Diagnostic et prise en charge des lymphomes digestifs

MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Diagnostic et prise en charge des lymphomes digestifs
Benoit GALLIX
(H€pital Saint-Eloi, Montpellier)
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Principes de la classification des lymphomes
On distingue
• Les lymphomes Hodgkiniens
• Les lymphomes non Hodgkiniens
- de ph‚notype B
- de ph‚notype T
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
Classification OMS des lymphomes
SF
Lymphomes B
Lymphomes T
•
B-lymphoblastic lymphoma/leuk
•
T-lymphoblastic lymphoma/leuk
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Chronic lymphocytic leuke/lymph
B-prolymphocytic leukemia
lymphoplasmacytic
Splenic marginal zone B-lymph.
Hairy cell leukemia
Plasmocytoma/ Multiple myeloma
Marginal zone lymph., MALT type
Nodal marginal zone lymphoma
Follicular lymphoma
Mantle cell lymphoma
Diffuse large B-cell
Burkitt's lymphoma
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T-prolymphocytic leukemia
T-Large granular cell leukemia
Aggressive NK cell leukemia
Adult T-cell lymph/leuk (HTLV-1+)
Angioimmunoblastic T-lymphoma
Peripheral T-cell lymph, nos
Anaplastic large cell , systemic
Extranodal NK/T, nasal type
Mycosis fungoides
Anaplastic large cell, prim.cutaneous
Subcutaneous panniculitis-like lymph
Hepatosplenic ( )T cell lymph
Enteropathy-type T-cell lymph.
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes digestifs
• Lymphomes digestifs = lymphomes non hodgkiniens(LNH)
• Tumeurs rares
• 12,5% des LNH
• Les plus fr‚quents des lymphomes extra-ganglionnaires
• Lymphomes int‚ressant soit uniquement les lymphocytes du
tube digestif (MALT) soit ƒ la fois les lymphocytes du tube
digestif et les lymphocytes des autres organes lympho„des (
ganglions…)
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Localisation
maladie rare : 3% des tumeurs du tube digestif
nette pr€dominence des atteintes de l’estomac ( H pylori )
75%
15%
3%
C. Thieblemont H St Louis Paris ,2007
P Koch J Clin Oncol 2001:19:3861
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes B
• Lymphomes ƒ petites cellules
- Lymphomes de la zone marginale du MALT
- Lymphomes du manteau
- Lymphomes folliculaires
• Lymphomes ƒ grandes cellules
• Lymphomes de Burkitt
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Classification des lymphomes B ƒ petites cellules
Lymphome de la zone marginale
Lymphome du manteau
CD5-, CD10-, CD23-, +, -/+
CD5+, CD10-, CD23-, +, -/+
Lymphome folliculaire
CD5-, CD10+,
CFD+
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphome de la zone marginale
du MALT (lymphome du MALT)
• MALT = Mucosa Associated Lymphoid Tissue
• Localisation digestive:
- Estomac +++
- duod‚num, colon, gr†le +
• Localisations extra digestives rares:
- poumon, moelle: +
• Evolution lente; pronostic favorable
• Diagnostic:
- histologie++: l‚sions lympho‚pith‚liales
- IHC: CD20+, CD5-, CD10- PCR, FISH: t(11;18)+ dans 30% des cas
• Traitement: Hp, chimio et/ou radioth‚rapie et/ou immunoth‚rapie
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphome gastrique de type
MALT
LMNH du MALT gastrique
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
LMNH B multifocal ‚ petites cellules du MALT
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Classification des lymphomes B ƒ petites cellules
Lymphome de la zone marginale
Lymphome du manteau
CD5-, CD10-, CD23-, +, -/+
CD5+, CD10-, CD23-, +, -/+
Lymphome folliculaire
CD5-, CD10+,
CFD+
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes ƒ cellules du manteau
• Localisation digestive:
N’importe quel segment du tube digestif
Polypose lymphomateuse
• Localisations extra digestives fr‚quentes:
- ganglions p‚riph‚riques, amygdales, moelle, leuc‚mie
• Signes biologiques d’agressivit‚: LDH, β2microglobuline
• Evolution rapide; pronostic d‚favorable
• Diagnostic:
- histologie: pas de l‚sion lympho‚pith‚liale
- IHC++: CD20+, CD5+, CD10-, cycline D1+
- PCR: t(11;14)+
• Traitement: polychimioth‚rapie, immunoth‚rapie, autogreffe
de moelle, radioth‚rapie m‚tabolique
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes ƒ cellules du manteau
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Polypose lymphomateuse
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Classification des lymphomes B ƒ petites cellules
Lymphome de la zone marginale
Lymphome du manteau
CD5-, CD10-, CD23-, +, -/+
CD5+, CD10-, CD23-, +, -/+
Lymphome folliculaire
CD5-, CD10+,
CFD+
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes folliculaires
• Localisation digestive:
- duod‚num
- intestin gr†le
• Localisations extra digestives fr‚quentes:
- ganglions p‚riph‚riques, moelle
• Evolution tr‰s lente; possibilit‚ de transformation en
lymphome agressif
• Diagnostic:
- histologie:centrocytes + blastes (grade 1 ƒ 3)
- IHC: CD20+, CD5-, CD10+, bcl2
- PCR: t(14;18)+
• Traitement:en fonction des crit‰res de gravit‚:
abstention; immunoth‚rapie + chimioth‚rapie; radioimmunoth‚rapie
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes folliculaires
Lymphome folliculaire du bulbe duod€nal
L€sions du gr†le associ€es
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes ƒ petites cellules:
quelques aphorismes
• L’aspect radiologique et endoscopique n’est pas
pr‚dictif de la nature du lymphome
• La pr‚sence d’ad‚nopathies p‚riph‚riques
est incompatible avec le diagnostic de lymphome
de la zone marginale du MALT
• Le diagnostic histologique est difficile; les
biopsies doivent †tre revues par un pathologiste
expert
• Tous les lymphomes ƒ petites cellules ne sont
pas des lymphomes de bas grade de malignit‚
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes ƒ grandes cellules
• Localisation digestive:
- estomac
- intestin gr†le
• Souvent grosses tumeurs
• Localisations extra digestives possibles:
- ganglions p‚riph‚riques, moelle
• Signes biologiques d’agressivit‚: LDH, β2microglobuline
• Evolution rapidement progressive
• Diagnostic:
- histologie:centroblastes ou immunoblastes
- IHC:restriction chaine l‚g‰re Ig
• Traitement: chirurgie non n‚cessaire; chimioth‚rapie +
immunoth‚rapie + radioth‚rapie
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
LMNH gastrique ‚ grande cellules
MC
c Ro
-F
n
o
l
l
i
s
us
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphome de Burkitt
• Localisation digestive:
- estomac
- carrefour il‚o-caecal
• Souvent tr‰s grosses tumeurs
• Localisations extra digestives possibles:
- syst‰me nerveux central, moelle
• Signes biologiques d’agressivit‚+++: LDH, β2microglobuline
• Evolution tr‰s rapide mais bonne r‚ponse au traitement
• Diagnostic:
- histologie:cellules ƒ noyaux multinucl‚ol‚s
- IHC:IgM, CD20+,CD10+
- indice de prolif‚ration 100%
- translocation impliquant le g‰ne c-myc
• Traitement: Urgence chimioth‚rapique en milieu sp‚cialis‚
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphome de Burkitt
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes T intestinaux associ‚s
ƒ une ent‚ropathie
• Localisation digestive:
- gr†le(jejunum)
- uni ou multifocal
• Atrophie villositaire associ‚e (maladie coeliaque ou
dermatite herp‚tiforme)
• Diagnostic:
- histologie: grandes cellules, ‚pith‚liotropisme
- IHC++:CD3+, CD7+, CD4-, CD8-, CD103+
- r‚arrangement clonal du TCR γ
• Traitement: polychimioth‚rapie
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
''gr†le invers€ '' de maladie cœliaque lymphome T qui peut r€v€ler
l’affection
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes Gastriques
Formes ulc‚ro-bourgeaonnante
-gros plis enc€phalo„des
-dissociation entre le volume de
la masse tumorale pari€tale
souvent majeur , polylob€ et
le retentissement m€canique
mod€r€
-localisations multifocales
-pr€sence d'ad€nopathies de
voisinage volumineuses
LMNH de la grosse tub€rosit€
gastrique ; gros plis
enc€phalo„des ''souples '' et
distensibles ‚ l'€cho endoscopie
MC
c Ro
-F
n
o
l
l
i
s
us
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes Gastriques
Formes Infiltrantes
LMNH B ‚ grandes cellules
MC
c Ro
-F
n
o
l
l
i
s
us
SF
edo
u
g
n
a
RL
Lymphomes Gastriques
Diagnostic diff‚rentiels
pseudo-linitique
m€tastases d’un carcinome lobulaire du sein
Linites gastrique
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
Les lymphomes primitifs du gr†le
edo
u
g
n
a
RL
forme infiltrante ''pseudo-an€vrysmale'‘
perforations (g€n€ralement ‘’couvertes’’).
fistulisations
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Multiples nodules
GHISALBERTI JP
9401242
Aneurysmal dilatation of the
lumen
By courtesy of A. Denys
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Polynodular bulky mass in
rectal NHML
CASTELLBLANCH E
8700103
Gastro-splenic fistula in a
huge gastric NHML
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
lymphome B ‚ grande cellules pseudo-anevrysmal
absence de retentissement m€canique d'amont
MC
c Rolymphomes primitifs du gr†le
Les
Forme polypoides
edo
u
g
n
a
RL
SF
-F
n
o
l
l
i
s
us
By courtesy of D RÄgent
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Lymphome du carrefour il‚o-caecal
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
LMNH B multifocal ‚ petites cellules du MALT
MC
c Rolymphomes primitifs du gr†le
Les
Diagnostic diff€rentiel
edo
u
g
n
a
RL
SF
-F
n
o
l
l
i
s
us
ad€nocarcinome lieberkuhnien
MC
c Rolymphomes primitifs du gr†le
Les
Diagnostic diff€rentiel
edo
u
g
n
a
RL
SF
-F
n
o
l
l
i
s
us
M€tastases
(m€lanome)
MC
c Rolymphomes primitifs du gr†le
Les
Diagnostic diff€rentiel
edo
u
g
n
a
RL
SF
-F
n
o
l
l
i
s
us
Ad€nocarcinome
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Maladie cœliaque r‚fractaire
Lymphome
Ad€nok. J€junal
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
D‚marche diagnostique
• Diagnostic ‚voqu‚ devant aspect endoscopique /
radiologique
• R€le +++ de l’histologie
• Biopsies multiples en territoire l‚sionnel et ƒ distance
• Fixation en Formol:
- Histologie classique
- Immunohistochime: marqueurs de membrane,
restriction des chaŒnes l‚g‰res des Ig, surexpressions
prot‚iques
- Biologie mol‚culaire:Monoclonalit‚,Translocations
- Hybridation in situ
• Cong‚lation
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Bilan d’extension
• Bilan standard :
•
•
•
•
•
recherche ad‚nopathies p‚riph‚riques
Gastroscopie, coloscopie, vid‚ocapsule du gr†le
Tomodensitom‚trie thoraco-abdominale
ORL
Biopsie m‚dullaire
• Bilan particulier
• Imagerie syst‰me nerveux central (Burkitt)
• Echoendoscopie (Lymphome du MALT)
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
oc Ro
Evaluation
de
l’extension
des
LNH
en
stade
d
e
u
g
n
a
L
SFR
selon la classification d’Ann-Arbor r•vis•e
par Musshoff
Stade IE
Atteinte d’un ou plusieurs sites du tube digestif
sans atteinte ganglionnaire
Stade IIE
Atteinte d’un ou plusieurs sites du tube digestif et
des ganglions r‚gionaux sans attente extraabdominale.
Modification de Musshoff :
Stade II1E = atteinte des seuls ganglions contigus ;
Stade II2E = atteinte des ganglions r‚gionaux non
contigus.
Stade IIIE
Atteinte localis‚e du tube digestif associ‚e ƒ une
atteinte ganglionnaire de part et d’autre du
diaphragme
Stade IV
Atteinte d’un ou plusieurs organes extraganglionnaires, avec ou sans atteinte ganglionnaire
associ‚e
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
edo
u
g
n
a
RL
SF
Evaluation de la s‚v‚rit‚
Index pronostic international (Lymphomes B)
•
•
•
•
l’•ge : 60 ans vs > 60 ans
le stade d’Ann Arbor : I-II vs III-IV
l’indice d’activit‚ ECOG : 0 -1 vs > 2
le nombre de localisations
extraganglionnaires : 0 -1 vs > 2
• le taux s‚rique de la LDH : N vs > N
MC
-F
n
o
l
l
i
s
us
c Ro
SF
edo
u
g
n
a
RL
Principes du traitement
• Concertation pluridisciplinaire+++
• Oncoh‚matologie: r€le de plus en plus important
des traitements conservateurs
• Chirurgie: complications uniquement
• Radioth‚rapie: Estomac ( MALT, grandes
cellules)
• Chimioth‚rapie
• Chimioth‚rapie + Immunoth‚rapie(rituximab)++
• Radio-immunoth‚rapie