TEP/TDM au FDG et bilan initial des lymphomes : du

TEP/TDM au FDG et bilan initial des lymphomes : du diagnostic au
pronostic
Les lymphomes constituent un groupe de maladie très hétérogène sur le plan anatomopathologique dont le bilan initial, la
stratégie thérapeutique et le pronostic sont intimement liés à chaque type histologique. Les signes de découverte des
lymphomes sont le plus souvent dus au développement d’une masse tumorale au niveau d’une aire ganglionnaire
superficielle ou profonde, ou d’un organe associé ou non à des symptômes généraux. Cependant, l’ensemble de cette
symptomatoldxxxxogie demeure non spécifique. La biopsie reste le seul moyen diagnostique fiable, pouvant être réalisée
de façon chirurgicale ou guidée par l’imagerie morphologique et fonctionnelle. Une fois le diagnostic histologique
déterminé selon la classification OMS, le bilan d’extension a pour objectif de fournir les éléments pronostiques permettant
d’assister la décision thérapeutique. L’imagerie basée principalement sur la tomodensitométrie reste l’exploration de
référence dans un certain nombre de cas. Mais l’introduction de l’imagerie fonctionnelle, utilisant la TEP/TDM au FDG, a
bouleversé la prise en charge thérapeutique des lymphomes. Les informations complémentaires apportées par la TEP
au FDG pourraient mener à une adaptation de la stratégie thérapeutique, comme l’optimisation de la radiothérapie ou
l’établissement, dans un avenir proche, de score pronostique et permettre ainsi l’amélioration de la survie des patients
atteints de lymphomes.
1. Introduction
2. Diagnostic du lymphome
2.1. Orientation clinique
2.1.1. Formes ganglionnaires
2.1.2. Formes extraganglionnaires
2.1.3. Complications initiales
2.2. Biopsie guidée par l’imagerie
3. Bilan d’extension initial des lymphomes
3.1. Avantages et limites de l’imagerie morphologique
3.2. Place de la TEP/TDM au FDG
4. TEP/TDM au FDG : vers un protocole d’acquisition standardisé
5. Optimisation de la radiothérapie
6. Limites de la TEP dans la stadification des lymphomes
7. Conclusion
1. Introduction
la cause exacte des lymphomes n’est pas connue. Parmi les facteurs de risque identifiés, on reconnaît les virus
oncogènes, comme le virus Epstein-Barr (associé au lymphome de Burkitt), le virus HTLV1 (certains lymphomes T). Les
déficits de l’immunité, des facteurs familiaux, les chimiothérapies reçues, ainsi que des facteurs environnementaux,
comme la dioxine, jouent certainement un rôle favorisant. Les lymphomes peuvent s’observer à tout âge, y compris chez
l’enfant et l’adolescent.
Les lymphomes constituent un groupe de maladie très hétérogène sur le plan anatomopathologique. Les LNH se
développent à partir de cellules lymphoïdes de la lignée B (85 % des cas) ou plus rarement T (15 % des cas). Bien que
présentant des caractéristiques communes, ils regroupent de nombreuses entités différentes, en particulier, aux plans
clinique, histologique, évolutif, pronostique et thérapeutique. Les signes cliniques révélateurs des lymphomes sont le plus
souvent dus au développement d’une masse tumorale au niveau d’une aire ganglionnaire superficielle ou profonde, ou
d’un organe. Parfois, la maladie se manifeste par une altération de l’état général avec amaigrissement, hyperthermie,
sueurs nocturnes ou une asthénie.
Les « lymphomes ganglionnaires » regroupent les LNH à expression ganglionnaire prédominante, une atteinte viscérale
pouvant y être, cependant, associée. Les « lymphomes extraganglionnaires », plus rares, présentent des formes à
expression viscérale exclusive ou prédominante. Les formes « agressives » se distinguent des formes « indolentes »,
caractérisées par des comportements cliniques et des modes évolutifs différents qui guident l’approche thérapeutique :
• les lymphomes agressifs, ou de haut grade de malignité (50–60 % des LNH) sont d’évolution rapide (quelques
semaines à quelques mois) et nécessitent un traitement spécifique dès leur diagnostic, qui apporte dans nombre de cas,
une guérison possible ;
• les lymphomes indolents, ou de faible grade de malignité (40–50 % des LNH) sont d’évolution lentement progressive,
habituellement sur plusieurs années. La prise en charge initiale peut donc reposer sur une simple surveillance car le
pronostic à long terme ne semble pas dépendre de la précocité du traitement. Lorsque celui-ci est instauré, il peut
conduire à une rémission apparente de la maladie. Les rechutes sont fréquentes mais l’amélioration récente du pronostic,
notamment grâce à l’introduction du rituximab, apporte à de nombreux patients une survie proche de celle de sujets
indemnes chez les patients âgés. Cependant, au cours de son évolution, un lymphome indolent peut se transformer en
lymphome agressif.
Dans tous les cas, c’est la biopsie qui permet d’effectuer le diagnostic. À l’issue de l’analyse anatomopathologique, le
diagnostic de lymphome sera posé et un typage sera réalisé en fonction de la classification.
L’agressivité clinique est corrélée au diagnostic histologique du lymphome. Les formes histologiques les plus fréquentes
sont :
• pour les LNH agressifs : le lymphome diffus à grandes cellules B (environ 60 % des formes agressives) ;
• pour les LNH indolents : le lymphome folliculaire, toujours de type B, (environ 80 % des formes indolentes).
Le bilan initial, la stratégie thérapeutique et le suivi peuvent être spécifiques à chaque forme histologique. Néanmoins, la
prise en charge du lymphome diffus à grandes cellules B peut être considérée comme représentative de celle des formes
agressives. Il en est de même pour la prise en charge du lymphome folliculaire, considérée comme représentative de
celle des formes indolentes. Certaines formes histologiques justifient une approche particulière :
• le lymphome de Burkitt, de forme endémique (Afrique noire) liée au virus Epstein Barr (EBV) ou sporadique, non liée à
l’EBV (type prédominant en France), dont la croissance tumorale extrêmement rapide constitue une urgence
thérapeutique. Son pronostic a été transformé par la chimiothérapie permettant la guérison sans séquelle dans la majorité
des cas chez l’enfant, alors qu’il reste de pronostic très réservé chez l’adulte ;
• le lymphome du manteau (5 à 10 % des LNH) a un pronostic sombre et son traitement est difficile car il associe
évolution rapide typique des LNH agressifs et résistance aux traitements, avec des rechutes itératives caractéristiques
des LNH indolents ;
• les lymphomes lymphocytiques et la maladie de Waldenström, dont la prise en charge est apparentée à celle des
leucémies lymphoïdes chroniques.
Décrite en 1832 par Thomas Hodgkin, le lymphome de Hodgkin (LH) – ou maladie de Hodgkin – est, quant à lui,
caractérisé par la présence de la cellule de Reed-Sternberg dérivant du lymphocyte B. Sa cause reste inconnue et son
incidence est stable. Les différents types histologiques du LH classique ont peu d’impact sur les modalités de traitement
chez l’adulte.
L’imagerie morphologique, principalement basée sur la tomodensitométrie (TDM), demeure l’exploration de référence des
lymphomes dans un grand nombre de cas, mais l’introduction de l’imagerie fonctionnelle utilisant comme traceur le 18FDG bouleverse la prise en charge des lymphomes les plus fréquemment curables. Concernant la tomographie par
émission de positons (TEP) au FDG, l’essentiel des données disponibles publiées au cours de la dernière décade portent
sur les lymphomes diffus à grandes cellules B et sur la maladie de Hodgkin. Ces types histologiques sont intensément
avides en FDG. Parmi les lymphomes indolents, les lymphomes folliculaires montrent une captation le plus souvent très
significative. Les données sont moins claires pour des variétés moins fréquentes tels les lymphomes du manteau, ou les
autres sous-types de LNH indolents. Bien entendu, les performances diagnostiques sont en relation avec l’avidité en FDG
du type histologique considéré, influencées également par la localisation des lésions grâce à l’association d’une TDM
couplée lors de la réalisation de l’examen TEP (TEP/TDM). Cependant, les informations complémentaires apportées par
la TEP/TDM au FDG doivent être intégrées aux éléments cliniques, histologiques et biologiques permettant d’analyser
des facteurs pronostiques et permettant d’assister ainsi la décision thérapeutique pour chaque patient.
2. Diagnostic du lymphome
2.1. Orientation clinique
2.1.1. Formes ganglionnaires
Qu’est-ce qu’un ganglion pathologique ? Différencier un ganglion normal d’une adénopathie traduisant une maladie
ganglionnaire, qu’elle soit tumorale ou non, n’est pas toujours aisé. Un ganglion normal est inférieur ou égal à 10 mm
dans son plus grand axe [3], de forme ovale, indolore, parfaitement mobile et sans signe inflammatoire associé. Lorsque
le ganglion palpé ou visualisé sur l’imagerie a une taille supérieure à cette limite, on parle d’adénomégalie.
Toute adénomégalie n’est, cependant, pas synonyme de lymphome. Lorsque l’adénomégalie est isolée, il faut rechercher
des arguments en faveur d’une pathologie infectieuse locorégionale (angine, lésions cutanées, intertrigo, griffures de
chat…) ou en faveur d’une maladie infectieuse générale comme la tuberculose, ainsi qu’une maladie tumorale
locorégionale. Devant une polyadénomégalie, en premier lieu une primo-infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) et la toxoplasmose doivent être évoquées. Certains éléments cliniques, appelés symptômes B, bien que
non spécifiques, peuvent faire suspecter plus précisément une hémopathie lymphoïde : présence d’une altération de
l’état général, sueurs nocturnes, prurit (évoquant dans sa forme chronique un LH lorsque le bilan réalisé est négatif, mais
restant non spécifique).
Au total, le diagnostic clinique de lymphome devra être envisagé si la ou les adénopathies ont des caractéristiques
suivantes :
• adénomégalie(s) associée(s) à des signes généraux ;
• adénomégalie isolée sans cause locale ou persistant après le traitement d’une éventuelle cause locale ou
locorégionale ;
• polyadénomégalie après avoir éliminé une cause infectieuse générale.
Les atteintes ganglionnaires des LNH peuvent siéger dans tous les territoires, avec une répartition ubiquitaire. La
confluence de ces adénopathies peut former de volumineuses masses ganglionnaires, parfois compressives, pouvant
infiltrer les organes adjacents. Les lymphomes non Hodgkiniens sont le plus souvent disséminés.
Pour la maladie de Hodgkin, l’atteinte ganglionnaire est initialement localisée. Il existe secondairement une extension par
contiguïté à partir du premier groupe ganglionnaire, le plus souvent cervical ou sus-claviculaire, avec extension vers les
chaînes axillaires, rétropectorales, thoracique, médiastinales antérieures, latérotrachéales droites, puis sous-carénaires.
La progression vers l’abdomen s’effectue ensuite par un relais antérieur (ganglions péricardiques et diaphragmatiques)
ou postérieur (ganglions inframédiastinaux postérieurs).
2.1.2. Formes extraganglionnaires
Les localisations extraganglionnaires lymphomateuses peuvent être isolées ou associées à la présence d’adénopathies
et révélatrices de la maladie dans un certains nombre de cas. Les localisations les plus fréquentes sont : cutanées,
digestives, cérébrales, oto-rhinolaryngées, hépatiques, mammaires, rénales, testiculaires, osseuses, pulmonaires,
spléniques [4], [5], [6] and [7].
Les lésions viscérales à distance d’adénopathies signent un stade disséminé de la maladie (stade IV de la classification
d’Ann Arbor, Tableau 1) et se manifestent sous forme de nodules, ou de masse intraparenchymateuse. Une masse
ganglionnaire peut également envahir par contiguïté les différents organes adjacents, mais rester localisée à une région
anatomique. On rajoute alors la lettre E (pour « Extension ») au stade de la maladie. C’est le cas du poumon, en cas de
grosse masse médiastinale, ou des reins, en cas de masse rétropéritonéale. Néanmoins, cette spécification n’a de sens
que s’il existe une modification du schéma thérapeutique. L’utilisation de la lettre E est en pratique plutôt réservée à la
maladie de Hodgkin, la seule, en dehors de certains lymphomes localisés, à pouvoir bénéficier d’une radiothérapie.
Tableau 1. Classification de Ann Arbor/Costwolds. Costwold-modified Ann Arbor classification.
Stade I Atteinte d’un seul groupe ganglionnaire
Stade II
Stade II
I
Stade I
II (1)
Stade I
II (2)
Stade I
V
A
Atteinte de deux ou plusieurs groupes ganglionnaires d’un seul côté du diaphragme (le médiastin représente un
seul territoire, les ganglions hilaires sont côté des deux côtés)
Atteinte ganglionnaire des deux côtés du diaphragme
Avec ou sans atteinte des ganglions du hile splénique, cœliaque ou portal
Avec atteinte des ganglions lomboaortiques, iliaques, mésentériques
Atteinte d’un ou plusieurs viscères, distincte d’une localisation viscérale contiguë
Absence de signes généraux
B
Présence de fièvre, sueurs ou amaigrissement
Tumeur volumineuse :
X
Élargissement médiastinal supérieur à un tiers du thoracique (à hauteur de T5-T6)
Volumineuse masse supérieur à 10 cm
E
Atteinte d’un seul viscère contigu ou à proximité d’un territoire ganglionnaire atteint
SC
Stade clinique
SP
Stade pathologique après laparotomie
Tous les organes peuvent être le siège de localisations lymphomateuses. Ces lymphomes extraganglionnaires
nécessitent des approches spécifiques à chacun, tant diagnostiques que thérapeutiques. En règle générale, les lésions
viscérales de lymphome sont hypodenses en scanner par rapport au parenchyme adjacent sain de l’organe atteint, mais
elles présentent généralement des valeurs d’atténuation plus élevée que celle de l’eau. En IRM, les lymphomes
présentent généralement une intensité de signal faible à intermédiaire en T1 et un hypersignal modéré sur les images
pondérées en T2. Toutefois, la TDM avec injection de produit de contraste présente une sensibilité de détection limitée,
en particulier, au niveau de la rate et de la moelle osseuse.
La splénomégalie est d’interprétation différente pour la maladie de Hodgkin et les LNH. Dans la maladie de Hodgkin, la
rate est considérée comme un ganglion sous-diaphragmatique, alors que dans les LNH, elle est considérée comme un
viscère. Une simple augmentation de volume de la rate est fréquente dans la maladie de Hodgkin et souvent considérée
comme réactionnelle au syndrome inflammatoire. Dans ce contexte, seule la présence de nodules spléniques sera
considérée comme une atteinte spécifique en scanner. La TEP/TDM au FDG semble supérieure au scanner dans
l’évaluation de l’infiltration splénique par les lymphomes. Toutefois, à ce jour, la biopsie guidée par l’imagerie et/ou la
splénectomie reste le seul moyen diagnostique certain de l’envahissement splénique.
L’infiltration de la moelle osseuse est fréquente dans les LNH, plus rares au cours de la maladie de Hodgkin. Elle signe
également un stade IV. Une biopsie ostéomédullaire est considérée comme l’examen de référence, le scanner ou l’IRM
ne permettant pas de faire le diagnostic d’envahissement médullaire avec certitude. Cependant, celle-ci peut être
négative si l’infiltration osseuse est hétérogène. La TEP-FDG a été proposée dans les cas difficiles, pour guider la biopsie
ostéomédullaire.
Par ailleurs, les localisations viscérales des lymphomes ne devraient pas être considérées comme une simple extension
extraganglionnaire de la maladie mais comme des entités morbides à part entière, montrant souvent une prédilection
pour des organes spécifiques selon le type histologique, avec des caractéristiques d’invasion et d’extension prévisibles.
La bonne connaissance de l’aspect des principales manifestations extraganglionnaires des lymphomes lors du bilan initial
permet une meilleure efficacité diagnostique et un meilleur suivi sous traitement.
2.1.3. Complications initiales
Les patients atteints de lymphome ont le plus souvent un syndrome ganglionnaire et/ou une ou des atteintes
extraganglionnaires évoluant depuis plusieurs semaines ou mois et certains nécessitent une prise en charge urgente du
fait de complications initiales. Celles-ci doivent donc être recherchées et décrites sur l’imagerie initiale car le pronostic
vital peut être mis en jeu.
Une masse tumorale ganglionnaire peut comprimer les organes de voisinage et entraîner :
• un syndrome compressif du réseau veineux : le risque est la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire ;
• et/ou du réseau lymphatique, surtout au niveau des membres inférieurs, dans le cadre de volumineuses masses
abdominales qui compriment ou gênent le retour lymphatique ; il n’y a pas, dans ce cas, d’urgence vitale, mais une
compression veineuse associée doit être éliminée ; les compressions lymphatiques peuvent aussi expliquer des ascites
ou des épanchements pleuraux chyleux ;
• une compression des nerfs périphériques : il peut s’agir d’une radiculalgie par compression périrachidienne, d’une
atteinte des paires crâniennes, d’une compression au niveau du plexus solaire par une volumineuse masse abdominale,
ou d’un syndrome de Claude Bernard-Horner dans les volumineuses masses cervicales basses ;
• des compressions médullaires : avec une atteinte intra- ou extramédullaire avec une compression directe par la masse
ou par une épidurite associée ; le traitement est urgent et une décompression chirurgicale doit être discutée ;
• une compression d’un organe creux : la trachée (wheezzing dans les masses médiastinales volumineuses), l’estomac,
avec une sensation de pesanteur gastrique parfois assez invalidante et les voies urinaires excrétrices, fréquemment
dilatées par les volumineuses masses abdominales (ce qui peut nécessiter la mise en place d’une dérivation interne ou
externe).
Le développement d’un lymphome peut entraîner un syndrome obstructif avec un risque de perforation, le plus souvent
par des lymphomes digestifs, en particulier, au niveau de l’intestin grêle. En fonction de l’organe extraganglionnaire
atteint, une urgence vitale peut être évoquée, comme, par exemple, au niveau de la sphère ORL dans les localisations
amygdaliennes ou oropharyngées volumineuses.
2.2. Biopsie guidée par l’imagerie
Même si le diagnostic de lymphome peut être évoqué par la présentation clinique, il est avant tout anatomopathologique,
nécessitant obligatoirement une biopsie. Si une cytoponction est réalisée, même si elle évoque fortement une
hémopathie lymphoïde, la biopsie reste impérative.
Dans la pratique habituelle, deux techniques sont possibles : la première fait appel au chirurgien qui réalise une biopsie
ganglionnaire par médiastinoscopie ou minithoracotomie pour le médiastin ou laparoscopie pour l’abdomen ; la seconde
fait appel à la radiologie interventionnelle la biopsie étant réalisée sous contrôle tomodensitométrique ou échographique.
Cette technique est réalisable non seulement sur des sites superficiels, mais aussi sur des masses ganglionnaires
profondes.
Le choix de la technique est parfois difficile et se fait habituellement en fonction de la rapidité et de l’accessibilité offerte
en radiologie interventionnelle versus la biopsie chirurgicale, sachant que cette dernière est la seule à permettre, dans
tous les cas, la réalisation de l’ensemble des techniques ancillaires nécessaires au diagnostic des hémopathies
lymphoïdes. Les deux techniques peuvent être, cependant, complémentaires : un second prélèvement peut être fait en
radiologie interventionnelle après une biopsie chirurgicale afin de compléter les études moléculaires, ou une biopsie
chirurgicale secondaire après un prélèvement percutané insuffisant.
Quelle que soit la solution utilisée, le ganglion prélevé doit être dans la mesure du possible le plus représentatif de la
pathologie ; c’est-à-dire qu’il faut habituellement prélever le ganglion le plus gros (plutôt que le plus accessible), quel que
soit le territoire anatomique.
La TEP au FDG peut alors avoir un intérêt pour distinguer les atteintes focalisées des atteintes diffuses. L’imagerie
métabolique est envisagée comme un outil intéressant pour détecter une transformation agressive d’un lymphome de
bas grade.
L’évaluation de l’agressivité du LNH par la TEP-FDG peut également guider une nouvelle biopsie sur un site très actif, en
cas de discordance entre le diagnostic histologique initial et l’évolution clinique.
La conclusion du compte rendu anatomopathologique doit se référer à l’actuelle classification internationale 2008 de
l’OMS des hémopathies malignes. Une seconde lecture doit être envisagée, chaque fois que possible, par un
anatomopathologiste spécialisé dans les lymphomes.
3. Bilan d’extension initial des lymphomes
Une fois le diagnostic posé, la stadification d’une maladie présente deux objectifs. Le premier est de faciliter la
communication et l’échange d’information. Le second objectif est de fournir des éléments pronostiques et d’assister la
décision thérapeutique. Cependant, la stadification clinique, tout en étant reconnue comme incomplète, est facilement
réalisable et reproductible d’un centre à l’autre.
3.1. Avantages et limites de l’imagerie morphologique
Le bilan initial de tout syndrome lymphoprolifératif comprend habituellement un scanner cervico-thoraco-abdominopelvien
avec injection de produit de contraste iodé pour définir le stade clinique et identifier les cibles thérapeutiques. L’injection
de produit de contraste permet de mieux caractériser certaines lésions nodulaires suspectes, en particulier, dans les
parenchymes hépatique, splénique. En outre, la résolution spatiale du scanner multicoupes permet de mettre en
évidence des micronodules pulmonaires méconnus par les autres techniques. L’imagerie par résonance magnétique
(IRM) est réservée actuellement aux localisations osseuses et neurologiques, où elle est nettement supérieure au
scanner pour la détection des lésions mais n’est pas systématique. À l’issu de ces explorations, le bilan d’extension de la
masse tumorale du lymphome est établi et les lésions cibles sont identifiées après analyse de tous les territoires
ganglionnaires atteints et des lésions viscérales éventuelles.
La classification d’Ann Arbor a été décrite pour la maladie de Hodgkin, dont l’extension par contiguïté possède des
implications thérapeutiques importantes. Cette classification, à la fois clinique et basée sur une évaluation chirurgicale de
l’abdomen (stades anatomiques), définit les stades I à IV en fonction de l’extension de la maladie. Cette classification a
été, durant plus de 20 ans, le principal élément de décision pour la stratégie thérapeutique. Le recours au seul
classement clinique avec l’abandon de la laparotomie exploratrice a conduit à proposer une modification du système de
Ann Arbor, dite classification de Cotswolds (Tableau 1). La lettre X indique la présence d’une atteinte ganglionnaire
volumineuse définie soit comme une masse ganglionnaire périphérique ou abdominale supérieure à 10 cm, soit comme
une atteinte médiastinale avec une valeur du rapport médiastinothoracique supérieure à 0,35 (évalué sur la radiographie
thoracique de face par la mesure de la plus grande largeur du médiastin au niveau de la masse tumorale rapportée à la
largeur du thorax mesurée dans l’espace T5-T6). La classification distingue les stades III1 limités, correspondant
habituellement à l’extension splénique et lomboaortique d’une atteinte initiale sus-diaphragmatique, et les stades III2,
étendus.
Elle est moins utilisée pour les LNH, qui sont plutôt classés en lymphomes à faible masse versus à forte masse, ou en
lymphome localisé versus disséminé. En effet, la plupart des LNH est disséminée lors du diagnostic et la détection de
lésion ganglionnaire ou extraganglionnaire supplémentaire n’influe pas sur le stade clinique.
Les critères largement utilisés pour l’évaluation après traitement, publiés en 1999 par l’International Working Group
(IWG), sont morphologiques et la masse tumorale est représentée par la somme des mesures bidimensionnelles des
lésions cibles définies lors du bilan initial (produits des deux plus grands diamètres perpendiculaires sur une même
coupe). Ces critères trouvent rapidement leurs limites, compte tenu de la fréquence des masses résiduelles dans les
lymphomes traités, en particulier, au cours des lymphomes de bas grade, comme les lymphomes folliculaires, qui ont une
croissance lente, mais également une réponse tumorale lente, avec de multiples petits ganglions résiduels, dont la taille
est à la limite de la significativité (15 mm). Enfin, si l’évaluation de la réponse tumorale est facile lorsqu’il existe de
volumineuses masses bien limitées, elle est plus aléatoire lorsqu’il existe des masses infiltrantes à limites peu nettes ou
de multiples ganglions de petite taille. De nombreux patients sont donc classés en réponse partielle ou en rémission
complète incertaine.
3.2. Place de la TEP/ TDM au FDG
L’évaluation des lymphomes par la TEP/TDM au FDG présente une sensibilité et une spécificité de
plus de 95 %. Globalement, en comparaison avec l’imagerie morphologique, le stade de la maladie
est modifié dans 15 à 20 % des cas et la décision thérapeutique dans 10 à 15 % des cas.
Bien entendu, les performances diagnostiques de la TEP/TDM au FDG sont variables selon le type
histologique considéré et influencées également par la localisation des lésions.
La TEP/TDM au FDG apporte des informations complémentaires par rapport au scanner
diagnostique, en particulier, pour l’évaluation des localisations ganglionnaires infracentimétriques,
des atteintes hépatiques et spléniques, et par rapport à la biopsie ostéomédullaire pour l’évaluation
des localisations osseuses en détectant des atteintes focalisées. Notons, en outre, que toutes les
études concordent sur la supériorité de la TEP au FDG par rapport à la scintigraphie au Ga-67 qui
n’a plus aucune place dans l’évaluation des lymphomes.
Les lymphomes de Hodgkin, les LNH de haut grade de type B et les LNH de bas grade de type
folliculaire fixent le FDG de façon quasi constante.
La fixation du FDG est, en revanche, inconstante pour les LNH de haut grade de type T et pour tous
les LNH indolents autres que le lymphome folliculaire. En cas de sous-type histologique de LNH pour
lequel la fixation du FDG est inconstante, un examen TEP au FDG initial avant tout traitement est
donc indispensable, pour pouvoir ensuite suivre l’évolution de la maladie grâce à la TEP. Par ailleurs,
l’intensité de fixation du FDG peut, dans certains cas difficiles, aider à classer le lymphome en haut
ou en bas grade. Il a, en effet, été montré qu’une fixation élevée, attestée par un indice de fixation
SUV max traduirait un LNH de haut grade, alors qu’à l’inverse un indice SUV max faible traduirait un
lymphome de bas grade, les valeurs intermédiaires ne permettant de conclure.
Cette technique a donc pris une place importante dans la pratique courante en hématologie. Chaque
fois que possible, la réalisation d’un examen TEP/TDM au FDG initial, avant tout traitement, est utile
pour deux raisons : s’assurer que les lésions tumorales fixent le FDG (ce qui peut ne pas être le cas
pour certains sous-types de lymphome non hodgkinien) et faciliter le suivi par TEP/TDM de
l’efficacité des traitements.
La TEP/TDM au FDG initiale est recommandée en cas de LNH de haut grade de type B sauf si elle
n’est pas réalisable dans un délai compatible avec l’urgence du traitement par chimiothérapie
intensive. En effet, elle doit être réalisée avant l’instauration de la chimiothérapie, un examen réalisé
un seul jour après le début du traitement pouvant déjà être faussement négatif. La corticothérapie
peut également diminuer la fixation du FDG en cas de LH, compte tenu de la part de cellules
inflammatoires pouvant être très importante dans la masse tumorale.
La TEP/TDM au FDG initiale est, en revanche, fondamentale en cas de LH, car la thérapeutique est
influencée par la détermination précise de tous les sites envahis, en particulier, pour le ciblage de la
radiothérapie dans les stades localisés. Pour les LNH indolents, la TEP/TDM au FDG n’est pas
recommandée en pratique clinique standard et devrait être réservées aux patients inclus dans des
essais clinques dont l’objectif principal est la survie globale et/ou la survie sans récidive.
L’interprétation de la TEP-FDG doit naturellement tenir compte des fixations physiologiques (en
particulier, graisse brune, thymus, moelle osseuse) ou non néoplasiques (foyers infectieux ou
inflammatoires) et des limites de la technique. En pratique, avec les caméras TEP de dernière
génération, la plus petite taille des lésions détectables, quand elles sont métaboliquement actives,
est de l’ordre de 5 à 6 mm. À l’inverse, des résultats faussement positifs sont possibles en cas de
lésions inflammatoires non tumorales, en cas de lésions infectieuses. Par ailleurs, la prévalence d’un
second cancer asymptomatique de découverte fortuite chez des patients atteints de pathologie
maligne est de l’ordre de 0,8 à 4,1 %. En raison de la forte incidence de l’envahissement
extraganglionnaire et la dissémination des LNH, il est difficile de distinguer d’autres lésions
néoplasiques primitives d’un lymphome extraganglionnaire en TEP/TDM au FDG. D’après les
données actuelles, toute hyperfixation inattendue devrait être examinée attentivement, même si
aucune lésion évidente n’est détectée sur l’imagerie morphologique.
4. TEP/TDM au FDG : vers un protocole d’acquisition standardisé
Lorsque les examens TEP/TDM sont interprétés visuellement à des fins diagnostiques, l’optimisation
du protocole a pour objectif l’amélioration de la qualité d’image pour une meilleure détection des
tumeurs. Dans la pratique clinique, les recommandations pour la préparation du patient, la dose de
18F-FDG administrée et la durée du balayage sont alors nécessaires, mais il est probable que les
paramètres de reconstruction et les méthodes d’interprétation dans divers centres soient différentes.
Lorsque les examens TEP/TDM sont interprétés quantitativement, une distinction peut être faite entre
l’utilisation de la variation relative des valeurs de SUV pour mesurer la réponse au traitement et
l’utilisation d’une valeur absolue du SUV pour le diagnostic, la détermination du pronostic, ou la
prédiction de la réponse en fin de traitement (par exemple, fixation des masses résiduelles pendant
ou après le traitement). En comparant le SUV après traitement au SUV obtenu au bilan initial,
l’impact des facteurs qui influent sur le SUV est réduit au minimum, voire nul si les deux examens
sont réalisés dans les mêmes conditions. En outre, si les variations de volume métaboliques se
produisent, la différence dans les méthodes de définition des régions d’intérêt (ROI) et la résolution
affectent toujours la réponse observée, rendant nécessaire la standardisation des protocoles
d’acquisition et d’interprétation de la TEP/TDM. Lorsque l’analyse quantitative est basée sur la
mesure d’une valeur absolue du SUV, le protocole d’acquisition doit être alors reproductible avec des
consignes plus strictes concernant la préparation du patient, l’acquisition TEP/TDM, la dose
administrée mais également les algorithmes de reconstruction, les procédures d’analyse de données
comme la détermination des ROI et des procédures de contrôle qualité, en particulier lors de la
réalisation d’essais multicentriques.
il est généralement recommandé d’associer une TDM diagnostique (dose optimale, contraste
intraveineux en phase portale et/ou contraste oral) à la TEP. Que la TDM diagnostique soit réalisée
lors de la TEP/TDM ou suivant une procédure distincte est une question qui reste posée, en termes
de radioprotection (patient et personnel) et d’optimisation de l’évaluation initiale des lymphomes. En
effet, une interprétation conjointe des examens TEP-FDG et TDM diagnostique semble plus efficace
et susceptible de produire les meilleurs résultats cliniques.
Les appareils couplés de tomographie par émission de positons/TDM actuels permettent de réaliser
tous types de protocole d’acquisition scannographique avec ou sans produit de contraste pendant un
examen de TEP/TDM. Il est donc aussi possible, lors d’un examen par TEP/TDM, de réaliser bilan
initial complet en une seule exploration diagnostique.
Toutefois, la question de l’utilisation de produits de contraste lors des TEP/TDM revêt des
dimensions à la fois techniques et cliniques. La TDM couplée à la TEP est utilisée techniquement
pour la correction d’atténuation et cliniquement pour localiser les lésions hypermétaboliques et
détecter d’éventuelles autres lésions visibles uniquement sur le scanner. Le scanner avec produit de
contraste paraît être un élément indispensable de la TEP/TDM dans certaines situations cliniques,
notamment en cas de localisation hépatique ou splénique par exemple, et qu’il soit facultatif, voire
inutile dans d’autres cas. La TEP/TDM avec produit de contraste iodé intraveineux peut s’avérer, en
effet, superflue lorsqu’il existe un résultat récent de scanner de la ROI. Les images de ce scanner
peuvent alors être comparées à celles d’une TEP/TDM sans produit de contraste, si l’ensemble des
données est disponible. Il n’existe donc pas de solution universelle.
5. Optimisation de la radiothérapie
Dans la stratégie thérapeutique de la maladie de Hodgkin, l’abandon de la radiothérapie exclusive
dans le traitement des stades localisés sus-diaphragmatiques, les indications désormais réduites de
la radiothérapie dans le traitement des stades disséminés, les progrès modernes des techniques
d’irradiation ont conduit au développement des nouveaux concepts de la radiothérapie, premier
traitement curatif de la maladie de Hodgkin.
L’irradiation étendue sus-diaphragmatique en mantelet (incluant les deux régions cervico-susclaviculaires et axillaires, le médiastin et les hiles pulmonaires), complétée par une irradiation de la
rate et lomboaortique (irradiation lymphoïde subtotale) ou en Y inversé (irradiation lymphoïde totale),
incluant en sus les chaînes ganglionnaires iliaques et les régions inguinales est abandonnée par la
plupart des équipes depuis la fin des années 1990. Seuls les territoires ganglionnaires initialement
atteints sont maintenant irradiés : aires cervicale, axillaire, médiastin, latéroaortique, iliaque et
inguinocrurale.
Les avancées technologiques sophistiquées (irradiation de conformation, irradiation avec modulation
d’intensité) permettent désormais de délivrer une irradiation uniquement au niveau des ganglions
initialement atteints (concept d’irradiation nodale ou INRT) et non plus sur toute l’aire ganglionnaire
concernée. Cette tendance, associée à la diminution globale de la dose, en particulier, dans les
lymphomes de Hodgkin de l’enfant, vise à réduire les complications de la radiothérapie.
Cette irradiation « involved-field » est devenue le standard pour une association chimiothérapieradiothérapie dans la maladie de Hodgkin. La qualité de l’évaluation initiale, la définition du volume
irradié par le radiothérapeute avant le début de la chimiothérapie sont les conditions requises pour
garantir un résultat optimal. Mais cette optimisation de dose ne peut être effectuée sans
l’identification précise des ganglions initialement envahis obtenue sur l’imagerie, au minimum avec
produit de contraste et en position de traitement. La TEP/TDM au FDG peut jouer alors un rôle
important pour éviter tout sous-traitement, mais aussi pour épargner les tissus initialement indemnes.
6. Limites de la TEP dans la stadification des lymphomes
L’impact de la TEP au FDG sur la prise en charge thérapeutique reste intrinsèquement limité. En
effet, les informations complémentaires apportées par la TEP-FDG, lors de la détermination du
stade, sont intégrées dans une prise en charge thérapeutique qui tient compte de l’ensemble des
facteurs pronostiques.
7. Conclusion
La TEP/TDM au 18F-FDG est un examen particulièrement utile dans la prise en charge des patients
atteints de lymphomes. Cet examen apparaît sans conteste comme le plus performant dans
l’évaluation initiale et l’appréciation de la réponse thérapeutique. La bonne connaissance des
1manifestations ganglionnaires et extraganglionnaires des lymphomes selon leur type lors du bilan
initial permet une meilleure efficacité diagnostique de la TEP/TDM. De plus, la TEP au FDG apporte
des informations importantes en termes de pronostic avant même la mise en place du traitement,
pouvant conduire à une optimisation de la stratégie thérapeutique et permettre ainsi une amélioration
de la survie des patients. Cette évolution requiert, néanmoins, une standardisation des protocoles
d’acquisition et des critères d’interprétation de la TEP/TDM au FDG afin de limiter les biais
d’interprétation inter- et intra-observateurs.
Tableau 1. Niveau d’indication de la tomographie par émission de positons (TEP) pour différents sous-types
histologiques de lymphomes.PET scan in the staging of lymphoma.
TEP indiquée du fait de sa sensibilité élevée
Tous les lymphomes agressifs
Lymphome diffus à grandes cellules
Lymphome de Burkitt
Lymphome anaplasique
Lymphome du manteau
Maladie de Hodgkin
Lymphome folliculaire (unique lymphome indolent)
TEP non indiquée du fait de sa moindre sensibilité
Lymphome lymphocytique/leucémie lymphatique chronique (LLC)
Données insuffisantes
Lymphomes T
Lymphomes marginaux/associés aux muqueuses (MALT)
Autres lymphomes moins fréquents