Le cours du Dr Lenclud sur les états de choc
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Rôle de l’IDE face aux urgences vitales États de choc • Reconnaître l’urgence vitale. • Alerter le médecin. • Mettre en œuvre les gestes d’urgence (Art R4311-14 CSP). • Participer à la prise en charge médicale (Art R4311-10 CSP). Dr Christophe LENCLUD Janvier 2009 www.lenclud.net/IFSI Formation des étudiants en soins infirmiers Ch. L. - Janvier 2009 Objectifs Code de la Santé Publique Article R4311-14 « […] En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. » • Reconnaître ou suspecter ++++ un état de choc. • Enumérer les principales causes d’état de choc. • Comprendre et mettre en œuvre les principaux traitements du choc. • Enumérer les critères de surveillance d’un patient en état de choc. • Citer les principales variables hémodynamiques (normes, calcul, signification). Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 Importance : ++ Plan global 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Définitions. ++ Physiopathologie. ++ Diagnostic positif. ++++ Choc septique : définitions. + Etiologie des états de choc. ++ Traitement. +++ Explorations hémodynamiques. + Syndrome de défaillance multi-viscérale. + Synthèse. ++++ Exercices. ++++ 1. Définitions Ch. L. - Janvier 2009 1 Définition Fonction de l’appareil circulatoire Incapacité persistante du Transporter et délivrer de l ’oxygène aux tissus système circulatoire à délivrer suffisamment d’oxygène aux tissus. en quantité suffisante. Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 Importance : ++ Vocabulaire 2. • État de choc Physiopathologie des états de choc = Détresse circulatoire = Insuffisance circulatoire aiguë. • État de choc ≠ Choc psychologique Ch. L. - Janvier 2009 L ’appareil circulatoire L ’oxygène… et la vie ! VP • Le cœur • Le sang SaO2 ≥ 70% D.C. ≈ 5 L/min AP SaO2 = 96% OG OD • Les vaisseaux VD Aorte VG VC Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 2 Appareil circulatoire Pression artérielle moyenne Coeur PAM = Vaisseaux 2 × PAD + PAS 3 mmHg PAM ≈ DC × R = FC × VES × R Sang (volémie) Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 Hypovolémie relative / absolue Mécanismes des chocs Volémie et vaisseaux normaux • Hypovolémie absolue. Hypovolémie absolue (hypotension artérielle) Vasoconstriction réflexe • Vasodilatation (hypovolémie relative). • Atteinte de la pompe cardiaque ou obstacle à l’éjection. Volémie et vaisseaux normaux Hypovolémie relative par vasodilatation Hypotension artérielle Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 Classification des chocs Réactions compensatrices • Tachycardie réflexe. • Vasoconstriction réflexe (choc hypovolémique ou cardiogénique). Choc hypovolémique Choc distributif • Hémorragie abondante • Déshydratation grave • Brûlures étendues • Choc septique • Choc anaphylactique • Pancréatite aiguë grave Choc cardiogénique Choc obstructif • Infarctus myocardique • Troubles du rythme graves • Intoxications • Embolie pulmonaire massive • Tamponnade péricardique • Pneumothorax compressif • Redistribution sanguine aux organes nobles. • Choc hémorragique : hémodilution secondaire. Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 3 Conséquences de l’hypoperfusion Importance : ++++ 3. Diagnostic positif d’un état de choc SDRA CIVD Le syndrome de défaillance multi-viscérale (SDMV) Ch. L. - Janvier 2009 Signes d’état de choc Signes • Hypotension persistante : • • • • PAS < 90 mmHg ou baisse de 40 mmHg (HTA) ou PAM < 70-75 mmHg. ou baisse de PAM de 30 mmHg. Persistante malgré un remplissage vasculaire. Impression générale de gravité. Signes d’irrigation insuffisante : • de la peau • Hypoperfusion des organes, comme : • Cerveau : somnolence, obnubilation, confusion. • Reins : oligurie (< 20 mL/h ou < 0.5 mL/kg/h). • Peau : marbrures, vasoconstriction, peau moite et froide. • ± Métabolisme anaérobie : lactatémie > 2 mmol/L Ch. L. - Janvier 2009 • du cerveau • du rein • de l ’organisme en général (constantes vitales) Ch. L. - Janvier 2009 Signes visibles sur la peau • • • • • • Peau pâle (conjonctives décolorées) Genoux marbrés Extrémités froides Peau moite (ou sueurs) Temps de recoloration cutané > 3 sec SpO2 difficilement prenable ➧ Toucher les doigts, découvrir les genoux. Ch. L. - Janvier 2009 Photo : Christophe LENCLUD, 2004 Ch. L. - Janvier 2009 4 Photo : Vincent Ch. L.HUBERT - Janvier 2009 Photo : Vincent Ch. L.HUBERT - Janvier 2009 Cyanose Photo : Vincent Ch. L.HUBERT - Janvier 2009 SpO2 = 80% - SaO2 = 100% - PaO2 = 400 mmHg Température = 31.5°C - Adrénaline 2 mg/h Christophe LENCLUD Ch.– L.Mai 2003 - Janvier 2009 Cyanose (au cours d’un choc cardiogénique) Temps de recoloration cutané Normal < 2 s - Pathologique > 3 s Christophe LENCLUD – Novembre 2003 Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 5 • • • • Signes Signes d ’irrigation insuffisante d ’irrigation insuffisante du cerveau des reins • Oligurie Agitation Confusion Prostration Somnolence (diurèse < 30 mL/h ou 0.5 mL/kg/h) • Insuffisance rénale aiguë (initialement fonctionnelle) Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 Signes Rappel des signes... d ’irrigation insuffisante de l ’organisme en général • • • • • Tachycardie (> 100 / min) Polypnée Pouls filant (disparaissant par instants) Disparition des pouls périphériques Hypotension artérielle (signe tardif) Impression générale de gravité. Signes d’irrigation insuffisante : • de la peau • du cerveau • du rein • de l ’organisme en général • Sensations de froid et de soif (constantes vitales) Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 Métabolisme aérobie Glycolyse Glucose Signes biologiques Acide pyruvique Acide lactique Ch. L. - Janvier 2009 Glucose + 6 O2 (C6H12O6) Rendement : 63% 2 ATP 6 CO2 + H2O 36 ATP 32 ATP 2 ATP Pyruvate Cycle de Krebs Chaîne respiratoire mitochondriale CO2 O2 Ch. L. - Janvier 2009 6 Métabolisme anaérobie Glucose Glucose (C6H12O6) Rendement : 3.5% Glycolyse Lactate artériel 2 lactates 100% 2 ATP 32 ATP 2 ATP Acide pyruvique Pyruvate Acide lactique Cycle de Krebs Chaîne respiratoire mitochondriale Mortalité 80% 2 ATP 60% 40% 20% 0% CO2 O2 <1 1 - 1,9 2 - 2,9 3 - 3,9 4 - 4,9 ≥5 Lactatémie (mmol/L) Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 Importance : + Sepsis et choc : définitions 4. Choc septique Choc septique : définitions Sepsis sévère Sepsis SIRS • « Choc septique » si nécessité de catécholamines pour maintenir la PAM. • « Sepsis sévère » si signe d’hypoperfusion ou de dysfonction d’organe. • « Sepsis » si SIRS + infection documentée. • « Syndrome inflammatoire de réponse systémique » (SIRS) si signes d’inflammation systémique. Ch. L. - Janvier 2009 SIRS : syndrome inflammatoire de réponse systémique Sepsis Au moins 2 des signes : SIRS + infection documentée : • Température > 38.5°C ou < 35°C. • Hémoculture, ECBC, ECBU. • FC > 90 / min. • Bactéries dans un liquide biologique normalement stérile. • FR > 20 / min ou PaCO2 < 32 mmHg ou ventilation mécanique. • GB > 12 000 / mm3 ou < 4 000 ou formes immatures > 10%. Ch. L. - Janvier 2009 • Infection évidente à l’inspection (rupture colique, plaies purulentes). Ch. L. - Janvier 2009 7 Sepsis sévère Choc septique Sepsis + au moins un signe d’hypoperfusion ou de dysfonction d’organe : • Marbrures • Recoloration capillaire > 3 sec. • Oligurie < 0.5 mL/kg/h (pdt 1h) ou EER. • Lactates > 2 mmol/L. • Encéphalopathie aiguë. • Plaquettes < 100 000 / mm3 ou CIVD. • SDRA ou agression pulmonaire aiguë. • Dysfonction cardiaque (échographie). Sepsis sévère et l’un de : • Hypotension : PAM < 60 mmHg (< 80 si HTA antérieure), • après 20-30 mL/kg d’hydroxyéthylamidon, • ou 40-60 mL/kg de sérum salé, • ou PAPO entre 12 et 20. • Catécholamines pour maintenir la PAM > 60-80 mmHg : • Dopamine > 5 µg/kg/min . • Noradrénaline ou Adrénaline. Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 Importance : ++ Sepsis sévère bactériémique : origine 5. Fréquence (%) 50% étiologie des états de choc 40% Moy Min Max 30% 20% 10% 0% Poumon Abdomen Urines Tissus mous Cathéter I.V. Autre Site présumé de l’infection Ch. L. - Janvier 2009 Orientation diagnostique Choc fébrile Choc septique : • Pneumopathie • Péritonite • Pyélonéphrite • Endométrite • Angiocholite Orientation diagnostique Choc + hypothermie • Choc septique • Acidose métabolique • Insuffisance surrénale aiguë Choc + bradycardie Choc cardiogénique • Infarctus myocardique • Embolie pulmonaire • Myocardites • Intoxications Choc + Syndrome abdominal aigu • IDM + trouble conductif • Embolie pulmonaire massive • Hyperkaliémie • Tamponnade • Pneumothorax suffocant Ch. L. - Janvier 2009 • • • • • • Choc + ictère Péritonite Infarctus mésentérique Entérites nécrosantes Dissection aortique Pancréatite aiguë hémorragique Pyélonéphrite Choc + grossesse • Pyélonéphrite • Infection ovulaire • Rétention d’œuf mort • Rétention placentaire • Angiocholite • Hémolyse aiguë (paludisme) • Leptospirose • Anaérobies Choc « isolé » • • • • • Embolie pulmonaire Insuffisance surrénale aiguë Infarctus mésentérique Pancréatite aiguë hémorragique Intoxication Ch. L. - Janvier 2009 8 Importance : +++ 6. 6.1. Traitement Traitement symptomatique • Traitement symptomatique • Monitorage courant • Objectifs thérapeutiques et surveillance Principes généraux de prise en charge Traitement hémodynamique (3) Normaliser la contractilité inotropes • C’est une urgence vitale +++ • Appeler le médecin (puis le réanimateur) • Mobiliser le moins possible • Position « de confort » (hémorragie ou déshydratation : allongé jambes surélevées) • Oxygène PAM ≈ DC × R (q.s.p. SpO2 ≥ 93%) • Voie(s) veineuse(s) • Couvrir / prévenir l’hypothermie • Surveillance continue (pouls, scope, P.A., SpO2, diurèse, marbrures, …) Ch. L. - Janvier 2009 Physiopathologie et traitement des chocs (2) Corriger la vasodilatation vasoconstricteurs (1) Restaurer la volémie remplissage vasculaire Ch. L. - Janvier 2009 Remplissage vasculaire Objectif : corriger l’hypovolémie. Volémie et vaisseaux normaux Volémie et vaisseaux normaux Hypovolémie absolue Hypovolémie relative par vasodilatation Vasoconstriction réflexe Hypovolémie relative partiellement compensée Volémie normalisée État hémodynamique stabilisé Macromolécules : • Hydroxy-éthyl amidons (HEA) : Voluven®, … • Gélatines fluides modifiées : Plasmion®, Gélofusine®, … Expansion volémique rapide (100% du volume perfusé) Cristalloïdes : • Sérum physiologique • Ringer lactate Expansion volémique plus faible (≈ 25% du volume perfusé) Inconvénients : allergie, coût. Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 9 Catécholamines Récepteur Effet Dose µg/kg/min Adrénaline 0.1 – 5 Noradrénaline (Lévophed®) 0.1 - 5 Dopamine 3 – 40 Dobutamine (Dobutrex®) 3 – 25 Isoprénaline (Isuprel®) 0.01 - 1 α1 Vasoconstricteur +++ +++ ++ β1 Tonicardiaque β2 Vasodilatateur +++ + + ++ +++ + +++ +++ Effets cardiaques des catécholamines • Chronotrope positif : • • • • FC Inotrope positif : contractilité Tonotrope positif : tonus muscul. Bathmotrope positif : excitabilité Dromotrope positif : conductibilité Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 Traitement des chocs Catécholamines : mode d’emploi • IVSE continu : aucune interruption de la SE, même brève. • Pas de bolus accidentel (seul produit sur sa voie veineuse) : risque d’HTA, TDR, IDM, ACR. • Pas d’extravasation. • Si possible sur voie centrale (pour Adrénaline et Noradrénaline) à tubulure courte. Ch. L. - Janvier 2009 Autres traitements du choc septique • Hydrocortisone à doses substitutives : 200-300 mg/24h (correction d’une insuffisance surrénale fonctionnelle). • Xigris® (drotrécogine alpha) : protéine C activée humaine recombinante. Choc hypovolémique Choc distributif • Hémostase dès que possible • Remplissage vasculaire • Transfusion si hémorragie • Remplissage vasculaire • Vasopresseurs • Traitements anti-infectieux si sepsis Choc cardiogénique Choc obstructif • Inotropes • Traitement de la cause (IDM) • Assistance circulatoire Lever l’obstacle : • Thrombolyse dans l’EP. • Exsufflation de pneumothorax Ch. L. - Janvier 2009 • Ponction péricardique 6.2. Monitorage courant du patient choqué • Monitorage non-invasif • Cathétérisme artériel • Cathéter veineux central, PVC Ch. L. - Janvier 2009 10 Pression artérielle « sanglante » (cathéterisme artériel) Monitorage non invasif • Pression artérielle automatique • Electrocardioscope continu • SpO2 : – Surveille l’oxygénation – Surveille la perfusion • Diurèse Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 Cathéter veineux central et cathéter artériel Position des capteurs de pression Moniteur de surveillance 12 13 0 se neu Vei on rale t ssi Pre Cen 4ème Capteur de pression espace intercostal 86 70 PVC Catécholamines IVSE (voie proximale) PA PVC = 3 à 10 cmH2O Cathéter veineux = 2 à 7 mmHg. central (multilumières) pr Site de Moitié du diamètre thoracique antéropostérieur Point de repère fixe +++ ent élèvem Cathéter artériel PA Capteur de pression Poche à pression Ch. L. - Janvier 2009 Objectifs thérapeutiques et surveillance 60 Mortalité (%) 6.3. Choc septique : importance d’un traitement précoce basé sur des objectifs Traitement standard Traitement précoce basé sur des objectifs 50 40 30 Mortalité : 46.5% 30.5% (p = 0.009) 20 10 0 Mortalité hospitalière Mortalité à 28 jours Mortalité à 60 jours Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 Ch. L. - Janvier 2009 11 Sepsis : objectifs hémodynamiques Choc hémorragique : objectifs Selon prescription médicale au cas par cas Selon prescription médicale au cas par cas UI O PAM ≥ 65 mm Hg ++++ (parfois plus) Diurèse ≥ 0.5 mL/kg/h +++ (sans diurétiques) SaO2 > 95% 20 min Intervention Objectifs SvO2 ≥ 70% thérapeutique selon prescription Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 atteints ? NO N • • • • Appel médecin Sans trauma crânien Avec TC grave (GCS ≤ 8) • 80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg • 60 ≤ PAM ≤ 65 mmHg • PAS ≥ 120 mmHg • PAM ≥ 90 mmHg • Hb = 7 à 9 g/dL • TP > 40% • Plaquettes ≥ 50 000 / µL • Hb = 10 g/dL • TP > 50% • Plaq. ≥ 80 000 à 100 000 A Harrois, J Duranteau – Choc hémorragique – In Insuffisance circulatoire aiguë, Ch Richard, JL Teboul, JL Vincent, SRLF, Elsevier Masson, 2009. Ch. L. - Janvier 2009 Selon prescription médicale au cas par cas • PAS = 90 à 100 mmHg (> 90% si BPCO) • SaO2 ≥ 95% • SvO2 > 65% • Glycémie < 1.5 g/L (recommandation internationale) • Surveillance HGT : ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442. • Index Cardiaque > 2 L/min/m2 ESC Guidelines. Eur Heart J 2005, 26,384-416 Ch. L. - Janvier 2009 Importance : + 7. Explorations hémodynamiques d’un état de choc • Cathétérisme de Swan-Ganz • Echographie cardiaque • Pulse contour : « PiCCO® » Sepsis : normaliser la glycémie – Par 30-60 min initialement – Par 4h après stabilisation. 100 Survie hospitalière (%) Choc cardiogénique : objectifs Ch. L. - Janvier 2009 96 Insulinothérapie intensive (0.8 – 1.1 g/L) 92 p = 0.01 88 Traitement conventionnel (1.8 – 2 g/L) 84 80 0 0 50 100 150 200 250 Jours après admission Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67 Ch. L. - Janvier 2009 Moyens d’exploration hémodynamiques • Cathétérisme de Swan-Ganz • Doppler œsophagien • Echographie cardiaque • Vigileo® • Pulse contour : PiCCO® • Bioimpédance : NICO® Ch. L. - Janvier 2009 12 État hémodynamique 2 indications à l’exploration hémodynamique d’un choc Hypokinétique ? Hyperkinétique ? • Si le mécanisme du choc est incertain ou complexe • Pour guider la thérapeutique DC = PAM / R Toujours en milieu spécialisé (réanimation). Ch. L. - Janvier 2009 Les mesures hémodynamiques Précharge (volémie) « Fonction Postcharge cardiaque » (vaisseaux) Vasoconstriction ? Vasodilatation ? Hypovolémie ? Hypervolémie ? Ch. L. - Janvier 2009 7.1. Swan-Ganz Swan-Ganz (ou cathétérisme cardiaque droit, ou cathétérisme artériel pulmonaire) Echographie cardiaque PiCCO® Ch. L. - Janvier 2009 La sonde Swan-Ganz Cathétérisme de Swan-Ganz Longueur totale : 110 cm Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 13 La sonde Swan-Ganz 7.2. Connecteur optique pour SvO2 Filament thermique (DC continu) Echographie cardiaque Thermistance (mesure du DC) Injection proximale (oreillette droite) Perfusion proximale Injection distale (artère pulmonaire) Gonflage du ballonnet distal (air) Longueur totale : 110 cm Ch. L. - Janvier 2009 Echographie cardiaque Echographie cardiaque Fraction de raccourcissement du VG FR = (DTDVG – DTSVG) / DTDVG Sonde d’écho Normale = 30% Diamètre du VG en fin de diastole = DTDVG Sonde d’écho Sonde d’écho Mouvement Diamètre du VG en fin de systole = DTSVG VG Temps VG (= LV) en vue bidimensionnelle Ch. L. - Janvier 2009 Echographie cardiaque VG (= LV) en vue bidimensionnelle Vue « temps – mouvementCh.»L. -(TM) Janvier 2009 Echographie cardiaque Fraction de raccourcissement du VG FR = (DTDVG – DTSVG) / DTDVG Normale = 30% FR ≈ 30% : contractilité VG normale Sonde d’écho FEVG normale = 60% FR : VG dilaté et hypokinétique Sonde d’écho Fraction d’éjection du VG (insuffisance cardiaque) FR : petit VG hyperkinétique (choc hypovolémique) Ch. L. - Janvier 2009 Ch. L. - Janvier 2009 14 SCHEMA D’INSTALLATION du PiCCO® Cathéter veineux central standard Moniteur de surveillance 12 13 0 86 Injection d’un bolus de sérum physiologique (mesures par thermodilution) 7.3. Picco® 70 Pièce en T : détecteur de bolus (T°C ambiante) PA Cathéter artériel de thermodilution Les mesures hémodynamiques Swan-Ganz Normes hémodynamiques • Pression artérielle moyenne : PAM = 70 à 90 mmHg Précharge (volémie) « Fonction Postcharge cardiaque » (vaisseaux) PAPO, POD, PVC (DC) Echographie VTDVG, cardiaque Veine cave PICCO Poche à pression Capteur de pression • Fréquence cardiaque : FC = 60 à 100 / min • Index cardiaque : IC = 3 ± 0.5 L/min/m2 RVS • Fraction d’éjection du ventricule gauche : FEVG = 60% • Fraction de raccourcissement du VG : FEVG, FRVG - IFG = IC/VTDG RVS VTDG VSIT, EPEV (DC) • Pression veineuse centrale : PVC = 3 à 10 cmH2O = 2 à 7 mmHg • Pression Artérielle Pulmonaire d’Occlusion : PAPO = 3 à 10 mmHg (≤ 18) Ch. L. - Janvier 2009 Importance : ++ 8. Syndrome de défaillance multiviscérale FRVG = 30% Ch. L. - Janvier 2009 Conséquences de l’hypoperfusion SDRA CIVD Le syndrome de défaillance multi-viscérale (SDMV) Ch. L. - Janvier 2009 15 Œdème pulmonaire aigu lésionnel : SDRA Insuffisance rénale aiguë (IRA) au cours du choc IRA fonctionnelle IRA organique • Oligurie • Diurèse basse ou normale • Urines concentrées : • Perte du pouvoir de – Urée U concentration des – NaU / K < 1 urines : • S’améliore – Urée U rapidement sous – Na U / K > 1 traitement. • Guérit en 2-3 sem. Ch. L. - Janvier 2009 Défaillances d’organes et mortalité Ch. L. - Janvier 2009 Mortalité et Protéine C activée 60 60 50 Mortalité (%) Placebo 50 Mortalité (%) 40 40 30 30 20 20 10 10 Placebo Drotrecogin 0 (proteine C activée) 0 1 2 3 4 5 Nombre de défaillances d’organe à l’admission Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the Ch. L. - Janvier 2009 treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90 1 2 3 4 5 Nombre de défaillances d’organe à l’admission Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the Ch. L. - Janvier 2009 treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90 Importance : ++++ Définition des défaillances d’organes (selon PROWESS) • Cardiovasculaire : PAS ≤ 90 mmHg pdt 1h ou PAM ≤ 70 mmHg pdt 1h ou recours aux catécholamines. • Rénale : oligurie < 0.5 mL/kg pdt 1h • Respiratoire : PaO2/FiO2 ≤ 250 ou ≤ 200 • Hématologique : thrombopénie < 80 000 /µL. • Acidose lactique : pH < 7.30 et lactates > 1.5 × normale. Ch. L. - Janvier 2009 9. Synthèse Reconnaître l’existence d’un choc : constantes vitales, signes cutanés, agitation confusionnelle, oligurie. Assurer les gestes d’urgence : posture, oxygénation, voie veineuse. Sur prescription urgente, selon l’étiologie : remplissage vasculaire puis catécholamines. Traitement étiologique en urgence. Surveillance continue du patient avec objectifs thérapeutiques. Ch. L. - Janvier 2009 16
