Facteurs histopronostiques des cancers ORL NARCO II Angers Octobre 2012 Aude Hélène PAVAGEAU Merzouka ZIDANE-MARINNES • Le but du bilan d’un cancer ORL est de définir les facteurs pronostiques permettant de proposer au patient le traitement le plus adapté à sa maladie. • Ce bilan doit permettre: – D’affirmer le diagnostic en obtenant un échantillon de tissu tumoral. – De faire le bilan d’extension de la maladie en précisant d’une part l’extension locorégionale, d’autre part la présence ou non de métastases. – Ce bilan d’extension permet de classer la maladie (classification TNM et stadification). – De faire un bilan général dont le but est d’affiner les indications respectives de la chirurgie, de la chimiothérapie ou de la radiothérapie. • Les voies aéro-digestives supérieures sont tapissées par divers épithéliums (malpighien et /ou glandulaire) • Prédominance infectieuses de pathologies inflammatoires et • Le versant tumoral est représenté par de nombreuses tumeurs bénignes ou malignes • Lésions précancéreuses +++ • Les tumeurs malignes des voies aéro-digestives supérieures (VADS) correspondent majoritairement à des carcinomes épidermoïdes Rôle du pathologiste 1. Examen macroscopique soigneux des prélèvements (à l’état frais +/- TMT et ensuite fixation), 2. Echantillonnage et prélèvements, 3. Histologie : Grader la dysplasie Déterminer le type histologique de la lésion Apprécier le caractère in situ ou infiltrant Déterminer les facteurs histo pronostiques: – emboles vasculaires et lymphatiques – engainements péri-nerveux – distance et qualité des marges Prise en charge des pièces Fixation – Décalcification • La fixation utilisée dans le service dure de 24 h (biopsies) à au minimum 48 heures (pour les pièces opératoires). • Une décalcification est nécessaire après rinçage de la pièce à l’eau courante pour des pièces avec cartilage et os. • La durée est de 48 à 72 heures selon le type de pièce avec un décalcifiant lent voir plus longuement pour certaines pièces ex: mandibulectomie . Prise en charge macroscopique d’une pièce de laryngectomie Au minimum : • les zones tumorales prélevées en coupes verticales radiaires • en prenant soin de bien échantillonner les limites latérales d’exérèse minimales • les deux tranches radiaires saines les plus proches de la tumeur Au mieux : comme décrit ci dessous, 8 tranches macroscopiques radiaires systématiques. Les blocs sont notés avec le numéro de la tranche macroscopique et un suffixe correspondant à la hauteur du prélèvement : a pour la partie supérieure, b pour la portion médiane et c pour la partie inférieure. • une tranche commissure antérieure (tranche n°7) (3 blocs : 7a, 7b et 7c) • une tranche 1/3 antérieur de la corde vocale gauche (tranche n°1) (blocs : 1a, 1b et 1c) • une tranche 1/3 moyen de la corde vocale gauche (tranche n°3) (blocs : 3a, 3b et 3c) • une tranche 1/3 postérieur de la corde vocale gauche (tranche n°5)(blocs : 5a, 5b et 5c) • une tranche de la commissure postérieure (tranche n°8) (blocs : 8a et 8b) • une tranche 1/3 antérieur de la corde vocale droite (tranche n°2) (blocs : 2a, 2b et 2c) • une tranche 1/3 moyen de la corde vocale droite (tranche n°4) (blocs : 4a, 4b et 4c) • une tranche 1/3 postérieur de la corde vocale droite (tranche n°6) (blocs : 6a, 6b et 6c) Il est possible également d’utiliser des grandes cassettes pour garder la tranche entière. CD macro: L’examen macroscopique par les pathologistes du sud-ouest. Université Victor Segalen Bordeaux 2. AIP 10 Mai 2007 Tumeur du sinus piriforme droit Post fixation formolée et post décalcification Encrage Prélèvements Echantillonnage de la pièce 1/3 antérieur de la corde vocale droite (tranche n°2) CD macro: L’examen macroscopique par les pathologistes du sud-ouest. Université Victor Segalen Bordeaux 2. AIP 10 Mai 2007 Critères pronostiques retenus pour l’évaluation de l’agressivité d’un CE • • • • • • Type histologique de la lésion Taille de la tumeur Degré de différenciation Invasion vasculaire Engainement péri nerveux Invasion des structures adjacentes (os, cartilage, muscle) • Statut ganglionnaire. • Marges de sécurité après résection (qualité de l’exérèse) Types histologiques Classification OMS 2005 Type histologique • Carcinome épidermoïde commun ou conventionnel • Carcinome épidermoïde (types particuliers): – carcinome verruqueux, – carcinome à cellules fusiformes (f. polypoïde) Bon pronostic – carcinome basaloïde, carcinome à cellules fusiformes non polypoïde Mauvais pronostic • Autres: - Tumeurs des glandes salivaires, adénocarcinomes, mélanomes, sarcomes (ostéosarcome mandibulaire : mauvais pronostic), lymphomes….. Carcinome épidermoïde conventionnel • Dans 10% à partir de dysplasie • Pic dans la 6ème décade • Alcool, tabac • Histologie : cellules malpighiennes, ponts d’union, globes et kystes cornés, cellules dyskératosiques • Variantes: – CE papillaire – CE acantholytique – C verruqueux Dg difficile sur biopsie – C adéno-squameux – C basaloïde – CE à cellules fusiformes Carcinome verruqueux • • • • • • • • • Variante de CE Très bien différencié Hyperkératose Architecture papillomateuse, exophytique Atypies cyto-nucléaires : très peu ou pas du tout Infiltration difficile à déterminer Siège de prédilection: – cavité buccale (gencive) – Larynx Peu de métastase Pronostic : exérèse +++ Carcinome basaloïde • Sinus piriforme ++ • Dg ≠ c. neuro-endocrine • Mauvais pronostic, métastases à distance. • Contingent malpighien plus différencié + contingent basaloïde • Palissade nucléaire, • Dépôts hyalins • Comédo-nécrose • IHC: – AE1/3 +, 34béta E12 + • Marqueurs neuro-endocrines – • HMB45 et MelanA – • HPV + (HPV16 dans 90%) Carcinome épidermoïde à cellules fusiformes • • • • Sujet âgé Forme polypoïde Cellules fusiformes Foyers de CIS en surface • Dg ≠ sarcome • IHC : CK / EMA • Récidives locales et métastases Carcinome adéno-squameux • Tumeur rare agressive • Tabac++alcool++ • Deux contingents: malpighien et adénocarcinomateux rarement intriqués • Dg ≠ciel : C mucoépidermoide Degré de différenciation • Degré de différentiation : CE communs • Grade histologique (G) – GX le grade ne peut être précisé – G1 bien différencié – G2 moyennement différencié – G3 peu différencié Taille tumorale • CIS vs Carcinome infiltrant (CI) • Épaisseur (CI) • Grand axe CI Invasion des structures adjacentes Invasion du muscle strié Invasion de l’os Qualité de l’exérèse (1) • Schéma accompagnant toute pièce de carcinologie complexe avec repérage d’éventuelles recoupes associées • Encrage ++ • Marges de tissu sain en mm: – Marges latérales – Marges profondes Cours DES Anatomie Pathologique. Pr Le Gall Rennes Qualité de l’exérèse (4) Statut ganglionnaire Le curage ganglionnaire – est adapté en fonction de la localisation de la lésion et de son grade (curage radical ou non). – doit être orienté par le chirurgien et adressé fixé sur planche (ou chaque aire différencié dans des pots séparés). – Nombre de N – Nombre de N envahis (+/- effraction capsulaire) – Taille du GG envahi / taille métastase Éléments du compte rendu histopathologique • • • • • • • • • • Procédure chirurgicale Structures anatomiques présentes Site exact de la lésion et sa taille Type et grade histologiques (bien, moyennement ou peu différencié) Extension aux structures adjacentes Emboles lymphatiques et/ou vasculaires Engainements péri nerveux État des marges (tissu sain ou dysplasique) et leur distance (en mm) par rapport à la tumeur Les ganglions (N+, RC, taille gg+, taille méta) Stade pTNM Carcinomes HPV+ • Patients plus jeunes • Pas de notion d’alcool • Pas de tabac • Amygdale++ base de langue++ • Carcinome basaloïde++ • Contrairement aux lésions cervicales utérines : pas de lésion spécifique liée à l’HPV facilement repérable par le pathologiste. Rôle de l’HPV • Les virus HPV tropisme épithélial • Impliqués dans carcinogenèse • Plusieurs génotypes permettant de déterminer trois groupes; – HPV à haut risque oncogène 16,18,31,33,35,39….. – HPV probablement à haut risque 26,53, et 66 – HPV à bas risque 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72…. Recherche HPV • • • • Tumeurs buccales ++ Radiosensibilité Meilleur pronostic Technique : – Marquage p16 protéine – HIS – Prélèvements virologiques (écouvillons) EGFR (récepteur à l’epidermal growth factor) • EGFR : dans la grande majorité des CE des VADS (95 %). • Associée à des caractères d’agressivité et de résistance au traitement. • L’étude de l’EGFR en IHC, n’est pas prédictive de la réponse au traitement par les molécules telles que le cetuximab et erlotinib. Conclusion • Cancer ORL: carcinome épidermoïde +++ • Difficultés diagnostiques pour certains types histologiques sur des échantillons de petite taille (C verruqueux+++) • PEC macroscopique des pièces opératoires : – Étape importante – Bonne orientation de la pièce (schéma++) – Rétraction des pièces et des marges après fixation • Perspectives: – HPV – Biologie moléculaire Références • Head and Neck Pathology. Lester DR Thompson. Foundations in diagnostic pathology. • WHO, Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. • Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck. Douglas R. Gnepp. • CD: L’examen macroscopique par les pathologistes du sud-ouest. Université Victor Segalen Bordeaux 2. AIP 10 Mai 2007 • Réflexions en médecine oncologique. N°37-Tome 7-Fé vrier 2010 • P16 positive oropharyngeal squamous cell carcinoma : an entity with a favorable prognosis regardless of tumor HPV status. Lewis et al. Am J surg Pathol 2012; 34: 1088-1096