radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique

TEXTE COURT DU RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE
PLACE DE L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES
(RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE)
DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES
TOME I
: LES MÉNINGIOMES
Novembre 2011
Service Évaluation des actes professionnels
Service Évaluation économique et santé publique
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
L’argumentaire scientifique de cette évaluation
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
ÉQUIPE
Pour la partie clinique, le texte court a été réalisé par Mme Nadia ZEGHARI-SQUALLI, chef
de projet au service Évaluation des actes professionnels, sous la responsabilité de M. DenisJean DAVID, adjoint au chef de service, et de Mme Sun-Hae LEE-ROBIN, chef de service.
Pour la partie médico-économique, le texte court a été réalisé par Mme Anne-Isabelle
POULLIE, économiste de la santé, chef de projet au service Évaluation économique et santé
publique, sous la responsabilité de M. Olivier SCEMAMA, adjoint au chef de service et de
Mme Catherine RUMEAU-PICHON, chef de service.
Une partie de l’évaluation, concernant l’analyse des données publiées et l’enquête de
pratiques, a été réalisée avec la contribution des prestataires externes : pour la littérature
scientifique et médicale, Mme Agnès CHARLEMAGNE de la société CEMKA-EVAL et pour la
partie économique, M. Stève BENARD de la société ST[È]VE CONSULTANTS.
La recherche documentaire a été effectuée par M. Philippe CANET, documentaliste, avec
l’aide de Mme Sylvie LASCOLS, sous la responsabilité de Mme Christine DEVAUD, adjointe
au chef de service, et de Mme Frédérique PAGES, chef de service.
L’organisation des réunions et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Stéphanie
BANKOUSSOU et Mme Sabrina MISSOUR.
_________________________________
Pour tout contact au sujet de ce rapport :
Tél. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
TABLE DES MATIÈRES
ÉQUIPE .................................................................................................................................. 3
TEXTE COURT DU RAPPORT D’EVALUATION « PLACE DE L’IRRADIATION
INTRACRANINNE EN CONDITIONS STEREOTAXIQUES (RADIOCHIRURGIE ET
RADIOTHERAPIE STEREOTAXIQUE) DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON
CANCEREUSES - TOME I : LES MENINGIOMES » .............................................................. 5
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
TEXTE COURT DU RAPPORT D’ÉVALUATION « PLACE DE
L’IRRADIATION
INTRACRÂNIENNE
EN
CONDITIONS
STÉRÉOTAXIQUES (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE
STÉRÉOTAXIQUE) DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES
NON CANCÉREUSES – TOME I : LES MÉNINGIOMES »
INTRODUCTION
L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques
L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (IICS) comprend : la radiochirurgie
stéréotaxique (RC) qui consiste à délivrer une dose élevée en une session unique et la
radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RTSIF) qui consiste à délivrer une
dose totale fractionnée sur plusieurs séances d’irradiation en doses réduites.
Les principaux types d’appareils utilisés pour l’irradiation intracrânienne en conditions
stéréotaxiques se différencient principalement par leurs sources de rayonnement, photon X
ou photons gamma.
Leksell Gamma Knife (GK) est un système dédié à la radiochirurgie stéréotaxique : il utilise
des photons gamma émis par de multiples sources de rayonnement du cobalt 60, et dont les
faisceaux convergent vers un foyer unique.
Les accélérateurs linéaires émettent des photons X, ils peuvent être utilisés pour l’IICS et
pour la radiothérapie conventionnelle. Pour l’IICS, les différents types d’accélérateurs
linéaires qui peuvent être utilisés sont :
-
l’accélérateur linéaire adapté ;
-
l’accélérateur linéaire dédié ;
-
le CyberKnife.
Demande et champ d’évaluation
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), suite à divers accidents d’exposition de patients à des
doses excessives de rayonnements, a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS), afin d’évaluer
l’efficacité et la sécurité des deux modalités de traitements (radiochirurgie et RTSIF) ainsi
que celles des différentes techniques d’irradiation, photons X ou photons gamma, dans les
indications non cancéreuses.
Concernant la description des pratiques en France, les données sont issues de l’analyse des
données de la base PMSI et de l’enquête exhaustive réalisée par la HAS. Peu de patients
sont traités par IICS pour des pathologies intracrâniennes non cancéreuses (1 516 patients
en tout pour l’année 2009), et seuls quelques centres regroupent la quasi-totalité des
traitements. Les méningiomes, les adénomes hypophysaires, les schwannomes
vestibulaires, les malformations artério-veineuses cérébrales (MAVc) et les névralgies du
trijumeau représentent 90,6 % de ces pathologies.
Selon la pathologie, la proportion de patients traités par IICS (radiochirurgie et RTSIF
confondues) est variable : elle est de 0,94 % pour l’adénome hypophysaire, de 6,80 % pour
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
le méningiome, de 9,34 % pour la névralgie du trijumeau, de 17,4 % pour les MAV et de
30,50 % pour le schwannome vestibulaire.
Les principales indications non cancéreuses retenues dans le cadre de cette évaluation
sont donc :
-
les méningiomes ;
-
les malformations artério-veineuses ;
-
les schwannomes vestibulaires ;
-
les adénomes hypophysaires ;
-
les névralgies trigéminales.
Chacune de ces indications fait l’objet d’un rapport d’évaluation spécifique. Le présent
document est consacré à l’évaluation de l’IICS dans les méningiomes.
Méningiome
Le méningiome est une tumeur le plus souvent bénigne, d’évolution lente à point de départ
méningé, pouvant être intracrânienne ou intrarachidienne.
C’est une tumeur rare, mais qui représente 20 % des tumeurs primitives cérébrales. Les
méningiomes surviennent généralement à partir de la 5e décennie, il est environ deux fois
plus fréquent chez la femme que chez l’homme.
Le tableau clinique est varié, il dépend du siège de la tumeur et de son caractère compressif
sur les structures cérébrales adjacentes. Les symptômes neurologiques s’installent
progressivement, il peut s’agir d’hémiplégie en général non proportionnelle, de troubles
sensitifs, de troubles phasiques, de syndrome cérébelleux, etc.
Dans le traitement des méningiomes, la chirurgie classique connaît certaines limites qui sont
liées à la taille de la tumeur, à sa topographie et à son envahissement osseux. La
radiochirurgie ou la radiothérapie fractionnée peuvent être proposées comme alternatives,
lorsque la tumeur est située à proximité de zones vulnérables.
Objectifs d’évaluation
1. Évaluer les bénéfices des deux modalités, la RC et la RTSIF dans le traitement des
méningiomes selon les principaux critères de jugement suivants : le contrôle tumoral
et l’évolution des signes cliniques.
2. Évaluer les risques en termes d’incidence des effets indésirables posttraitement.
3. Comparer la balance bénéfice-risques si les données le permettent, entre :
l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques et les traitements conventionnels
de référence ;
- la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée et la radiochirurgie
stéréotaxique ;
- les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife, accélérateurs linéaires).
-
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
MÉTHODE D’ÉVALUATION
La méthode utilisée pour ce rapport d’évaluation s’est appuyée sur l’analyse critique des
données de la littérature scientifique et sur la position de professionnels réunis dans un
groupe de travail.
Analyse de la littérature
L’analyse critique de la littérature a été réalisée à partir d’une recherche documentaire en
langue française et anglaise, effectuée par interrogation systématique des bases de données
bibliographiques médicales et scientifiques (période de recherche : janvier 2005–mars 2011).
Seuls les articles, dont l’effectif est supérieur à 30 patients et dont la durée moyenne ou
médiane de suivi des patients est supérieure ou égale à 36 mois, ont été retenus pour
l’analyse.
Trente articles ont été sélectionnés, dont la majorité correspond à des séries de patients
traités par Gamma Knife (17 articles), très peu d’études décrivent les séries traitées par les
autres appareils de radiochirurgie (1 CyberKnife, 3 LINAC) et seules 2 études portent sur la
RTSIF.
Il s’agit principalement de séries rétrospectives monocentriques, descriptives, avec de
nombreux éléments d’hétérogénéité entre elles (localisations tumorales, méthode de mesure
du volume tumoral, modalité de calcul du contrôle tumoral, durée de suivi, etc.). Elles
présentent dans leur ensemble des limites méthodologiques qui ne permettent pas de
conclure à un niveau de preuve élevé (niveau IV).
Une seule méta-analyse évalue l’efficacité de la radiochirurgie sur 15 études, sans distinction
pour la technique de traitement (10 séries traitées par GK et 5 séries traitées par LINAC).
Elle regroupe des séries de faible niveau de preuve, très hétérogènes (volume tumoral, délai
moyen de suivi, proportion de patients dont la radiochirurgie était réalisée en 1re intention,
etc.). La méthode statistique d’analyse des données est décrite selon des principes
généraux, sans précision exacte du modèle utilisé. Dans ce contexte, les données analysées
ne peuvent être considérées comme méthodologiquement fiables.
Il n’existe aucune étude comparative contrôlée qui évalue la radiochirurgie à la RTSIF ou
l’une ou l’autre des 2 modalités d’irradiation à la microchirurgie. Les seules études identifiées
réalisent des comparaisons indirectes sur des effectifs déséquilibrés et des caractéristiques
de patients très différentes, notamment en termes de volume tumoral.
Une méta-analyse a réalisé une comparaison indirecte entre différentes modalités de
traitement (exérèse chirurgicale partielle, exérèse chirurgicale totale, radiochirurgie [GK,
LINAC, protonthérapie]) chez les patients traités pour des méningiomes du sinus caverneux.
Elle regroupe en majorité des séries de cas, monocentriques, de faible niveau de preuve.
Elle est réalisée selon le modèle d’effet aléatoire, et le principal biais de cette analyse est
l’absence de données de volume tumoral dans les études. Les données sont exprimées
dans les études en taux global de contrôle tumoral.
Il n’existe aucune étude qui compare l’efficacité des différents appareils utilisés en
radiochirurgie.
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
Consultation des professions et spécialités concernées
La position des professionnels de santé a été recueillie au sein d’un groupe travail (GT),
constitué à partir d’une liste d’experts fournie par les différents organismes représentatifs des
professionnels.
La synthèse des données de la littérature a été présentée et discutée lors de la réunion du
GT constitué de dix-neuf experts. L’avis des experts a été recueilli et reporté dans le
document final, après validation de tous les membres présents.
ANALYSE DE LA LITTÉRATURE
L’analyse des données de la littérature montre que la moyenne d’âge des patients se situe
entre 48 et 68 ans, avec une prédominance des méningiomes chez la femme. Selon les
études, les localisations tumorales sont très variables, et le volume tumoral avant traitement
varie de 3,9 à 8 cm3 pour les études de radiochirurgie et à plus de 30 cm3 pour les études de
RTSIF.
L’efficacité des deux modalités de traitement est évaluée principalement sur des critères de
contrôle tumoral1 et d’évolution des signes cliniques.
Efficacité de la radiochirurgie
Radiochirurgie par Gamma Knife
L’efficacité du GK en termes de contrôle tumoral2 est de l’ordre de 90 % dans la majorité des
études. Quand il est exprimé en taux actuariel, il est de 87 % à 100 % à 5 ans. Le
pourcentage de patients ayant une diminution du volume tumoral après GKS varie de 22 % à
69,7 %. Sur le plan clinique, 43 % à 82 % des patients sont stabilisés. Le taux des patients
dont les signes cliniques se sont améliorés varie de 12 % à 51 %.
Radiochirurgie par CyberKnife
L’efficacité de la chirurgie par CyberKnife est évaluée dans une seule étude rétrospective qui
présente des biais méthodologiques. Le taux de contrôle tumoral est de l’ordre de 96,3 % et,
sur le plan clinique, 17,5 % des patients ont amélioré les symptômes neurologiques et
79,4 % des patients sont stabilisés.
Radiochirurgie par accélérateur linéaire
Seules 3 études rétrospectives évaluent l’efficacité de la radiochirurgie par accélérateur
linéaire, avec un suivi moyen de 50, 56 et 67 mois. À 5 ans, le taux actuariel est compris
entre 96 % et 100 %. La mesure de l’évolution des symptômes neurologiques montre, dans
une des études, une amélioration chez 65,5 % des patients qui présentaient des symptômes
avant traitement et une stabilité chez 31 %. Dans une autre étude, 39 % des patients qui
présentaient des atteintes des paires crâniennes se sont améliorés après traitement.
1
Le contrôle tumoral représente le cumul des patients (en %) ayant une réduction et/ou une
stabilité de la tumeur.
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
Méta-analyse : radiochirurgie GK et LINAC
Cette méta-analyse évalue l’efficacité de la radiochirurgie dans les méningiomes, sans
distinction pour la technique de traitement. Elle regroupe les résultats de dix séries traitées
par GK et cinq séries traitées par accélérateur linéaire. En termes de contrôle tumoral, les
taux retrouvés sont sensiblement les mêmes que ceux qui se dégagent de l’analyse des
articles de radiochirurgie par GK, le taux moyen recalculé est de 89 % (IC95 % : 84,6–92,3).
Efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée
L’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée est analysée dans deux études d’un
même service allemand, dont probablement les séries se superposent.
Le volume moyen des tumeurs traitées est de 33,6 à 35,2 cm3, 44,4 % des patients traités
sont en situation de récidive. L’efficacité en termes de contrôle est de 93 % à 100 % dans les
deux études. Le pourcentage de patients, ayant une réduction du volume tumoral, varie de
9 % à 36 %. Sur le plan clinique, 66 % des patients ont amélioré leurs symptômes
neurologiques.
Complications de la radiochirurgie
Les principales complications décrites dans les études sont : l’œdème péri-tumoral, l’atteinte
des nerfs crâniens (principalement les atteintes du nerf trijumeau), les crises d’épilepsie en
général transitoires, les céphalées, l’hypopituitarisme, les troubles de la marche, les troubles
visuels. Sur l’ensemble des études analysées, tous appareils confondus, le taux de
complications varie de 2,5 % à 10,3 %, à l’exception d’une étude où l’on retrouve un taux de
27 %.
Dans une méta-analyse publiée en 2010, le taux global de complications évalué sur
l’ensemble des études est de 7 % (IC 95 % : 5,3–9,3).
Cependant, dans la majorité des études, le degré de sévérité de même que le caractère
transitoire ou permanent des complications ne sont pas renseignés.
Complications de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée
Il est difficile de conclure en termes de sécurité pour cette modalité de traitement, seules
deux études réalisées par une même équipe ont été identifiées dans la littérature, et elles
mentionnent très peu d’événements indésirables (2,5 %) de même nature que ceux évoqués
plus haut pour la radiochirurgie.
Risque de cancer radio-induit
Aucun cas de cancer radio-induit n’est décrit sur le méningiome. Il est cependant important
de noter que très peu d’études portent sur des suivis suffisamment longs pour pouvoir voir
apparaître ce type de tumeur.
Comparaison des traitements
Dans la littérature identifiée, il n’existe aucune étude qui compare les différentes techniques
de radiochirurgie entre elles.
Radiothérapie stéréotaxique fractionnée versus radiochirurgie stéréotaxique
À l’heure actuelle, il n’existe aucune étude fiable, sur le plan méthodologique, qui permette
de conclure à une différence ou à une équivalence en termes d’efficacité et de sécurité des
deux méthodes.
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
Seules deux études rétrospectives non randomisées, déséquilibrées sur l’effectif, comparent
la RTSIF à la radiochirurgie. Elles concluent à l’intérêt de la RTSIF, en particulier pour les
grosses tumeurs ou les tumeurs proches de structures fragiles (chiasma optique).
Une autre étude rétrospective s’est intéressée plus particulièrement à la survenue de
complications précoces dans le traitement de méningiomes de la convexité cérébrale ou
parasagittaux. Elle a montré que la RTSIF permet de traiter des grosses tumeurs avec un
risque de complications inférieur à celui de la radiochirurgie. En revanche, les données sont
insuffisantes pour conclure sur les complications à long terme.
Une revue de la littérature, publiée fin 2009, recommande la radiochirurgie dans les tumeurs
relativement petites, localisées à la base du crâne et loin des structures optiques et la
radiothérapie stéréotaxique fractionnée chez les patients présentant des grosses tumeurs à
la base du crâne à proximité des structures optiques.
Radiochirurgie versus radiothérapie conventionnelle
Une seule étude française non randomisée, rétrospective, compare la radiothérapie
conventionnelle à la radiochirurgie dans les méningiomes du sinus caverneux. Les deux
groupes ne sont pas comparables, en particulier pour le grade histologique et le volume de
la tumeur.
Radiochirurgie versus microchirurgie
Les quelques études identifiées, comparant la radiochirurgie à la microchirurgie, ont une
méthodologie discutable. Les caractéristiques des tumeurs sont très différentes entre les
deux groupes, notamment en termes de volume et de localisation topographique, ce qui ne
permet pas une comparaison méthodologiquement adaptée.
Une méta-analyse, publiée en 2010, a réalisé une comparaison indirecte de trois modalités
thérapeutiques (exérèse chirurgicale partielle, exérèse chirurgicale totale, radiochirurgie (GK,
LINAC, Proton thérapie)) chez des patients traités pour des méningiomes du sinus
caverneux. Elle conclut que la radiochirurgie seule permet un meilleur taux de contrôle
tumoral, avec un moindre taux de récidives, par rapport à la chirurgie seule, que la résection
soit considérée comme complète ou subtotale. Le principal biais de cette analyse réside
dans le manque de données sur le volume tumoral, seules les données compilées en termes
de contrôle tumoral sont disponibles dans les articles analysés.
Place de l’IICS dans la stratégie thérapeutique
La revue de la littérature permet de dégager les points suivants :
1. Le traitement chirurgical : est le traitement de référence.
2. La combinaison radiochirurgie et résection chirurgicale maximale permet d’améliorer le
pronostic fonctionnel dans les méningiomes de la base du crâne.
3. La radiochirurgie est indiquée dans le cas des tumeurs situées dans des zones non
accessibles à la chirurgie conventionnelle ou en prévention des complications
secondaires. Elle est contre-indiquée si le méningiome est situé au contact du nerf
optique ou du chiasma optique ou si ces structures sont internalisées dans la lésion.
4. La radiothérapie fractionnée en condition stéréotaxique permet de délivrer des doses
unitaires moindres et, donc théoriquement, de limiter les complications ; elle est
proposée en cas de localisation dans des tissus ophtalmiques.
5. Le traitement médical avant IICS fait appel principalement aux corticoïdes.
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
Conclusion de l’analyse de la littérature
Les données cliniques d’efficacité et de sécurité de la radiochirurgie et de la radiothérapie
stéréotaxique intracrânienne fractionnée dans le traitement des méningiomes sont issues en
majorité d’études de faible niveau de preuve. Il s’agit pour la plupart de séries
monocentriques avec des patients aux caractéristiques très variables, notamment dans les
localisations tumorales et des durées de suivi médian. Les méthodes de mesure du volume
tumoral, les modalités de calcul du contrôle tumoral, la durée du suivi des patients et le
mode de prise en compte des perdus de vue est également très variable d’une étude à
l’autre.
Cette évaluation met par ailleurs en évidence le manque de données prospectives
comparatives. Il n’a été identifié dans la littérature aucune étude contrôlée comparative qui
permette de comparer la radiochirurgie ou la RTSIF à la chirurgie qui est le traitement de
référence. Aucune étude ne compare les techniques de radiochirurgie entre elles ou la
radiochirurgie à la RTSIF.
La radiochirurgie est la modalité de traitement la plus documentée avec dix-sept articles de
traitement par Gamma Knife, trois articles pour la radiochirurgie par LINAC et une métaanalyse qui rapporte les résultats d’efficacité sans distinction pour la technique de
traitement ; elle a analysé dix études Gamma Knife et cinq études LINAC.
Bien que les séries de radiochirurgie par Gamma Knife soient les plus décrites dans la
littérature, la qualité méthodologique de ces études impose d’être prudent dans les
conclusions en termes de bénéfice et de risque de ce traitement.
En considérant les limites méthodologiques évoquées plus haut, il est néanmoins possible
de faire une synthèse des résultats sur les points suivants :
1. les résultats sont assez homogènes en termes d’efficacité, le taux de contrôle tumoral
(réduction ou stabilité du volume tumoral) est obtenu chez 84 % à 100 % des patients.
Quand il est exprimé en taux actuariel, il peut atteindre 99 % à 5 ans et 92 % à 10 ans.
La réduction du volume tumoral peut être obtenue chez 22 % à 69,7 % des patients.
2. du point de vue de la sécurité, bien que les modalités de description des événements
indésirables soient très disparates d’une étude à une autre, le taux de complications est
le plus souvent inférieur à 10 %. Les complications les plus fréquentes sont l’œdème
cérébral, qui peut être symptomatique ou non, des atteintes des paires crâniennes, des
céphalées ou des crises d’épilepsie. Elles sont en général réversibles, et dépendent de la
localisation de la tumeur et donc de la zone irradiée.
La radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée est très peu décrite dans la
littérature, seulement deux études d’un même service, dont probablement les séries se
superposent. Cette modalité de traitement semble être réalisée dans le cas des grosses
tumeurs et des tumeurs localisées à proximité du chiasma optique, mais la qualité
méthodologique et le faible nombre des articles publiés ne permettent pas de conclure sur
son efficacité et sa sécurité.
Concernant la comparaison des modalités et techniques thérapeutiques :
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
-
il est difficile de conclure quant à l’efficacité de la radiochirurgie par rapport au traitement
de référence qu’est la chirurgie. Les seules études identifiées réalisent des comparaisons
indirectes sur des groupes de patients avec des caractéristiques non comparables.
-
aucune des trois études identifiées dans la littérature ne permet de conclure sur une
différence ou équivalence en matière d’efficacité et de sécurité des deux modalités de
traitement RC et RTSIF ;
-
aucune étude n’a été identifiée comparant l’efficacité des différents appareils de
radiochirurgie (GK, LINAC, CyberKnife).
POSITION DES PROFESSIONNELS
Le groupe d’experts confirme la faiblesse méthodologique des données de la littérature, et
souligne la nécessité de mener des études contrôlées pour évaluer l’efficacité des
traitements.
Cependant, dans la pratique médico-chirurgicale, le choix thérapeutique se fait au cas par
cas en fonction de l’environnement neurologique, des caractéristiques cliniques et du choix
du patient. Il est difficile dans ce contexte de réaliser une étude comparative randomisée.
Le groupe a conclu qu’une étude rétrospective multicentrique et bien conduite serait déjà un
plus afin de mieux décrire l’efficacité et les complications de la radiochirurgie dans le
traitement des méningiomes en France.
La question d’une étude comparative pourrait néanmoins être considérée pour les
méningiomes asymptomatiques dans lesquels il y a un véritable enjeu à savoir s’il vaut
mieux :
-
l’abstention et la surveillance ;
-
un traitement chirurgical d’emblée ;
-
un traitement par radiochirurgie.
La discussion générale des membres du groupe de travail a aboutit aux conclusions
suivantes :
Concernant l’efficacité
1 - Les méningiomes sont des tumeurs qui évoluent très lentement, une période minimale de
3 ans de suivi est nécessaire pour évaluer l’efficacité d’un traitement.
2 - Le critère de jugement d’efficacité doit être un critère composite associant l’absence de
progression de la tumeur (contrôle tumoral) à l’absence d’apparition de symptômes
nouveaux.
3 - Le contrôle IRM doit comporter systématiquement une analyse volumétrique pour
apprécier avec fiabilité la différence de volume avant et après traitement.
4 - La chirurgie est le traitement de référence pour les méningiomes qui sont des tumeurs
bénignes et de progression lente.
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
5 - Les critères les plus importants dans le choix de la modalité de traitement sont :
-
le mode de révélation de la lésion ;
-
la situation clinique du patient ;
-
la topographie et le volume lésionnel ;
-
le potentiel évolutif estimé sur plusieurs contrôles IRM successifs.
6 - La radiochirurgie est devenue un traitement clé dans la prise en charge des méningiomes
et non une prise en charge palliative.
7 - Le GT estime que les données actuelles permettent de conclure à l’efficacité de la
radiochirurgie et de la radiothérapie stéréotaxique en termes de contrôle tumoral.
8 - Les méningiomes qui sont une indication pour la radiochirurgie sont :
-
les méningiomes de la base du crâne et les méningiomes de la convexité situés à
proximité des sinus, ils sont difficilement accessibles par chirurgie, ils progressent plus
rapidement et s’accompagnent de troubles cliniques.
-
les méningiomes qui sont « enclos » dans le sinus. Pour ces méningiomes, les seules
alternatives possibles sont le simple suivi ou la radiochirurgie en première intention.
-
les méningiomes pétroclivaux pour lesquels il est possible d’atteindre une réduction
complète du volume tumoral par RC. Mais dans cette indication, la question est : faut-il
traiter d’emblée une tumeur qui n’entraîne aucune symptomatologie ou attendre que la
tumeur grossisse ou devienne symptomatique, mais également plus difficile à opérer ?
Pour ces méningiomes, il est également possible de traiter par RTSIF.
Pour les méningiomes parasagittaux, le potentiel d’agressivité est important, la tendance est
de pratiquer une exérèse au départ, complétée par une radiochirurgie si l’exérèse est
incomplète.
Pour les méningiomes de petit volume, asymptomatiques, plusieurs stratégies sont
possibles :
-
radiochirurgie vs histoire naturelle ;
-
radiochirurgie vs microchirurgie ;
-
radiochirurgie vs radiothérapie conformationnelle ;
-
radiochirurgie vs RTSIF.
Dans ce contexte, la décision de traiter par une modalité ou une autre est une décision
pluridisciplinaire.
Concernant les complications
Pour la radiochirurgie, les principales complications sont souvent asymptomatiques, il peut
s’agir : d’œdèmes post-traitement qui sont régressifs et/ou d’aggravation transitoire de
l’épilepsie.
Pour la RTSIF, les complications peuvent être liées à l’état fonctionnel du nerf optique, il est
donc préférable de réaliser une OCT (Optical Coherence Tomography – tomographie en
cohérence optique) avant et après traitement, afin de pouvoir différencier entre l’état initial et
les effets de la RTSIF.
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
Concernant la comparaison des différentes techniques
Les membres du groupe de travail considèrent que c’est une velléité de vouloir comparer les
différentes techniques.
Concernant la place de l’IICS dans la stratégie thérapeutique
Le groupe de travail considère que la décision de traitement d’un méningiome et le choix de
la modalité thérapeutique doivent être pris de façon collégiale et multidisciplinaire, en
impliquant toutes les spécialités (neurochirurgien, neurologue, neuroradiologue,
radiothérapeute, radiophysicien, ophtalmologues, ORL, endocrinologues, etc.), qui peuvent
évaluer ensemble les risques et les chances d’efficacité de chaque modalité de traitement
(chirurgie, radiochirurgie ou RTSIF).
L’IICS peut être le seul traitement possible quand les méningiomes ne sont pas opérables.
Elle peut représenter une alternative à l’abord chirurgical ou s’envisager d’emblée dans un
cadre de traitement multimodalités associant chirurgie et irradiation.
En résumé
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Le méningiome est une tumeur qu’il ne faut pas hésiter à opérer quand les conditions
chirurgicales sont bonnes.
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S’il reste un résidu après exérèse, il faut traiter par radiochirurgie si la lésion est petite,
bien définie dans l’espace et distincte des structures visuelles.
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Dans le traitement des méningiomes par radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique, le
volume tumoral n’est pas le principal critère de choix, l’environnement fonctionnel
détermine le choix de l’une ou l’autre des deux modalités thérapeutiques.
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Pour un méningiome développé à proximité des voies visuelles (chiasma ou nerf
optique), si la lésion est au contact direct des voies visuelles, il est préférable de proposer
une radiothérapie stéréotaxique fractionnée.
CONCLUSION GÉNÉRALE ET PERSPECTIVES
En s’appuyant sur l’analyse des données de la littérature identifiée (de faible niveau de
preuve et très hétérogène en ce qui concerne la population, les critères de jugement et le
suivi) et sur la position du groupe de travail, l’irradiation intracrânienne en conditions
stéréotaxiques est une modalité possible dans la prise en charge thérapeutique des
méningiomes.
Les autres options thérapeutiques sont la microchirurgie, la radiothérapie conformationnelle
et la surveillance avec traitement médical.
L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxique peut être proposée :
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dans des situations où la chirurgie ne peut pas être proposée. C’est notamment le cas
lorsque la localisation du méningiome récuse la chirurgie ou si le patient présente des
contre-indications à une intervention chirurgicale. Dans ce cas, le choix entre
radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique fractionnée dépend de la localisation du
méningiome et de ses caractéristiques ;
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les méningiomes – Texte court du Tome I
la radiochirurgie est à privilégier pour les méningiomes relativement petits, aux
contours bien définis, localisés à la base du crâne et éloignés des voies visuelles
(chiasma ou nerf optique) ;
la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée est à privilégier pour les
gros méningiomes et/ou en cas de proximité ou de contact avec les voies visuelles.
- en complément d’une chirurgie pour traiter un résidu d’exérèse lorsque le résidu est petit,
bien défini dans l’espace et distinct des structures visuelles ; c’est la radiochirurgie
stéréotaxique qui est alors utilisée.
Il existe peu des données sur la sécurité à long terme de l’utilisation de cette technique. Un
suivi régulier et à long terme des patients traités est recommandé, notamment pour acquérir
plus de données sur les tumeurs pouvant apparaître en territoire irradié.
Dans tous les cas, la décision de recourir à une irradiation intracrânienne en conditions
stéréotaxiques doit être prise après une concertation pluridisciplinaire, avec une
représentation des spécialités impliquées dans la prise en charge des patients présentant un
méningiome (neurochirurgien, neurologue, neuroradiologue, radiothérapeute, radiophysicien,
ophtalmologues, ORL, endocrinologues). Le choix entre les différentes modalités de
traitement ne doit pas se faire par défaut de disponibilité humaine ou technique.
Compte tenu du faible niveau de preuves des études, du caractère rétrospectif de la majorité
des études publiées, il est nécessaire de réaliser des études prospectives multicentriques,
avec un protocole clair qui définit pour les méningiomes, les critères d’inclusion des patients,
les critères de jugement de l'efficacité, de la sécurité et des coûts, ainsi que les outils
spécifiques d’évaluation de l’efficacité.
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