orbite

Janvier 2004 - J. Thiébot
ORBITE
I. ANATOMIE
II. RADIOLOGIE STANDARD
III. TDM
IV. IRM
V. ECHOGRAPHIE
VI. PATHOLOGIE
VII. CORPS ETRANGER
VIII. VOIES LACRYMALES
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L'exploration radiologique de l'orbite est fréquemment demandée par
médecins, ophtalmologues, neurologues, urgentistes, à la recherche d’un
traumatisme, d'une tumeur, d'une malformation expliquant un trouble visuel.
L’imagerie TDM et IRM sont les outils indispensables.
I. ANATOMIE
ƒ Orbites : cavités symétriques entre étage antérieur du crâne et massif facial
ƒ Pyramides quadrangulaires, à grand axe oblique, en arrière et en dedans
⇒
⇒
⇒
⇒
Toit : os frontal et petite aile sphénoïdale
Plancher : maxillaire supérieur et os zygomatique
Paroi latérale : frontal, zygoma, grande aile sphénoïdale
Paroi médiale : ethmoïde (planum), os lacrymal (unguis), sphénoïde en arrière
ƒ Contenu :
⇒ Globe oculaire, prolongé par le nerf optique qui définit l'axe du cône musculoaponévrotique
⇒ Muscles en quadrants : supérieur inférieur, latéral, médial, ainsi que les
muscles obliques et le releveur de la paupière.
⇒ Comblement par de la graisse (++)
⇒ La glande lacrymale est à l'angle supéro-externe
ƒ Les voies de passage :
⇒ Canal optique : nerf optique et artère ophtalmique
⇒ Fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) : III, IV, frontal, lacrymal,
nasal et veines ophtalmiques
⇒ Fissure orbitaire inférieure communiquant avec l'espace ptérygo-maxillaire
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L’orbite, vue antérieure
L’anneau tendineux commun et les insertions des muscles droits du globe oculaire
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Eléments vasculo-nerveux traversant la fissure orbitaire supérieure et le canal optique
Situation du globe oculaire dans l’orbite
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Vue supérieure des muscles du globe oculaire
Coupe verticale des fosses nasales et de l’orbite
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II. RADIOLOGIE STANDARD
L'exploration radiologique de l'orbite s'est simplifiée du fait de l'apport du TDM et de
l'IRM.
ƒ Clichés de face : bilatéral et symétrique
⇒ Soit Face haute OM - 25
⇒ Soit Face OM - 50 (blondeau - plancher d'orbite) le plus utile
ƒ Le profil est utile pour le bilan initial, les corps étrangers.
Il visualise la région chiasmatique et sellaire. Il superpose les 2 orbites.
Au total :
Deux clichés standards Face et Profil (pas toujours indispensables)
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III. TDM
ƒ Examen idéal pour l’orbite
⇒ analyse bien l'os
⇒ analyse bien les tissus
⇒ souvent complété par l'étude de l'ensemble du crâne (fréquence des
pathologies associées)
ƒ Technique d’acquisition
⇒ topogramme de profil
⇒ en décubitus dorsal
⇒ détermination du plan de coupe axial :
Plan neuro oculaire (PNO) aligne cristallin + nerf optique + canal optique,
incliné de 10° vers l’avant et le bas par rapport à Virchow
PNO = 0M - 15 environ (PNO ~ plan du palais osseux)
⇒ partie inférieure de la clinoïde et milieu orbitaire
⇒ coupes classiques jointives 3mm, ou mieux 1,5mm
⇒ acquisition volumique spiralée : le volume couvre l’ensemble de l’orbite,
filtre standard moyen, épaisseur fine (0,6) avec pitch de 1 (jointif sans
chevauchement) ou serré (chevauchement avec avancée de 0,3)
⇒ champ d’acquisition de 15cm environ
ƒ Lecture des coupes
⇒ le plan axial est privilégié
⇒ les coupes fines évitent les effets de volume partiel
⇒ lecture des images avec double fenêtre
L 40 W 100 / L 0 W 500 par exemple
⇒ images zoomées et lecture symétrique D-G
ƒ Reconstruction 3D
⇒ l’acquisition volumique permet la relecture automatique dans n’importe
quel plan frontal / sagittal (intérêt dans les fractures et les malformations)
⇒ l’acquisition frontale directe est difficile (hyper extension du patient,
artéfacts dentaires) et remplacée par l’acquisition volumique
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ƒ L’injection de contraste iodé
⇒ fréquemment nécessaire
⇒ en injection classique manuelle (ou automatique 1 à 2cc/kg)
⇒ rehausse les processus tumoraux, infectieux ou vasculaires
ƒ Irradiation
⇒ l’œil (cristallin) est sensible aux rayons X
⇒ une cataracte radio induite apparaît pour 1 000 mGy
⇒ un examen TDM délivre environ 40mGy
⇒ réduire la dose avec les paramètres "Low dose" notamment en pédiatrie
ƒ Résultats
En axial : sur une coupe passant par le plan du nerf optique
En avant : le globe oculaire avec le médiastin dense à sa partie antérieure
En arrière : la graisse orbitaire qui remplit la cavité rétro-oculaire, est
hypodense ; elle constitue un contraste naturel pour le nerf optique
⇒ le nerf optique contenu dans la graisse orbitaire a parfois un trajet
sinueux. Il est mobile avec les mouvements du globe oculaire (fenêtre L 0
W 400). Il mesure 5mm
⇒ les muscles droits médial, latéral, externes sont bien visibles
⇒ les droits supérieurs et inférieurs sont mal analysés sur les coupes
axiales
⇒ le canal optique est bien analysé
⇒ l’indice oculo-orbitaire peut être étudié (cf. schéma)
En coronal : étude des parois osseuses supérieure et inférieure
⇒ images des 4 muscles sans l’orbite
⇒ coupe du nerf optique
Rappel des densités classiques
vitré / globe oculaire
muscles
graisse orbitaire
0 - 10 UH
40 - 50 UH
- 80 - 100 UH
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IV. IRM
Examen non irradiant, idéal également pour l’orbite et le crâne.
Supérieure au TDM pour certaines lésions vasculaires (hémorragies, mélanome…).
La finesse des coupes est moindre, l’os est mal analysable
ƒ Artéfacts - Contre-indications
⇒ la présence de corps étrangers métalliques est une contre indication
⇒ les mouvements oculaires sont sources d’artéfacts
⇒ amalgames dentaires et prothèse déforment l’image
⇒ artéfacts dus à la saturation de graisse
⇒ pigments de certains fards à paupières gênent
ƒ Technique
⇒ l’antenne tête classique est utilisée pour l’étude des 2 orbites et du crâne
⇒ antennes de surface (10 - 12 cm) disponibles pour étude superficielle ou
d’un globe
⇒ repérage dans les 3 plans pour positionner les séquences (en PNO axial)
• Plan axial indispensable (axe du nerf optique)
Plan coronal complémentaire (chiasma)
Plan sagittal oblique (axe du nerf optique)
• Séquences classiques
Spin echo T1 TR et TE courts
Spin echo T2 TR et TE longs
Spin echo densité de protons
• L’injection de Gadolinium est souvent utile
• Les séquences avec saturation de graisse sont souvent utilisées
(avec ou sans Gadolinium)
• Coupes d’épaisseur 3 ou 2mm
Matrice élevée
Champ rectangulaire (21cm)
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ƒ Résultats : identiques au scanner avec quelques particularités
⇒ La graisse orbitaire est très hyper T1 et peut gêner surtout après injection
de Gadolinium (Blanc et Blanc)
⇒ La saturation de graisse rend gris la graisse, comme le nerf optique qui
se confond
⇒ Le globe oculaire est identique à l’eau en T1 et T2
La paroi du globe (cornée) prend fortement mais finement le Gadolinium
⇒ Rappelons les principaux signaux
Hyper T1 de la graisse / sang / mélanine / Gadolinium
Hyper T2 de l’eau / mélanine / sang parfois
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V. ECHOGRAPHIE
ƒ Couramment utilisée par l’ophtalmologiste, plus rarement par le radiologue
⇒ Echographie B
⇒ Doppler
⇒ Echo Doppler
avec sonde crayon ou sonde barrette 7,5 MH
ƒ Indiquée pour étude :
⇒ du globe oculaire (hémorragie, mélanome, décollement de rétine, bilan
oculaire, tumeur…)
⇒ des malformations (chez l’enfant)
⇒ des tumeurs de l’orbite
ƒ Bonne résolution spatiale et tissulaire
⇒ technique peu invasive, peu coûteuse
⇒ non irradiante
⇒ très utile dans l’étude du globe oculaire
ƒ Plus difficile et insuffisante
⇒ pour étudier calcifications
⇒ pour l’extension lésionnelle
⇒ pour la région rétro-orbitaire
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VI. PATHOLOGIE
L'examen est fonction de signes cliniques précis :
⇒ Baisse de l'acuité visuelle uni ou bilatérale
⇒ Exophtalmie
⇒ Traumatisme
ƒ Les traumatismes orbitaires
⇒ Fréquents : choc direct (coupe de poing), AVP…
⇒ Le bilan recherche une complication orbitaire ou oculaire, et étudie les
structures osseuses mais aussi le nerf, le globe...
• Deux clichés standards face et profil
• TDM axial et coronal +++ (sans injection) (acquisition volumique)
Rappelons que le toit et le plancher ne sont bien visibles qu'en coupes coronales
ƒ Les corps étrangers (cf. VII)
ƒ Les tumeurs du globe oculaire
⇒ Elles sont bien vues à l’examen du fond d’œil et à l’échographie du globe
⇒ Le TDM (ou IRM) fait le bilan d'extension de ces lésions vers le nerf
optique et/ou l'encéphale
(Deux lésions fréquentes : rétinoblastome de l'enfant, mélanome choroïdien de l'adulte)
ƒ Les masses orbitaires
⇒ Elles sont bien étudiées au TDM, axial et coronal, avec injection de
contraste. Ceci permet de distinguer les lésions intraorbitaires, tumeurs
du nerf optique, malformations vasculaires, des lésions venant des
structures adjacentes (os, fosses nasales, tumeurs ORL)
⇒ L'IRM est un examen plus sensible
ƒ Les processus inflammatoires
⇒ Bilan de sinusites compliquées, d'extension de lésions vers l'orbite,
notamment chez l'enfant
⇒ Nécessité d'un scanner parfois en urgence avec recherche d’abcès
ƒ Les processus malformatifs
⇒ Le bilan est anatomique et relève de l’examen TDM ou IRM (voies
visuelles, cerveau…)
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VII. CORPS ETRANGERS INTRA-ORBITAIRES (CEIO)
But : Préciser la position d'un CEIO dans l'orbite par rapport au globe oculaire
et aux structures adjacentes, en vue d'une éventuelle intervention chirurgicale
L'examen TDM en coupes axiales et coronales (ou acquisition volumique) permet
de résoudre au mieux ce problème
Un certain nombre de corps étrangers (crayon, plastique ...) ne sont pas visibles sur
les radios standards ; le scanner permet de les étudier.
ƒ L’examen radiologique standard : face - profil souvent pratiqués
Ils permettent de voir le CEIO s'il est radioopaque, de voir une lésion associée
(fracture) ; mais ils ne permettent pas la localisation exacte.
ƒ
L’examen TDM est le plus utilisé pour ce repérage
Avantages
⇒ Réalisable en urgence, atraumatique
⇒ Pas de manipulation sur l'orbite malade
⇒ Facile à réaliser
⇒ Visualisation directe du CE même s'il est peu radioopaque
⇒ Position du CE par rapport au globe, au nerf optique ...
⇒ Nécessité de coupes axiales et coronales, sans injection
⇒ Acquisition volumique avec reconstructions 3D
Inconvénient (peu gênant)
⇒ Artéfacts dus aux corps très opaques
ƒ
ƒ
Attention
Rappelons que la présence d'un CE métallique est une contre-indication à
l'IRM : risque de mobilisation
Au total, l'étude d'un CEIO nécessite :
⇒ Un examen clinique
⇒ Deux clichés d'orbite (F + P)
⇒ Un examen TDM (axial / coronal ou volumique)
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VIII. VOIES LACRYMALES
La dacryocystographie c’est le bilan radiologique des voies lacrymales excrétrices,
par opacification iodée.
ƒ
Anatomie
⇒ A l’angle interne de l'œil, le système évacuateur lacrymal est constitué de
canalicules supérieur et inférieur puis d’un canalicule commun qui va dans
le sac lacrymal. Il s’évacue par le canal lacrymonasal dans la fosse nasale,
sous le cornet inférieur.
ƒ
Matériel / technique
⇒ Scopie numérisée et fixation de la tête
⇒ Un plateau stérile avec compresse, collyre anesthésique, cathéter en
Téflon très fin, contraste iodée (5 ml) seringue de 1 ml
⇒ L'exploration est en général unilatérale avec anesthésie locale de la
cornée, cathétérisme d'un canalicule et injection de 0,5 ml de produit sur
le patient en décubitus
⇒ Les clichés d'orbite sont pris avant pendant et après remplissage.
ƒ
Indications / résultat
⇒ L’indication est la recherche d'une atteinte du système d'évacuation des
larmes
⇒ Cette obstruction peut être traumatique, infectieuse, malformative
ƒ
En TDM et IRM, il est possible d’étudier avantageusement le canal
lacrymal en coupes axiales avec ou sans contraste
ƒ
Au total
⇒ Examen utilisé en milieu ophtalmologique très rare
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Vue d’ensemble des voies lacrymales
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