TEP/TDM au FDG et bilan initial des lymphomes : du

TEP/TDM au FDG et bilan initial des lymphomes : du diagnostic au
pronostic
Les lymphomes constituent un groupe de maladie très hétérogène sur le plan anatomopathologique dont le bilan initial, la
stratégie thérapeutique et le pronostic sont intimement liés à chaque type histologique. Les signes de découverte des
lymphomes sont le plus souvent dus au développement d’une masse tumorale au niveau d’une aire ganglionnaire
superficielle ou profonde, ou d’un organe associé ou non à des symptômes généraux. Cependant, l’ensemble de cette
symptomatoldxxxxogie demeure non spécifique. La biopsie reste le seul moyen diagnostique fiable, pouvant être réalisée
de façon chirurgicale ou guidée par l’imagerie morphologique et fonctionnelle. Une fois le diagnostic histologique
déterminé selon la classification OMS, le bilan d’extension a pour objectif de fournir les éléments pronostiques permettant
d’assister la décision thérapeutique. L’imagerie basée principalement sur la tomodensitométrie reste l’exploration de
référence dans un certain nombre de cas. Mais l’introduction de l’imagerie fonctionnelle, utilisant la TEP/TDM au FDG, a
bouleversé la prise en charge thérapeutique des lymphomes. Les informations complémentaires apportées par la TEP
au FDG pourraient mener à une adaptation de la stratégie thérapeutique, comme l’optimisation de la radiothérapie ou
l’établissement, dans un avenir proche, de score pronostique et permettre ainsi l’amélioration de la survie des patients
atteints de lymphomes.
1. Introduction
2. Diagnostic du lymphome
2.1. Orientation clinique
2.1.1. Formes ganglionnaires
2.1.2. Formes extraganglionnaires
2.1.3. Complications initiales
2.2. Biopsie guidée par l’imagerie
3. Bilan d’extension initial des lymphomes
3.1. Avantages et limites de l’imagerie morphologique
3.2. Place de la TEP/TDM au FDG
4. TEP/TDM au FDG : vers un protocole d’acquisition standardisé
5. Optimisation de la radiothérapie
6. Limites de la TEP dans la stadification des lymphomes
7. Conclusion
1. Introduction
la cause exacte des lymphomes n’est pas connue. Parmi les facteurs de risque identifiés, on reconnaît les virus
oncogènes, comme le virus Epstein-Barr (associé au lymphome de Burkitt), le virus HTLV1 (certains lymphomes T). Les
déficits de l’immunité, des facteurs familiaux, les chimiothérapies reçues, ainsi que des facteurs environnementaux,

comme la dioxine, jouent certainement un rôle favorisant. Les lymphomes peuvent s’observer à tout âge, y compris chez
l’enfant et l’adolescent.
Les lymphomes constituent un groupe de maladie très hétérogène sur le plan anatomopathologique. Les LNH se
développent à partir de cellules lymphoïdes de la lignée B (85 % des cas) ou plus rarement T (15 % des cas). Bien que
présentant des caractéristiques communes, ils regroupent de nombreuses entités différentes, en particulier, aux plans
clinique, histologique, évolutif, pronostique et thérapeutique. Les signes cliniques révélateurs des lymphomes sont le plus
souvent dus au développement d’une masse tumorale au niveau d’une aire ganglionnaire superficielle ou profonde, ou
d’un organe. Parfois, la maladie se manifeste par une altération de l’état général avec amaigrissement, hyperthermie,
sueurs nocturnes ou une asthénie.
Les « lymphomes ganglionnaires » regroupent les LNH à expression ganglionnaire prédominante, une atteinte viscérale
pouvant y être, cependant, associée. Les « lymphomes extraganglionnaires », plus rares, présentent des formes à
expression viscérale exclusive ou prédominante. Les formes « agressives » se distinguent des formes « indolentes »,
caractérisées par des comportements cliniques et des modes évolutifs différents qui guident l’approche thérapeutique :
• les lymphomes agressifs, ou de haut grade de malignité (50–60 % des LNH) sont d’évolution rapide (quelques
semaines à quelques mois) et nécessitent un traitement spécifique dès leur diagnostic, qui apporte dans nombre de cas,
une guérison possible ;
• les lymphomes indolents, ou de faible grade de malignité (40–50 % des LNH) sont d’évolution lentement progressive,
habituellement sur plusieurs années. La prise en charge initiale peut donc reposer sur une simple surveillance car le
pronostic à long terme ne semble pas dépendre de la précocité du traitement. Lorsque celui-ci est instauré, il peut
conduire à une rémission apparente de la maladie. Les rechutes sont fréquentes mais l’amélioration récente du pronostic,
notamment grâce à l’introduction du rituximab, apporte à de nombreux patients une survie proche de celle de sujets
indemnes chez les patients âgés. Cependant, au cours de son évolution, un lymphome indolent peut se transformer en
lymphome agressif.
Dans tous les cas, c’est la biopsie qui permet d’effectuer le diagnostic. À l’issue de l’analyse anatomopathologique, le
diagnostic de lymphome sera posé et un typage sera réalisé en fonction de la classification.
L’agressivité clinique est corrélée au diagnostic histologique du lymphome. Les formes histologiques les plus fréquentes
sont :
• pour les LNH agressifs : le lymphome diffus à grandes cellules B (environ 60 % des formes agressives) ;
• pour les LNH indolents : le lymphome folliculaire, toujours de type B, (environ 80 % des formes indolentes).
Le bilan initial, la stratégie thérapeutique et le suivi peuvent être spécifiques à chaque forme histologique. Néanmoins, la
prise en charge du lymphome diffus à grandes cellules B peut être considérée comme représentative de celle des formes
agressives. Il en est de même pour la prise en charge du lymphome folliculaire, considérée comme représentative de
celle des formes indolentes. Certaines formes histologiques justifient une approche particulière :
• le lymphome de Burkitt, de forme endémique (Afrique noire) liée au virus Epstein Barr (EBV) ou sporadique, non liée à
l’EBV (type prédominant en France), dont la croissance tumorale extrêmement rapide constitue une urgence
thérapeutique. Son pronostic a été transformé par la chimiothérapie permettant la guérison sans séquelle dans la majorité
des cas chez l’enfant, alors qu’il reste de pronostic très réservé chez l’adulte ;

• le lymphome du manteau (5 à 10 % des LNH) a un pronostic sombre et son traitement est difficile car il associe
évolution rapide typique des LNH agressifs et résistance aux traitements, avec des rechutes itératives caractéristiques
des LNH indolents ;
• les lymphomes lymphocytiques et la maladie de Waldenström, dont la prise en charge est apparentée à celle des
leucémies lymphoïdes chroniques.
Décrite en 1832 par Thomas Hodgkin, le lymphome de Hodgkin (LH) – ou maladie de Hodgkin – est, quant à lui,
caractérisé par la présence de la cellule de Reed-Sternberg dérivant du lymphocyte B. Sa cause reste inconnue et son
incidence est stable. Les différents types histologiques du LH classique ont peu d’impact sur les modalités de traitement
chez l’adulte.
L’imagerie morphologique, principalement basée sur la tomodensitométrie (TDM), demeure l’exploration de référence des
lymphomes dans un grand nombre de cas, mais l’introduction de l’imagerie fonctionnelle utilisant comme traceur le 18-
FDG bouleverse la prise en charge des lymphomes les plus fréquemment curables. Concernant la tomographie par
émission de positons (TEP) au FDG, l’essentiel des données disponibles publiées au cours de la dernière décade portent
sur les lymphomes diffus à grandes cellules B et sur la maladie de Hodgkin. Ces types histologiques sont intensément
avides en FDG. Parmi les lymphomes indolents, les lymphomes folliculaires montrent une captation le plus souvent très
significative. Les données sont moins claires pour des variétés moins fréquentes tels les lymphomes du manteau, ou les
autres sous-types de LNH indolents. Bien entendu, les performances diagnostiques sont en relation avec l’avidité en FDG
du type histologique considéré, influencées également par la localisation des lésions grâce à l’association d’une TDM
couplée lors de la réalisation de l’examen TEP (TEP/TDM). Cependant, les informations complémentaires apportées par
la TEP/TDM au FDG doivent être intégrées aux éléments cliniques, histologiques et biologiques permettant d’analyser
des facteurs pronostiques et permettant d’assister ainsi la décision thérapeutique pour chaque patient.
2. Diagnostic du lymphome
2.1. Orientation clinique
2.1.1. Formes ganglionnaires
Qu’est-ce qu’un ganglion pathologique ? Différencier un ganglion normal d’une adénopathie traduisant une maladie
ganglionnaire, qu’elle soit tumorale ou non, n’est pas toujours aisé. Un ganglion normal est inférieur ou égal à 10 mm
dans son plus grand axe [3], de forme ovale, indolore, parfaitement mobile et sans signe inflammatoire associé. Lorsque
le ganglion palpé ou visualisé sur l’imagerie a une taille supérieure à cette limite, on parle d’adénomégalie.
Toute adénomégalie n’est, cependant, pas synonyme de lymphome. Lorsque l’adénomégalie est isolée, il faut rechercher
des arguments en faveur d’une pathologie infectieuse locorégionale (angine, lésions cutanées, intertrigo, griffures de
chat…) ou en faveur d’une maladie infectieuse générale comme la tuberculose, ainsi qu’une maladie tumorale
locorégionale. Devant une polyadénomégalie, en premier lieu une primo-infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) et la toxoplasmose doivent être évoquées. Certains éléments cliniques, appelés symptômes B, bien que
non spécifiques, peuvent faire suspecter plus précisément une hémopathie lymphoïde : présence d’une altération de
l’état général, sueurs nocturnes, prurit (évoquant dans sa forme chronique un LH lorsque le bilan réalisé est négatif, mais
restant non spécifique).
Au total, le diagnostic clinique de lymphome devra être envisagé si la ou les adénopathies ont des caractéristiques
suivantes :
• adénomégalie(s) associée(s) à des signes généraux ;

• adénomégalie isolée sans cause locale ou persistant après le traitement d’une éventuelle cause locale ou
locorégionale ;
• polyadénomégalie après avoir éliminé une cause infectieuse générale.
Les atteintes ganglionnaires des LNH peuvent siéger dans tous les territoires, avec une répartition ubiquitaire. La
confluence de ces adénopathies peut former de volumineuses masses ganglionnaires, parfois compressives, pouvant
infiltrer les organes adjacents. Les lymphomes non Hodgkiniens sont le plus souvent disséminés.
Pour la maladie de Hodgkin, l’atteinte ganglionnaire est initialement localisée. Il existe secondairement une extension par
contiguïté à partir du premier groupe ganglionnaire, le plus souvent cervical ou sus-claviculaire, avec extension vers les
chaînes axillaires, rétropectorales, thoracique, médiastinales antérieures, latérotrachéales droites, puis sous-carénaires.
La progression vers l’abdomen s’effectue ensuite par un relais antérieur (ganglions péricardiques et diaphragmatiques)
ou postérieur (ganglions inframédiastinaux postérieurs).
2.1.2. Formes extraganglionnaires
Les localisations extraganglionnaires lymphomateuses peuvent être isolées ou associées à la présence d’adénopathies
et révélatrices de la maladie dans un certains nombre de cas. Les localisations les plus fréquentes sont : cutanées,
digestives, cérébrales, oto-rhinolaryngées, hépatiques, mammaires, rénales, testiculaires, osseuses, pulmonaires,
spléniques [4], [5], [6] and [7].
Les lésions viscérales à distance d’adénopathies signent un stade disséminé de la maladie (stade IV de la classification
d’Ann Arbor, Tableau 1) et se manifestent sous forme de nodules, ou de masse intraparenchymateuse. Une masse
ganglionnaire peut également envahir par contiguïté les différents organes adjacents, mais rester localisée à une région
anatomique. On rajoute alors la lettre E (pour « Extension ») au stade de la maladie. C’est le cas du poumon, en cas de
grosse masse médiastinale, ou des reins, en cas de masse rétropéritonéale. Néanmoins, cette spécification n’a de sens
que s’il existe une modification du schéma thérapeutique. L’utilisation de la lettre E est en pratique plutôt réservée à la
maladie de Hodgkin, la seule, en dehors de certains lymphomes localisés, à pouvoir bénéficier d’une radiothérapie.
Tableau 1. Classification de Ann Arbor/Costwolds. Costwold-modified Ann Arbor classification.
Stade I
Atteinte d’un seul groupe ganglionnaire
Stade II
Atteinte de deux ou plusieurs groupes ganglionnaires d’un seul côté du diaphragme (le médiastin représente un
seul territoire, les ganglions hilaires sont côté des deux côtés)
Stade II
I
Atteinte ganglionnaire des deux côtés du diaphragme
Stade I
II (1)
Avec ou sans atteinte des ganglions du hile splénique, cœliaque ou portal
Stade I
II (2)
Avec atteinte des ganglions lomboaortiques, iliaques, mésentériques
Stade I
V
Atteinte d’un ou plusieurs viscères, distincte d’une localisation viscérale contiguë
A
Absence de signes généraux

B
Présence de fièvre, sueurs ou amaigrissement
X
Tumeur volumineuse :
Élargissement médiastinal supérieur à un tiers du thoracique (à hauteur de T5-T6)
Volumineuse masse supérieur à 10 cm
E
Atteinte d’un seul viscère contigu ou à proximité d’un territoire ganglionnaire atteint
SC
Stade clinique
SP
Stade pathologique après laparotomie
Tous les organes peuvent être le siège de localisations lymphomateuses. Ces lymphomes extraganglionnaires
nécessitent des approches spécifiques à chacun, tant diagnostiques que thérapeutiques. En règle générale, les lésions
viscérales de lymphome sont hypodenses en scanner par rapport au parenchyme adjacent sain de l’organe atteint, mais
elles présentent généralement des valeurs d’atténuation plus élevée que celle de l’eau. En IRM, les lymphomes
présentent généralement une intensité de signal faible à intermédiaire en T1 et un hypersignal modéré sur les images
pondérées en T2. Toutefois, la TDM avec injection de produit de contraste présente une sensibilité de détection limitée,
en particulier, au niveau de la rate et de la moelle osseuse.
La splénomégalie est d’interprétation différente pour la maladie de Hodgkin et les LNH. Dans la maladie de Hodgkin, la
rate est considérée comme un ganglion sous-diaphragmatique, alors que dans les LNH, elle est considérée comme un
viscère. Une simple augmentation de volume de la rate est fréquente dans la maladie de Hodgkin et souvent considérée
comme réactionnelle au syndrome inflammatoire. Dans ce contexte, seule la présence de nodules spléniques sera
considérée comme une atteinte spécifique en scanner. La TEP/TDM au FDG semble supérieure au scanner dans
l’évaluation de l’infiltration splénique par les lymphomes. Toutefois, à ce jour, la biopsie guidée par l’imagerie et/ou la
splénectomie reste le seul moyen diagnostique certain de l’envahissement splénique.
L’infiltration de la moelle osseuse est fréquente dans les LNH, plus rares au cours de la maladie de Hodgkin. Elle signe
également un stade IV. Une biopsie ostéomédullaire est considérée comme l’examen de référence, le scanner ou l’IRM
ne permettant pas de faire le diagnostic d’envahissement médullaire avec certitude. Cependant, celle-ci peut être
négative si l’infiltration osseuse est hétérogène. La TEP-FDG a été proposée dans les cas difficiles, pour guider la biopsie
ostéomédullaire.
Par ailleurs, les localisations viscérales des lymphomes ne devraient pas être considérées comme une simple extension
extraganglionnaire de la maladie mais comme des entités morbides à part entière, montrant souvent une prédilection
pour des organes spécifiques selon le type histologique, avec des caractéristiques d’invasion et d’extension prévisibles.
La bonne connaissance de l’aspect des principales manifestations extraganglionnaires des lymphomes lors du bilan initial
permet une meilleure efficacité diagnostique et un meilleur suivi sous traitement.
2.1.3. Complications initiales
Les patients atteints de lymphome ont le plus souvent un syndrome ganglionnaire et/ou une ou des atteintes
extraganglionnaires évoluant depuis plusieurs semaines ou mois et certains nécessitent une prise en charge urgente du
fait de complications initiales. Celles-ci doivent donc être recherchées et décrites sur l’imagerie initiale car le pronostic
vital peut être mis en jeu.
Une masse tumorale ganglionnaire peut comprimer les organes de voisinage et entraîner :