BOURDAIS Etienne
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2006-2007 UNIVERSITE DE NANTES BASES ANATOMIQUES DES PATHOLOGIES DES FOSSES NASALES Par Bourdais Etienne LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr. A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2006-2007 UNIVERSITE DE NANTES BASES ANATOMIQUES DES PATHOLOGIES DES FOSSES NASALES Par Bourdais Etienne LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr. A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS Je tiens tout particulièrement à remercier les personnes citées ci-dessous : A nos maîtres les professeurs LEBORGNE, ROGEZ, ROBERT, ARMSTRONG et à l’ensemble des intervenants pour leurs enseignements fort intéressants, A Monsieur le Professeur LEBORGNE qui a su se montrer enthousiaste et d’un bon conseil pour la réalisation de ce mémoire, A Monsieur le Professeur BEAUVILLAIN pour ses conseils, son aide, ses informations fort utiles, et le prêt de son livre pour ce mémoire, A Madame le Docteur GAYET-DELCROIX pour sa gentillesse, sa disponibilité et sa générosité, A Messieurs LAGIER et BLAIN pour leur gentillesse, leur bonne humeur, leur grande disponibilité et leurs conseils qui ont permis la réalisation de ce travail, Aux autres élèves du Master avec qui nous avons passé de bons moments au laboratoire. PLAN I. INTRODUCTION II. RAPPELS ANATOMIQUES II.1 Les fosses nasales II.2 Les sinus para-nasaux II.3 La muqueuse pituitaire III. MATERIEL ET METHODES III.1 Matériel III.2 Méthodes IV. RESULTATS IV.1 Le Septum IV.2 La Face latérale IV.3 Les Sinus IV.4 Rapports et orifices V. DISCUSSION V.1 Les Pathologies V.2 Exploration des fosses nasales V.3 Variations anatomiques courantes VI. CONCLUSION I. INTRODUCTION Les fosses nasales et les sinus para-nasaux constituent un système très complexe de cavités aériennes communiquant les unes avec les autres par de petits orifices. Cette organisation est nécessaire à deux fonctions principales : la respiration et l’olfaction. C’est la partie la plus supérieure des voies aéro-digestives et l’air y circule, cet espace constitue donc une des premières barrières de défense contre les agents externes d’agression en suspension dans l’air. De plus, les fosses nasales sont indissociables de la saillie cartilagineuse qu’est le nez. Il est le seul élément extérieur et visible par tous de ce système. Il joue un rôle esthétique très important et sa forme déterminera le flux aérien à l’intérieur des cavités nasales. Il est aussi à l’origine de pathologies mais elles lui sont spécifiques. Nous n’étudierons donc pas le nez dans ce mémoire car ce n’est pas notre sujet et que son étude ferait à elle seule l’objet d’un mémoire. Les fosses nasales et les sinus sont très impliqués en pathologies et ces problèmes sont un motif fréquent de consultation chez le généraliste ou chez le spécialiste. L’exploration de cette zone se fait par un examen clinique pointu utilisant par exemple le spéculum nasi ou le miroir de Clar. Elle sera ensuite complétée par l’analyse d’images obtenu par les deux techniques principalement utilisée pour l’étude de cette région : la tomodensitométrie et l’endoscopie naso-sinusienne. D’autres techniques d’imagerie peuvent être utilisées, tels que l’Imagerie par Résonance Magnétique, la radiographie standard,… Cependant ces techniques restent réservées à un usage ou à des pathologies bien précises. Pour mieux comprendre l’implication pathologique de cet ensemble, nous allons d’abord évoquer l’anatomie descriptive de cette zone (les orifices, les rapports,…), puis le résultat de nos dissections qui nous permettront ensuite de comprendre l’étiologie de certaines pathologies et d’interpréter les clichés obtenus par l’imagerie qu’ils soient normaux ou pathologiques. En effet, l’interprétation de l’imagerie, la compréhension des variations et l’étude étiologique des pathologies nécessite une parfaite connaissance anatomique. II. RAPPELS ANATOMIQUES II.1 LES FOSSES NASALES : a) Définition : Les fosses nasales sont deux cavités à peu près symétriques séparées par le septum, ses orifices sont l’orifice narinaire et les choanes. Elles ont pur but de véhiculer l’air pour la respiration et d’acheminer les particules odorantes vers la zone olfactive pour permettre l’odorat. b) Présentation : • Situation et rapports : - au dessus de la cavité buccale (séparée par le palais) - au dessous de l’encéphale et du crâne (séparés par la lame criblée) - en avant du cavum ou rhinopharynx - en dedans de l’orbite et de l’os maxillaire • Morphologie : Les fosses nasales sont des conduits où circule l’air qui va s’humidifier et se réchauffer. Ces couloirs para-sagittaux sont plus hauts que larges et plus longs dans leurs parties inférieures. Le volume moyen de ces cavités est d’environ 20 cm cube et la surface est d’environ 170 cm². Le septum sépare ces deux cavités mais peut être dévié dans le cadre de malformations ou après fractures. • Division : (Figure 1) On sépare habituellement les fosses nasales d’avant en arrière en 3 parties : - le vestibule qui démarre à l’origine de l’orifice narinaire et se termine au niveau de l’ostium internum. C’est le premier niveau de régulation du débit aérien - la partie respiratoire qui occupe une grande partie des fosses nasales et qui grâce aux cornets constitue le deuxième niveau de régulation du débit aérien - la partie olfactive située au plafond des fosses nasales, c’est une zone très petite où se concentrent les fibres nerveuses qui donneront le nerf olfactif (I ou première paire de nerfs crâniens) Haut Avant Muqueuse olfactive Muqueuse respiratoire Vestibule Figure 1 : Schéma de la muqueuse des fosses nasales d’après 4) • Parois : Il y a quatre parois qui délimitent la cavité nasale : - le plafond : qui s’étend de l’épine nasale du frontal jusqu’à l’os sphénoïde en passant par la lame criblée de l’ethmoïde. C’est une fine lamelle osseuse qui sépare la cavité nasale du crâne. - le plancher : qui est formé par le palais dur : en avant, l’apophyse palatine de l’os maxillaire supérieur et en arrière l’os palatin. - la paroi latérale : qui est composée de trois plans osseux se chevauchant plus ou moins (Figure 2) ○ le plan externe constitué de l’os maxillaire supérieur en avant, du sphénoïde en arrière (corps et aile) et du frontal en haut. On y trouve le hiatus du sinus maxillaire, en avant de celui-ci la gouttière lacrymale et la fosse ptérygo-palatine. ○ le plan moyen constitué de l’inguis en avant et la lame verticale du palatin en arrière. ○ le plan interne constitué de deux éléments juxtaposés l’un au dessus de l’autre : le cornet inférieur en bas, os indépendant qui se fixe sur le maxillaire en avant et le palatin en arrière, et l’ethmoïde en haut, structure complexe située entre le frontal en avant et le sphénoïde en arrière. Haut Os frontal Avant Plan Os sphénoïde Externe Os maxillaire Os ethmoïde Cornet inférieur Inguis Os palatin Figure 2 : Schéma de la paroi latérale d’après 7) Plan Interne Plan Moyen - la paroi médiane ou septum : qui est une structure ostéo-cartilagineuse qui possède plusieurs bords : - un bord antérieur qui donnera la forme extérieure du nez (busqué, grec,…) - un bord postérieur qui va du sphénoïde en haut, au palais en bas - un bord supérieur qui est attachée à la lame criblée de l’ethmoïde - un bord inférieur qui est soudée à la crête palatine • Orifices : Les fosses nasales comportent chacune deux orifices, un orifice antérieur et un orifice postérieur : - la narine : c’est l’orifice antérieur des fosses nasales, il permet une régulation du débit aérien. C’est une structure cartilagineuse délimitée par le cartilage alaire de part et d’autre et soutenue par la sous-cloison. - la choane : c’est l’orifice postérieur des fosses nasales qui est délimité par le corps du sphénoïde en haut, la lame horizontale de l’os palatin en bas, l’aile de la ptérygoïde en externe et le vomer en interne. c) Embryologie : Pendant le développement embryonnaire, entre 30 et 50 jours, les cellules de la crête neurale vont donner les bourgeons nasaux interne et externe qui vont entourer les placodes olfactives (dérivant de l’épiblaste et donnant les nerfs olfactifs), converger et fusionner pour enfin donner les fossettes nasales. Les cavités nasales ont pour origine la capsule nasale qui va donner les os constituant les fosses nasales ainsi que les structures s’y trouvant. La capsule nasale apparaît à 4 mois et est formée d’un massif cartilagineux creusé par 2 structures tubulaires à section ovalaire, séparées par une épaisse lame médiane : le septum. Développement de la partie latérale : Les cornets se forment rapidement après, d’abord les cornets inférieurs qui s’individualisent des parois latérales par clivage extra-capsulaire et qui laissent apparaître une fente : le futur méat inférieur. Les cornets moyens et supérieurs sont issus d’une division de la partie haute et externe des fosses et définissent naturellement leurs méats. Le cornet moyen est un renflement à la portion moyenne de la cavité et est recouvert comme toute la fosse nasale d’un épithélium pseudo-stratifié, cylindrique et cilié. Vers la 12ème semaine, le processus unciforme est visible et la capsule nasale s’amincit. A 20 semaines, les trois cornets sont visibles et identifiables et le processus unciforme et la bulle ethmoïdale sont visibles au méat moyen. Développement de la partie médiane : le septum nasal primaire descend verticalement et sagittalement du bourgeon frontal, les bourgeons maxillaires progressent horizontalement et le palais primitif va progresser postérieurement pour séparer la cavité nasale de la bouche. On a donc un palais constitué du voile et du palais osseux et un septum complet. A la 24ème semaine, le septum postérieur reste massif et il s’amincit à la 28ème semaine. La lame criblée va se former et s’ossifiera de la naissance jusqu'à une quarantaine d’années. A la naissance les fosses nasales sont perméables car les orifices des choanes se sont formés, délimités par le processus vertical du palatin et le vomer. II.2 LES SINUS PARA-NASAUX : a) Définition : Les sinus sont des poches remplies d’air et situées dans les os du visage et autour de la cavité nasale. Ce sont des diverticules des fosses nasales, pairs et non symétriques, et chaque sinus porte le nom de l’os dans lequel il est situé. Chacune de ces cavités a une ouverture qui se relie aux fosses nasales. Cette ouverture s'appelle un ostium. Ils constituent la charpente de la face et ont des dimensions très variables selon les individus. Ils ont une fonction double : - dans la respiration, ils constituent un pool d’air bénéfique au fonctionnement de l’appareil aérien supérieure. - dans la phonation, ils constituent des caisses de résonance qui amplifient le son laryngé. b) Description : (Figure 3 et 4) Haut Gauche Figure 3 : Projection des sinus sur le visage en vue cavalière antérieure d’après 7) • Les sinus maxillaires : Ils sont les plus volumineux et il y a un sinus situé dans chaque joue. Ils sont de forme pyramidale et communiquent avec les fosses nasales par l’ostium maxillaire. Ils se situent entre la partie inférieure de l’orbite et la partie supérieure de l’arcade dentaire. Ils étaient anciennement appelés « Antres d’Highmore ». • Les sinus frontaux : Ils ne se développent qu’après la naissance et il y a un sinus de chaque côté situé dans le front. Ils sont également de forme pyramidale et sont situés dans l’os frontal et séparés par une cloison au niveau de la partie supérieure de l’orbite. Ils communiquent avec les fosses nasales par le canal naso-frontal. • Les sinus sphénoïdaux : Il y en a un de chaque côté de localisation supéro-postéro-médiane par rapport aux cavités nasales, derrière les cellules ethmoïdales. Ils sont séparés par une fine cloison et se déversent dans la cavité nasale correspondante. Ils ont une forme cubique et sont très différents l’un de l’autre. • Les cellules ethmoïdales : Les cellules ethmoïdales sont de petits sinus au nombre de 6 à 12 par côté situées entre les yeux. Elles constituent le labyrinthe ethmoïdal et elles sont séparées par de très fines cloisons osseuses. On détermine les cellules ethmoïdales antérieures (unciforme, méatique et bullaire) qui se drainent dans le méat moyen et les cellules ethmoïdales postérieures qui se drainent dans les méats supérieurs et suprêmes s’il existe. Figure 4 : Schéma en vue cavalière postérieure de la vidange des différents sinus d’après 7) SF : sinus frontal, U : cellule unciforme, M : cellule méatique, BU : cellule bullaire, ETHM. POST : cellules ethmoïdales postérieures, SPHEN : sinus sphénoïdal, SM : sinus maxillaire c) Embryologie : La capsule nasale présente un renflement dans la cavité moyenne : le cornet moyen. En regard, des évaginations sont visibles : le processus ethmoïdo-frontale ascendant et ethmoïdo-maxillaire descendant. A la fin du 3ème mois, la cavité maxillaire s’approfondit, l’évagination continue et les cellules ethmoïdales apparaissent. A la fin du 5ème mois, elles sont bien individualisées mais le futur sinus sphénoïdal est encore cartilagineux (ce n’est pas encore une cavité). Au 7ème mois, les cavités maxillaires et ethmoïdales restent modestes. A la naissance, le labyrinthe ethmoïdal est formé, divisé par la racine cloisonnante du cornet moyen, les cellules ethmoïdales sont identifiables : les cellules méatique, unciforme et bullaire en antérieur et les cellules postérieures en arrière. Le sinus maxillaire est peu développé et communique avec le méat moyen par un petit orifice. Les sinus frontaux et sphénoïdaux ne sont pas visibles. C’est pourquoi chez l’enfant il n’y a que des ethmoïdites comme sinusites, car les autres sinus ne sont pas encore développés. Les sinus, peu développés à la naissance, vont subir au cours de la croissance un processus qui va les faire augmenter de taille : la pneumatisation. Cela consiste au développement des sinus par stimulation de la croissance par l’air. En effet, celui-ci va exercer des forces sur les parois lors de la respiration entraînant l’air dans les orifices et augmentant progressivement leurs tailles. C’est ainsi qu’à l’âge adulte les sinus maxillaires sont les plus volumineux. II.3 LA MUQUEUSE PITUITAIRE : a) Définition et description : (Figure 1) C’est la muqueuse recouvrant les fosses nasales. Elle est appelée ainsi car pituitaire signifie « qui sécrète du mucus ». C’est un épithélium pseudo-stratifié, cylindrique et cilié. Elle recouvre la totalité des structures décrites précédemment. Dans la région vestibulaire c’est un tissu cutané qui recouvre cette zone. Il est couvert de vibrisses, ces poils implantés à l’intérieur des narines. En allant progressivement vers la partie postérieure, se découvre la muqueuse pituitaire. Elle atténue les reliefs osseux car elle repose sur le périchondre et le périoste qui tapissent les parois. Elle recouvre les orifices vasculaires et nerveux, et se poursuit par la muqueuse des sinus para-nasaux et du canal lacrymo-nasal. Il est difficile de distinguer une différence entre la muqueuse olfactive et la muqueuse respiratoire, de plus l’épaisseur de cette muqueuse est très variable selon les zones. Par exemple, elle est très épaisse au niveau du cornet inférieur (jusqu’à 3 mm) et très fine au niveau ethmoïdal. b) Rôle physiologique : Dans la respiration : Cet épithélium sécrète le mucus, une substance complexe qui va maintenir les fosses nasales et les sinus moites pour permettre l’humidification et le réchauffement de l’air. L'épithélium des cavités nasales est cilié, c'est-à-dire que chaque cellule a sur sa surface un cil qui est une structure relativement longue et qui a la capacité de pousser le mucus. Ce mouvement du mucus (qui est connu en tant que dégagement muco-ciliaire) n'est pas aléatoire, il est programmé de sorte que le mucus se déplace selon un modèle spécifique. Le mucus ne s’écoule pas par pesanteur ; c’est un processus spécifique. Le rôle du mucus est protecteur, c’est d’éliminer les agents pathogènes. Dans l’olfaction : La muqueuse pituitaire est jaunâtre au niveau de la zone olfactive (plafond des fosses nasales), cette constatation est cependant variable selon l’état de la muqueuse. Cette muqueuse jaune a un rôle dans l’olfaction car elle possède des cellules sensorielles spécialisées (avec des cils sensibles aux molécules odorantes) et c’est sur cette surface de muqueuse d’environ 2 cm² que se situent toutes les fibres nerveuses des nerfs olfactifs (protoneurone). Après la pénétration dans les fosses nasales, les molécules odorantes se dispersent dans le mucus, puis vont se fixer sur les récepteurs des cils (cellules de Schultze). Ceci déclenche une stimulation nerveuse et les fibres traversent les orifices de la lame criblée, excitent les cellules mitrales qui forment le bulbe olfactif, puis le nerf olfactif (deutoneurone) va se projeter sur le lobe temporal (aire santorinale), frontal (aire septale) et au niveau de l’espace perforé antérieur. La muqueuse joue donc un rôle dans l’olfaction par ce système sensorielle. III. MATERIEL ET METHODES III.1 MATERIEL : a) Pièces Anatomiques : - Sujet numéro 1 : 62 ans, de sexe féminin, frais, tête. - Sujet numéro 2 : 77 ans, de sexe masculin, frais, tête. - Sujet numéro 3 : 93 ans, de sexe féminin, formolé, tête. - Sujet numéro 4 : 72 ans, de sexe masculin, frais et injecté, tête. b) Matériel utilisé en dissection : - Manche de bistouri n°4 et lame de bistouri n°23 - Scie manuelle à os - Tenaille à os - Sécateur - Billot à tête - Ciseaux courbes, mousses - Ciseaux droits, pointus - Pince à disséquer standard sans griffes à mors striés - Pinces à disséquer sans griffes à mors lisses c) Injections : Nous avons réalisé une injection intra-vasculaire sur un sujet frais en injectant du latex-néoprène coloré en rouge au niveau des artères carotides communes puis de l’acide acétique dilué dans de l’eau pour permettre la précipitation du latex. Nous avons réalisé cela grâce à des seringues de 50 mL connectées avec des cathéters préalablement placés dans ces artères. III.2 METHODES : a) Description des dissections : Sujet numéro 1 : Réalisation d’une coupe sagittale à l’aide de la scie à main, passant par le septum nasal, et réalisation d’une dissection des fosses nasales plan par plan jusqu’aux sinus maxillaire (résection des cornets, exploration des méats). Nous avons utilisé les deux hémi-têtes à chaque fois. Sujet numéro 2 : Dissection du nez puis réalisation d’une coupe para-sagittale à l’aide de la scie à main. En raison du mauvais état de la muqueuse pituitaire de ce sujet, nous l’avons disséqué mais nous n’avons pas pu prendre de photos ou alors elles sont de mauvaise qualité. Sujet numéro 3 : Réalisation d’une dissection para-sagittale pour visualiser le septum nasal. Nous avons disséqué ensuite progressivement les fosses nasales plan par plan comme pour le sujet un. Sujet numéro 4 : Nous avons d’abord injecté du latex néoprène rouge dans les carotides communes puis nous avons disséqué la face et le nez pour vérifier si l’injection avait fonctionné. Ceci étant le cas, nous avons réalisé une coupe para-sagittale à l’aide de la scie à main. Nous avons ensuite soigneusement enlevé la muqueuse pituitaire à l’aide des pinces et des ciseaux droits pour ne conserver que les artères, artérioles et capillaires injectés. b) Problèmes rencontrés : Nous avons uniquement réalisé des coupes sagittales à l’aide d’une scie manuelle à os sur les sujets que nous avons étudiés. Malheureusement, nous aurions voulu réaliser des coupes axiales et coronales sur les sujets mais la scie électrique n’était pas disponible au moment de nos travaux. La réalisation manuelle de ces coupes aurait été inexploitable en raison des dégâts qu’aurait occasionnés l’utilisation d’une scie manuelle sur les cornets ou encore sur l’ethmoïde. Nous n’avons pas réussi à réaliser de dissections où figurent les nerfs innervant les fosses nasales. En effet, nous avons lésés ces nerfs à chaque dissection, ceux-ci étant vraiment trop fins et trop fragiles. Nous n’avons donc pas de photos faites par nous même cependant nous avons photographié un sujet du laboratoire où figurent les nerfs de la paroi latérale. Pour ce qui est de l’imagerie, nous nous sommes procurés des images dans les services de Radiologie et d’O.R.L. du C.H.U. En effet, la scie électrique n’étant pas disponible, nous n’avons pas utilisé de sujet pour ces examens, la confrontation anatomo-radiologique étant impossible par la suite. L’un des sujets disséqués durant ces travaux fut presque complètement inexploitable en raison du mauvais état de la muqueuse qui était complètement noirci à cause probablement du tabac ou également de traumatismes. c) Imagerie : Nous nous sommes procurés des images de tomodensitométrie, d’I.R.M. dans le service de Radiologie et M. Le Professeur C. Beauvillain de Montreuil, chef du service d’O.R.L. du C.H.U. de Nantes nous a fourni les clichés d’endoscopie naso-sinusienne. Nous n’avons pas pu participer à ces examens ni utiliser de sujets pour les réaliser. IV. RESULTATS : IV.1 LE SEPTUM NASAL : a) Description : (photo 1) Le septum est une structure ostéo-cartilagineuse recouverte de muqueuse et constituée de deux structures osseuses : le vomer en bas et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde en haut, rattachées en avant au cartilage septal. Le septum nasal s’amincit au cours de la croissance mais il demeure cependant des épaississements au niveau des jonctions ostéocartilagineuses. • Le vomer : C’est une structure osseuse, fine et fragile située à la partie postéro-inférieure. On distingue les structures sous-jacentes par transparence sur certains sujets. Il est limité par le cartilage septal et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde en avant, l’os sphénoïdal en haut et la lame horizontale de l’os palatin en bas. Son bord postérieur est libre et constitue la limite postéro-médiale des fosses nasales. • La lame perpendiculaire de l’ethmoïde : C’est également une structure osseuse très fine située à la partie supéro-antérieure du septum. Elle est enchâssée entre la lame criblée en haut, le vomer et le cartilage septal en bas, l’épine nasale du frontal en avant, et l’os sphénoïdal en arrière. • Le cartilage septal : C’est la seule structure cartilagineuse composant le septum nasal. Il est encastré entre la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer en arrière et sa partie antérieure participe à la forme extérieure du nez. b) Vascularisation : (photo 2) Nous n’étudierons ici que la vascularisation artérielle, la vascularisation veineuse étant satellite de celle-ci et étant très difficile à distinguer sur les sujets cependant, le réseau veineux est riche et il existe de plus au niveau des cornets un système caverneux gorgé de sang que nous n’avons pas réussi à mettre en évidence. La partie médiale des fosses nasales à une vascularisation mixte : à la fois grâce au système carotidien externe et au système carotidien interne. • Artères du système carotidien externe : - Artère sphéno-palatine : C’est une des nombreuses branches de l’artère maxillaire, qui dérive elle-même de l’artère carotide externe. Elle naît au niveau du foramen sphéno-palatin et se distribue sur le septum par son rameau septal postérieur qui donnera plusieurs branches. Elle vascularise la partie postérieure du septum et plonge dans le canal incisif par sa branche moyenne où elle s’anastomose avec l’artère grande palatine. - Artère labiale supérieure : C’est une branche de l’artère faciale, elle-même branche de l’artère carotide externe. Elle vascularise la lèvre supérieure et pénètre dans la cavité nasale où elle s’anastomose avec l’artère sphéno-palatine et l’artère ethmoïdale antérieure. • Artères du système carotidien interne : - Artère ethmoïdale postérieure : L’artère ethmoïdale postérieure est une branche de l’artère ophtalmique, elle-même branche de l’artère carotide interne et qui chemine à la face latérale des fosses nasales. L’artère ethmoïdale postérieure rentre ensuite dans la cavité nasale et s’anastomose avec les branches de l’artère sphéno-palatine et vascularisent la partie supéro-postérieure du septum. - Artère ethmoïdale antérieure : L’artère ethmoïdale antérieure est elle aussi une branche de l’artère ophtalmique. Elle pénètre plus en avant dans la cavité nasale que l’artère ethmoïdale postérieure. Elle est de gros calibre, son rôle de vascularisation est donc très important au niveau des fosses nasales. Elle s’anastomose avec l’artère labiale supérieure et l’artère sphéno-palatine. • Tâche vasculaire ou zone de Kisselbach : C’est une zone située à la partie antéro-inférieure du septum. C’est une zone extrêmement vascularisé constituée par les nombreuses anastomoses entre les artères ethmoïdale antérieure, sphéno-palatine et labiale supérieure. C’est donc une zone d’anastomose entre les systèmes carotidiens interne et externe. c) Innervation : Elle est mixte, sensitive et olfactive. • Pour l’innervation sensitive : Ce sont les branches des rameaux ophtalmique (V1) et maxillaire (V2) issus du nerf trijumeau (V ou 5ème paire de nerfs crâniens). - Le nerf ethmoïdal antérieur, branche du V1, donne deux rameaux qui innervent la partie antérieure du septum. - Le nerf naso-palatin, branche du V2, donne des branches qui innervent la partie postérieure du septum et plonge dans le canal incisif. • Pour l’innervation olfactive : (Photo 8) Elle est assurée par les nerfs olfactifs, situés à la partie supérieure des cavités nasales qui traversent la lame criblée et forment le bulbe olfactif, le tractus olfactif puis le nerf olfactif (I ou 1ère paire de nerfs crâniens). Photo 1 : Vue para-sagittale montrant la structure ostéo-cartilagineuse du septum nasal Haut Avant Lame Perpendiculaire De l’Ethmoïde Cartilage Septal Vomer Photo 2 : Vue para-sagittale montrant la vascularisation du septum nasal Haut Avant Artère ethmoïdale postérieure Artère sphéno-palatine Artère ethmoïdale antérieure (2 branches) Tâche vasculaire Artère labiale supérieure Canal incisif IV.2 LA FACE LATERALE : a) Description : (Photo 3) Elle est constituée des 3 plans osseux vus précédemment mais ce qui nous intéresse maintenant ce sont les cornets, ces structures osseuses recouvertes de muqueuse sont au nombre de 3 le plus souvent : cornet inférieur, cornet moyen et cornet supérieur de bas en haut. Un quatrième cornet dit suprême ou de Santorini qui surplombe le cornet supérieur est cité dans la littérature nous n’en avons cependant pas observé au cours de nos dissections. Ils ont pour origine la portion turbinale de la face latérale et progressent en médial ou leur bord libre s’enroule en bas et en dedans. - le cornet inférieur : c’est le seul considéré comme un os à part entière. C’est le plus volumineux des cornets, il peut même atteindre le vestibule en avant. - le cornet moyen : il est situé juste au dessus du précédent. Il est dérivé de l’ethmoïde et son bord libre est très proche du septum nasal, délimitant ce que l’on appelle la fente olfactive. Son bord antérieur est plus ou moins vertical. En avant de celui-ci se situe l’agger nasi qui est le relief d’une petite cellule. - le cornet supérieur : situé au dessus du moyen, il est lui aussi issu de l’ethmoïde. Son bord antérieur fusionne avec le cornet moyen, son bord postérieur avec le sphénoïde. Son bord libre s’enroule peu et il est surmonté parfois du cornet suprême. b) Les Méats : (Photo 4, 5 et 6) Ce sont les espaces définis entre le bord libre de chaque cornet et la face latérale des fosses nasales. Ils sont au même nombre que les cornets et portent le même nom. On en définit donc trois qui sont de bas en haut : - le méat inférieur : il est en forme de gouttière à concavité inférieure tournée vers le plancher des fosses nasales. Son bord externe contient l’orifice du canal lacrymo-nasal qui joint l’angle interne de l’œil à la cavité nasale. - le méat moyen : il est de forme triangulaire ouvert vers le bas également, il contient deux reliefs important qui sont d’avant en arrière : - le processus unciné oblique en bas et en arrière derrière lequel se trouve le hiatus semi-lunaire où se situent l’orifice du canal naso-frontal, les ostia de deux ou trois cellules ethmoïdales en antéro-supérieure et l’ostium du sinus maxillaire - la bulle ethmoïdale oblique en bas et en arrière elle aussi, délimite en arrière la gouttière rétro-bullaire dans laquelle s’abouchent deux ou trois cellules ethmoïdales antérieures également. - le méat supérieur : tout petit et de la même forme que le méat inférieur et situé audessus de la partie postérieure de cornet moyen. Il contient les ostia du sinus sphénoïdal et des cellules ethmoïdales postérieures. c) Vascularisation : (Photo 7) La vascularisation de la paroi latérale est assurée par des branches des artères carotides internes et externes comme pour le septum, à savoir pour les: • Artères du système carotidien externe : - Artère sphéno-palatine : Branche de l’artère maxillaire, ce sont ici ses rameaux nasaux postéro-latéraux (ou artères des cornets) qui vascularisent la paroi latérale. Le rameau inférieur s’anastomose avec l’artère nasale latérale. - Artère nasale latérale : Branche de l’artère faciale, elle vascularise l’aile du nez et le vestibule nasal latéral. Elle s’anastomose avec l’artère sphéno-palatine et l‘artère ethmoïdale antérieure. • Artères du système carotidien interne : - Artère ethmoïdale postérieure : Branche de l’artère ophtalmique, elle vascularise le cornet supérieur. - Artère ethmoïdale antérieure : Branche de l’artère ophtalmique, elle vascularise la partie antérieure de la face latérale et s’anastomose avec l’artère nasale latérale. On observe également au niveau antéro-inférieure de la paroi externe des anastomoses entre les deux systèmes artériels constituant également la tâche vasculaire. d) Innervation : (Photo 8) Elle est également mixte sensitive et olfactive. • Pour l’innervation sensitive : Ce sont encore les branches des rameaux ophtalmique (V1) et maxillaire (V2) issus du nerf trijumeau (V ou 5ème paire de nerfs crâniens). - Le nerf ethmoïdal antérieur, branche du V1, donne deux rameaux pour la partie antérieure en avant de cornets. - Le nerf grand palatin, branche du V2, innerve la partie supérieure du palais au niveau de cavité buccale. Il donne trois rameaux nasaux postéro-latéraux destinés aux cornets supérieur, moyen et inférieur. - Le nerf alvéolaire par son rameau nasal est souvent cité dans la littérature, c’est une branche du nerf mandibulaire (V3) et il apparaît par un orifice au niveau du méat inférieur. Il a un rôle très mineur au niveau des fosses nasales. • Pour l’innervation olfactive : Elle est assurée par les nerfs olfactifs, situés à la partie supérieure des cavités nasales qui traversent la lame criblée et forment le bulbe olfactif, le tractus olfactif puis le nerf olfactif (I ou 1ère paire de nerfs crâniens). Ils sont distribués sur le cornet supérieur et la partie antérosupérieure du cornet moyen. Photo 3 : Vue para-sagittale montrant la face latérale des fosses nasales Haut Avant Cornet Supérieur Cornet Moyen Cornet Inférieur Photo 4 : Vue para-sagittale du méat inférieur Haut Avant Cornet Inférieur (disséqué) Orifice du canal lacrymo-nasal Méat Inférieur Photo 5 : Vue para-sagittale du méat moyen Haut Avant Gouttière rétro-bullaire Relief d’une cellule ethmoïdale Hiatus semi-lunaire Processus unciné Méat Moyen Bulle ethmoïdale Photo 6 : Vue cavalière du plafond des fosses nasales visualisant les méats moyen et supérieur Haut Avant Reliquat du cornet supérieur réséqué Reliquat du cornet moyen réséqué Reliquat de la bulle ethmoïdale réséquée Ostia des cellules ethmoïdales antérieures Ouverture du sinus sphénoïdal dans le méat supérieur Ostium vers le sinus frontal Ostium du sinus maxillaire Photo 7 : Vue para-sagittale montrant la vascularisation artérielle de la paroi latérale des fosses nasales Haut Avant Artère du cornet supérieur Artère Artère du sphéno cornet palatine moyen Artère du cornet inférieur Artère ethmoïdale postérieure Artère ethmoïdale antérieure Tâche vasculaire Artère nasale latérale Photo 8 : Vue para-sagittale montrant l’innervation de la paroi latérale des fosses nasales (sujet du laboratoire d’Anatomie) Haut Avant Lame criblée Rameaux du nerf ethmoïdal antérieur Nerfs olfactifs Rameau inférieur du nerf grand palatin IV.3 LES SINUS : (Photo 6, 9 et 10) On ne re-décrit pas les sinus, ceci ayant été fait auparavant, on explique juste ici la position des sinus par rapport aux structures sus-cités, en évoquant leurs abouchements par leurs ostia respectifs. On observera ces différents éléments sur des coupes classiques parasagittales ainsi que sur des photos en vue cavalière montrant le plafond des fosses nasales. - Le sinus maxillaire : le plus volumineux de tous, tapissé d’une fine muqueuse et dont l’ostium de petite taille s’abouche à la partie postéro-inférieure du hiatus semi-lunaire au niveau du méat moyen. Lorsqu’on dissèque un peu plus ce hiatus on observe cette grande cavité qu’est le sinus maxillaire. - Le sinus frontal : il est de petite taille et s’abouche dans la gouttière unci-bullaire du méat moyen au niveau antéro-supérieure. Cette communication se fait grâce au canal nasofrontal qui relie ces deux éléments. - Le sinus sphénoïdal : il se situe à la partie postéro-supérieure des fosses nasales. Il déborde souvent la ligne médiane ce qui fait que l’on a souvent le sinus droit sur une coupe para-sagittale gauche et inversement. L’ouverture de ce sinus parfois de diamètre assez conséquent se fait au niveau du méat supérieur. Il est très proche des cellules ethmoïdales et de l’encéphale qui l’entoure. - Les cellules ethmoïdales : il est difficile de les avoir sur une coupe car elles sont très fragiles de par leurs parois fines, et leurs nombreux rapports. Les cellules ethmoïdales antérieures (unciforme, méatique et bullaire) se déversent pour les deux premières dans le hiatus semi-lunaire et pour l’autre dans la gouttière rétro-bullaire et les cellules ethmoïdales postérieures s’abouchent au niveau du méat supérieur. IV.4 LES RAPPORTS ET ORIFICES : (Photo 10) a) Les orifices : - L’orifice narinaire : sépare l’extérieur du nez des fosses nasales, il est constitué d’un épithélium cutané tapissé de vibrisses. Il est l’orifice antérieur des fosses nasales. On comprend aisément par son observation sa fonction régulatrice pour le débit d’air ainsi que sa fonction protectrice par la filtration exercée par les vibrisses. - La choane : est le large orifice postérieur des fosses nasales. Il sépare les fosses nasales du cavum. Il y en a une de chaque côté, séparée de l’autre par le septum nasal. On la distingue facilement sur des coupes sagittales montrant le septum b) Les rapports : - Le cavum ou rhinopharynx : il se trouve en arrière des choanes, est de forme rectangulaire et est le rapport postérieur des fosses nasales. Ses parois supérieure et postérieure sont tapissées par la tonsile pharyngienne. Ses parois latérales sont musculoaponévrotiques et on trouve à ce niveau l’orifice de la trompe auditive ou la trompe d’Eustache en avant, et le récessus pharyngien ou fossette de Rosenmüller en arrière. Sa paroi inférieure est formée par la face supérieure du voile du palais qui se place à ce niveau seulement au moment de la déglutition. Il se poursuit par l’oropharynx en bas. - Le cerveau : il se trouve sur la partie supérieure, séparé des fosses nasales par la lame criblée de l’ethmoïde : c’est une fine lamelle osseuse traversée par toutes les fibres des nerfs olfactifs. C’est une zone extrêmement fragile et très importante pour l’intégrité de l’odorat. - L’orbite : la paroi médiale de l’orbite est formée de quatre os, dont la face latérale du labyrinthe ethmoïdal. On ne peut pas comprendre la réelle proximité de l’orbite et des fosses nasales sans une coupe coronale passant par l’orbite. Nous n’en avons malheureusement pas réalisée. Elle est séparée des fosses nasales seulement par une fine lame osseuse. Photo 9 : Vue para-sagittale d’une dissection des fosses nasales permettant de voir les différents sinus Haut Avant Cavité crânienne Cellule ethmoïdale postérieure Sinus sphénoïdal Sinus frontal Cellules ethmoïdales antérieures Sinus maxillaire après perforation de sa paroi Photo 10 : Vue para-sagittale de la paroi latérale des fosses nasales montrant certains sinus, les orifices, et les rapports des fosses nasales Haut Avant Cerveau Lame criblée Sinus sphénoïdal Choane Orifice de la trompe d’Eustache dans le cavum Sinus frontal Cellules ethmoïdales antérieures (unciforme, méatique et bullaire) Cellule ethmoïdale postérieure Orifice narinaire V. DISCUSSION : V.1 LES PATHOLOGIES : a) Introduction : Les pathologies des fosses nasales sont très fréquentes et représentent un motif de consultation fréquent chez le médecin généraliste comme chez le spécialiste et représentent donc également un coût élevé pour la société. Il existe de très diverses pathologies au niveau des fosses nasales, avec des étiologies très variées et des complications fréquentes de par l’organisation anatomique de cette région. Il faut bien différencier les pathologies hémorragiques, infectieuses, inflammatoires, prolifératives (bénignes ou malignes), obstructives et les anosmies. b) Les pathologies fréquentes, étiologies et traitement : • Hémorragiques : - L’épistaxis ou saignement nasal : (Photo 2 et 7) Une épistaxis est un écoulement de sang extériorisé par le nez. Cette hémorragie d'origine nasale est une des urgences les plus fréquente en ORL. Elle est le plus souvent bénigne mais peut du fait de son abondance ou de sa répétition mettre le pronostic vital du patient en jeu. L'épistaxis peut être essentielle (favorisée par le grattage, l'exposition solaire, les facteurs endocriniens et les émotions) ou symptomatique d'une affection locale (infections, traumatismes, tumeurs) ou générale (maladie hémorragique et vasculaire). Au niveau anatomique, la muqueuse des fosses nasales est richement vascularisée. Les réseaux carotidiens interne et externe s’anastomosent sur les parois antérieures latérale et médiale des fosses nasales constituant la tâche vasculaire. C’est cette zone de Kisselbach qui est le plus souvent impliquée dans les épistaxis car, de plus, les artères de cette zone sont pauvres en fibres musculaires ce qui favorise les hémorragies. Pour le traitement, il faut préparer le patient au geste d'hémostase. On réalise soit une hémostase locale (compression bi-digitale avec le patient penché en avant, tamponnement antérieur ou postérieur par mèches grasses, ou coagulation au bistouri bipolaire si l’on a repéré l’artère en cause lors de la rhinoscopie antérieure) soit une hémostase régionale en cas d’échec des techniques précédentes (ligature des artères sphéno-palatine, ethmoïdale antérieure ou artère maxillaire ou bien embolisation de ces artères). Les traitements hémostatiques ne sont pas utilisés en routine car peu efficaces. • Infectieuses : - Les rhinites infectieuses : Ce sont des affections associées à des infections générales comme la rougeole ou régionales comme l’inflammation des végétations adénoïdes. Deux pathologies prédominent : la rhinite vestibulaire (bactérienne) ou le coryza aigu épidémique (virale). La rhinite vestibulaire qui est une atteinte du vestibule narinaire, du fait de son revêtement cutané et pileux, est souvent due à un streptocoque ou staphylocoque. Elle se manifeste par un prurit associé à des croûtes, elle est douloureuse au toucher. L'application de pommade antibiotique antistaphylococcique, associée éventuellement à une antibiothérapie par voie générale, en vient généralement rapidement à bout. Le coryza aigu épidémique : c'est la classique rhinite aiguë ou « rhume du cerveau », d'origine virale, associant une fièvre avec une obstruction nasale, une rhinorrhée, des éternuements, des larmoiements et des céphalées par congestion sinusienne. L'évolution est bien sûr très variable, en particulier chez l'enfant qui se complique souvent de surinfection. Son traitement associe des vasoconstricteurs nasaux (sauf chez l'enfant) avec une antibiothérapie par voie locale associés à des muco-régulateurs. - Les sinusites infectieuses : Ce sont des affections aigues des sinus, concernant surtout le sinus maxillaire chez l’adulte et les cellules ethmoïdales chez le jeune enfant (les autres sinus étant peu développés). Elle sont le plus souvent d’origine bactérienne (haemophilus influenzae et streptocoque pneumonia) et le contexte clinique est important (infection dentaire, obstacle à la ventilation du méat moyen). Elle peut entraîner une pansinusite. Il s’agit d’une infection qui se propage après dissémination sur la fine muqueuse sinusale. Elle survient lorsqu'il existe un trouble de l'aération sinusienne avec accumulation de pus dans les sinus. C’est souvent une infection qui apparaît après un autre épisode infectieux régionale. Le traitement consiste en l’administration d’un traitement antibiotique durant une dizaine de jours et en cas d’échec du traitement, il faut penser à réaliser un drainage par ponction intra-sinusienne. • Inflammatoires : - Les rhino-sinusites inflammatoires : Cette partie est prédominée par les affections allergiques. C'est le classique « rhume des foins » ou allergie pollinique. Elle associe éternuement, obstruction nasale, rhinorrhée aqueuse, souvent associés à une conjonctivite bilatérale et à des picotements pharyngés. Ces infections surviennent de manière périodique, pendant les belles saisons. L'interrogatoire permet souvent de retrouver un terrain familial. Le traitement de ces infections comprend une désensibilisation spécifique, des antihistaminiques voire des corticoïdes si les troubles sont importants. • Prolifératives : - Les polypes : La polypose nasale : c’est une affection inflammatoire chronique et invalidante. L’appellation de polypose naso-sinusienne est plus exacte car l’affection est diffuse, bilatérale et prend son point de départ dans les sinus et le plus souvent au niveau ethmoïdal. Ils sont souvent dus à des allergies respiratoires, des rhinites inflammatoires et à des réactions médicamenteuses. C’est une dégénérescence bénigne oedémateuse : les polypes constituent de véritables grappes d’un tissu translucide se distribuant dans les cavités nasales. Le traitement est médical (pulvérisations quotidiennes de cortisone ou administration par voie générale) ou chirurgical (polypectomie nasale ou ethmoïdectomie en dernier recours). Le polype solitaire de Killian : C’est une tumeur bénigne survenant à l'intérieur des sinus ou des fosses nasales. Il s'agit d'un polype inflammatoire bénin qui se développe du sinus maxillaire et qui progresse vers la fosse nasale qu’il peut obturer. Il se développe avant tout sur la muqueuse du sinus maxillaire concernant d'abord le sinus puis ensuite la fosse nasale du même côté. Le passage se fait par le méat moyen au niveau de l’ostium maxillaire. Le traitement consiste à procéder à l'exérèse chirurgicale des deux parties du polype. - Les tumeurs malignes : Le carcinome épidermoïde : C’est une tumeur de nature cancéreuse se développant au niveau des sinus maxillaires. L'apparition du carcinome épidermoïde est liée à la consommation de tabac. Il a tendance à s'étendre localement, il faut donc surveiller cette extension par imagerie. Le traitement du carcinome épidermoïde nécessite une intervention chirurgicale ayant pour but l'ablation de cette tumeur. L'adénocarcinome de l'ethmoïde : C’est une tumeur qui se développe chez les individus qui présentent de façon chronique une intoxication par le bois. Les patients ont une obstruction nasale, des épistaxis et des rhinorrhées. Cette affection est le résultat d'une réaction de l'organisme aux tanins qui sont contenus dans les bois et plus particulièrement les bois exotiques. L'adénocarcinome de l'ethmoïde est une tumeur cancéreuse qui a tendance à s'étendre et qui nécessite une surveillance par des examens complémentaires. Son traitement nécessite une chimiothérapie et une ablation chirurgicale de l'ethmoïde suivie par radiothérapie. Il s'agit d'une maladie professionnelle qui peut être évitée par le port d’un masque. • Obstructives : C’est l’obstruction plus ou moins complète, uni ou bilatérale de la lumière des fosses nasales ayant pour conséquence une gêne importante due à l’impossibilité de respirer. Les causes sont très variées, tumeurs bénignes ou malignes, rhinorrhée importante, congestions muqueuses diverses, corps étrangers,… Le traitement est chirurgical le plus souvent, consistant à faire une exérèse de l’élément responsable, il peut être médical (corticothérapie, lavements, vasoconstricteurs,…) et la cryothérapie peut être utilisée. • Olfactives: Ce sont des affections caractérisées par la perturbation d’un sens très important : l’odorat. L’hyposmie est la diminution de la perception des odeurs, elle est rencontrée chez les personnes âgées et chez des personnes ayant des troubles diminuant la perméabilité des fosses nasales (rhume, polyposes, rhinites,…) L’hyperosmie est la perception exagérée des odeurs ou l’imagination d’odeurs n’étant pas présentes. On la retrouve chez les personnes atteintes de la maladie d’Addison ou encore chez les femmes enceintes. L’anosmie est la perte totale de l’odorat, elle et due à des obstructions totales des fosses nasales, à des destructions des fibres nerveuses par des virus (Influenza par exemple) ou encore par des traumatismes crâniens tangentiels antéro-postérieurs (traumatisme occipitale par exemple) qui entraînent la compression de la lame criblée et la destruction des fibres nerveuses. La cacosmie est le fait que certains malades se mettent à aimer des odeurs désagréables ou fétides. Elle est retrouvée chez les patients schizophrènes ainsi que chez les psychotiques. c) Complications : Elles sont souvent au premier plan, et sont le motif de consultation du patient. Ces affections découvertes par le médecin sont en réalité des affections d’origine naso-sinusienne. • La méningite purulente : Après des infections à répétitions des fosses nasales (rhinosinusites répétitives), il arrive que l’infection se propage à l’étage endocrânien par dissémination du foyer infectieux à travers la zone de faiblesse qu’est la lame criblée de l’ethmoïde. C’est une urgence thérapeutique absolue surtout s’il s’agît d’une infection bactérienne à cocci gram + (Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque). • La pharyngite et la laryngite : Une infection des cavités nasales peut se propager dans le cavum et arriver jusqu’au larynx et au pharynx conduisant à des laryngites et des pharyngites. Le patient se racle la gorge le plus souvent. • La surdité : C’est une surdité de transmission qui peut résulter d’une propagation par l’orifice de la trompe d’Eustache dans le cavum d’une infection à point de départ nasal. Il en résulte une otorrhée muco-purulente ou séro-muqueuse à tympan fermé conduisant à une surdité de transmission qui invalide le patient. • Les affections ophtalmiques : Si une lésion des cavités nasales est importante, elle peut s’étendre jusqu’aux structures ophtalmiques (nerfs optiques, muscles extrinsèque de l’œil, graisse péri-orbitaire) entraînant à ce niveau des troubles oculaires : névrite optique, exophtalmie, troubles de la motilité oculaire,… V.2 EXPLORATION DES FOSSES NASALES : a) L’endoscopie naso-sinusienne : (Photo 11, 12 13, 14, 15 et 16) Cet examen est réalisé lors de la consultation, par le spécialiste, lors de l’examen clinique. Il a pour but d’observer les anomalies muqueuses, de formes ou les obstructions. L’exploration des fosses nasales est maintenant très poussée grâce à la miniaturisation des systèmes optiques. On peut explorer les cornets, les méats, et même pénétrer dans les ostia pour obtenir des images très intéressantes. On peut utiliser le fibroscope ou les optiques rigides (système Hopkins). • Données de l’examen : -le plancher : il forme une gouttière qui s’incurve pour rejoindre la cloison en dedans et l’os maxillaire en dehors et participe à la constitution du méat inférieur. -le septum : qui comprend une zone antérieure cartilagineuse et une zone postérieure osseuse (vomer en bas et lame perpendiculaire de l’ethmoïde en haut). La morphologie varie énormément selon les déformations pathologiques de la cloison. Normalement, on observe des épaississements au niveau des zones de jonctions la constituant. En postérieure, on trouve l’arc septal (paroi interne de la choane) qui est un repère important. Septum nasal Cornet inférieur Pied du septum nasal Plancher Photo 11 : Endoscopie naso-sinusienne montrant le septum et le cornet inférieur - la face latérale : -cornet et méat inférieurs : l’examen du cornet est fait le plus souvent en retirant l’optique d’arrière en avant, et la surface de la muqueuse est lisse mais peut être verruqueuse. Au niveau du méat inférieur on a trois champs : ▪ palatin : le plus postérieur ▪ sinusien (ou moyen) : dont la paroi fine en fait le lieu d’élection de la ponction de sinus ▪ lacrymal : le plus antérieur où se trouve l’orifice du canal lacymo-nasal souvent difficile à repérer à cause de son trajet sous-muqueux. Cornet moyen Septum nasal Cornet inférieur Photo 12 : Endoscopie naso-sinusienne montrant la fosse nasale gauche -cornet et méat moyens : pour explorer cette zone, on passe l’optique sous la tête du cornet moyen après avoir passé différentes arches. On arrive en face de la bulle située entre la tête du cornet moyen en dedans et le processus unciné en dehors. En se penchant avec l’optique, on observe la partie supérieure de la bulle qui présente un bec et deux cornes : la latérale qui relie la bulle à l’unciforme et la médiale qui relie la bulle au cornet moyen. Entre ces différentes structures existent des orifices qui correspondent aux différents ostia. Bulle ethmoïdale Cornet moyen Processus unciné Photo 13 : Endoscopie naso-sinusienne montrant le méat moyen gauche Processus unciné Septum nasal Bulle ethmoïdale Cornet moyen Photo 14 : Endoscopie naso-sinusienne montrant le méat moyen droit -cornet et méat supérieurs : la partie supérieure de la fosse nasale est l’étage du méat supérieur. Les orifices des cellules ethmoïdales postérieures débouchent dans ce méat ainsi que le sinus sphénoïdal (recessus sphéno-ethmoïdal). Cette région est étroite et difficile à examiner et les repères manquent. Méat supérieur Récessus sphéno-ethmoïdal Cornet supérieur Cornet moyen Ostium du sinus sphénoïdal Septum nasal Photo 15 : Endoscopie naso-sinusienne montrant le méat supérieur et le récessus sphénoethmoïdal droit -les choanes : ce sont les orifices postérieurs des fosses nasales. On peut distinguer le seuil choanal et l’arcade choanale (région importante pour la prise de repères en chirurgie endoscopique). Cornet supérieur Septum nasal Cornet moyen Ostium de la trompe d’Eustache Choane Photo 16 : Endoscopie naso-sinusienne montrant le cavum b) La tomodensitométrie : (Photo 17, 18, 19, 20 et 21) C’est l’examen de référence en ce qui concerne l’étude des anomalies osseuses des fosses nasales. Cependant, malgré l’amélioration des techniques, de la qualité des images et du contraste, il ne permet pas de très bien différencier les densités ce qui fait qu’on lui préfère l’I.R.M. pour l’étude des tissus mous. Elle complète les informations cliniques et guide la décision thérapeutique. On réalise des coupes axiales et coronales uniquement : • Coupes axiales : -Coupe axiale passant par le cornet inférieur : On observe ici une coupe passant par les cornets inférieurs (que l’on voit très bien) et les sinus maxillaires. On voit aussi un polype de la queue du cornet inférieur gauche, étendu à la choane jusqu'au cavum. Septum nasal Sinus maxillaire Cornet inférieur Polype étendu jusqu’au cavum Photo 17 : Coupe axiale passant par le cornet inférieur - Coupe axiale passant par la région du cornet moyen : Sur cette coupe, on se rend compte de la complexité des fosses nasales et en particulier de la région du méat moyen. En effet sur cette coupe, on voit : le canal lacrymo-nasal, la partie supérieure du sinus maxillaire, le cornet moyen (ici le gauche est pneumatisé : concha bullosa), les cellules ethmoïdales et le sinus sphénoïdal. Concha Bullosa ou cornet moyen pneumatisé Canal lacrymo-nasal Sinus maxillaire Cellules ethmoïdales Sinus Sphénoïdal Photo 18 : Coupe axiale passant par la région du cornet moyen - Coupe axiale passant par les cellules ethmoïdales : Il est facile de se repérer sur cette coupe car on distingue l’orbite, et les cellules ethmoïdales, séparées par leurs fines parois. On observe encore le massif nasal en avant et on voit que certaines cellules ethmoïdales sont encombrées (ethmoïdite). Massif nasal Orbite Cellules Ethmoïdales (ethmoïdite) Sinus sphénoïdal Photo 19 : Coupe axiale passant par les cellules ethmoïdales • Coupes coronales : - Coupe coronale passant par l’ostium des sinus maxillaire : C’est une coupe de référence en ce qui concerne l’étude tomodensitométrique de la face. On y voit l’orbite, les sinus maxillaires et les cellules ethmoïdales antérieures. On observe le méat moyen où on voit l’ostium du sinus maxillaire et où se déversent également les cellules ethmoïdales antérieures et les sinus frontaux. Sur ce cliché on observe une pneumatisation du cornet moyen (ou concha bullosa, variation anatomique développé plus loin). Cellules ethmoïdales antérieures Sinus frontal Orbite Concha bullosa Sinus maxillaire et son ostium Cornet inférieur Photo 20 : Coupe coronale passant par l’ostium des sinus maxillaires - Coupe coronale passant par les cellules ethmoïdales postérieures : Sur cette coupe, on observe les cellules ethmoïdales postérieures, la partie postérieure des sinus maxillaires et des orbites (on voit bien les muscles de l’œil). Sur ce cliché, on observe une hypertrophie muqueuse des cornets ainsi qu’une sinusite (visible dans le sinus maxillaire gauche). Cellule ethmoïdale postérieure Orbite et les muscles de l’oeil Cornet inférieur hypertrophié Sinus maxillaire (sinusite) Photo 21 : Coupe coronale passant par les cellules ethmoïdales postérieures c) La radiographie standard : (Photo 22) Cette technique n’est plus trop utilisée depuis le développement des autres types d’imagerie. Elle est encore d’actualité lors des explorations des pathologies infectieuses, traumatiques ou d’obstruction par un corps dense. Cependant, ce n’est qu’en l’absence de signes à l’examen clinique qu’elle sera réalisée. Elle permet de voir les comblements sinusaux par exemple. Son interprétation n’est pas facile en raison des superpositions osseuses. On utilise une incidence de référence : l’incidence de Blondeau. Orbite Sinus maxillaire épaissi Photo 22 : Radiographie de la face en incidence de Blondeau (épaississement du sinus maxillaire droit d) L’imagerie par résonance magnétique : (Photo 23) Cet examen est très complet contrairement aux précédents : il permet de visualiser l’ensemble des cavités nasales et ses rapports. Il a donc une utilité très importante en pathologie tumorale (bénignes ou malignes) pour préciser l’extension et l’origine. Cependant, il existe des artefacts de mouvements qui peuvent être abolis par les séquences rapides d’écho de spin. Les séquences pondérées en T1 permettent la localisation des lésions et la reconnaissance des frontières anatomiques de la zone étudiée, ce qui est indispensable au diagnostic lésionnel. Les séquences d’écho de spin pondérées T2 permettent de bien délimiter la lésion et de différencier la nature des lésions en séparant les structures liquidiennes des structures tumorales. Sur cette coupe para-sagittale, on voit très bien le sinus frontal, le cornet inférieur, le palais et les structures aéro-digestives supérieures. De plus, on observe ici une tumeur ethmoïdale avec dépassement intracrânien (masse blanche). Encéphale Adénocarcinome ethmoïdal (avec dépassement intracrânien) Cornet inférieur Photo 23 : I.R.M. en coupe para-sagittale montrant un cancer ethmoïdal avec dépassement intracrânien Les autres types d’imagerie (échographie en mode A, TEP, scintigraphie,…) ne font pas l’objet d’examens de routine des fosses nasales à cause de leurs coûts ou de leur inutilité. V.3 VARIATIONS COURANTES : a) La déviation septale : C’est une variation couramment rencontrée, nous avons disséqué plusieurs sujets ayant cette variation. Elle est constitutionnelle, post-traumatique ou encore apparaît après un épisode de processus prolifératif unilatéral chronique. Lors d’une de nos dissections, nous avons fait une coupe para-sagittale pour observer le septum et avons sectionné celui-ci à cause de la déviation septale de ce sujet. b) La concha bullosa : (Photo 18 et 24) Elle représente une augmentation du volume du cornet moyen en rapport avec une pneumatisation de celui-ci. Cette pneumatisation peut aussi intéresser les cellules ethmoïdales. Au scanner, on observe le caractère cellulaire du cornet moyen qui dévie souvent le septum. C’est une variation anatomique très fréquente sachant que 30 à 40% de la population présente cette variation. On l’observe sur la coupe axiale passant par la région du cornet moyen (tomodensitométrie) ainsi que sur cette image d’endoscopie naso-sinusienne. Concha Bullosa Cornet inférieur Septum nasal Photo 24 : Endoscopie naso-sinusienne montrant une concha bullosa de la fosse nasale droite c) Le cornet suprême : Nous n’en avons pas constaté sur les sujets disséqués mais cette variation est assez fréquente. Il s’agit d’un quatrième cornet, surplombant la partie postérieure du cornet supérieur. Sa présence n’a pas de rôle physiologique particulier et n’apporte pas d’avantages ni d’inconvénients. d) Les variations des sinus : Les sinus sont à peu près symétriques pour certains (sinus maxillaires) mais d’autres (sinus sphénoïdaux) ont des formes variables entre le droit et le gauche et dépassent souvent la ligne médiane. De plus, selon les sujets, le volume de ces cavités est très variable allant de la minuscule cavité au gros sinus hyper pneumatisé. VI. CONCLUSION Les fosses nasales sont une région anatomique riche de nombreux éléments, fortement impliquées en pathologies. Ce travail nous a permis de découvrir une partie du corps jusqu’ici inconnue car nous ne l’avions jamais étudiée. Nous avons, grâce aux dissections réalisées, compris les mécanismes de certaines pathologies et notamment en ce qui concerne les épistaxis. En effet, l’importance du saignement peut être fatale et c’est pourquoi il est important de comprendre, pour mettre en place une thérapeutique rapide et adaptée, que ce saignement se fait au niveau de la tâche vasculaire le plus souvent. L’examen clinique direct étant très peu informatif, il est essentiel de noter que l’imagerie occupe une place très importante dans l’exploration des pathologies nasosinusiennes surtout l’endoscopie naso-sinusienne et la tomodensitométrie, les autres techniques étant réservées à des usages bien précis. Notre travail a été réalisé dans le but de créer une synthèse sur le sujet, mêlant anatomie, imagerie et clinique. REFERENCES 1) F. H. NETTER - Atlas d’anatomie humaine 3ème édition, Edition Masson, 2004 2) H. ROUVIERE, A. DELMAS – Anatomie humaine Tome1 Tête et Cou, Edition Masson, 1974 3) J. TERRACOL, P. ARDOUIN – Anatomie des fosses nasales et des cavités annexes, Libraire Maloine, Paris, 1965 4) F. LEGENT, L. PERLEMUTER, C. VANDENBROUCK – Cahiers d’anatomie ORL 2, Edition Masson, Gap, 1985, 9-69 5) J-M. KLOSSEK, J.P. FONTANEL, P. DESSI, E. SERRANO – Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique, Edition Masson, Paris, 2-26 6) C. FRECHE, JP. FONTANEL – Obstruction Nasale, Annette Blackwell, Paris, 1996 7) P. DEMOLY – Rhinite allergique et polypose naso-sinusienne, John Libbey, Paris, 2005 8) J-M. KLOSSEK – Sinusites et rhinosinusites, Edition Masson, Paris, 2000 9) J-M. KLOSSEK, C. BEAUVILLAIN DE MONTREUIL – Chirurgie du nez, des fosses nasales et des sinus, Edition Masson, Paris, 2007 , 1-17
