Souffrance au travail - Médecine du Travail de l`Aisne

Sommaire
Marie Pezé*, Marie-Christine Soula**, Nicolas Sandret***
*
Docteur en psychologie, psychanalyste, expert près la cour d’appel
de Versailles, consultation « souffrance et travail », hôpital
Max-Fourestier, Nanterre
** Médecin inspecteur régional du travail, attachée de consultation
de pathologie professionnelle, hôpital Raymond-Poincaré, Garches
*** Médecin inspecteur régional du travail, attaché de consultation de
pathologie professionnelle, CHIC de Créteil
Le travail, c’est la santé
208
Pathologies de « surcharge »
213
S’entretenir avec le salarié en souffrance
215
Les acteurs de la prise charge
SOUFFRANCE
AU TRAVAIL
Stress, épuisement,
harcèlement…
C O N S U LTAT I O N S
DOSSIER
A
Christine Maillard, le Concours médical
WEB +
INTERNET
* En 1900, la durée de vie était de 500 000 heures, et le temps passé au
travail de 200 000 heures ; en 2004, la durée de vie était de 700 000 heures,
et le temps de travail de 63 000 heures pour quarante années de travail.
Les nouveaux visages du travail, Le journal du CNRS, 184, mai 2005.
INDUSTRIE
potentiellement pathogènes (tableau p. 207) et d’indicateurs de souffrance (tableau p. 214).
Doté d’une telle perspicacité clinique, chacun se rendra compte de la facilité avec laquelle la hiérarchie
met en avant les conflits interpersonnels, les difficultés relationnelles, au lieu de repérer les dysfonctionnements de l’organisation du travail, voire de
remettre en cause ses compétences.
Reste que malgré toutes les avancées dans ce
domaine, il est encore bien difficile pour un salarié de
prendre conscience de sa souffrance, puis de la faire
reconnaître, même si les intervenants sont nombreux
(p. 215).
LU POUR VOUS
vec l’allongement des années d’études et du
temps de la retraite, le travail qui occupait, en
1900, 40 % de la vie d’un individu n’en occupe
plus, un siècle plus tard, que 10 %* ! Pourtant, travail et identité restent étroitement liés : c’est
en forgeant que l’on devient forgeron ! Pas étonnant
donc que la souffrance au travail se traduise par une
perte identitaire et confine à la dépression (p. 204).
Au début du XXIe siècle, les salariés ont vu la reconnaissance de leur souffrance liée au travail, à tel point que
le harcèlement fait l’objet d’une prise en charge en
maladie par le biais de la législation sociale depuis la
loi du 17 janvier 2002. Est-ce pour cette raison que l’on
a trop tendance à vouloir étiqueter « harcèlement »
toute plainte liée au travail ? Pourtant, comme le rappelle utilement Marie Pezé, Marie-Christine Soula et
Nicolas Sandret dans ce dossier, le clinicien doit exercer son esprit d’analyse pour démêler ce qui revient
au stress, à la névrose traumatique, à l’épuisement
professionnel ou au harcèlement. Pour cela, il doit
bien connaître la méthodologie de l’entretien avec le
salarié en souffrance (tableau p. 214), il peut s’aider de
critères de repérage des pratiques organisationnelles
VIE PROFESSIONNELLE
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
204
La liste des consultations spécialisées « souffrance au travail »
est disponible sur : www.concoursmedical.com et www.egora.fr
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
201
SOUFFRANCE AU TRAVAIL
Le travail, c’est la santé
À condition d’en reconnaître
la qualité
hiérarchie les impasses de l’organisation du travail aboutit à une
crise identitaire, avec à la clé, dépression, fatigue, absentéisme,
voire démission.
TRAVAILLER, SE TRAVAILLER
La construction de l’identité reste toujours inachevée
et grevée de failles, qui marqueront le sujet, d’impasses
relationnelles auxquelles il s’est heurté dans l’enfance.
La souffrance du sujet est donc héritière de la souffrance
des parents ; elle est aussi attente d’accomplissement de
soi, de construction identitaire. Cette identité, nous la
tenons aussi du regard d’autrui. À l’âge adulte, la quête
de l’accomplissement de soi va se jouer sur deux scènes
majeures : le théâtre amoureux, d’abord ; le champ social
où le travail joue un rôle central, ensuite.
Construire son identité grâce au travail
La régulation de notre « estime de soi » dépend souvent des autres. Le retrait d’amour de « la société » serait
l’équivalent d’une blessure narcissique ; ce retrait d’amour, dans la mesure où il équivaut à un retrait d’estime,
peut aboutir à des affects très particuliers comme la
honte.
Le sujet attend une reconnaissance de son travail
En contrepartie de la contribution qu’il apporte à l’organisation du travail, le sujet attend une rétribution. Pas
simplement un salaire mais aussi une reconnaissance. La
psychodynamique du travail souligne l’importance de
cet axe de réflexion. La reconnaissance de la qualité du
travail accompli est la réponse aux attentes subjectives
dont nous sommes porteurs. Alors, les doutes, les difficultés, la fatigue s’évanouissent devant la contribution à
l’œuvre collective et la place que l’on a pu se construire
parmi les autres.
La reconnaissance est fondée sur deux jugements :
– le jugement d’utilité, énoncé par la hiérarchie, porte
sur l’utilité sociale, économique ou technique du travail
(il évalue les objectifs atteints) ;
204
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
DR
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
En travaillant, le sujet se forge une identité, véritable armature
pour la santé, mais l’impossibilité de faire comprendre à sa
La reconnaissance
de la qualité du
travail accompli est
la réponse aux
attentes subjectives.
– le jugement de beauté, énoncé par les pairs de la communauté d’appartenance. Ce jugement esthétique comporte 2 volets : conformité du travail par rapport aux
règles de métier qui constituent le collectif de travail (le
simple respect des règles renvoie au conformisme) ; originalité du travail, différent de celui des autres.
La reconnaissance de la qualité du travail accompli va
s’inscrire en termes de gain dans le registre de l’identité.
Elle subvertit la souffrance et les efforts en plaisir du travail accompli. Cette construction de l’identité dans le
travail est l’armature de la santé mentale et physique ; si
l’organisation du travail ne la permet pas, l’armature
s’effondre (Ch. Dejours, 1993, 1995, 1998).
Le travail se situe dans l’écart entre le prescrit et le réel
Le travail fait l’objet de nombreux discours savants. Le
juriste parle du contrat de travail, le chef d’entreprise
évoque les objectifs, l’organisateur définit les consignes,
le physiologiste parle de biomécanique. Du côté de l’organisation du travail, l’expérience du travail est banalisée, c’est l’application des consignes. Mais sur le terrain,
travailler implique de se confronter au monde.
Travailler, c’est tenir d’un côté la prescription de la
hiérarchie et de l’autre la résistance du réel. Car la prescription sous-estime toujours la variabilité de la situation : les directives sont données pour une situation type
qui ne se présente jamais. Affecté à une tâche, le travailleur cherche un ordre, une séquence de gestes, d’opérations mentales, un choix d’outils, qui réalisent un
mode opératoire spontané, se perfectionnant au gré des
modifications successives. La même tâche, effectuée par
des travailleurs différents, n’est pas toujours réalisée
selon un seul et même protocole. C’est dans cet écart
entre le prescrit et le réel que se trouve d’ailleurs la véritable définition du travail : « Le travail, c’est la mobilisation
Ego
Autrui
Réel
Source : F. Sigaut. Folie, réel et technologie. Techniques et culture éd. 1990;15.
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
INTERNET
ALIÉNATION CULTURELLE
Perte du rapport au travail
Déni collectif du réel
Décompensation du collectif
• burn-out
• perte des règles de métier
• élection d’un bouc émissaire
INDUSTRIE
ALIÉNATION MENTALE
Coupure du lien entre
le sujet et le réel, le sujet
et ses collègues : bouffée
délirante aiguë, paranoïa
situationnelle, psychose
dissociative
LU POUR VOUS
ALIÉNATION SOCIALE
Le sujet est coupé
d’autrui mais maintient
son rapport au réel
• maintien de la conviction :
tableau de paranoïa
• doute sur les compétences : dépréciation,
dépression
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
VIE PROFESSIONNELLE
Dans le travail la construction de l’identité
implique une relation à autrui, mais aussi au réel.
DOSSIER
Partager les mêmes règles de métier, confronter
les expériences
Il ne suffit pas d’aligner les personnels les uns à côté
des autres pour que la coopération naisse. La confiance
C O N S U LTAT I O N S
En psychodynamique du travail, une attention particulière est apportée à la construction des collectifs de
travail qui soudent un groupe autour des règles du
métier. La coopération nécessite non seulement un ajustement des procédures singulières d’exécution de la
tâche, mais aussi une confrontation des positions
éthiques de chacun sur la base d’une confiance partagée,
et donc d’une coopération possible. Il ne suffit pas de
juxtaposer les tâches et de prévoir les communications
entre les postes. Ce ne sont pas les tâches qu’il faut coordonner, mais les façons de travailler des hommes et des
femmes de métier. C’est la mobilisation individuelle et
collective qui vient pallier le manque dans les prescriptions de l’organisation du travail, mais c’est cette même
mobilisation de chacun et de tous qui, du coup, masque
les failles du système. Car si le travail raté se voit, le travail efficace demeure invisible.
MISE AU POINT
TRAVAILLER ENSEMBLE (SCHÉMA)
est fondée sur une communauté de valeurs. La confiance
se construit mais pas à partir du partage de conceptions
théoriques. On a confiance parce qu’on sait qu’on partage les mêmes règles de métier. Cette construction suppose l’existence de discussions, de confrontations des
opinions, de manière formelle au cours de réunions
instituées, mais le plus souvent dans les espaces informels des pauses-café, des repas, des échanges de couloirs
où s’ajustent les postures pratiques et éthiques personnelles.
Cette possibilité de confrontation des expériences
peut être gravement perturbée par une organisation du
travail axée uniquement sur le rendement, la rigidité
des prescriptions, et qui traque les temps dits morts, ou
une organisation du travail trop directive, désubjectivante.
Les initiatives personnelles pallient les carences de l’organisation du travail
Les initiatives personnelles destinées à pallier les
carences de l’organisation du travail permettent de faire
correctement le travail réel. Le sujet peut, si les conditions s’y prêtent, déployer des trésors d’imagination et
d’ingéniosité. Or l’ingéniosité, l’imagination, la créativité, l’initiative impliquent de manquer aux règlements,
aux procédures, aux prescriptions, bref, de transgresser.
S’il existe une véritable coopération dans le collectif de
travail, les « tricheries » pourront être débattues, rapatriées dans le procès de travail, et donc être reconnues.
Reconnaître la contribution du travailleur, c’est donc reconnaître cette carence organisationnelle
La mise en visibilité de la trouvaille soulève la question de confiance. Les conditions de la coopération sont
multiples et reposent d’abord sur la confiance : il faut
que le zèle individuel et les inventions rusées soient articulés de manière visible ; ce qui ne peut se faire que par
la discussion, la délibération, la construction de règles
de travail.
L’impossibilité de partager, parce que le collectif
n’existe pas ou que l’organisation du travail est trop
rigide, oblige à maintenir le secret sur la tricherie ; ce qui
débouche sur deux dangers qui peuvent démobiliser les
travailleurs :
– la sanction : une fois découverte, la tricherie inventée
par le salarié pour faire le travail va être sanctionnée,
alors qu’elle constitue l’essence même du travail ;
– l’impossibilité de faire remonter son expérience et
d’enrichir le contenu officiel du travail ; car reconnaître
la contribution du travailleur à l’organisation du travail,
c’est reconnaître que l’organisation prescrite est
défaillante.
Les contradictions qui surgissent des orientations stratégiques sont rarement analysées
Les cadres ne peuvent remettre en cause l’organisation
scientifique du travail, et préfèrent penser que c’est le
personnel qui est mauvais. Ils élaborent des stratégies de
défense qui passent par une dissimulation des questions
qui remontent d’en bas, ce qui laisse le travailleur à sa
ENTRETIEN
des femmes et des hommes face à ce qui n’est pas donné par l’organisation du travail » (Ph. Davezies, 1997).
Dans le travail, la construction de l’identité implique la
relation à autrui, mais aussi au réel. Ce que le sujet cherche à faire reconnaître là, c’est son faire, non son être.
Dans le travail, le réel se fait essentiellement connaître
par le décalage irréductible entre l’organisation prescrite
et l’organisation réelle du travail.
205
SOUFFRANCE AU TRAVAIL
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
solitude, à sa souffrance et à l’incohérence du travail à
accomplir.
La souffrance au travail, c’est donc le vécu qui surgit
lorsque le sujet, après avoir épuisé ses ressources personnelles pour tenir au travail, se heurte à des obstacles
insurmontables.
206
Issues psychopathologiques à la crise identitaire
La non-reconnaissance de la validité que le sujet
entretient avec le réel est déstabilisante pour l’identité.
Elle peut mener à une crise identitaire majeure, avec
deux issues psychopathologiques possibles.
Formes mineures de dépression
Si le sujet ne parvient pas à faire comprendre les
impasses de l’organisation du travail à la hiérarchie, il
peut en venir à douter de ce qu’il tient pour vrai, perdre
confiance en lui. Cette dépression peut prendre des formes mineures, comme l’anxiété larvée, la chronicisation
du sentiment d’ennui, de lassitude, de repli sur soi ou
d’insatisfaction, l’augmentation de la consommation de
psychotropes légaux, autant de signes avant-coureurs de
la décompensation à venir.
La fatigue est le symptôme le plus courant
Parce qu’elle se situe dans le territoire de l'infraliminaire, la fatigue n’est pas prise au sérieux et est souvent
disqualifiée. Il y a la bonne fatigue, évacuation en aprèscoup de l’énergie mobilisée par la tâche à accomplir. Et
la fatigue-usure, du geste vidé de sens mais qu’il faut
accomplir quand même, en réprimant toute activité
spontanée des organes moteurs et sensoriels (Ch.
Dejours, 1993) pour coller à la tâche prescrite, sans écart
autorisé : une fatigue précurseur d’une dépression atone,
blanche, qui ne dit pas son nom.
La fatigue n’est donc pas toujours une réponse à une
charge physique excessive, à un surmenage ; elle peut
aussi trouver son origine dans l’inactivité ou l’activité
monotone et dans la répression de l’imagination. La
souffrance mentale, la fatigue sont irrecevables au travail.
Seule la maladie physique peut être entendue et bénéficie d’un statut de réalité. La prise en charge médicale
va achever de déplacer la souffrance mentale vers la douleur physique.
Devant l’absence d’écoute de sa souffrance, des impasses qu’il rencontre dans son travail, le salarié peut tenter
de maintenir son discours contre le système, se retrouvant ainsi dans une véritable situation d’aliénation
sociale. Il sera tôt ou tard dénoncé comme fou.
Démission ou absentéisme
Les solutions extrêmes de sortie de situation de souffrance au travail sont la démission ou l’absentéisme. En
intermédiaire, les salariés déploient des moyens de se
défendre, stratégies défensives individuelles ou collectives qui permettent de conjurer la maladie.
La résolution des difficultés au travail ne peut jamais
faire l’économie de la mise en discussion, de la prise de
parole. Cette prise de parole n’est possible que si les
conditions éthiques existent.
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
LE GESTE DE TRAVAIL PARTICIPE À LA DYNAMIQUE
IDENTITAIRE
Quand le choix du métier est conforme aux besoins
psychiques du sujet et que ses modalités d’exercice permettent le libre jeu du fonctionnement mental, le travail
occupe une place centrale dans l’équilibre psychique et
dans la dynamique de l’identité.
Le travail apporte d’abord un plaisir mental à travers le
contenu symbolique de la tâche, puis il apporte un plaisir
corporel à travers une gestuelle spécifique.
Agir sur le geste, c’est agir sur l’identité
« Le corps est le premier et le plus naturel instrument de
l’homme », écrit Marcel Mauss en 1936. La situation de travail agit sur l’économie des corps à plusieurs niveaux. Si la
tâche est porteuse d’un contenu symbolique, elle permet
au sujet d’exprimer son montage pulsionnel spécifique. Si
le travail autorise, en dépit des contraintes du réel et de
l’organisation, un exercice inventif des corps, il devient
source de plaisir et de sublimation. Psychisme et corps
agissent de concert pour une production valorisante.
Les gestes ne peuvent se réduire à des enchaînements
musculaires efficaces et opératoires. « Actes d’expression de
la posture psychique et sociale que le sujet adresse à autrui »
(Ch. Dejours, D. Dessors, P. Molinier, 1994), ils participent à la construction de l’identité :
– l’identité transgénérationnelle, car les gestes sont
transmis dans l’enfance, par l’imitation des adultes aimés
et admirés. L’enfant intériorise les gestes, les postures,
les tours de main des adultes par loyauté identificatoire,
en mobilisant des mécanismes de défense précoces et
solides qui vont ancrer le geste dans l’expression corporelle. C’est dire si modifier une procédure de travail par
rationalité ergonomique peut devenir conflictuel avec
ces loyautés gestuelles ;
– l’identité sociale, puisque les gestes sont induits par la
société et la culture (port des charges lourdes sur les
membres supérieurs fléchis, avec fermeture de la ceinture scapulaire, en Occident ; sur la tête et le dos en
Afrique). Au travers des apprentissages, les gestes de
métier nouent des liens étroits entre l’activité du corps et
l’appartenance à une communauté professionnelle. Certaines postures et attitudes corporelles acquièrent ainsi,
dans le travail, valeur de dramaturgie ;
– l’identité sexuelle, car si les gestes ont une histoire
familiale, sociale, ils ont aussi un sexe. L’identité sexuelle,
l’identité de genre se doivent d’être traduites par des attitudes, des postures spécifiques. L’éducation inscrit dans
la musculature des postures sexuées spécifiques (injonctions maternelles à la petite fille : tenir les genoux serrés,
ne pas trop bomber le torse…).
Le modelage du corps se fera ainsi au fil des ans, traduisant l’identité sexuelle, les choix existentiels, l’affaissement musculaire des défaites et des échecs, la
mémoire tissulaire des événements forts, les empreintes du travail.
Repérage des pratiques organisationnelles potentiellement pathogènes (voir p. 213)
◗ Les injonctions paradoxales
• Prescrire des consignes confuses et
contradictoires qui rendent le travail infaisable,
ce qui sera reproché dans un deuxième temps
◗ La reddition émotionnelle par hyperactivité :
• Fixer des objectifs irréalistes et/ou
irréalisables entretenant une situation d’échec,
un épuisement professionnel et émettre des
critiques systématiques
• Déposer les dossiers urgents cinq minutes
avant le départ de l’agent
• Intensifier la charge de travail dans un temps
imparti. ◆
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
INTERNET
La surveillance des faits et gestes peut devenir
persécutoire :
Les pratiques de direction du geste de travail
peuvent entraîner la perte du sens du travail
• Supprimer des tâches définies dans
le contrat de travail ou le poste de travail
et notamment des tâches de responsabilité
pour les confier à un autre sans avertir le
salarié
• Priver de bureau, de téléphone, de PC, vider
les armoires
• Effacer le salarié des organigrammes, des
papiers à en-tête
INDUSTRIE
◗ Les pratiques disciplinaires
Le pouvoir
de direction et d’organisation
◗ La mise en scène de la disparition
LU POUR VOUS
Les règles disciplinaires
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
◗ Les pratiques punitives mettent les salariés
en situation de justification constante
• Refus réitéré aux demandes de formation du
salarié
• Incohérence des procédures de notation et
d’évaluation jouant sur les tableaux
d’avancement, d’échelon et de grade
• Notes de service systématiques (jusqu’à
plusieurs par jour)
• Utilisation réitérée de lettres recommandées
avec accusé de réception (AR)
• Procédure disciplinaire non fondée
• Affectation autoritaire dans un service
• Incitation forte à la mutation
• Heures supplémentaires non validées et non
compensées
• Vacances imposées ou non accordées au
dernier moment
• Définir une procédure d’exécution de la tâche,
puis la contester, une fois la tâche exécutée
• Donner du travail sur le mode « mission
impossible »
• Faire refaire une tâche déjà faite
• Fixer des objectifs sans donner les moyens
en qualité et en quantité
• Fixer des prescriptions rigides, au pied de la
lettre, sans prise en compte de la réalité du travail
• Imposer l’obéissance à la prescription au
pied de la lettre, au détriment du travail qu’elle
est supposée organiser
• Faire travailler une secrétaire par terre
• Corriger des fautes inexistantes
• Déchirer un rapport qui vient d’être tapé en
le jugeant inutile
• Exiger de coller les timbres à distance
imposée du bord de l’enveloppe
• Faire venir le salarié et ne pas lui donner de
travail
VIE PROFESSIONNELLE
◗ Les pratiques d’isolement entraînent la
séparation du sujet de son collectif de travail
ou d’une partie du collectif de l’autre clan.
• Changements d’horaires de repas pour
séparer des collègues habituels
• Omission d’information sur les réunions
• Omission d’invitation aux réunions
concernant le salarié
• Injonction faite aux autres salariés de ne plus
communiquer avec la personne désignée
• Afficher de la complaisance pour certains, une
rigueur excessive pour d’autres, p. ex. dans la
gestion des horaires ou des temps de pause
• Répartir la charge de travail de manière
inégalitaire, en qualité et en quantité
• Stigmatisation publique d’un ou plusieurs
salariés devant le reste de l’équipe
• Management de concurrence stratégique
– contrôle des communications téléphoniques
par ampli ou écoute ;
– vérification des tiroirs, casiers, poubelles,
sacs à main du salarié ;
– contrôle de la durée des pauses, des
absences ;
– contrôle des conversations et relations avec
les collègues ;
– obligation de laisser la porte du bureau
ouverte « pour que je vous voie » ;
– enregistrement ;
– notations sur un cahier.
DOSSIER
Les pratiques relationnelles assoient la relation
de pouvoir
• Tutoyer sans réciprocité
• Couper la parole
• Utiliser un niveau verbal élevé et menaçant
• Faire disparaître les savoir-faire sociaux (ni
bonjour, ni au revoir, ni merci)
• Critiquer systématiquement le physique du
salarié
• Utiliser des injures publiques, sexistes, racistes
• Cesser toute communication verbale (post-it,
note de service)
• Siffler le salarié
• Regarder avec mépris
• Entretien d’évaluation à visée de
déstabilisation émotionnelle
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Lien de subordination
MISE AU POINT
Si l’ouvrier à la chaîne, l’employé aux écritures d’un
service de comptabilité, l’aide-soignante prise dans une
organisation du travail verrouillée ne peuvent rien investir de leurs ressorts personnels et donc ne trouvent pas
dans le regard d’autrui un jugement narcissiquement
soutenant, il y aura souffrance.
La sous-utilisation du potentiel personnel de créativité est une source fondamentale de déstabilisation de
l’économie psychosomatique.
ENTRETIEN
Quand le geste ne sert qu’à « tenir au travail »
Si certaines postures et attitudes corporelles acquièrent
valeur de dramaturgie, permettent l’écoulement des excitations, d’autres s’exécutent dans le « silence mental »,
dans la répression d’une activité psychique personnelle,
entraînant des stases énergétiques redoutables. Travailler
à des gestes vides de sens façonne de soi une image terne,
enlaidie, misérable. Quand le geste n’exprime plus rien, il
aide à ne pas penser. Il sert à « tenir ».
207
SOUFFRANCE AU TRAVAIL
Pathologies de « surcharge »
Il n’y a pas que le harcèlement
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Toute souffrance au travail ne relève pas forcément
d’un harcèlement, il faut parfois la rattacher au
208
stress, nocif surtout par ses excès, tandis que le
harcèlement l’est par sa nature ; à la névrose
traumatique, tableau clinique spécifique aux
situations de violence au travail ; ou encore à
l’épuisement professionnel.
a peur de la perte d’emploi, la peur de ne pas tenir
sur son poste de travail engendrent des pathologies croissantes : le karoshi, les séquelles du harcèlement moral érigé en pratique managériale, les
passages à l’acte violents, les suicides sur les lieux de travail ne sont plus des phénomènes mineurs pour les cliniciens de terrain. Ces pathologies liées aux nouvelles formes d’organisation du travail sont regroupées sous la
terminologie de pathologies de surcharge.
Le type de décompensation ne dépend pas uniquement du travail, mais en dernier ressort de la structure de
la personnalité, acquise avant la situation de travail.
Cette décompensation est une rencontre entre une organisation psychique individuelle spécifique et une organisation du travail spécifique.
L’analyse des situations de souffrance au travail
requiert des savoirs pointus, croisés et pluridisciplinaires
pour faire la part entre facteurs externes et facteurs
endogènes :
– la salariée qui se plaint et s’étiole sur son poste de travail, présente-t-elle une pathologie dépressive ou est-elle
soumise à un management harcelant et pathogène ?
– ce manager obsessionnel qui exige de sa secrétaire
qu’elle colle les timbres à 2 cm du bord de l’enveloppe,
est-il dans l’abus de pouvoir ou le perfectionnisme ?
– cette aide-soignante en pleine bouffée délirante qui
parle de respirateurs montés à l’envers dans son service
de réanimation est-elle folle ou clairvoyante sur le burnout de ses collègues ?
– ce jardinier de cimetière communal exclu violemment
de son équipe de collègues est-il un peu schizoïde ou
dénonce-t-il le pillage des caveaux par un collectif de travail sans foi ni loi ?
L
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
LES PATHOLOGIES LIÉES AUX NOUVELLES FORMES
D’ORGANISATION DU TRAVAIL
Elles sont essentiellement classifiées comme pathologies de surcharge :
– surcharge du fonctionnement psychologique, mental,
cognitif, entraînant des tableaux précis comme le burnout, la dépression, la névrose traumatique, la paranoïa
situationnelle ;
– surcharge du fonctionnement pulsionnel, entraînant
des décharges comportementales comme la violence
contre l’autre (agressions contre les collègues ou l’usager), contre soi (suicides) ou contre l’outil de travail
(sabotages), comme les dérives éthiques (adhésion aux
pratiques de harcèlement moral contre les subordonnés) ;
– surcharge du fonctionnement organique, entraînant
des pathologies physiques précises : troubles musculosquelettiques, karoshi ou mort subite au travail…
Les décompensations psychiques
L’état de surcharge mentale peut prendre des formes
cliniques mineures, comme l’anxiété larvée, la chronicisation du sentiment d’ennui, de lassitude, de repli sur soi ou
d’insatisfaction, en un mot le stress. Avec comme corollaire l’augmentation de la consommation de psychotropes
légaux ou illégaux.
La surcharge mentale peut déboucher sur des crises psychiques aiguës comme les états de stress post-traumatique.
Autrefois exceptionnels (hormis dans les milieux bancaires
après les hold-up), ils se multiplient dans les situations
d’agression contre des personnes dans l’exercice de leur
travail. Le tableau de névrose traumatique est également
spécifique aux salariés en situation de harcèlement moral.
La surcharge mentale peut déboucher également sur
des états de confusion mentale, des bouffées délirantes. Le
sentiment de persécution, la paranoïa situationnelle peuvent apparaître et « flamber » dans un contexte professionnel pathogène.
Il ne faut pas oublier l’état d’épuisement professionnel
ou burn-out (G. Ginsberg, 1974). Ce terme s’appliquait
initialement aux professionnels de la relation d’aide, aux
soignants. L’épuisement ou l’usure professionnelle entraînent un syndrome psychologique à trois dimensions : l’épuisement émotionnel (sentiment de fatigue), la dépersonnalisation (insensibilité et réactions impersonnelles
vis-à-vis des usagers) et la réduction de l’accomplissement
personnel (faible sentiment de compétence et de recon-
NON
OUI
Stress
Exigences
managériales
Conflits
interpersonnels
Charge « mentale »
Personnalités
difficiles
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INTERNET
Harcèlement moral
INDUSTRIE
Changements relations
Pas de stress
LU POUR VOUS
Pas de sensation
de menace
Perception d’une menace
Capacité à y faire face ?
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VIE PROFESSIONNELLE
« Stresseur »
Le stress, un terme neutre, mais ambigu
Le stress est un terme commode pour exprimer de
façon globale les difficultés, les contradictions, les
conflits que nous rencontrons dans le monde du travail
et leurs conséquences sur la santé psychique et physique.
Relativement interchangeable avec d’autres terminologies comme surmenage, fatigue, usure, harcèlement, le
vocable stress s’est imposé, car il possède plusieurs avantages : il est moins chargé émotionnellement que le
terme souffrance. Parler de souffrance dans un CHSCT
peut choquer, alors que, du fait de sa neutralité, le mot
stress passe très bien. Du côté du personnel ou de ses
représentants, le mot stress est suffisamment général
pour poser le problème de la souffrance au travail, mais
sans trop s’avancer sur son contenu. En disant stress, on
dit tout, d’un coup, depuis les troubles du sommeil jusqu’aux graves tableaux de stress post-traumatique des
agents en situation de violence. Du côté de la hiérarchie,
le stress, en disant tout, permet de ne rien dire, et le
potentiel de déstabilisation du terme est donc très limité.
Le terme stress véhicule donc un double contenu :
d’une part, une dimension d’authentique demande,
d’autre part, l’expression d’une incapacité à en spécifier
le contenu de manière suffisamment étayée.
Le stress n’est pas une maladie : c’est tout simplement
une réaction biologique qui permet à l’organisme de
s’adapter aux variations de son environnement. C’est un
DOSSIER
On ne mesure pas le « stresseur » mais le stress
perçu.
Le stress, dans sa conception scientifique, décrit les
réactions biologiques d’un organisme face à des « stresseurs ». Faire face implique de mobiliser « l’ensemble des
efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser,
réduire et tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources d’un individu » (R.S. Lazarus, 1966).
Le stress, concept défini par Hans Selye en 1936, a été
massivement récupéré dans le vocabulaire courant
comme dénominateur commun de toutes les souffrances, au travail et ailleurs. On ne dit plus : « je suis ému,
angoissé, bouleversé, sous tension, fatigué, énervé », qui sont
autant d’expressions nuancées d’un état interne, mais « je
suis stressé », participant ainsi à l’aplatissement symbolique de la subjectivité.
C O N S U LTAT I O N S
Les décompensations somatiques
Les nouvelles formes d’organisation du travail, le flux
tendu, l’intensification de la vitesse d’exécution, la
cadence demandée dans de nombreux métiers, la répétitivité vide de sens du geste exécuté entraînent l’atteinte
de secteurs organiques.
Les troubles musculo-squelettiques sont une véritable
pandémie dans toutes les sociétés industrialisées et
représentent la première maladie professionnelle.
Le karoshi est l’issue fatale du surmenage, mort subite
par accident vasculaire cérébral ou cardiaque chez un
LE STRESS : AMÉLIORER LES CONDITIONS
DE TRAVAIL
MISE AU POINT
Les décompensations comportementales
La violence au travail, qu’elle soit physique ou psychologique, se généralise, tous contextes et toutes catégories
professionnelles confondus, donnant à penser que le
problème n’est pas lié à un environnement précis ou à
une catégorie professionnelle particulière. Viols et
homicides, coups et blessures, suicides sur les lieux de
travail ne sont plus des faits isolés. La violence n’est pas
forcément physique. Les comportements tyranniques, le
harcèlement, la persécution d’un subalterne sont fréquents et intégrés au mode de management.
sujet jeune. Les études épidémiologiques américaines
(P. Reich, RA. De Silva, B. Lown, BJ. Murawski. La mortalité par accident coronarien. 1981) indiquent des associations significatives en termes statistiques entre trois facteurs : l’existence d’une instabilité électrique du
myocarde, une vie quotidienne vécue comme un fardeau
sur fond de dépression ou dans une situation décrite
comme sans issue, enfin, un événement à charge psychique forte, proche de l’épisode d’arythmie (moins
d’une heure dans 21 % des cas).
ENTRETIEN
naissance de l’effort accompli dans le travail). On peut
désormais le généraliser à de nombreuses professions ;
– il faut enfin souligner la recrudescence des suicides sur
les lieux de travail. Ces suicides « dédicacés » soulèvent
la question du travail dans leur étiologie.
209
SOUFFRANCE AU TRAVAIL
mot ambigu qui regroupe l’effet (la réponse de l’organisme) et la cause (l’agression ou la stimulation).
On ne mesure pas le « stresseur », mais le « stress
perçu » par chaque individu (schéma).
Le stress fait souvent le « lit » du harcèlement
Le stress est destructeur par ses excès, le harcèlement
moral est destructeur par sa nature même (malveillance,
intention de nuire, injustice). Chez les « stressés », le
repos est réparateur et de meilleures conditions de travail permettent de repartir.
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
VIOLENCE ET NÉVROSE TRAUMATIQUE
Entre psychologie (la perversité individuelle) et sociologie (la violence urbaine), la question qui se pose aux
cliniciens est la place du travail dans ces phénomènes. La
violence au travail ou menace de violence est un problème grave, occulté.
Prendre en compte les incidents graves, mais aussi
les comportements violents, les agressions verbales
Les seuls incidents violents connus dans l’entreprise
sont des incidents graves. Des incidents moins tangibles
tels que les comportements agressifs des clients ne sont
généralement ni connus ni reconnus. Considérés
comme des faits mineurs, les agressions verbales sont
banalisées et peu prises en compte par les directions
d’entreprise.
Or, la définition qu’en donne le rapport de la CEE de
1995 sur la prévention de la violence au travail est la suivante : « situations où des personnes sont maltraitées, menacées ou agressées dans des circonstances qui mettent explicitement ou implicitement à l’épreuve leur sécurité, leur
bien-être, leur santé ».
Dans les secteurs d’activité comme le transport en
commun, les urgences médicales, les services sociaux, les
salariés font face à des comportements violents extrêmes,
parfois à des insultes, à des coups, à du vandalisme. Ces
événements commencent à être pris en charge et font
l’objet de projets de prévention.
Mais, dans d’autres secteurs comme la vente, les accueils
téléphoniques, la violence est moins spectaculaire. Pris
dans une culture d’entreprise qui prône le sourire à tout
prix (même au téléphone), qui impose une stéréotypie des
comportements dans les échanges avec le client, les salariés n’ont guère le choix que de subir régulièrement des
clients qui crient, s’énervent : injures racistes, sexistes.
À l’origine : le dysfonctionnement de l’organisation
du travail
Ces incidents violents, lorsqu’ils sont étudiés, trouvent
souvent leur origine dans les dysfonctionnements de
l’organisation du travail. Les clients subissent des queues
interminables, des délais de livraison ou de réparation
non respectés à cause du travail à flux tendu, des erreurs
de facturation à cause de dysfonctionnements informatiques, des promotions sur des matériels en rupture de
stock. Bref, une organisation du travail qui place le rendement économique au premier plan, au détriment de la
qualité du travail. C’est au salarié de gérer la violence
induite par les incohérences et les contradictions de l’organisation du travail. La violence des clients fait désormais partie de la charge de travail. Au salarié de gérer, de
réguler au quotidien ces carences.
La violence surgit dans les grandes entreprises au
moment des réorganisations, lorsque les salariés apprennent la suppression de leur poste sans ménagement, ou
de leur secteur d'activité avec à la clé un redéploiement,
une reconversion qui sera une négation de l’identité pro-
Harcèlement individuel, institutionnel ou transversal
Le harcèlement individuel
Il est pratiqué par une personnalité obsessionnelle,
perverse narcissique ou porteuse d’une pathologie
du caractère.
Il est intentionnel, vise à humilier, à détruire l’autre
et à valoriser son pouvoir social ou personnel.
L’instrumentalisation des individus et des instances
par ces personnalités retarde ou rend impossible la
reconnaissance des agissements délictueux, tant
leurs procédés peuvent être hostiles, subtils et
redoutablement efficaces, surtout face à des
individus fortement investis dans leur métier.
Le harcèlement institutionnel
Il peut prendre 3 formes :
– pratiques managériales délibérées impliquant la
désorganisation du lien social touchant l’ensemble
du personnel, portant atteinte à la dignité des
210
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
personnes et qui ont pour effet de dégrader les
conditions de travail (management par le stress,
par la peur) ;
– harcèlement stratégique qui vise à exclure les
personnels dont l’âge, l’état de santé, le niveau de
formation, ne correspondent plus aux nécessités
de service et à leurs missions d’intérêt général ;
– absence d’intentionnalité dans les méthodes de
management qui favorisent toutefois les conflits et
le harcèlement moral. Sur la base des travaux de
la Direction des relations du travail du ministère
(DRT), la commission consultative des droits de
l’homme estime qu’il y a harcèlement institutionnel
non seulement lorsque le management est
volontairement impliqué dans le processus de
harcèlement, mais aussi lorsqu’il ne l’est
qu’involontairement. Cette position rejoint en
définitive la définition légale qui qualifie de
harcèlement moral les agissements qui ont pour
objet une atteinte à la dignité de la personne et
une dégradation des conditions de travail, et aussi
ceux qui ont pour effet une atteinte à la dignité de
la personne et une dégradation des conditions de
travail.
Le harcèlement transversal ou horizontal
Il s’exerce entre personnels, sans rapport
hiérarchique. Il relève d’une dynamique collective
où se déploient des comportements contraires aux
droits fondamentaux de la personne humaine dans
une relation de travail. Dans cette situation,
l’individu ou le groupe harcelé devient le bouc
émissaire. Ces personnes vont alors porter la
responsabilité des situations de souffrance au
travail ou des dysfonctionnements
organisationnels.
LU POUR VOUS
INDUSTRIE
INTERNET
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
VIE PROFESSIONNELLE
L’apparition du terme burn-out date de 1974 dans la littérature nord-américaine et est dû à Ginsberg, qui menait
alors une étude sur le stress. Ce terme s’appliquait spécifiquement aux professionnels de la relation d’aide aux soignants, mais se généralise.
L’épuisement ou l’usure professionnelle entraînent un syndrome psychologique à trois dimensions : l’épuisement émotionnel (sentiment de fatigue), la dépersonnalisation
(insensibilité et réactions impersonnelles vis-à-vis des
usagers) et la réduction de l’accomplissement personnel
(faible sentiment de compétence et de reconnaissance de
l’effort accompli dans le travail).
Les conséquences néfastes du burn-out sont la dépression, la réduction de l’estime de soi, l’absentéisme, la
diminution de l’efficacité et l’apparition de conflits
interpersonnels. La spécificité de ce syndrome ne ressort
pas clairement et le processus d’affaiblissement peut
alors s’apparenter à la dépression ou au stress. Il est alors
DOSSIER
L’ÉPUISEMENT PROFESSIONNEL*
C O N S U LTAT I O N S
La névrose traumatique, un tableau clinique
spécifique aux situations de violence au travail
La névrose traumatique survient dans toutes les situations où le sujet vit une menace, réelle ou ressentie,
contre sa propre intégrité physique ou contre l’intégrité
physique de quelqu’un en tant que témoin. Elle correspond à un débordement du travail de l’appareil psychique, pris par surprise, et qui n’a pu développer des
mécanismes de défense et d’anticipation du danger.
Pour chacun d’entre nous, des circonstances spécifiques
sont capables, en raison de leur signification personnelle, de déclencher une névrose traumatique. Il n’y a
pas de proportionnalité objective entre la gravité de l’accident ou de la situation et la gravité du tableau clinique.
La névrose traumatique se caractérise par son début, sans
période de latence, dans les suites immédiates de l’accident de travail ou de la situation de travail ayant valeur
de traumatisme :
– l’angoisse du patient est subaiguë avec des manifestations physiques : tachycardie, tremblements, sueurs,
boule œsophagienne ;
– le retour en boucle de la scène traumatisante s’impose
au patient et lui fait revivre la situation traumatisante ;
– les attaques d’angoisse surgissent spontanément, déclenchées par une perception analogique avec tel ou tel détail
cardinal de la scène traumatique : bruit, couleur du mur,
mimique d’une personne présente, odeur particulière ;
– les cauchemars intrusifs apparaissent, entraînant le
réveil immédiat en sueurs, en criant ;
– l’insomnie réactionnelle devient le moyen de bloquer
la survenue des cauchemars intrusifs ;
– l’insomnie, la fatigue, la lutte contre les crises d’angoisse génèrent un repli social, affectif et sexuel majeur,
une altération progressive de l’état général, sur tous ses
versants, somatique, cognitif, psychique.
Les atteintes cognitives sont toujours présentes : perte
de mémoire, troubles de concentration, de logique.
Les atteintes psychiques entraînent la perte de l’estime de soi, un sentiment de dévalorisation, de perte de
MISE AU POINT
fessionnelle, du capital d’expérience. On peut laisser le
salarié de longs mois dans l’incertitude ou proposer à
l’ingénieur chimiste un poste de commercial.
ENTRETIEN
Plusieurs livres récents ont
été publiés sur la souffrance
au travail. Cette actualité
n’est pas la conséquence d’une simple mode mais le
reflet d’une interrogation profonde en santé publique.
ses compétences. Les pleurs, le sentiment de culpabilité,
la position défensive de justification sont des signes
majeurs d’effondrement anxiodépressif, pouvant mener
au raptus suicidaire.
Les atteintes somatiques sont le signe de l’atteinte des
défenses immunitaires après l’effondrement des défenses psychiques.
Il existe un désarroi identitaire spécifique pour les
patients subissant des situations professionnelles contradictoires où leurs difficultés de terrain n’ont pu remonter dans la hiérarchie, être reconnues et mises en débat :
altération des repères moraux, le vrai et le faux, le juste et
l’injuste, le bien et le mal.
Le traitement : psychothérapique, médicamenteux, et changement de poste
Le travail précoce de mise en récit par des psychothérapeutes spécialisés, un suivi psychothérapique régulier,
la prescription d’anxiolytiques et d’antidépresseurs sont
les premiers moyens de prévention de ce syndrome. La
reconnaissance de la souffrance endurée au travail par
les instances administratives a une valeur symbolique
forte. Le retour au poste de travail est généralement
impossible pour le patient puisque les réminiscences
vont déclencher les mêmes mécanismes d’angoisse. Un
changement de poste est souvent nécessaire, pensé en
termes de poursuite d’une trajectoire professionnelle
positive.
Prévention : éviter l’isolement subjectif au travail
La prévention implique la connaissance du tableau clinique et son coût personnel et collectif en termes de santé
publique. L’analyse des difficultés réelles du travail sur le
terrain, la constitution de collectifs de travail soudés
autour de règles de métier communes et de stratégies collectives de défense pour éviter l’isolement subjectif au travail et des processus de coopération peuvent aider quelqu’un en difficulté à tenir.
211
SOUFFRANCE AU TRAVAIL
judicieux d’analyser les causes qui sont déterminantes
dans l’installation de ce processus de désillusionnement
(politique sociale globale, organisation du travail, population prise en charge, causes personnelles).
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
LE HARCÈLEMENT
Au cours du dernier siècle, les modifications de l’organisation du travail n’ont pas manqué de générer des spécialistes pour établir les bases des nouvelles formes de
management, des disciplines pour étudier leurs conséquences sur la santé physique et mentale des salariés.
Parallèlement à la richesse clinique des recherches en
santé mentale au travail, la notion de harcèlement,
récemment apparue (M.F. Hirigoyen, 1998), semble
avoir occulté tout l’horizon conceptuel, au point de
nommer ainsi toutes les plaintes des salariés. La prolifération d’associations, de consultations spécialisées, la
promulgation rapide d’une loi (janvier 2002) demeurent
une première dans l’histoire de la santé au travail.
La notion de harcèlement, victime de son succès…
La notion de harcèlement (encadré p. 210) produit le
couple un pervers – une victime et ne renvoie qu’à une
causalité psychologique, sans interroger les conditions
de travail. Il est donc intéressant de constater le retour
de la subjectivité au travail et des contraintes qu’elle y
subit, au travers d’un concept dont la définition d’origine, énoncée par M.F. Hirigoyen, est désormais biaisée
et élargie à toute situation de pression professionnelle.
Nous voilà tous confrontés, à des degrés divers, à la prise
en charge du salarié « harcelé » : médecin généraliste
dont le patient s’effondre depuis l’arrivée d’un nouveau
directeur, médecin du travail submergé par les plaintes
signalant une organisation du travail traumatisante, psychiatre s’affrontant à « des persécutés au travail », managers et cadres étiquetés « pervers narcissiques ».
…au lieu d’une analyse psychodynamique des souffrances organisationnelles
Contraints à la prise en charge de patients ainsi étiquetés, les cliniciens de la santé au travail ont, eux, préféré privilégier le regard clinique sur cette nouvelle
pathologie. La création d’un réseau de prise en charge
pluridisciplinaire et d’un groupe de réflexion a permis
d’affiner l’origine, la sémiologie et les procédures de
prise en charge de cette pathologie. De cette expérience
clinique découle le constat de dérives du concept d’origine, appliqué à toute situation de travail, en lieu et place
d’une analyse psychodynamique des souffrances organisationnelles ; le constat d’une identique « instrumentalisation » des patients, au détriment quelquefois de leur
devenir psychique, somatique et professionnel.
La reconnaissance de la souffrance au travail semble
malheureusement engagée désormais dans des prises en
charge médico-juridiques, aboutissant à la notion de
réparation. Pour le juriste, la règle juridique peut appa212
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
raître comme un facteur d’apaisement des souffrances
humaines. Le jugement énonce une peine supposée infliger à un individu une sanction destinée à occasionner
une souffrance équivalente à celle qu’il a infligée à autrui.
La peine ici aurait une vertu rédemptrice, sinon pour
celui qui a mal agi, en tout cas, pour la victime susceptible alors de replacer le Bien dans son étayage éthique. En
écho, la plainte des victimes s’élève autour de la notion
de respect et dénonce les atteintes à la dignité, appelant à
cette réparation. Mais quelle réparation possible pour un
emploi perdu ? Pour l’atteinte à la santé mentale ou physique ? Pour la perte du sens du travail ? Quelle réparation possible quand le couple « pervers-victime » s’avère
plus complexe que prévu dans sa construction et que le
récit du harcelé met au jour sa participation passive au
harcèlement d’un autre avant le sien propre ? Quelle
réparation possible quand le bourreau dénoncé s’avère
pris dans une idéologie collective où lui-même doit faire
avec la conservation de sa santé ? Quelle réparation possible, enfin, quand tout un collectif de travail s’est
acharné sur un de ses membres pour ne pas s’effondrer ?
Harcèlement individuel et pathologie de caractère
chez un supérieur hiérarchique
Le harcèlement individuel est pratiqué par une personnalité obsessionnelle ou perverse narcissique, dans
un but purement gratuit de destruction d’autrui et de
valorisation de son propre pouvoir.
Le pervers de caractère (différent du pervers authentique
qui exerce un déni du sexe de la femme avec surinvestissement compensatoire du phallus) exerce son emprise dans
le registre du désir. Il s’attaque à l’intégrité narcissique de
l’autre afin de le désarmer. Il s’attaque à l’amour de soi, à la
confiance en soi : le narcissisme positif de l’autre est alors
sans cesse mis en danger, faussé, disqualifié. Le pervers est
envieux de la vitalité de son objet, de sa pensée autonome,
de sa créativité ; il part à la conquête du territoire psychique de l’autre. Il s’adapte avec aisance sur le plan social,
avec une efficacité superficielle. Ses déficiences dans la
capacité d’aimer les autres et de se préoccuper d’eux sont
immenses. Il a besoin d’inspirer de la panique ou de l’angoisse chez l’autre. Son comportement délibéré déclenche
chez l’autre une anxiété qui provoque une attitude défensive, elle-même génératrice de nouvelles agressions.
Souvent installés à des postes de direction, ces personnes utilisent le lien de subordination propre au contrat de
travail comme champ de manœuvre légal à leur exercice
pulsionnel.
L’obsessionnel exerce son emprise sur l’autre dans le
registre du pouvoir. Cette volonté de puissance fait de lui
un tyran qui contrôle et viole en permanence l’intimité
d’autrui, s’oppose aux projets des autres, argumente à
l’infini, freine toute initiative. Chaque fois qu’il y a un
rapport d’autorité, il le transforme en épreuve de force.
NOTE
* Ce thème fera l’objet d’un prochain numéro du Concours médical.
ENTRETIEN
S’entretenir avec
le salarié en souffrance
MISE AU POINT
Une épreuve parfois cathartique
C O N S U LTAT I O N S
DR
l’esprit les pratiques organisationnelles potentiellement pathogènes (encadré p. 207), ainsi que la
liste des indicateurs de souffrance (encadré p. 214).
e premier entretien avec un sujet en souffrance au
travail est destiné à rencontrer le sujet, à comprendre sa structure psychique, son organisation
du travail, sa ligne de décompensation et, en
arrière-fond, à ébaucher une stratégie thérapeutique.
L
DOSSIER
DÉTACHER L’HISTOIRE AU TRAVAIL DE L’HISTOIRE
SINGULIÈRE
L’utilisation ponctuelle d’une des techniques décrites
dans l’encadré de la page 207 ne constitue pas forcément
un fait de harcèlement moral.
L’analyse des décisions de justice sanctionnant la maltraitance recoupe et confirme la typologie répertoriée.
Le juriste rattache les techniques à la violation d’une
règle de droit :
– le détournement du lien de subordination : incivilité à
caractère vexatoire, refus de dialoguer, remarques insidieuses ou injurieuses, mots qui blessent, dénigrement
et volonté de ridiculiser, moqueries ;
– le détournement des règles disciplinaires : sanctions
injustifiées basées sur des faits inexistants ou véniels.
Atteinte aux avancements de grade et d’échelon, aux
demandes de formation professionnelles. Évaluation et
notation abusives ;
– le détournement du pouvoir de direction : ne pas donner
de travail, donner des objectifs irréalisables, donner du travail inutile, isoler, changer arbitrairement d’affectation ;
– le détournement du pouvoir d’organisation : modifier
arbitrairement les conditions de travail ou les attributions essentielles du poste de travail.
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
INTERNET
L’entretien avec la personne qui s’estime en souffrance
au travail doit permettre le repérage des pratiques organisationnelles potentiellement pathogènes (encadré p. 207),
dont l’utilisation isolée peut faire partie des rapports de
force dans la vie sociale, mais ne constitue pas un système
répétitif visant ou aboutissant à l’effondrement émotionnel du sujet. « L’acceptation de l’autorité n’est pas obéissance
mais reconnaissance d’une relation dissymétrique dont chacun
reconnaît la justesse et la légitimité et où tous deux ont d’avance
leur place fixée. » (H. Arendt, 1961).
CARACTÉRISER LE FAIT DE HARCÈLEMENT MORAL
INDUSTRIE
REPÉRER LES PRATIQUES ORGANISATIONNELLES
POTENTIELLEMENT PATHOGÈNES
Extrait du site de l’Institut national de recherche et de sécurité pour la
prévention des accidents de travail et des maladies professionnelles (INRS).
LU POUR VOUS
Cette investigation (encadré p. 214) est un moment
privilégié pouvant conduire le sujet, sur le mode cathartique, au décollement de l’histoire au travail et de l’histoire singulière et à la verbalisation des affects réprimés.
Cet entretien est une véritable épreuve pour le salarié,
car il oblige à revenir sur la chronologie des événements
et à exprimer des affects douloureux. L’écoute doit être
neutre et bienveillante, porteuse d’empathie, mais sans
identification excessive avec la « victime ».
La typologie des différents harcèlements, de leurs
techniques, les prérogatives de l’employeur, et donc les
dérapages possibles, doivent être présents, en trame de
fond, pour conduire l’entretien semi-directif.
VIE PROFESSIONNELLE
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
L’entretien semi-directif doit permettre de retracer l’histoire de l’entreprise, les modifications
organisationnelles, le parcours professionnel, les événements de vie (encadré p. 214), en ayant à
213
SOUFFRANCE AU TRAVAIL
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
Historique de l’entreprise
• Taille de l’entreprise
• Dates de fusion-rachat
• Réorganisation du travail
• Réorganisation du service
• Modification des organigrammes
• Augmentation, diminution des effectifs
Parcours professionnel du salarié
• État civil : âge, sexe…
• Formation professionnelle et niveau de diplôme
• Postes occupés au décours du parcours
professionnel (leur cohérence avec la formation
de départ, leur fréquence, les motifs de
changements, qu’ils soient rationnels ou liés à
la personnalité du patient)
• Activité exercée avant le poste actuel (chômage,
inactivité, poste équivalent, mutation…)
• Ancienneté dans l’entreprise, dans le poste
• Type de contrat de travail
• Qualification par rapport au poste
• Ergonomie du poste (bureau, open-space)
• Modifications récentes du poste de travail
Chronologie de la dégradation de la
situation de travail
Avec la bascule entre le vécu de conditions de
travail « normales » et le vécu de conditions de
travail anormales quant à l’accomplissement
de soi.
• Modifications organisationnelles
– Départ ou arrivée d’un directeur, d’un
collègue
– Introduction d’une nouvelle technique de travail
– Accroissement des performances exigées
(juste à temps, flux tendus, trente-cinq heures)
Introduction de techniques d’évaluation :
entretien annuel d’évaluation sur des critères
abstraits éloignés du réel du travail ; rapport
d’activité, suivi d’objectifs, contrôle de gestion,
contrôle de qualité
• Restitution subjective de l’activité de travail
C’est au travers de la restitution de
situations précises et détaillées qu’une
concordance pourra être établie avec un
climat générateur de souffrance au travail ou
la typologie des formes de harcèlement
• Analyse de la qualité du collectif de travail
– Taille du service
– Nombre de salariés
– Ancienneté des membres de l’équipe
– Existence de réunions formelles
– Existence des temps de transmission
– Existence de réunions informelles, de
pauses-café
– Type de relations dans le collectif :
convivialité de surface ou stratégique,
convivialité réelle…
– Coopération véritable autour de l’activité de
travail
DR
Méthodologie de l’entretien avec le salarié en souffrance
Les pauses café font partie de la qualité du collectif
de travail.
– Partage des « tricheries » et tours de main
– Partage des fraudes
– Disparition des temps de pause, de
transmission entraînant l’absence d’échanges
sur le lieu de travail
– Vécus de solitude et de chacun pour soi
– Formation de clans
Événements de vie pouvant être
responsables de la décompensation en
lieu et place du travail.
Identification du tableau spécifique de
névrose traumatique
Elle peut être possible dès le début de
l’entretien si le patient est encore en situation
de harcèlement au travail. L’effraction
psychique peut resurgir avec l’évocation de
l’activité de travail.
Dans le cadre des services de santé au
travail
Augmentation :
– du nombre de visites spontanées auprès du
médecin du travail ;
– du temps nécessaire d’écoute lors des visites
médicales ;
– des examens médicaux et des orientations
médicales suite aux visites ;
– du nombre de salariés souffrant de troubles
de la santé liés aux conditions de travail ;
– de la fréquence et de la gravité des urgences
sur le lieu de travail liées à des incidents
conflictuels ou à des états de décompensation.
214
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
VOISIN/PHANIE
Les indicateurs de souffrance
Aggravation des indicateurs de santé négatifs
(troubles musculo-squelettiques,
cardiovasculaires).
Dans le cadre général du travail
Acte violent sur le lieu de travail ;
– risque de tentative de suicide sur le lieu de
travail ;
– augmentation des accidents du travail ou de
trajet en relation avec la tension vécue au
travail ;
– augmentation du taux de rotation des
personnels dans les services.
L’augmentation des visites spontanées auprès du
médecin du travail est un indicateur de souffrance.
Indicateurs organisationnels
Augmentation du taux :
– d’absentéisme, de maternité (mise en jeu
d’un mécanisme de défense individuelle) ;
– des demandes de formation.
LES INTERLOCUTEURS DANS L’ÉTABLISSEMENT
SCHÉMA 1
Les interlocuteurs dans l’établissement.
Service social
du personnel
Salariés
et équipes
de travail
CHSCT et CTE
ou représentants
du personnel
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
INTERNET
Service de santé
au travail
(médecin
du travail,
psychologue)
Le comité d’hygiène de sécurité et des conditions de
travail : l’instance habilitée à prévenir les situations
de souffrance
Au cours des années, le comité d’hygiène de sécurité et
des conditions de travail (CHSCT) est devenu une
instance privilégiée de dialogue social. Instance paritaire
de proximité, il contribue de par ses missions à la protection de la santé et à l’amélioration de la sécurité et des
conditions de travail des personnels exerçant leur activité
dans l’établissement.
INDUSTRIE
Directeur
de l’établisement
DRH
LU POUR VOUS
Organisations
syndicales
CA
Le directeur des ressources humaines lance
l’enquête administrative (schéma 2)
Sous l’autorité et l’impulsion du directeur et conformément aux instructions générales du chef d’établissement, le
directeur des ressources humaines se doit d’apporter des
réponses structurées aux dysfonctionnements qui apparaissent.
Sur la base de plaintes ou de témoignages, la direction
procède à une enquête administrative. La personne mise en
cause est informée de la procédure en cours ainsi que le
CHSCT.
La direction prend, au vu des résultats de l’enquête, la
décision d’ouvrir ou non une procédure disciplinaire ou
d’engager une procédure pénale.
VIE PROFESSIONNELLE
Le médecin du service de santé au travail :
des garanties de neutralité (schéma 1)
Le médecin du travail, en raison de sa légitimité institutionnelle dans l’établissement, mais sans pouvoir de
décision hiérarchique, présente les garanties de neutralité pour établir une relation de confiance avec le personnel concerné par un processus de harcèlement.
Sans capacité d’investigation, il permet néanmoins aux
personnes de prendre de la distance par rapport aux événements, de verbaliser leur souffrance et de trouver les
solutions et les ressources pour agir.
Le médecin du travail, dont la mission est de préserver
la santé du personnel, peut aider par son action à interrompre le processus, en liaison avec la direction de l’établissement, le CHSCT et d’autres professionnels
(psychologue, assistante sociale).
DOSSIER
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
impliquées dans la prise en charge du salarié en souffrance. Mais les nombreux interlocuteurs ne
peuvent interagir que si celui-ci y consent. Le médecin du travail, en première ligne, doit faire
cesser le harcèlement.
C O N S U LTAT I O N S
Comité d’hygiène et de sécurité et des conditions de travail, agence régionale d’amélioration des
conditions de travail, caisse régionale d’Assurance maladie… Beaucoup d’instances peuvent être
MISE AU POINT
Dans et à l’extérieur de l’entreprise
ENTRETIEN
Les acteurs de la prise
charge
215
SOUFFRANCE AU TRAVAIL
SCHÉMA 2
Rôle du directeur des ressources
humaines.
• Témoignages
• Plaintes
• Écrits du personnel, du médecin
du travail, du CHSCT
Informe :
• la ou les personnes
mises en cause
• le CHSCT
de l’ouverture d’une
enquête
DRH
Met en œuvre des actions
de sensibilisation et de
prévention
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
selon délégation
du directeur
Réponses
aux dysfonctionnements
apparus dans la situation
de travail
Enquête
administrative
Au vu des résultats de l’enquête, peut proposer :
• une procédure disciplinaire ;
• une incidence sur l’évaluation de l’auteur
des faits ;
• un changement de service ;
• des mesures de révision ou de reconstitution
de la situation statutaire de la victime
(évaluation, avancement…) ;
• une procédure pénale.
SCHÉMA 3
Les interlocuteurs à l’extérieur
de l’établissment.
Médecin traitant
Médecin-conseil
Sécurité sociale
Médecine statutaire
(médecins agréés)
Inspection du travail
• inspecteur du travail
• médecin inspecteur
du travail
• Association régionale
d’amélioration des
conditions de travail
• Service de prévention
de la caisse régionale
d’Assurance maladie
Établissement
Direction de
l'hospitalisation
Les organisations syndicales
Selon la réglementation en vigueur, les organisations
syndicales ont pour objet l’étude et la défense des droits
ainsi que des intérêts matériels et moraux tant collectifs
qu’individuels des personnels.
LES INTERLOCUTEURS À L’EXTÉRIEUR
DE L’ÉTABLISSEMENT (SCHÉMA 3)
L’agence régionale d’amélioration des conditions de
travail (ARACT)
Les expertises réalisées par les agences régionales
d’amélioration des conditions de travail permettent de
faciliter les changements envisagés et concertés des
organisations de travail visant à améliorer les conditions de travail et l’efficacité des organisations. Les
établissements peuvent solliciter leur concours pour
enrichir leur réflexion sur les contraintes d’une situation de travail, en particulier psychologiques, dans
laquelle s’est développé un processus de harcèlement
au travail.
La caisse régionale d’Assurance maladie (CRAM)
Agence régionale
de l'hospitalisation
Direction départementale
des affaires sanitaires et
sociales
Consultation
• psychiatres
• psychologues
216
Il analyse les risques professionnels et les conditions
de travail et effectue des visites et des enquêtes. Il joue
un rôle essentiel dans l’élaboration du programme de
prévention annuelle des risques professionnels et
d’amélioration des conditions de travail, établi à partir
des analyses qu’il a réalisées. Il émet un avis sur ce programme et propose des mesures visant le développement de la santé au travail. Il s’agit donc de l’instance
habilitée à prévenir et prendre en charge les situations
de souffrance.
Son intervention dans le domaine des risques professionnels est cadrée par les limites de son champ d’intervention « étude des conditions de travail pour déterminer
leurs incidences sur l’organisation du travail et leurs effets
sur la santé des personnels ». Le rôle de cette instance
demande à être renforcé au niveau de la structure pour
qu’elle fonctionne bien et qu’elle apporte une culture
nouvelle dans les établissements. Cela nécessite que les
représentants du CHSCT soient bien formés pour
concrétiser leur action en matière de prévention du
processus de harcèlement.
Praticiens spécialisés
des consultations
de pathologie
professionnelle
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
Le service prévention des accidents du travail et
des maladies professionnelles des caisses régio nales
d’Assurance maladie possède une expertise en
matière d’analyse des risques professionnels et de leur
prévention.
L’union départementale des syndicats
Ces représentants syndicaux peuvent aider ou
conseiller les personnes ayant des difficultés dans le
cadre de leur travail. En général, ils se situent dans des
locaux mis à disposition par les conseils généraux.
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
Le médecin généraliste coopère avec le médecin
du travail
Le médecin généraliste est l’interlocuteur privilégié
du patient, qu’il connaît souvent de longue date. Les
pratiques de coopération avec le médecin du travail
s’avèrent incontournables.
Elles peuvent renforcer l’action des acteurs du réseau.
Rôle du psychiatre ou du psychologue
INTERNET
LE CONCOURS MÉDICAL. Tome 130 - 4 du 19-02-2008
INDUSTRIE
Le psychiatre ou le psychologue doivent être sollicités
précocement pour éviter une aggravation de la décompensation et pour traiter l’état traumatique par les techniques psychothérapiques adaptées.
Un accompagnement psychologique parallèlement
aux démarches administratives ou juridiques est très
souvent nécessaire. Il permet de ne pas dessaisir la personne de son histoire.
Si une nouvelle situation professionnelle est proposée
à la personne en souffrance, notamment par un changement de poste, il est important qu’elle soit accompagnée
et valorisée par la hiérarchie ; le plus souvent, les modèles d’organisation du travail sont tels que le cadre ou le
collègue ayant joué un rôle pathogène conserve son
poste, ce qui renforce ainsi la situation traumatique de la
personne.
LU POUR VOUS
Les consultations de pathologie professionnelle
VIE PROFESSIONNELLE
de la fréquence et de la gravité des urgences sur les lieux
de travail pour conflit aigu, violence, passage à l’acte,
tentative de suicide, décompensation psychiatrique
aiguë ; augmentation des pathologies somatiques (troubles musculo-squelettiques, affections cardiovasculaires,
troubles digestifs…) et psychiques (augmentation de la
consommation de psychotropes, d’alcool ou d’autres
drogues).
DOSSIER
Le médecin du travail, aidé par infirmier(e) et assistant(e) social(e), a un rôle de « clinicien préventeur » au
sein de l’entreprise. Il doit dépister les formes d’organisation du travail génératrices d’isolement et diagnostiquer en amont les symptômes d’alerte. S’il constate une
dégradation nette de la santé mentale et physique du
sujet en lien avec ses conditions de travail, il doit faire
une étude du poste ; il peut ensuite, en vertu de l’article
L. 241-10-1 du code du travail, demander un changement d’affectation ou une adaptation de poste. L’utilisation de l’inaptitude temporaire, associée à l’orientation
vers le médecin généraliste pour un arrêt maladie, est la
première mesure, faire cesser le harcèlement étant une
urgence.
Déclaration en maladie professionnelle
Le recensement des cas de souffrance grave, de violence ou de harcèlement au travail peut se faire par la
déclaration en maladie à caractère professionnel (article
L. 461-4 du code de la Sécurité sociale). Pour les salariés
relevant du régime général, la déclaration se fait auprès
du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) selon le quatrième alinéa de
l’article L. 461-1 du code de la Sécurité sociale. Des cas
ont été reconnus en maladie professionnelle par la
CRAM. Pour les fonctionnaires, la déclaration en maladie professionnelle peut se faire auprès de la commission
de réforme, si le salarié peut établir la relation de causalité entre la pathologie déclarée et le risque.
Alerte du CHSCT
Par ailleurs, le médecin du travail peut, sur la base
d’indicateurs objectifs de souffrance (augmentation de
visites spontanées, du temps nécessaire d’écoute, des
examens, des orientations médicales), alerter les membres du CHSCT.
Le médecin du travail dans son rapport technique
annuel peut rendre compte de l’accroissement des indicateurs de souffrance organisationnelle : augmentation
Formulaire de déclaration de maladie
professionnelle disponible sur le site www.ameli.fr
C O N S U LTAT I O N S
Rôle du médecin du travail : faire cesser le harcèlement est une urgence
MISE AU POINT
Les acteurs de prévention et de prise en charge ne
peuvent intervenir que si le salarié a conscience de la violation de ses droits fondamentaux et réagit pour recouvrer sa dignité et sa santé. Le principe de l’accord et du
consentement éclairé du salarié doit être acquis.
Les acteurs médicaux sont les premiers à constater
l’altération de la santé physique et mentale du salarié.
Développer des pratiques de coopération, une pluridisciplinarité, qui ne soit pas une compilation de spécialistes mais la mise en commun des savoir-faire de chacun,
est une nécessité devant cette pathologie à l’interface du
psychologique, du travail et du social. Alerté, le réseau
doit mettre en œuvre les réponses spécifiques de chacun
de ses membres.
ENTRETIEN
MISE EN RÉSEAU DES ACTEURS DE PRISE
EN CHARGE : AVEC L’ACCORD DU SALARIÉ
217
Le médecin inspecteur du travail est en position
de tiers
Il est en position d’appui et de conseil tant auprès du
patient que du médecin et de l’inspecteur du travail.
La médecine agréée
Les auteurs
des articles
du dossier
déclarent ne
pas avoir de
conflit
d’intérêts
concernant les
données
publiées dans
leurs textes.
3308SERE08 - Janvier 2008 © Laboratoire GlaxoSmithKline
TOUS DROITS RESERVES - LE CONCOURS MEDICAL
Les médecins agréés sont des médecins généralistes
ou spécialistes donnant un avis médical sur l’aptitude des
fonctionnaires, préalablement à la décision d’octroi d’un
des congés statutaires. Ils siègent dans le comité médical
et la commission de réforme.
La commission de réforme émet un avis sur l’imputabilité au service de l’accident ou de la maladie à caractère
professionnel, l’appréciation de l’invalidité, le mi-temps
thérapeutique après accident ou maladie professionnelle, le reclassement et la mise à la retraite pour invalidité.
Le médecin-conseil de la Sécurité sociale
Il doit, selon la circulaire CNAM de décembre 1999,
tenir compte de cette pathologie émergente. Les pathologies causées par des violences au travail ou un processus de
harcèlement peuvent être reconnues en accident du travail (1 cas reconnu) et en maladie professionnelle, uniquement par le biais du comité régional de reconnaissance
des maladies professionnelles (CRRMP), si l’incapacité
permanente partielle (IPP) est supérieure à 25 %. ◆
SERETIDE® DISKUS® 500/50 μg/dose Propionate de fluticasone/Salmétérol. Poudre pour inhalation en récipient unidose. COMPOSITION * : 500 μg de propionate de fluticasone et 50 μg de salmétérol (sous forme de xinafoate) pour
une dose.Excipient :lactose monohydraté (contenant des protéines de lait).INDICATIONS : Asthme :Traitement continu
de l’asthme,dans les situations où l’administration par voie inhalée d’un médicament associant un corticoïde et un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de longue durée d’action est justifiée : • chez des patients insuffisamment contrôlés par
une corticothérapie inhalée et la prise d’un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de courte durée d’action par voie inhalée « à la demande », ou • chez des patients contrôlés par l’administration d’une corticothérapie inhalée associée à un
traitement continu par bêta-2 agoniste de longue durée d’action par voie inhalée. Bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO) :Traitement symptomatique de la BPCO chez les patients dont le VEMS (mesuré avant administration d’un bronchodilatateur) est inférieur à 60 % de la valeur théorique, et présentant des antécédents d’exacerbations
répétées et des symptômes significatifs malgré un traitement bronchodilatateur continu.POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION * : Voie inhalée uniquement.Vérifier que le dosage prescrit de Seretide® est bien adapté à l’état clinique
du patient, en recherchant la posologie minimale efficace. Lors du contrôle des symptômes par la plus faible posologie recommandée en 2 prises/jour,envisager l’administration d’un corticoïde inhalé seul.Envisager également une posologie à 1 prise/jour, en cas de maintien nécessaire du bêta-2 mimétique longue durée d’action pour le contrôle des
symptômes. Le dosage prescrit devra correspondre à la dose de fluticasone adaptée à la sévérité de l’asthme. Chez
les sujets asthmatiques, le propionate de fluticasone est aussi efficace que les autres corticoïdes inhalés à environ la
moitié de la dose quotidienne. Si les dosages disponibles ne répondent pas aux nécessités pour ajuster les posologies
en fonction de l’état du patient, bêta-2 agonistes et/ou corticoïdes devront être prescrits individuellement. Posologie :
Asthme * : Adultes et adolescents de 12 ans et plus : 1 inhalation, 2 fois/jour ; CTJ : 2,16 €.Traitement d’initiation possible pendant une courte période d’essai chez des adultes et adolescents ayant un asthme persistant modéré et chez
qui un contrôle rapide de l’asthme est essentiel : à l’aide d’un faible dosage *. Bronchopneumopathie chronique obstructive : Adultes : 1 inhalation, 2 fois/jour. CTJ : 2,16 €. Sujets âgés ou atteints d’insuffisance rénale : il n’y a pas lieu
d’ajuster les doses. Aucune donnée disponible chez les patients atteints d’insuffisance hépatique. CONTRE-INDICATION : Hypersensibilité (allergie) connue à l’un des principes actifs ou excipients.MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS
D’EMPLOI * : Non adapté au traitement des crises d’asthme et des épisodes de dyspnée paroxystique :prendre un bronchodilatateur à action rapide et de courte durée. Ne pas initier en phase d’exacerbation ni en cas d’aggravation significative ou de détérioration aiguë de l’asthme. Augmentation de consommation de bronchodilatateurs à action rapide
et de courte durée signe de déstabilisation. Consultation médicale nécessaire. Une détérioration plus ou moins rapide
du contrôle des symptômes doit faire craindre une évolution vers un asthme aigu grave et, nécessite une consultation
médicale urgente. Envisager une augmentation de la corticothérapie. En cas de contrôle des symptômes insuffisant,
consultation médicale nécessaire. Dès contrôle des symptômes, diminution progressive de la dose à envisager avec
suivi régulier des patients. Ne pas interrompre brusquement.Toujours rechercher la posologie minimale efficace sous
contrôle médical. Prudence en cas de tuberculose pulmonaire, troubles du rythme cardiaque, pathologies cardiovasculaires sévères, diabète, hyperthyroïdie, hypokaliémie non corrigée ou risque d’hypokaliémie. Augmentations de la
glycémie très rarement rapportées. A prendre en compte chez patients diabétiques. En cas d’augmentation du sifflement bronchique (bronchospasme suite à inhalation), arrêt du traitement et examen clinique. Possibilité d’effets systémiques de la corticothérapie inhalée,en particulier avec fortes doses au long cours.Suivi régulier du patient.Surveiller
P O U R E N S AV O I R P L U S
1. Debout M. Le harcèlement moral au travail, avis du Conseil
économique et social, 2001.
2. Dejours C. Travail, usure mentale. Paris, Bayard éd, 1993.
3. Dejours C. Le facteur humain. PUF éd.,1995.
4. Dejours C. Souffrance en France, la banalisation de l’injustice. Paris,
Seuil éd, 1998.
5. Gava MJ. Harcèlement moral : comment s’en sortir. Issy-lesMoulineaux, Prat éd., coll. « Développement personnel », 2002.
6. Hirigoyen MF. Le harcèlement moral. La violence perverse au
quotidien. Paris, Syros éd., 1998.
7. Le Goff JP. La barbarie douce : la modernisation aveugle des
entreprises et de l’école. Paris, La Découverte éd., 1999.
8. Molinier P. Les enjeux psychiques du travail. Payot éd., 2006
9. Pezé M. Le deuxième corps. Paris, La Dispute éd., 2000.
10. Ravisy P. Le harcèlement moral au travail. Paris, Dalloz éd., 2002.
11. Volkoff S, Gollac M. Les conditions de travail. Paris, La Découverte
éd., coll. « Repères », 2000.
413996
SOUFFRANCE AU TRAVAIL
Marie Pezé*, Marie-Christine Soula**, Nicolas Sandret***
* Docteur en psychologie, psychanalyste, expert près la cour
d’appel de Versailles, consultation « souffrance et travail »,
hôpital Max-Fourestier, Nanterre
** Médecin inspecteur régional du travail, attachée de
consultation de pathologie professionnelle, hôpital
Raymond-Poincaré, Garches
*** Médecin inspecteur régional du travail, attaché de
consultation de pathologie professionnelle, CHIC de Créteil
régulièrement la croissance des enfants recevant une corticothérapie inhalée à long terme. L’administration prolongée
de doses élevées de corticoïdes inhalés peut provoquer une inhibition de la fonction surrénalienne en favorisant la survenue d’une insuffisance surrénalienne aiguë. Risque d’apparition d’une insuffisance surrénalienne lors du sevrage
des patients traités au long cours par corticothérapie orale ou ayant reçu de fortes doses de corticoïdes en urgence non
prévenu par l’administration de fluticasone inhalée. Garder à l’esprit le risque de persistance d’une inhibition des fonctions surrénaliennes dans les situations d’urgence et/ou susceptibles de déclencher un état de stress. Envisager une
corticothérapie substitutive adaptée. Etude TORCH : augmentation des cas d’infections respiratoires basses. Rester vigilants car manifestations cliniques de ce type d’infection et d’une simple exacerbation souvent confondus. Réévaluer
le traitement si survenue d’une pneumonie chez un sujet BPCO à un stade sévère. Essai clinique SMART : augmentation du risque de survenue d’événements indésirables respiratoires graves ou de décès chez les patients afro-américains traités par salmétérol par rapport au placebo.En cas de persistance ou d’aggravation des symptômes de l’asthme
au cours du traitement chez les patients d’origine noire africaine ou originaires des Caraïbes, continuer le traitement et
prendre rapidement avis auprès du médecin. Sportifs : possibilité de tests positifs lors de contrôles antidopage.INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES * : Bêta-bloquants à éviter, sauf nécessité absolue. L’administration concomitante
d’autres bêta-adrénergiques peut potentialiser les effets bêta-2 mimétiques. Ritonavir, kétoconazole et autres inhibiteurs puissants du cytochrome P450 (ex : itraconazole) à éviter. GROSSESSE ET ALLAITEMENT * : Utilisation que si le
bénéfice attendu pour la mère l’emporte sur tout risque éventuel pour le fœtus ou l’enfant. EFFETS INDÉSIRABLES *
: Très fréquent : Maux de tête, rhino-pharyngite#. Fréquent : Candidose buccale et pharyngée, pneumonie#, bronchite#,
hypokaliémie#,tremblements#, Palpitations,gêne pharyngée,raucité de la voix/dysphonie, sinusite#,contusions#, crampes
musculaires, fractures traumatiques#. Peu fréquents : réactions cutanées d’hypersensibilité, tachycardie.Très rare : angiœdème (principalement œdème facial et oropharyngé),symptômes respiratoires (dyspnée et/ou bronchospasme),réactions anaphylactiques incluant le choc anaphylactique, Syndrome de Cushing, tableau cushingoïde, inhibition de la
fonction surrénalienne, ralentissement de la croissance chez l’enfant et l’adolescent, diminution de la densité minérale
osseuse,cataracte,glaucome,hyperglycémie,anxiété,troubles du sommeil et modifications du comportement incluant
hyperactivité et irritabilité (notamment chez les enfants), arythmies cardiaques (y compris fibrillation auriculaire, tachycardie supraventriculaire et extrasystoles), bronchospasme paradoxal, arthralgies, myalgies. # Rapportés sur une période de 3 ans dans une étude dans la BPCO. Comme avec d’autres produits inhalés, possibilité de bronchospasme
paradoxal après inhalation. SURDOSAGE * : PHARMACODYNAMIE * : Adrénergiques et autres médicaments pour les
syndromes obstructifs des voies aériennes – Code ATC : R03AK06 CONDITIONS DE CONSERVATION * : 18 mois.
A conserver à une température < 30 °C. Liste I. 354 735.4 : Poudre pour inhalation en récipients unidoses
Diskus® de 60 récipients. Boîte de 1. Prix : 64,88 €. Indication chez les patients dont le VEMS < 50 % de la
valeur théorique : Remb.Séc.Soc à 65 % - Collect. Patients dont le VEMS est compris entre 50 % et 60 % :
Indication non remboursée à la date du 1er janvier 2008 (demande en cours d’examen). 354 734.8 : Poudre
pour inhalation en récipients unidoses Diskus® de 28 récipients. Boîte de 1 (réservée à l’hôpital).DATE DE
RÉVISION : Décembre 2007 Version n° SIDE02R1_08 * Pour une information plus complète, consulter le
dictionnaire Vidal. Laboratoire GlaxoSmithKline 100, route de
Versailles - 78163 Marly-le-Roi Cedex - Tél. : 01.39.17.80.00 Information Médicale : Tél. : 01.39.17.84.44 - Fax : 01.39.17.84.45