Les adénomes hypophysaires – Pituitary adenomas

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Les adénomes hypophysaires
Pituitary adenomas
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G. Brassier*
▶ PoINtS foRtS
▶ Tumeurs fréquentes (retrouvées dans environ 10 % des
études autopsiques), les adénomes hypophysaires (AH) sont
comparativement rarement symptomatiques.
▶ Les AH diffèrent par leur éventuel caractère fonctionnel
(sécrétoire) et leur éventuel retentissement sur la glande saine,
leur volume et surtout leur caractère agressif ou non (facteur
pronostique).
▶ Les facteurs d’agressivité sont cliniques, biologiques et
surtout radiologiques (lésion “enclose” ou “invasive”), malheureusement non encore histologiques.
▶ Le traitement des microprolactinomes et des macroprolactinomes enclos est médical ou chirurgical, fruit d’une discussion
ouverte avec la patiente.
▶ Le traitement des macroprolactinomes envahissants est
presque exclusivement médical (agonistes dopaminergiques),
faisant rarement appel à la radiothérapie.
▶ Le traitement de l’acromégalie est toujours chirurgical,
souvent en association à un analogue de la somatostatine
au long cours, parfois à la radiothérapie.
▶ Le traitement de la maladie de Cushing est toujours chirurgical (rémission, c’est-à-dire insuffisance corticotrope postopératoire : 80 % des cas).
▶ Les macroadénomes gonadotropes ou non fonctionnels
sont souvent révélés par des troubles visuels inquiétants,
imposant rapidement une chirurgie ; un reliquat tumoral,
notamment intracaverneux (20 %), ne semble pas imposer
une radiothérapie dans l’immédiat.
▶ La découverte d’un incidentalome hypophysaire sur une
IRM débouche rarement sur une chirurgie en l’absence de
retentissement et sous couvert d’une surveillance.
▶ La chirurgie des adénomes hypophysaires se fait à l’heure
actuelle presque exclusivement par voie trans-sphénoïdale.
L
es tumeurs hypophysaires sont fréquentes, dominées par
les adénomes hypophysaires et retrouvées dans les études
autopsiques chez 10 % de la population (8 à 27 % selon
les études) [1, 2], mais la proportion de tumeurs “symptomatiques” apparaît comparativement rare (prévalence autour de
0,02 à 0,05 %). Elles représentent 10 % de l’ensemble des tumeurs
* Service de neurochirurgie, CHU Pontchaillou, Rennes.
328
▶ RéSumé
Les tumeurs hypophysaires sont essentiellement représentées par les adénomes hypophysaires, regroupant des
entités très différentes, tant par leur caractère sécrétoire
ou non que par leur taille et, surtout, leur agressivité, pour
laquelle il n’existe pas encore de marqueur histologique
fiable. La chirurgie garde une place de choix dans leur
prise en charge, à laquelle participent des traitements
médicaux tenant compte de leur caractère sécrétoire ou
non, mais aussi éventuellement la radiothérapie, en cas
de tumeur agressive.
mots-clés : Tumeurs hypophysaires – Adénomes hypophysaires – Diagnostic – Traitement.
▶ SummARY
Pituitary tumors are predominantly adenomas, occuring in
up to 10% of patients. The vast majority of them are benign,
and many are nonfunctional. Functional adenomas mainly
produce prolactin, growth hormone (GH) or adrenocorticotropic hormone (ACTH), and can cause a wide spectrum of
diseases and significant morbidity. Although transsphenoidal
surgery remains the most important and recommended form
of treatment, medical therapies are of great interest, even
radiotherapy, because of their efficacy and also in aggressive
adenomas which represent about 40%. Unfortunately there
is no valid proliferative parameter histologically.
Keywords: Pituitary tumors – Pituitary adenomas –
Diagnosis – Treatment.
intracrâniennes et sont découvertes le plus souvent entre 35 et
65 ans ; elles sont à peine plus nombreuses chez la femme (53 %),
contrairement à une donnée classique.
L’incidence des adénomes hypophysaires (AH) est de
15,5 nouveaux cas par million d’habitants et par an, sans compter
les découvertes fortuites (ou “incidentalomes”) – 10 % à 40 % –
sur des IRM effectuées pour d’autres pathologies. Bénins, les AH
se différencient néanmoins par la présence ou non de caractéristiques d’agressivité, hormonale, radiologique, voire histoloLa Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 9 - novembre 2007
gique, rendant compte d’un taux de récidive de 10 à 35 % entre
4 et 20 ans ; 40 % des adénomes sont “invasifs” et d’évolution
rapide, s’opposant aux autres adénomes dits “enclos”, bien limités
radiologiquement, d’évolution lente et de bon pronostic. À cette
distinction est corrélé un pronostic complètement différent,
sachant qu’il n’existe à l’heure actuelle aucun marqueur pronostique histologique formel. La classification des AH repose en
particulier sur leur caractère fonctionnel ou non fonctionnel
(c’est-à-dire sécrétant ou non), les études immuno-histochimiques distinguant essentiellement les adénomes à prolactine
ou prolactinomes (40 %), les adénomes à GH ou somatotropes
(16 %), les adénomes corticotropes de la maladie de Cushing
(12 %), les adénomes gonadotropes (FSH et/ou LH) [entre
5 % et 15 %] n’étant souvent que partiellement fonctionnels
et de ce fait intégrés aux adénomes non fonctionnels, dont la
proportion oscille ainsi entre 15 % et 25 %.
Cliniquement, les AH s’expriment sous la forme de trois
syndromes (isolés ou associés) : les syndromes d’hypersécrétion et/ou d’insuffisance hormonale, le syndrome tumoral. Le
caractère fonctionnel ou non de l’adénome se traduit le cas
échéant par des signes d’hypersécrétion hormonale, habituel-
lement unique (prolactine, GH ou ACTH, exceptionnellement
TSH) ; une hyperprolactinémie n’est cependant pas toujours
en relation avec un prolactinome, car il existe des élévations,
néanmoins modérées, liées à la compression de la tige pituitaire
(hyperprolactinémie fonctionnelle par “déconnexion hypothalamo-hypophysaire” avec désinhibition des effets de la dopamine
hypothalamique sur les cellules lactotropes de l’antéhypophyse).
Le volume lésionnel fait distinguer les microadénomes, d’un
diamètre inférieur à 10 mm (figure 1), des macroadénomes,
d’un diamètre supérieur à 10 mm . Les troubles visuels, liés à
l’expansion suprasellaire, sont de diagnostic tardif par le patient
lorsque l’évolution tumorale est lente, et de reconnaissance
difficile par l’ophtalmologiste chez un patient âgé souvent atteint
également d’une cataracte, alors qu’ils constituent un élément
prépondérant dans le cadre d’une décision thérapeutique rapide.
Enfin, il existe des “picoadénomes” (< 3 mm). Un AH est soit
“enclos” (bien limité), soit, à l’inverse, “envahissant” ou “invasif”
(figure 2), notamment à l’égard d’un ou des deux sinus caverneux. Le caractère invasif constitue un élément pronostique
péjoratif bien que les signes cliniques en soient rares (diplopie,
atteinte trigéminale). En outre, les adénomes fonctionnels invasifs, comparativement aux adénomes enclos, se caractérisent
par un taux d’hypersécrétion hormonale très élevé, témoignant
de l’agressivité tumorale (prolactinomes notamment). Il faut
rechercher de plus une insuffisance de sécrétion hormonale,
Figure 1. Coupe coronale IRM en T1 avec injection de contraste.
Microadénome hypophysaire à prolactine, paramédian droit,
apparaissant en isosignal par comparaison avec l’antéhypophyse
et la tige pituitaire en hypersignal.
Figure 2. Coupe coronale IRM en T1 avec injection de contraste.
Macroadénome hypophysaire envahissant le sinus caverneux
droit. Noter que la prise de contraste par l’adénome est moindre
que celle de l’hypophyse et de la tige pituitaire, complètement
refoulées vers la gauche.
tAblEAu clINIquE
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 9 - novembre 2007
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habituellement incomplète, liée à la compression de la glande
par un macroadénome : elle atteint d’abord la sécrétion gonadotrope et est de ce fait fréquemment ignorée. L’insuffisance
corticotrope puis thyréotrope est tardive, s’exprimant par une
asthénie, méconnue ou négligée ; il n’est pas rare qu’une insuffisance corticotrope se manifeste ou se décompense à l’occasion
d’un autre événement (intervention chirurgicale pour une autre
pathologie, infection). Enfin, l’atteinte posthypophysaire (diabète
insipide) n’existe que dans les situations aiguës (hémorragie au
sein d’un macroadénome). Une hémorragie intratumorale est
exceptionnelle ; elle peut se traduire seulement par quelques
céphalées (microadénome à prolactine) ou, à l’inverse, par une
situation dramatique s’il s’agit d’un macroadénome (troubles
visuels, céphalées, paralysie oculo-motrice, syndrome méningé,
insuffisance surrénale aiguë, voire coma). L’hémorragie peut être
soit spontanée, soit favorisée par un traitement anticoagulant
ou antiagrégant plaquettaire prescrit pour une autre pathologie. La nécrose intratumorale, habituellement partielle, est
paradoxalement souvent asymptomatique : elle peut s’observer
spontanément, notamment dans les adénomes gonadotropes
ou les prolactinomes, parfois favorisée dans ce dernier cas par
un traitement médical par agoniste dopaminergique.
En IRM (3), il existe dans les AH fonctionnels (prolactinome
surtout) une bonne corrélation entre la taille de l’adénome et le
taux d’hypersécrétion hormonale. Ainsi, un taux de prolactine
supérieur à 200 ng/ml (normale < 25 ng/ml chez la femme non
ménopausée) doit faire craindre une tendance envahissante à
l’égard du sinus caverneux avoisinant. Les AH se développent
le plus souvent à partir d’un aileron latéral de la glande, refoulant progressivement la glande hypophysaire saine puis la tige
pituitaire vers l’autre côté ; cela explique l’asymétrie des troubles
visuels dans les expansions suprasellaires. Les microadénomes
apparaissent habituellement en hyposignal T1 et en hypersignal T2, et, contrairement à la glande hypophysaire et à la tige
pituitaire, ne prennent pas le contraste. Les macroadénomes,
pour leur part, prennent le contraste lorsqu’ils atteignent le
chiasma optique ou envahissent un sinus caverneux, mais dans
tous les cas ce rehaussement est à l’inverse nettement moindre
que celui de la glande saine (parfois réduite à une fine lamelle
refoulée latéralement) et de la tige pituitaire (figure 2). Cette
différenciation entre la lésion et la glande ainsi que la situation
latéralisée de l’AH représentent des arguments essentiels dans
l’affirmation de la nature adénomateuse de la lésion hypophysaire, par opposition avec les autres tumeurs hypophysaires.
Les expansions et l’éventuel caractère envahissant d’un macroadénome doivent être appréciés : la problématique dominante
est bien sûr l’affirmation d’un envahissement possible du sinus
caverneux, uni- ou bilatéralement, laquelle s’appuie notamment
sur les critères proposés par J.P. Cottier et al. (4) [pourcentage
de la circonférence de l’artère carotide interne intracaverneuse
entouré par l’adénome : envahissement certain si ce taux atteint
au moins 67 %, absence certaine d’envahissement s’il est inférieur
à 25 % ou si la tumeur ne dépasse pas la ligne intercarotidienne,
ligne joignant le milieu de la carotide intracaverneuse et celui
de la carotide supraclinoïdienne].
En définitive, et à ce stade, le bilan permet le plus souvent d’affirmer le diagnostic d’AH, de préciser son caractère fonctionnel
ou non, d’apprécier son retentissement clinique et hormonal
ainsi que son aspect agressif potentiel. La discussion concerne
dès lors le choix thérapeutique.
quE fAIRE fAcE à uN PRolActINomE ?
Cinq fois plus fréquents chez la femme que chez l’homme, les
prolactinomes s’expriment habituellement par une aménorrhée
secondaire et une infertilité, dépistées à l’arrêt d’une contraception orale lors d’un désir de grossesse. Paradoxalement, la
galactorrhée est inconstante (50 % des cas) ; les céphalées sont
fréquentes (40 %) et indépendantes du volume tumoral et du
taux de la prolactinémie, de même que les troubles sexuels
(baisse de la libido, dyspareunie). Une femme sur 5 signale une
prise de poids pouvant atteindre 5 à 8 kg sur 2 ans, délai moyen
de diagnostic. Un seul dosage de la prolactine est généralement
insuffisant pour affirmer l’existence d’un microprolactinome,
même si l’IRM révèle une image évocatrice : en effet, les causes
d’hyperprolactinémie fonctionnelle non liée à un microprolactinome sont nombreuses (neuroleptiques, antidépresseurs, etc.),
ce qui, ajouté à la fréquence des incidentalomes hypophysaires,
peut faire porter à tort le diagnostic d’AH à prolactine, alors
qu’il s’agit d’une coïncidence fortuite. Aussi, il s’avère plus
prudent de réaliser un bilan hormonal comportant de surcroît
un test dynamique (test au TRH) afin d’évaluer la réponse de
la prolactine, qui se trouve multipliée par 3 ou 4 lorsqu’il s’agit
d’une hyperprolactinémie fonctionnelle (rarement très élevée
en base) ou qui, à l’inverse, s’élève modérément s’il s’agit d’un
prolactinome (“autonome”). En présence d’un microprolactinome (plus d’un cas sur deux) avéré chez une femme jeune
exprimant un souhait de grossesse, deux attitudes thérapeutiques sont envisageables et doivent être proposées à la patiente :
le traitement médical repose sur les agonistes dopaminergiques,
à savoir bromocriptine (Parlodel®) et, surtout, quinagolide
(Norprolac®) ou cabergoline (Dostinex®). Les effets indésirables
(céphalées, nausées, hypotension orthostatique, somnolence),
apparemment plus rares avec la cabergoline, sont d’autant
plus fréquents que la prolactinémie est modérément élevée ;
l’augmentation progressive de la posologie initiale ne permet
pas toujours de les éviter. La prolactinémie se normalise dans
80 à 90 % des cas sous traitement médical. La survenue d’une
grossesse fait conseiller la suspension du traitement, le risque
classique d’augmentation de volume d’un microadénome en
fin de grossesse se révélant infondé. Le problème dominant
réside dans la nécessité de poursuivre le traitement longtemps,
au moins jusqu’à la ménopause, sinon indéfiniment. En effet,
les études publiées, notamment celle de A.M. Colao et al. (5),
montrent que l’arrêt de celui-ci au bout de 2 ans s’accompagne
d’une reprise de la symptomatologie dans 30 à 40 % des cas.
L’intervention chirurgicale (6), réalisée par voie trans-sphénoïdale (ou rhinoseptale), consiste à aborder la selle turcique,
habituellement par voie endonarinaire plus que sous-labiale,
>>>
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 9 - novembre 2007
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et est conduite sous microscope ou par endoscopie. Sa durée
varie de 45 mn à 1 h 15 en moyenne, l’objectif étant de faire
une adénomectomie sélective en préservant l’hypophyse
saine. Tous adénomes confondus, la mortalité oscille entre
0 et 0,5 %, et la morbidité (insuffisance hypophysaire partielle,
fistule de liquide céphalospinal [LCS], méningite) est inférieure à 4 %. Néanmoins, la prise en compte de ces risques
doit légitimement intervenir dans la réflexion de la patiente
atteinte d’hyperprolactinémie, qui, contrairement aux sujets
atteints d’une acromégalie, d’une maladie de Cushing ou d’un
macroadénome hypophysaire agressif, ne se sent pas “vraiment
malade”, bien que la stérilité soit en pratique mal vécue. Le taux
de guérison postopératoire en matière de microprolactinome
se situe entre 80 et 90 % pour un neurochirurgien habitué à
cette chirurgie, avec un taux de récidive à 5 ans de 20 %, sans
qu’apparaisse toujours d’image probante de récidive sur l’IRM.
À l’heure actuelle, l’orientation thérapeutique varie selon les
endocrinologues. Le plus souvent, le traitement médical est
envisagé en première intention, hormis lorsque la patiente,
après réflexion, souhaite d’emblée se faire opérer, ce qui n’est
pas rare. La chirurgie est proposée en cas d’intolérance au traitement médical ou de désir d’arrêter un traitement prolongé,
voire lorsque la patiente en prend la décision d’emblée. Une
difficulté opératoire à distinguer l’adénome de l’hypophyse saine
est avancée par certains (6), lorsque la durée du traitement
médical a été longue.
L’abstention thérapeutique vis-à-vis d’un microprolactinome chez une femme proche de la ménopause fait partie
de la discussion, sous couvert d’une surveillance annuelle.
En matière de macroprolactinome, le choix entre traitement
médical et chirurgie est le même que ceux qui sont exposés
plus haut s’il s’agit d’un adénome bien limité et enclos, l’éventualité de troubles visuels n’étant pas de nature à écarter le
traitement médical compte tenu de l’efficacité antitumorale
rapide bien qu’incomplète des agonistes dopaminergiques,
a fortiori si l’hyperprolactinémie est très élevée, dépassant
200 ng/ml. Si le macroprolactinome est invasif, notamment
aux dépens du sinus caverneux, la chirurgie n’a plus guère
sa place, car elle est de fait très incomplète et moins efficace
que le traitement médical. Une éventuelle résistance à celui-ci
pourra en revanche la faire discuter, notamment si la lésion
vient au contact du chiasma optique, la diminution du volume
tumoral permettant la réalisation dans de meilleures conditions
d’une radiothérapie ou d’une radiochirurgie stéréotaxiques.
La fonte d’un macroprolactinome sous traitement médical
peut être responsable d’une fistule de LCS, dont il convient de
prévenir le patient compte tenu du risque de méningite et de
la nécessité d’intervenir alors chirurgicalement pour assurer
l’étanchéité. Enfin, l’objectif des traitements en matière de
macroprolactinomes invasifs n’est pas de faire disparaître
la lésion, éventualité exceptionnelle, mais de contrôler les
conséquences tumorales et hormonales. Chez l’homme, les
AH à prolactine sont rares mais agressifs, se traduisant par
des troubles sexuels (impuissance, gynécomastie), des signes
tumoraux et, souvent, un antéhypopituitarisme.
quE fAIRE fAcE à uN ADéNomE SomAtotRoPE
(ADéNomE à Gh) ?
L’acromégalie est une maladie extrêmement grave, décrite par
Pierre Marie en 1886. Malgré la dysmorphie caractéristique, le
diagnostic est rarement précoce (le délai moyen est de 7 ans).
Le retentissement viscéral (hypertension artérielle, cardiomyopathie, diabète, augmentation du risque de cancer, notamment
colorectal, incitant à une colonoscopie annuelle même chez les
patients contrôlés) va de pair avec un taux de mortalité presque
4 fois supérieur à celui observé dans la population générale. Les
troubles respiratoires sont toujours présents : ronflement (il est
impossible de dormir à côté d’un patient acromégale !), apnées
du sommeil. Les troubles rhumatologiques (syndrome du canal
carpien, souvent bilatéral, arthralgies) sont très fréquents, et
l’hypersudation, notamment nocturne, est très pénible. L’AH en
cause est dans 80 % des cas un macroadénome, et la chirurgie
seule ne permet d’obtenir une rémission (terme admis et plus
prudent que celui de “guérison”) que dans 40 % des cas. Heureusement, les analogues de la somatostatine (substance inhibitrice
de la sécrétion de GH), qu’il s’agisse de l’octréotide (Sandostatine®) ou du lanréotide (Somatuline®), réduisent la sécrétion
de GH chez 70 % des patients acromégales, tandis que leur effet
antitumoral est beaucoup plus modeste (diminution au mieux
de 20 % du volume lésionnel chez 30 à 50 % des patients). Ils
sont utilisés par voie intramusculaire (une injection mensuelle,
dont le coût est de 1 200 à 1 600 euros), les effets indésirables se
limitant le plus souvent à un épisode de diarrhée (un cinquième
des cas) dans les jours suivant l’injection (7). En préopératoire,
et en l’absence d’urgence visuelle, ils permettent d’améliorer
considérablement l’état général du patient, notamment sur le
plan respiratoire et cardiovasculaire, diminuant en outre l’hypertrophie muqueuse et favorisant ainsi de meilleures conditions
anesthésiques, en particulier pour l’intubation. Grâce à l’association chirurgie-analogue de la somatostatine, le taux de contrôle
de la maladie est de 75 à 80 %. En cas d’échec seront proposés les
agonistes de la dopamine, le pegvisomant (Somavert®), qui est
un antagoniste du récepteur de l’hormone de croissance, voire
une radiothérapie ou une radiochirurgie stéréotaxiques.
quE fAIRE fAcE à uN ADéNomE coRtIcotRoPE ?
La maladie de Cushing correspond à un hypercorticisme lié à un
AH corticotrope ; elle est spontanément mortelle. Sa traduction
clinique est riche, comportant des modifications esthétiques
péniblement ressenties (obésité facio-tronculaire contrastant
avec des membres inférieurs grêles et amyotrophiques responsable de troubles de la marche, érythrose faciale souvent initialement attribuée à tort à un œnolisme chronique, hypertrichose,
vergetures pourpres abdominales), un retentissement viscéral
sévère (hypertension artérielle, fragilité cutanée et capillaire
responsable de difficultés de cicatrisation et d’ecchymoses au
moindre choc, diabète, ostéoporose avec parfois fractures spontanées, phlébites et embolies pulmonaires) et un syndrome
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 9 - novembre 2007
dépressif. Une fois l’hypothèse d’un hypercorticisme d’origine
médicamenteuse éliminée (ce qui est chose aisée), la difficulté va
résider dans l’affirmation de l’origine hypophysaire de la maladie,
en écartant en outre un hypercorticisme paranéoplasique par
sécrétion ectopique d’ACTH (tumeurs carcinoïdes, notamment
du grêle, carcinomes broncho-pulmonaires). Les explorations
hormonales ciblées (élévation du cortisol libre urinaire, hypercortisolisme avec perte du rythme nycthéméral, absence de freinage lors du test à la dexaméthazone “minute” ou faible, test de
freinage fort, dosage d’ACTH, tests à la métopirone et au CRH)
seront des éléments d’orientation successifs essentiels, l’IRM
mettant en évidence le plus souvent un microadénome, voire
un picoadénome intrahypophysaire (figure 3), l’ensemble représentant plus de 90 % des adénomes corticotropes. La chirurgie
par voie trans-sphénoïdale représente le traitement de choix
de la maladie de Cushing, ses objectifs étant de confirmer la
présence d’un microadénome, souvent intrahypophysaire, et
de réaliser son exérèse, en y associant la résection d’une fine
collerette de l’antéhypophyse immédiatement adjacente, compte
tenu de la fréquente tendance de ces adénomes à être mal limités
et de la nécessité pour le neurochirurgien de “tout faire” pour
obtenir le contrôle de la maladie. Les conditions opératoires
sont souvent délicates (lésion microscopique, fragilité vasculaire avec tendance hémorragique, hypertension artérielle labile
d’équilibration difficile) et rendent compte sur un tel terrain
d’un taux de complications postopératoires plus élevé que dans
les autres AH. La chirurgie permet d’obtenir une rémission,
terme là encore plus approprié que celui de “guérison”, dans
70 à 80 % des cas (8, 9). En cas de non-contrôle de la maladie
ou encore de lésion non visible en IRM ou durant l’intervention
neurochirurgicale (10 à 12 % des patients), d’autres thérapeutiques sont envisagées (hypophysectomie partielle ou totale,
surrénalectomie “chimique”, par kétoconazole [Nizoral®], ou
chirurgicale, par cœliochirurgie, radiothérapie ou radiochirurgie
stéréotaxiques). Si l’intervention neurochirurgicale est un succès,
il existe en postopératoire, au moins pendant 6 mois et parfois
de façon définitive, une insuffisance corticotrope majeure qui
impose une substitution par hydrocortisone ; le patient doit
alors être formé à doubler, voire tripler, la posologie de celle-ci
pendant plusieurs jours en cas d’événement intercurrent telles
une intervention chirurgicale, une infection, etc. À distance, le
taux de récidive est évalué à 9 à 25 %.
mise au point
m ise au point
quE fAIRE fAcE à uN ADéNomE GoNADotRoPE
ou NoN foNctIoNNEl ?
Le plus souvent, il s’agit d’un macroadénome avec troubles
visuels longtemps négligés amenant au diagnostic, chez un
patient de plus de 50 ans, sans prédominance de sexe. L’intervention chirurgicale par voie trans-sphénoïdale est indispensable et l’âge éventuellement avancé du patient ne représente
nullement une contre-indication opératoire. Compte tenu du
volume tumoral, l’insuffisance hormonale n’est pas rare ; elle
peut être régressive au décours de la chirurgie, contrairement
aux données classiques (6). Dans notre expérience, le suivi IRM
postopératoire révèle la présence d’un résidu tumoral dans 22,5 %
des cas. Compte tenu de l’absence de menace de ce résidu, de
l’incertitude de son caractère évolutif et de la possibilité d’assurer
un suivi fiable avec une IRM annuelle, nous avions décidé il y a
quelques années, et de façon prospective, de ne pas proposer de
radiothérapie systématique dans cette éventualité. Avec un suivi
moyen de 8,7 ans chez 66 patients opérés, le taux de récidive est
de 10,6 %, et l’évolution d’un résidu noté en postopératoire s’observe dans un tiers des cas seulement, et ce dans un délai moyen
de 4 ans. Ainsi, la radiothérapie ne s’impose pas lorsque persiste
un résidu sur les IRM postopératoires dans de tels adénomes.
D’autre part, si une évolutivité lésionnelle se produit – celle-ci
étant toujours lente et progressive –, une nouvelle chirurgie doit
être discutée au même titre qu’une radiothérapie.
quE fAIRE fAcE à lA DécouvERtE
D’uN “INcIDENtAlomE” hYPoPhYSAIRE
SuR uNE IRm? (10)
Figure 3. Coupe coronale IRM en T1 avec injection de contraste.
Maladie de Cushing : picoadénome intra- et centro-hypophysaire,
apparaissant en isosignal par comparaison avec l’antéhypophyse
prenant le contraste (hypersignal).
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 9 - novembre 2007
Si le volume lésionnel est notable, avec déjà soulèvement du
chiasma optique, il convient de réaliser un examen ophtalmologique mais aussi un bilan hormonal. Si les résultats de
cette double enquête se révèlent normaux, la discussion avec
333
mise au point
m ise au point
le patient va porter sur le choix entre l’abstention chirurgicale
sous couvert d’une triple surveillance, clinique, hormonale et
IRM, et l’intervention chirurgicale par voie trans-sphénoïdale, en
opposant l’incertitude évolutive et de nature face aux risques de
la chirurgie. Si la lésion est infracentimétrique, il est néanmoins
nécessaire de juger de l’absence de perturbation hormonale.
Si cela se confirme, il paraît cohérent de proposer une seule
surveillance IRM annuelle.
coNcluSIoN
Malgré leur histologie bénigne, les adénomes hypophysaires
se caractérisent par une grande variété évolutive, voire, pour
certains, par une agressivité potentielle pour laquelle il n’existe
pas de marqueur histologique. Cela a pour corollaire des profils
cliniques et un pronostic très variables, ainsi qu’une prise en
charge thérapeutique diversifiée et parfois complexe. Enfin, une
question se pose quant au fait de savoir si la chirurgie hypophysaire doit être considérée ou non comme une “surspécialité”
neurochirurgicale, certaines publications mettant en exergue
la relation directe entre, d’une part, l’efficacité et le moindre
taux de complications et, d’autre part, le nombre d’interventions pratiquées annuellement dans ce domaine par le neuroML
TEGELINE
TEGELINE
190x120
chirurgien
(11),180x120
ainsi que1007:ML
l’appréciation
de la qualité
de vie12/10/07
des
patients.
■
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TEGELINE ® Composition Immunoglobuline humaine normale 50 mg/ml, saccharose, chlorure de sodium (IgA ≤ 17 mg/g de protéines, traces de pepsine animale). Poudre et solvant (eau ppi) pour solution pour perfusion.
Indications • Traitement de substitution : - déficits immunitaires primitifs avec hypogammaglobulinémie ou atteinte fonctionnelle de l’immunité humorale, - infections bactériennes récidivantes chez l’enfant infecté par le VIH, - déficits
immunitaires secondaires de l’immunité humorale, en particulier la leucémie lymphoïde chronique ou le myélome, avec hypogammaglobulinémie et associés à des infections à répétition, l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
avec hypogammaglobulinémie associée à une infection. • Traitement immunomodulateur : - purpura thrombopénique idiopathique (PTI) chez l’adulte et l’enfant en cas de risque hémorragique important ou avant un acte médical ou
chirurgical pour corriger le taux de plaquettes, - rétinochoroïdite de Birdshot, - syndrome de Guillain et Barré de l’adulte, - neuropathie motrice multifocale (NMM). • Maladie de Kawasaki. Posologie* La posologie et l’intervalle entre
les administrations dépendent du traitement (substitution ou immunomodulation) et de la demi-vie de l’immunoglobuline humaine normale par voie intraveineuse (IgIV) in vivo chez les patients atteints de déficit immunitaire. A titre
indicatif : Déficit immunitaire primitif (DIP) : Assurer un taux d’IgG résiduel d’au moins 6 g/l. La persistance des infections peut amener à respecter un seuil d’IgG résiduel de 8 voire 10 g/l. Dose de charge : 0,4 à 0,8 g/kg puis
perfusion de 0,2 g/kg toutes les 3 semaines (doses d’IgIV nécessaires : 0,3 g/kg/mois, extrêmes de 0,2 à 0,8 g/kg/mois). Fréquence de perfusion de 15 jours à 1 mois. Perfusions plus fréquentes si survenue d’infections. Doser
les concentrations sériques d’IgG avant chaque perfusion pour contrôler l’activité du traitement et éventuellement ajuster la dose ou l’intervalle d’administration. Déficit immunitaire secondaire (DIS) : 0,2 à 0,4 g/kg toutes
les 3 à 4 semaines. Le traitement de substitution dans les DIP et DIS peut être effectué à domicile chez les patients préalablement traités par TEGELINE pendant au moins 6 mois en milieu hospitalier sans apparition d’effet indésirable.
L’administration doit être initiée et surveillée par une infirmière ou une personne ayant satisfait à une formation spécifique par l’équipe hospitalière en charge du patient. PTI : 0,8 à 1 g/kg/j à J 1, éventuellement répété à J 3, ou 0,4 g/kg/j
pendant 2 à 5 jours. Peut être renouvelé en cas de réapparition d’une thrombopénie sévère. Rétinochoroïdite de Birdshot : Posologie initiale de 1,6 g/kg sur 2 à 4 jours toutes les 4 semaines pendant 6 mois. En entretien :
1,2 g/kg sur 2 à 4 jours, toutes les 4 à 10 semaines. Syndrome de Guillain et Barré de l’adulte : 0,4 g/kg/j pendant 5 jours Neuropathie motrice multifocale (NMM) : Traitement d’attaque : 2 g/kg sur 2 à 5 jours toutes
les 4 semaines pendant 6 mois. En entretien : 2 g/kg sur 2 à 5 jours, intervalle et durée de traitement à adapter au délai individuel de réapparition des symptômes. En l’absence d’effet thérapeutique : arrêt du traitement après 3 mois
ou avant 6 mois. Maladie de Kawasaki : 1,6 à 2,0 g/kg administrés en plusieurs doses réparties sur 2 à 5 jours ou 2 g/kg en dose unique, associées à l’acide acétylsalicylique. Mode et voie d’administration* Administrer par
voie IV stricte, en une seule fois, immédiatement après reconstitution. Adapter le débit en fonction de la tolérance clinique, sans dépasser 1 ml/kg/h pendant la première demi-heure, puis augmenter progressivement sans dépasser
4 ml/kg/h. Ne pas utiliser de solution trouble ou contenant un dépôt. Contre-indications Hypersensibilité aux Ig, en particulier chez les patients présentant un déficit en IgA et avec des anticorps circulants anti-IgA. Hypersensibilité
connue à l’un des constituants de la préparation. Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi* Pour le diagnostic de NMM : expertise clinique préalable dans un centre de référence labellisé. Surveiller attentivement
le débit des perfusions. S’assurer initialement de la tolérance par perfusion lente (1 ml/kg/h). Tenir compte de la teneur en saccharose (2 g/g d’IgG) et du taux de sodium (8 mg/10 ml) en cas de régime hyposodé strict, en cas de diabète
latent, de diabète ou de régime hypoglucidique. Garder les patients sous surveillance pendant toute la durée de la perfusion et les maintenir sous observation pendant au moins 20 min après la fin de la perfusion voire 1 h en cas de première
perfusion. Chez les patients présentant un des facteurs de risque, tels qu’une insuffisance rénale pré-existante, un diabète, un âge supérieur à 65 ans, une hypovolémie ou une obésité, l’administration d’IgIV impose : - une hydratation
correcte avant administration d’IgIV, - de surveiller la diurèse, - de doser la créatininémie, - d’éviter d’associer des diurétiques de l’anse. Chez ces patients à risque, l’utilisation d’IgIV ne contenant pas de saccharose doit être envisagée.
En cas de réactions de type allergique ou anaphylactique, interrompre immédiatement la perfusion. En cas de choc instaurer un traitement symptomatique. Le risque de transmission d’agents infectieux, y compris ceux dont la nature
est encore inconnue, ne peut pas être définitivement exclu lorsque sont administrés des médicaments préparés à partir de sang ou de plasma humain. Ce risque est cependant limité par : - l’entretien médical avec les donneurs et
les contrôles et tests effectués sur chaque don, - la recherche du matériel génomique sur les pools de plasma, - les étapes d’élimination et inactivation virales du procédé, dûment validées. L’efficacité reste limitée vis-à-vis de certains
virus non enveloppés particulièrement résistants. Interactions* Risque d’entraver l’efficacité des vaccins constitués de virus vivants atténués, attendre au minimum 6 semaines (de préférence 3 mois) avant administration. Augmentation
transitoire de la concentration de divers anticorps transférés (test de Coombs positif transitoirement). Grossesse et allaitement Administrer chez la femme enceinte qu’en cas de nécessité bien établie. Passage dans le lait maternel.
Effets indésirables* • Plus fréquents chez les malades atteints de déficits immunitaires primitifs. • Occasionnellement réactions de type frissons -hyperthermie parfois accompagnées de céphalées, nausées, vomissements,
manifestations allergiques, élévation ou chute de la pression artérielle, arthralgies, lombalgies et myalgies modérées. • Risque de réaction anaphylactique plus élevé en cas de perfusion IV rapide chez des patients
agammaglobulinémiques avec déficit en IgA ou hypogammaglobulinémiques qui n’ont jamais reçu d’immunoglobuline ou dont le dernier traitement par Ig IV remonte à plus de 8 semaines. Un débit rapide pourrait même être responsable
d’accidents thrombotiques artériels et veineux plus particulièrement chez le sujet à risque vasculaire. • Rares cas d’hypotension et de chocs anaphylactiques même chez des patients n’ayant pas présenté de réactions d’hypersensibilité
lors d’injections antérieures. • Rares cas de poussées hypertensives isolées. • Rares cas de réactions cutanées surtout eczématiformes, régressives, d’anémie hémolytique et(ou) d’hémolyse régressive, d’élévation de la créatinine et(ou)
d’insuffisance rénale aiguë et très rares cas d’augmentation transitoire des transaminases. • Réaction méningée aseptique, particulièrement chez les patients présentant un PTI, réversible en quelques jours après l’arrêt du traitement.
• Rares cas de thrombose en majorité chez les sujets âgés, et chez les patients présentant des risques d’ischémie cérébrale ou cardiaque, une surcharge pondérale ou atteints d’hypovolémie sévère. • Leuco-neutropénie asymptomatique,
de survenue précoce et rapidement réversible, en particulier chez les patients traités par de fortes doses. Surdosage* Certains effets dose-dépendants pourraient être favorisés : méningite aseptique, insuffisance rénale, hyperviscosité
sanguine. Incompatibilités Ne mélanger avec aucun autre produit et(ou) médicament. Conservation 3 ans à température < 25°C, à l’abri de la lumière. Ne pas congeler. Produit reconstitué : administration immédiate. Titulaire de l’autorisation
de mise sur le marché LFB BIOMEDICAMENTS 3, Avenue des Tropiques - B.P. 305 - LES ULIS - 91958 Courtabœuf Cedex - FRANCE AMM n° 559 899-9 (10 g/200 ml) - 559 898-2 (5 g/100 ml) - 559 897-6 (2,5 g/50 ml) - 559 895-3
(0,5 g/10 ml). JUILLET 1996 / JUILLET 2006. Conditions de prescription et de délivrance Liste I. Médicament soumis à prescription hospitalière. La prescription par un médecin exerçant dans un établissement de transfusion sanguine
autorisé à dispenser des médicaments aux malades qui y sont traités est également autorisée. Agréé Coll.
* Pour une information complète, se reporter au RCP ou au dictionnaire des spécialités pharmaceutiques.
AOUT 2007 - 06G0382/6.0