Staging médiastinal: à l`ère de la TÉP et de l`EBUS
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Staging médiastinal: à l’ère de la TÉP et de l’EBUS Simon Martel Pneumologue IUCPQ Aucun conflit d’intérêt Objectifs • Comprendre l’importance du staging médiastinal dans le cancer du poumon non à petites cellules • Connaître les différentes méthodes de staging du médiastin • Connaître la place de chacune de ces méthodes dans l’algorithme d’investigation Épidémiologie • Le cancer du poumon est le cancer le plus fréquent mondialement avec 1,35 millions cas / an • Le cancer du poumon est le cancer le plus meurtrier avec 1,18 millions décès / an • Le staging clinique est primordial puisqu’il guide le pronostic et le traitement Stage grouping. Detterbeck F C et al. Chest 2009;136:260-271 ©2009 by American College of Chest Physicians Stage groups according to TNM descriptor and subgroups. Detterbeck F C et al. Chest 2009;136:260-271 ©2009 by American College of Chest Physicians Staging médiastinal • En présence d’une tumeur résécable sans métastase à distance, l’atteinte ganglionnaire médiastinale guide le traitement • La chirurgie est le traitement de choix en présence d’un statut N0 ou N1 • Un traitement multimodalité est requis en présence d’un statut N2 ou N3 • Le statut N a un impact pronostic important Prognosis according to the N category. Detterbeck F C et al. Chest 2009;136:260-271 ©2009 by American College of Chest Physicians Charte des ganglions The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. Rusch, Valerie; Asamura, Hisao; Watanabe, Hirokazu; Giroux, Dorothy; Rami‐Porta, Ramon; Goldstraw, Peter Journal of Thoracic Oncology. 4(5):568‐577, May 2009. DOI : 10.1097/JTO.0b013e3181a0d82e 2 Techniques de staging du médiastin • Staging non invasif – TDM thorax – TÉP • Staging invasif – Échographie endobronchique et/ou endo‐ oesophagienne – Médiastinoscopie et autres chirurgies TDM thorax • Examen de base dans l’investigation du cancer du poumon • Critères analysés: taille, localisation et extension • Tumeur centrale: envahissement médiastinal • Faux positifs et faux négatifs fréquents: confirmation cyto‐pathologique TDM thorax Toloza EM et al. CHEST 2003; 123:137S‐146S. TÉP • Évaluation de l’activité cellulaire via la captation de glucose marqué avec un traceur radioactif (18F‐fluoro‐2‐déoxy‐D‐glucose ou FDG) • Imagerie morphologique et fonctionnelle • Évaluation thoracique et extra‐thoracique • Appareil pouvant être combiné à la TDM • Moins de faux négatifs et faux positifs qu’avec la TDM seule N1 Gracieuseté du Dr Jean Guimond N2 Gracieuseté du Dr Jean Guimond N2 Gracieuseté du Dr Jean Guimond N3 Gracieuseté du Dr Jean Guimond N3 Gracieuseté du Dr Jean Guimond Récidive Gracieuseté du Dr Jean Guimond TÉP Toloza EM et al. CHEST 2003; 123:137S‐146S. TÉP‐TDM TÉP‐TDM • Résultats supérieurs? Billé A et al. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:440‐445. Recommandations staging non invasif du médiastin • TDM thorax recommandé chez tout patient chez qui l’on considère un traitement • TÉP recommandée lorsqu’un traitement chirurgical est considéré (chimio‐radio?) • Résultat anormal (médiastin) à la TDM (taille) ou à la TÉP (taille ou captation) mérite une confirmation cytologique ou pathologique • Résultat normal (médiastin) n’exclut pas une atteinte N2 ou N3; un staging invasif est indiqué (exception IA ≅ 5%) EBUS et EUS • Nouvelles techniques de staging invasif par approche endoscopique • Très utile pour confirmer un résultat anormal à la TDM ou à la TÉP • Diminution importante du nombre de médiastinoscopie lorsque disponible • Examen sous sédation en mode ambulatoire EBUS Olympus EBUS EBUS • Simplification du staging invasif si médiastin anormal Yasufuku K et al. Lung Cancer 2005; 50:347‐354. EBUS • Étude chez 102 patients potentiellement opérables Yasufuku K et al. CHEST 2006; 103:710‐718. EBUS • Si médiastin normal à la TDM et à la TÉP: – Étude chez 97 patients de stade I Herth FJF et al. CHEST 2008; 133:887‐891. EBUS et EUS EBUS et EUS Annema JT et al. JAMA 2010; 304:2245‐2252. Recommandations staging invasif du médiastin • En présence de ganglions médiastinaux de taille augmentée, une confirmation cytologique ou pathologique est requise (EBUS, EUS, médiastinoscopie) • En présence de ganglions médiastinaux de taille augmentée et d’un résultat négatif à l’EBUS ou l’EUS, une médiastinoscopie est recommandée Recommandations staging invasif du médiastin • Si le médiastin est normal à la TDM, en présence d’une tumeur IB à IIIA, un staging invasif (EBUS, EUS, médiastinoscopie) est recommandé (peu importe le résultat de la TÉP) • En présence d’un envahissement tumoral extensif du médiastin, un staging invasif n’est habituellement pas requis Recommandations staging invasif du médiastin • Pour les tumeurs de stade IA: – Si la TÉP est négative, un staging invasif n’est pas requis – Si la TÉP est positive, un staging invasif est recommandé
