’UF dans la mesure où leur coefficient de tamisage est voisin de 1 en sachant que la clairance de l’urée est légèrement inférieure à la clairance de la créatinine. Il existe donc une relation linéaire entre le début d’UF et la quantité d’urée soustraite. Dans la majorité des cas un débit d’UF de 15 l/24h suffit pour obtenir une bonne épuration de l’urée. Mais dans les situations d’hypercatabolisme ou le taux de génération de l’urée est très élevé, une extraction de 40 à 60 l / 24 h devrait être réalisée. 3°) Equilibre hydrique : L’HFC offre de grandes possibilités d’intervention sur l’équilibre hydrique. - - On peut réaliser une épuration correcte à poids constant par une stricte compensation de l’ultrafiltration. On peut aussi obtenir une soustraction rapide et abondante d’eau (1400ml/h) en général bien tolérée car se sont des échanges iso osmolaires qui intéressent les deux compartiments de l’organisme. L’eau est mobilisée du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire et du secteur cellulaire vers le secteur interstitiel. Une clairance élevée de l’eau libre peut ainsi être obtenue si le liquide de restitution apporte une quantité de Na égale à sa perte dans l’ultrafiltration. Cependant en pratique on ne peut guère dépasser un débit d’UF de 1 l/h en raison des capacités de transfert maximum d’eau entre les secteurs intra cellulaire interstitiel et vasculaires. 4°) Equilibre électrolytique Les quantités d’électrolytes éliminées dépendent de leur concentration plasmatique puisque la composition de l’ultrafiltration est voisine de celle du plasma et le bilan net de chaque électrolyte dépendent donc de la composition du liquide de restitution. a) L’équilibre sodé est facilement obtenu à condition que la perte sodée obligatoire et importante dans l’ultrafiltrat soit compensée par un liquide enrichi en sodium. Le maintien d’une natrémie à 140 mmol/l est primordial pour conserver une osmolarité plasmatique correcte qui conditionne l’état hémodynamique et les mouvements d’eau. Les dysnatrémies seront facilement corrigées en choisissant la concentration en Na du liquide de substitution adaptée à la natrémie. 11 b )Equilibre potassique : la concentration plasmatique du potassium étant faible, les quantités éliminées sont modestes mais les pertes cumulées avec un haut volume d’UF finiront par être importantes et nécessiteront une compensation. L’HFC n’est pas capable de corriger rapidement une hyperkaliémie, mais ces grandes capacités de déplétion hydrosodée autorisent l’administration rapide de Bicarbonates, de Na ou de glucose insuline dans le but de corriger la kaliémie. c) Equilibre phosphocalcique et magnésien - Il existe une perte obligatoire mais modérée de Ca et de Mg qui sera compensée par le liquide de restitution qui comporte une concentration minimale de 1.75 mmol/l de Ca et 0.75 mmol/l de Mg. Les hypercalcémies peuvent être progressivement contrôlées par une HFC. - La perte obligatoire en phosphore, en HFC identique à celle obtenue en HDI sera compensée secondairement mais en dehors du liquide de restitution. d) Equilibre et trouble AB - Il existe là encore une perte obligatoire de Bicarbonate qui si elle n’était pas compensée aboutirait à une acidose normochlorémique. L’HFC s’avère particulièrement adaptée pour corriger les troubles acido-basiques métaboliques. - La correction d’une alcalose métabolique est facile du fait d’une fuite importante de bicarbonates dans l’ultrafiltrat partiellement compensé par les bicarbonates du liquide de restitution mais avec finalement un bilan négatif. - Au cours de l’acidose métabolique l’HFC entraîne une soustraction d’un ion HCO3-et d’un ion H+ dans l’ultrafiltrat compensé par un apport de HCO3- par le liquide de substitution avec un bilan net de Bicarbonates finalement positif. E) Inconvénients de l’EERC Les inconvénients de l‘EER continue sont identiques quelque soit la modalité de l’épuration : - L’immobilisation prolongée est une source d’inconfort pour le patient, une gêne pour les soins infirmiers et rend difficile les investigations complémentaires. - La déperdition thermique au niveau du circuit extra corporel peut entraîner une hypothermie, masquant une infection, ou simuler une bactériémie par des frissons de réchauffement. - Le maintien prolongé d’une circulation extra corporelle nécessite une anticoagulation permanente à l’origine d’hémorragie si elle est trop efficace, ou de thrombose du dialyseur - Le circuit extra corporel est également une source d’infection nécessitant des hémocultures systématiques du fait de l’absence de fièvre et un changement obligatoire du circuit toutes les 48h. - La pharmacocinétique des médicaments est profondément modifiée par l’épuration continue et pose un réel problème ce d’autant qu’elle est également fonction des membranes utilisées. - Enfin le coût de l’HDC est supérieur à l’HDI surtout par la charge de travail infirmier qu’elle nécessite. 12 F) Indication de l’EER continue : Les Indications de l’EER continue sont nombreuses, rénales et extra rénales. 1°) IRA avec instabilité hémodynamique En raison de l’inconfort, des risques des abords vasculaires et d’une CEC prolongée, l’EERC doit être réservée aux IRA sévères avec instabilité hémodynamique et uniquement dans des centres de soins intensifs : - Au cours des IRA des états de choc cardiogéniques : l’HFC entraîne une réduction de la précharge du VD et du VG, une diminution de l’eau pulmonaire, une amélioration du débit cardiaque et une baisse des résistances vasculaires systémiques - Les IRA des états de choc septiques et des syndromes de défaillance multi-viscérale sont des indications de choix de l’HFC. L’IRA s’installe dans un contexte d’instabilité hémodynamique caractérisée par une hypovolémie, une vasodilatation, une dysfonction myocardique et un défaut d’oxygénation tissulaire. De plus l’expansion volémique souvent nécessaire et les apports liquidiens associés aux troubles de la perméabilité capillaire aboutissent à des états d’inflation hydrosodée majeure. 2°) Les Etats d’inflation hydrosodée avec ou sans insuffisance rénale Les Etats d’inflation hydrosodée avec ou sans insuffisance rénale de l’insuffisance cardiaque congestive et des décompensations hépatiques oedémato-ascitiques constituent le 2ème grand groupe d’indication de l’HFC. - Au cours des états d’anasarque de l’insuffisance cardiaque stade III ou IV, l’amélioration obtenue par l’HFC est liée à la déplétion hydrique qui entraîne : - une diminution de la précharge VD et VG - une diminution des PTD VD et PTD VG - une diminution des résistances artérielles systémiques - une augmentation ou une stabilité des index cardiaques. - une disparition de l’œdème pulmonaire liée à la baisse de la pression hydrostatique par déplétion et à l’augmentation de la π oncotique qui entraîne le passage d’eau vers le secteur vasculaire. - une amélioration de la diurèse et de la natriurèse avec resensibilisation aux diurétiques. L’HFC peut être utilisée en traitement d’attaque d’une insuffisance cardiaque congestive sévère, en traitement d’entretien de confort pour les IC non greffable et en traitement d’attente d’une greffe cardiaque. 3°) Quelques indications particulieres meritent d’etre signalees - Les acidoses métaboliques sévères en particulier lactique ou l’HFC permettent une extraction des lactates des ions H+ et un flux net de bicarbonates positifs ainsi que la possibilité d’extraire l’eau et le sodium véhiculés par l’administration éventuelle de Bicarbonates de sodium. - L’encéphalopathie hépatique peut également bénéficier d’un HFC en tant que méthode d’assistance transitoire dans l’attente d’une greffe de foie. 13 Une amélioration de l’état de conscience est obtenue dans 50 à 80% des cas attribuée à une diminution de l’œdème cérébral et à une extraction de faux neurotransmetteurs impliqués dans le coma. L’HFC est également utilisée en post opératoire d’une greffe de foie pour négativer le bilan hydrique lié au remplissage per opératoire souvent important et pour diminuer l’œdème cérébral. Actuellement, la détoxication plasmatique par le système MARS est couplé à une hémofiltration. - L’œdème cérébral serait également une indication de l’HFC. Elle agit à la fois sur l’œdème vasogénique en faisant réintégrer l’eau du secteur interstitiel vers le secteur plasmatique et sur l’œdème cytotoxique en améliorant la pression de perfusion cérébrale donc l’oxygénation cérébrale. - Au cours de la pancréatite nécrotico-hémorragique, l’HFC pourrait être utile par l’extraction de médiateurs toxiques limitant la survenue de défaillances viscérales. - L’hémodialyse continue garde une indication en médecine de catastrophe en utilisant le mode artério-veineux car elle permet de prendre en charge un nombre important d’IRA (Crush syndrome) avec un matériel et une surveillance minimum - L’hémodiafiltration veino-veineuse continue est particulièrement indiquée au cours des IRA avec hypercatabolisme et au cours des rhabdomyolyses. VI – Le choix de la méthode d’épuration Le choix de la méthode d’EER est fonction de la gravité de l’IRA et des possibilités locales hospitalières L’IRA simple et isolée quelqu’en soit la cause, survenant chez un patient sans facteur de risque doit bénéficier préférentiellement d’une HDI avec : - une membrane éventuellement cellulosique - un dialysat au bicarbonate - un générateur avec maîtriseur d’UF L’IRA compliquée correspond à une forme plus grave - soit parce que l’IRA est associée à une autre défaillance viscérale - soit parce qu’elle survient chez un patient à risque - ou dans un contexte particulier (post opératorie par exemple) Dans ces cas, l’EER fait appel : - soit à une modalité d’épuration continue - soit à une HDI de type Slow flow (bas débit sanguin, bas débit de dialysat, augmentation de la durée de la séance) entrecoupée de phase d’UF séquentielle en utilisant préférentiellement une membrane synthétique, un bain au bicarbonate avec un enrichissement en sodium et un maîtriseur d’UF 14 Enfin, l’IRA sévère s’inscrivant dans un contexte septique et / ou de défaillance multiviscérale est en général pris en charge par une modalité d ‘épuration extra rénale continue. VII – Comparaison HDI versus EERC 1°) Tolérance hémodynamique comparée HDI / EER continue La meilleure tolérance hémodynamique des méthodes d’épuration continue par rapport à l’hémodialyse intermittente est quasi unanimement reconnue et rapportée dans de nombreux travaux. Malheureusement cette supériorité est soit d’origine purement intuitive soit repose sur des études rétrospectives. La seule étude prospective randomisée réalisée en Cross over comparant HDI et HFC est celle de B. Misset qui n’a montré aucune différence de tolérance hémodynamique en terme de pression artérielle moyenne entre l’HFC et l’HDI pour un volume d’UF et une perte de poids identiques (2.5 l et 1 kg). Quoiqu’il en soit si la meilleure tolérance des techniques d’épuration continue est probable. Elle reste à confirmer par une étude comparative ou l’HDI comporterait toutes les améliorations techniques visant à améliorer sa tolérance hémodynamique. 2°) Récupération de la fonction rénale En ce qui concerne la récupération de la fonction rénale, il semblerait sur 3 études rétrospectives que la durée de la période d'épuration extra rénale et la durée de l’oligurie soit plus courte en HFC ou en HDFC qu’en HDI Ce bénéfice serait du à une meilleure stabilité hémodynamique au cours des épurations continues mettant à l’abri des accidents hypotensifs qui émaillent le déroulement d’une séance d’HDI. Cependant, il est possible que la bio-compatibilité du système joue également un rôle dans la récupération de la fonction rénale. En effet, lors des épurations continues , les fluides sont stériles, les solutions tampons sont au bicarbonate et les membranes sont synthétiques. Là encore, une étude comparative devrait se faire avec une HDI qui bénéficierait de tous les progrès de la technique : bain hyperosmolaire, dialysat au bicarbonate et membrane synthétique. 3°) Mortalité en HDI versus EERC La mortalité de l’IRA serait moins importante avec les méthodes d’épuration continue qu’avec l’HDI. Nous disposons de 12 études comparatives entre l’HDI versus EERC dont 9 rétrospectives et 3 prospectives. Les 9 études rétrospectives sont en terme de survie en faveur des méthodes continues avec un gain de survie compris entre 5 et 20 %. Mais là encore les membranes utilisées en HDI sont pour la plupart de type cellulosique et la gravité des malades n’est pas toujours connue Les 3 études prospectives sont au contraire plutôt en faveur des méthodes discontinues mais les patients traités en épuration continue étaient franchement plus graves. Une étude prospective randomisée avec une stratification de la gravité des patients et l’utilisation de membrane biocompatible avec bain au bicarbonate dans les 2 groupes restent à faire. 15 VIII - Conclusion L’HDI reste la méthode d’épuration extra rénale de référence. Ses avantages, ses performances et ses inconvénients sont bien établies. Les indications respectives des différentes techniques d’épuration extra rénale restent à préciser par des études comparatives prospectives qui seront difficiles à réaliser car elles nécessitent un nombre important de patients. C’est un enjeu économique majeur compte tenu du coût des méthodes d ‘épuration extra rénale continue. 16
