Préventions des risques en procédures de RRAC

Préventions des risques en procédures de RRAC
JOURNEE DE FORMATION ORTHORISQ 2015
TABLE RONDE
Réhabilitation Rapide
après Chirurgie
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
INTRODUCTION
La RRAC a le vent en poupe !
- Après une forte incitation à développer la
chirurgie ambulatoire
- La RRAC met une nouvelle pression sur nos
pratiques (Pouv. Publics, media, patients,...)
- Qui aboutît à l’extrême à envisager de
pratiquer des actes lourds sur une ½ journée
ORTHORISQ
2015
- La boucle est bouclée !...
Préventions des risques en procédures de RRAC
Programme







ORTHORISQ
2015


Introduction : RRAC et Ambu : Dr. C Delaunay
L’enquête ASSPRO-ambulatoire : Dr. JM Serwier
(Pôle orthopédie, SAS Branchet)
RRAC : vos déclarations : Dr. C Delaunay
Les conditions anesthésiologiques : Dr. M Gentili
(CH St Grégoire, Rennes)
Les conditions chirurgicales : Dr. J Villeminot
(Centre du mouvement, hagueneau)
Les conditions organisationnelles : Dr. JF Verrier
(groupe CAPIO)
Responsabilité Médico-Légale : Me Laure Soulier
(cabinet Auber)
Synthèse et conclusion : Dr. C Delaunay
Discussion
Préventions des risques en procédures de RRAC
Les données de
l’enquête ASSPRO sur
la chirurgie ambulatoire
en Orthopédie
ORTHORISQ
2015
Dr. Jean-Marie Serwier
Préventions des risques en procédures de RRAC
NB questionnaires
complétés
ORTHORISQ
2015
215
Nombre d'envois
total
1349
Pourcentage de
réponses
16%
Préventions des risques en procédures de RRAC
Etes-vous personnellement
favorable à la pratique de la
chirurgie ambulatoire ?
OUI : 97%
ORTHORISQ
2015
NON : 3%
Préventions des risques en procédures de RRAC
Quel pourcentage de vos
actes chirurgicaux est déjà
réalisé en ambulatoire?
53%
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Dans votre établissement, y
a-t-il une "pression" pour
accroître la part de la
chirurgie ambulatoire ?
OUI : 52%
ORTHORISQ
2015
NON : 48%
Préventions des risques en procédures de RRAC
Dans votre établissement, y
a-t-il un secteur
exclusivement dédié à la
chirurgie ambulatoire ?
OUI : 91%
ORTHORISQ
2015
NON : 9%
Préventions des risques en procédures de RRAC
Y a-t-il un protocole spécial?
(appel des patients le
lendemain, fiche d'évaluation
avant sortie etc.) ?
OUI : 84%
ORTHORISQ
2015
NON : 16%
Préventions des risques en procédures de RRAC
Ce protocole vous semble t-il
adapté ?
OUI : 73%
NON : 11% (? : 16%)
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Pensez-vous que la chirurgie
ambulatoire expose vos
patients à plus de risques ?
OUI : 34%
NON : 66%
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Pensez-vous que cette
chirurgie vous expose à plus
de risques médico-légaux ?
OUI : 47%
NON : 53%
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Pensez-vous que les Sociétés
Savantes ont un rôle à jouer pour
favoriser la chirurgie ambulatoire ?
(formation, informations, fiches de mise en
œuvre, risques médico-légaux,
obligations, organisation du service, de
l'équipe etc..)
OUI : 90%
ORTHORISQ
2015
NON : 10%
Préventions des risques en procédures de RRAC
A l'avenir, pensez-vous
augmenter votre
pourcentage d'intervention
en ambulatoire ?
OUI : 71%
ORTHORISQ
2015
NON : 29%
Préventions des risques en procédures de RRAC
Vos déclarations en
rapport avec la RRAC
des membres inférieurs
ORTHORISQ
2015
Dr. Christian Delaunay
Préventions des risques en procédures de RRAC
12 Déclarations en 2015
ORTHORISQ
2015
•
5 PTH
•
3 PTG
•
3 ligamentoplasties LCA
•
1 chirurgie avant-pied
Préventions des risques en procédures de RRAC
6 EPR
• Déficits neuro transitoires suite
à infiltrations antalgiques : 3 PTG
• Préparation cutanée : 1 LCA
• Intervention reportée : 1 LCA
• Prescriptions de sortie : 1 PTH
(HBPM+Xarelto sans conséquences)
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
1 EI et 5 EIG
• Hématomes : 3 PTH réopérées
• Nécrose cutanée : 1 LCA avec
séquelles cosmétiques
• Prescriptions de sortie, 2 :
ORTHORISQ
2015
ACFA (1PTH, ɓ-)
½ plégie (1 HV, AVK)
Préventions des risques en procédures de RRAC
1 EI et 5 EIG en 2015
En chirurgie Ortho-Traumato, le
délai entre acte générateur et
déclaration à l’assureur (SAS
Branchet) est en moyenne de
2ans ½
ORTHORISQ
2015
Si contentieux, rien avant 20172018,…
Préventions des risques en procédures de RRAC
Les conditions
anesthésiologiques :
ce qu’il ne faut pas
faire
ORTHORISQ
2015
Dr. Marc Gentili
Préventions des risques en procédures de RRAC
Une constance des études avec des
cohortes importantes est le bon niveau
de sécurité et l’incidence extrêmement
faible des complications
graves et des décès.
La part de l’ambulatoire n’a pu être
spécifiquement recherchée dans
l’enquête SFAR/INSERM sur la mortalité,
aucun décès ne lui étant attribuable
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Risque et Ambulatoire
Fleisher et col. Unité ambu
hospitalière
564267
360780
Décès J0
2,5/100000
Centre
autonome
Cabinet du
praticien
174922
28199
Décès J7
25/100000 35/100000
50/100000
Hospitalisation 21/1000
dans les 30
jours
ORTHORISQ
2015
2,3/100000 0
8,4/1000
9,1/1000
Fleischer Arch Surg 2004
Préventions des risques en procédures de RRAC
Les causes les plus fréquentes de
réadmission ou de consultation sont liées
à la chirurgie et plus particulièrement à :
- des saignements
- une gestion insuffisante de la douleur
- des difficultés sociales
ORTHORISQ
2015
Marshall SI Anesth Analg 1999
Twersky R Anesth Analg 1997
Gold BS JAMA 1989
Fortier J Can J Anaesth 1998
Préventions des risques en procédures de RRAC
Réadmission après Ambulatoire
Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission after ambulatory
surgery – a prospective study. Can J Anaesth 2006;53:858-72
Sur 15172 patients sur 32 mois, l’incidence de
réadmission était de 1,4%, chez des patients
surtout mâles, âgés, ASA 2 ou 3 avec une
chirurgie prolongée ou se terminant après 15
heures.
La chirurgie était responsable pour 38%,
l’anesthésie pour 25%, les raisons sociales
pour 19,5% et médicales pour 17,2%.
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Hospitalisation après Ambulatoire
A. Cousin, C. Chatel, J. Stéphanazzi, H. Musellec , M.
Gentili AFAR
15 994 patients traités en ambulatoire en 2010
(moyenne, 1333 patients /mois). 505 ont été
hospitalisés en fin de journée soit 3,15%
ORTHORISQ
2015
Les causes les plus fréquentes sont :
• la levée tardive d'une anesthésie
locorégionale,
• le non respect des critères d'élection à
l'ambulatoire,
• des dysfonctionnements de programmation
opératoire et d'hospitalisation.
Préventions des risques en procédures de RRAC
Le débat entre AG et ALR implique
surtout de choisir des agents
anesthésiques avec un minimum
d’effets secondaires.
ORTHORISQ
2015
La plupart des agents
anesthésiques actuels répondent
aux exigences de l’ambulatoire :
une phase d’induction rapide
suivie d’un réveil rapide
Préventions des risques en procédures de RRAC
Méconnaitre les
recommandations de la SFAR
ORTHORISQ
2015
• Aujourd’hui, la récupération complète de la
sensibilité et de la motricité avant la sortie du
patient ne paraissent plus nécessaires, si
• (1) port d’attelles
• (2) une information écrite aux patients
• (3) une assistance à domicile
• (4) des procédures précises d’appel pour les
questions ou problèmes (hospitalisation,
passage par les urgences, le médecin
traitant ou l’infirmière de ville, …) ont été
établies, écrites, expliquées et remises aux
patients et à l’entourage
Préventions des risques en procédures de RRAC
Méconnaître la Douleur
Postoperative pain after day case treatment
of the arthrosis of the thumb. Vial F et Bouaziz H.
70
60
50
40
moyenne
30
20
50% de douleurs
sévères à J1-J2
10
0
ORTHORISQ
2015
J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
J8
80% des patients reçoivent des
antalgiques
Préventions des risques en procédures de RRAC
La douleur post-opératoire
Evaluation de l’impact d’une prescription d’antalgiques réalisée lors de la
consultation d’anesthésie sur l’incidence de la douleur à domicile en
chirurgie ambulatoire Orthopédique. Lemarie 2011
Deux périodes
• Ordonnance à la sortie
• * Ordonnance à la CS
ORTHORISQ
2015
L’observance passe de 53 à 75%
Mais 1/3 des patients douloureux
Préventions des risques en procédures de RRAC
Nausées et vomissements
post-opératoires
No differences in PONV incidence between groups
• intervention group 41%,
• care-as-usual group 43%;
Intervention-group anesthesiologists
administered more prophylactic antiemetics (rate
ratio, 2.0; 95% CI, 1.6–2.4) and more risk-tailored than
care-as-usual–group anesthesiologists (risk-dependent
rate ratio, 1.6; 95% CI, 1.3–2.0)
ORTHORISQ
2015
Impact of Risk Assessments on Prophylactic Antiemetic Prescription and the
Incidence of Postoperative Nausea and Vomiting: A Cluster-randomized Trial: 12032
patients
Préventions des risques en procédures de RRAC
Consultation
La sélection des patients
ambulatoires a beaucoup évolué:
seule l’existence de complications
chirurgicales potentielles et/ou la
gestion des pathologies
préexistantes constituent
un frein potentiel
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Méconnaître l’ isolement
social
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Méconnaître les sujets à risque
ou en « inventer »
Contrary to guidelines, most OSA
patients underwent ambulatory head
and neck airway surgery. The
observed catastrophic complication
rate was zero
ORTHORISQ
2015

The super obese [BMI] >50 kg/m2) appear to be at higher risk of
complications.
Préventions des risques en procédures de RRAC
Sujet agé et/ou coronarien
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Méconnaître les sujets à
risque
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Gestion /organisation:
Informatisation
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
CONCLUSIONS
ORTHORISQ
2015
RRAC et ambulatoire sont adaptés en
terme de sécurité à une majorité de patients
1. Cibler les patients à risque
2. Améliorer les réseaux de soins
3. Évaluer les besoins en analgésie et
les effets secondaires
4. Bien choisir la technique anesthésique
Respecter les recommandations en
ce qui concerne la régression de
l’anesthésie
Préventions des risques en procédures de RRAC
Les conditions
chirurgicales :
ce qu’il ne faut pas
faire
ORTHORISQ
2015
Dr. Jérome Villeminot
Préventions des risques en procédures de RRAC
Ce qu’il ne faut vraiment pas faire!
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Ce qu’il ne faut pas croire…
 La RRAC est une simple infiltration intra-articulaire
 Mon patient sort à J2, donc je fais de la RRAC
 Il suffit de donner des documents à mes patients
 L’organisation que j’ai vue ailleurs est transposable
chez moi
 RRAC = Ambulatoire
ORTHORISQ
2015
Au delà du risque, l’échec est le plus
grand danger !
Préventions des risques en procédures de RRAC
Recette miracle ?
 Certainement pas, et le risque majeur est d’y
croire…
 C’est un ensemble de procédures validées




Construction lente
Remise en question permanente
Ajustements réguliers
Formation des acteurs
 Il faut un « leader »
ORTHORISQ
2015
 Rôle essentiel
Préventions des risques en procédures de RRAC
Ne pas confondre…
 L’ambulatoire : but (ou pas?)
 Mode de prise en charge où le patient n’est pas
hospitalisé
 Quelque soit l’acte anesthésique ou chirurgical
réalisé
 Patients sélectionnés
ORTHORISQ
2015
 La RRAC : moyens
 Techniques permettant réduction de la durée
d’hospitalisation et une récupération améliorée
 Pour tous les patients et toutes les chirurgies
 L’aboutissement ultime est l’ambulatoire
Préventions des risques en procédures de RRAC
Ne pas confondre non plus…
 Ce n’est pas la chirurgie qui est ambulatoire
 Ni l’anesthésie
 La chirurgie et l’anesthésie restent
globalement inchangées
 C’est la prise en charge du patient qui est
ambulatoire
ORTHORISQ
2015
 Ce n’est pas forcément la chirurgie, ni
l’anesthésie, qui vont décider du caractère
ambulatoire de la prise en charge
Préventions des risques en procédures de RRAC
Ne pas faire…
 Décider de faire de la RRAC seul
 C’est un travail d’équipe
 Pluridisplinaire
 Basée sur le couple chirurgien/anesthésiste
 Acteurs sensibilisés et formés
ORTHORISQ
2015
 Les conflits sont un facteur majeur
d’échec
Préventions des risques en procédures de RRAC
Ne pas faire…
 Décider de faire brutalement
de la RRAC demain
 La mise en place doit être progressive
et partagée
ORTHORISQ
2015




Il faut une période de transition
Diminution de la DMS avant l’ambulatoire
Protocoles connus
Donner le départ lorsque tous les acteurs
sont prêts
Préventions des risques en procédures de RRAC
Ne pas faire…
 Changer sa technique chirurgicale ou
anesthésique pour faire de la RRAC
 Technique maitrisée avant tout
ORTHORISQ
2015
 Reproductible
 Adapter progressivement certains gestes
 Dangers potentiels des techniques
infiltratives
 La technique chirurgicale n’est pas un
facteur majeur de la RRAC
Préventions des risques en procédures de RRAC
Ne pas faire…
 Négliger l’aspect organisationnel
 C’est le levier le plus important pour
passer à la RRAC
ORTHORISQ
2015
 Long à mettre en œuvre
 Fastidieux
 Tout changement entraine des résistances
majeures, d’où l’importance de la conduite
de ce changement
Préventions des risques en procédures de RRAC
Ne pas faire…
 Se décourager…
 Tout ne va pas marcher tout de suite et
facilement




ORTHORISQ
2015
Complications nouvelles?
Vous allez être attendu au moindre faux pas
Il faut être convaincu…
Mais se remettre en question tout le temps !
Préventions des risques en procédures de RRAC
Conclusions
 C’est une nouvelle culture mais pas une secte
 L’apprentissage peut (doit?) être long
 C’est surtout du management
 C’est passionnant
 S’il y a des risques, c’est aussi qu’il y a des
opportunités
 Ne pas confondre la survenue du risque et la
peur du risque…
ORTHORISQ
2015
Merci !
Préventions des risques en procédures de RRAC
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Les conditions
organisationnelles :
Une meilleure gestion des
risques par les programmes
RRAC
Dr. Jean-Félix Verrier
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Une démarche scientifique
1- Approche du soins basée sur les preuves scientifiques
« Evidence Based Medecine »
2- Préparer et former le patient à sa chirurgie
3- Réduire l’impact global du traumatisme chirurgical
4- Autonomiser le patient le jour de l’intervention
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Les règles du jeu :
Règle N°1 :
Equipe pluridisciplinaire
Règle N°2 :
Changement = Clinique (EBM) + Processus (IQ)
Règle N°3 :
Approche multimodale
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Une connaissance partagée du parcours de
soins
Consultation
Chemin clinique PTG /PTH /LCA
Chirurgie
Préop
SSPI
Unité
hospit.
Domicile
Anesth.
Récupération
Audit de conformité et de résultats (10patients)
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Indicateurs de résultats et de qualité des
soins - Mesurer pour s’améliorer !
Résultats cliniques évaluation médicale
- Taux de réhospitalisation
- Taux de complications (chirurgicales et médicales)
Résultats cliniques évaluation patients
- Qualité de vie (EQ-5D)
- Récupération post opératoire (QoR15)
- Scores fonctionnels (HOOS, KOOS)
Résultats expérience vécue patient
- Satisfaction de l’information recue
- Satisfaction de la prise en charge
- Satisfaction du service et du comfort
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Identifier et lever les freins
Jeûne 6h/2h
Anesthésistes
Standardisation
Respect des recommandations SFAR
Organisation équipe d’anesthésie
Engagement du département AR
Prémédication ?
Hémostase ?
Analgésie
multimodale ?
ALR ? Levée
de bloc
Spécialiste de médecine périopératoire
Accréditation en équipe
ORTHORISQ
2015
International Journal of Surgery 7 (2009) 6–19
Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6
Préventions des risques en procédures de RRAC
Identifier et lever les freins
Garrot, drainage
infiltration AL ?
Chirurgiens
Dogmes, habitudes, préférences
Niveau de preuve recommandations (RRAC)
Souplesse de programmation
Gains potentiels patients
Optimisation du temps de bloc
Protocole commun?
Critères cliniques
de sortie ?
EBM,
Visite des sites pilotes,
groupe GRACE
ORTHORISQ
2015
International Journal of Surgery 7 (2009) 6–19
Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6
Préventions des risques en procédures de RRAC
Identifier et lever les freins
Equipes soignantes
Charge de travail
Ressources limitées
Formation RRAC insuffisantes
Non adhésion des chirurgiens
Réduction des gestes techniques
Réduction de postes,
Cahier des charges ?
Consultation IDE ?
Passeport patient ?
Admission J0 ? Appels
pré et post hospi.
Mobilisation J0, qui ?
IDE RRAC, séminaire,
elearning, RH
ORTHORISQ
2015
International Journal of Surgery 7 (2009) 6–19
Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6
Préventions des risques en procédures de RRAC
Identifier et lever les freins
Transmissions ?
Correspondants de ville
Mails sécurisés ?
(MT, IDE, kiné, pharmacien)
Informations contradictoires
Prescriptions, suivis inadaptés
Réseau IDE ?
Société de service ?
Formation, séminaires RRAC
ORTHORISQ
2015
International Journal of Surgery 7 (2009) 6–19
Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6
Préventions des risques en procédures de RRAC
Identifier et lever les freins
Formation ?
Patients
Anticiper la sortie ?
Ignorance du parcours de soins
Non observance
Qualité de vie post opératoire
Gestion de la douleur ?
Résultats patients ?
Consultation IDE préop,
école des patients, Outils de suivi
ORTHORISQ
2015
International Journal of Surgery 7 (2009) 6–19
Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6
Préventions des risques en procédures de RRAC
Identifier et lever les freins
Directeur
de l’établissement
Dégager une ressource (1/2 ETP)
Charges fixes(effectifs)
Dégressivité tarifaire
Bornes basses (niv 2-4)
Organisation des flux?
Outils de suivi ? Mails
sécurisés
Suivi des indicateurs de
processus et de résultats?
Formation, séminaires RRAC,
suivi des indicateurs
ORTHORISQ
2015
International Journal of Surgery 7 (2009) 6–19
Ann Surg. 2015 Jan;261(1):92-6
Préventions des risques en procédures de RRAC
Transformer le processus de soin,
améliorer la gestion des risques
Les 7 piliers RRAC
et la gestion des risques
1 L’ équipe pluridisciplinaire
2 Le parcours de soins partagé
3 Le patient préparé et formé
4 La gestion multimodale de la
douleur
1 Gestion du risque en équipe,
culture sécurité
2 Standardisation et systématisation
des processus
3 Responsabilisation, anticipation
4 Facilité d’administration, efficacité
ORTHORISQ
2015
reproductibilité,
Préventions des risques en procédures de RRAC
Transformer le processus de soin,
améliorer la gestion des risques
Les 7 piliers RRAC
et la gestion des risques
5 Un patient autonome et ambulatoire J0
6 Un retour à domicile préparé et sécurisé
7 Une évaluation partagée du parcours de soins
5 Démédicalisation précoce, faible pression nosocomiale
6 Anticipation, accompagnement, outils de suivi
7 gestion des données de santé : suivi d’implémentation,
ORTHORISQ
2015
réhospitalisation, complications.
Préventions des risques en procédures de RRAC
Efficience des soins : une réponse
pluridisciplinaire centrée sur le processus
de soins
Praticiens
Patients
Soignants
Secrétariats
Correspondants
Administration
Résultats cliniques
ORTHORISQ
2015
Valeur soin = Résultats / coûts
Préventions des risques en procédures de RRAC
Responsabilités
Médico-Légales : ce
que l’on a déjà vu, ce
que l’on risque de voir…
ORTHORISQ
2015
Me Laure Soulier
Préventions des risques en procédures de RRAC
Ce que l’on n’a pas encore vu
Du fait du délai moyen (2ans1/2) entre
acte générateur de chirurgie Orthopédique
& Traumatologique et la déclaration à
l’assureur, il n’y a pas encore de
sinistralité déclarée en relation directe
avec la pratique RRAC ou ambulatoire
concernant la chirurgie des membres
inférieurs au sein du cabinet Auber
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Mais, ce que l’on a déjà vu
Patient âgé de 54 ans
Intervention à 13h40: EPICONDYLALGIE DU
COUDE DROIT: ALLONGEMENT DES TENDONS
EPICONDYLIENS RESECTION OSSEUSE SOUS
ALR (BLOC AXILAIRE)
Mise en place en fin d’intervention d’un
bandage du coude (Velpeau) par aide
opératoire devant être laissé en place 24 à
48h
ORTHORISQ
2015
SORTIE DE SSPI autorisée par le MAR
Préventions des risques en procédures de RRAC
divergence quant à la surveillance: une fiche
dénommée « score d’alerte modifié » indique
« motricité spontanée ou à la demande égale
à 2/2 »
La feuille de surveillance en SSPI indique «
récupération de la mobilité/sensibilité :
partiellement»
SORTIE DE L’ETABLISSEMENT validée par
le chirurgien à 18h45 avec prescription de 15
séances kiné, soins locaux, antalgiques/AINS
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
DOULEURS INTENSES dans la nuit,
le patient ne sait pas qui appeler !...
Appelle le chirurgien à 9 heures (J1) qui lui dit
que c’est l’infirmière qui doit ôter la bande,
l’infirmière ne peut pas se déplacer et l’oriente
vers le CH, transfert à la clinique à 11h45
oedème +++
Diagnostic finalement posé: syndrome
des loges
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
Préjudices retenus:
AIPP : 45%
Souffrances endurées : 4,5/7
Préjudice esthétique provisoire : 2/7, permanent : 3,5/7
Préjudice d’agrément
Tierce personne : 1h30 par jour
Adaptation du logement, véhicule automatique
Répercussion professionnelle
ORTHORISQ
2015
Indemnisation
à 200 000 €
pourra
être
supérieure
Préventions des risques en procédures de RRAC
Conclusions du rapport d’expertise:
Responsabilité partagée
- Concernant le chirurgien: Retard dans le diagnostic
du syndrome des loges et défaut d’information
concernant les suites post-opératoires
ORTHORISQ
2015
- Concernant l’anesthésiste: l’information délivrée à la
sortie de SSPI sur l’auto-surveillance à effectuer,
compte tenu de l’anesthésie toujours en cours n’a pas
été claire. Selon l’expert, une information plus précise
aurait pu permettre au patient de consulter son
chirurgien plus précocement et donc d’éviter les
séquelles
72
Préventions des risques en procédures de RRAC
Selon le rapport d’orientation de l’HAS de
juillet 2014:
La RRAC correspond à une organisation spécifique de
soins selon la notion de « chemin clinique » centrée
autour du patient qui joue un rôle actif dans la
démarche; l’information préopératoire et son adhésion
étant indispensables.
Elle implique la mise en place de coordinations
transversales et longitudinales, spécifiquement dédiées
à un type d’intervention et pour une catégorie de
patient. Ce parcours est réfléchi à chaque étape sous
l’angle de l’optimisation de la prise en charge.
ORTHORISQ
2015
73
Préventions des risques en procédures de RRAC
Selon le rapport d’orientation de l’HAS de juillet 2014:
Ce parcours est réfléchi à chaque étape sous l’angle
de l’optimisation de la prise en charge. Sa pratique est
multidisciplinaire et nécessite donc des efforts
combinés de l’ensemble des équipes médicales
(médecins anesthésistes, chirurgiens, rééducateurs,
infirmiers, kinésithérapeutes, aide soignants…) ainsi
qu’un environnement administratif et organisationnel
favorables.
ORTHORISQ
2015
Selon les auteurs, compte tenu de la multidisciplinarité
de la démarche, l’implication de chacun des
intervenants doit être protocolisée et coordonnée par
un référent.
74
Préventions des risques en procédures de RRAC
La RRAC nécessite une organisation
précise et préétablie.
Enjeu: le chemin des médecins et du patient
doit être balisé du début à la fin de la prise
charge d’où l’importance des protocoles écrits
déterminant le rôle de chacun.
La RRAC ne peut encore moins qu’une
hospitalisation classique supporter les
zones grises.
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2015
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Préventions des risques en procédures de RRAC
- En préopératoire:
• L’éligibilité du patient: prise en compte des
antécédents,
adaptation
de
la
prise
médicamenteuse,
stratégie
anesthésique
et
analgésique, optimisation préparation du patient
(sevrage tabac et alcool, jeune, prémédication..)
• L’appréhension des risques (notamment
infectieux) et moyens mis en œuvre
• L’information et sa traçabilité: information orale,
fiche de consentement, feuille d’information, numéro
de téléphone, médecin traitant…
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Préventions des risques en procédures de RRAC
- Le per-opératoire: peu différent
(antalgie)
- Le post-opératoire:
Qui décide de la sortie: le double accord
n’est pas forcément nécessaire
• Le MAR autorise la sortie de SSPI ou de la
zone de repos, fait ses prescriptions
ORTHORISQ
2015
• Le chirurgien doit autoriser la sortie
finale sauf protocole contraire
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Préventions des risques en procédures de RRAC
- Le post-opératoire:
Attention au rôle de l’infirmière qui ne peut
autoriser la sortie mais doit renseigner une
check-list précise, qui selon les points vérifiés
permettra la sortie.
• Information du patient pour les suites +++
pour lui permettre de rappeler en cas de
besoin: cf cas pratique
ORTHORISQ
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• Coopération entre professionnels de
santé et disponibilité
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Préventions des risques en procédures de RRAC
Synthèse et
Conclusions
Dr. Christian Delaunay
ORTHORISQ
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Préventions des risques en procédures de RRAC
La RRAC induit la succession
de plusieurs vagues d’EPR
ORTHORISQ
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- techniques (drainage des PTH,
infiltrations des PTG,…)
- organisationnels (accélération
des procédures, continuité des
soins,…)
Préventions des risques en procédures de RRAC
La RRAC oblige à faire
l’impasse sur certains faits
jusque-là reconnus (EBM)
ORTHORISQ
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- Garrot pour cimentage tibial
- ALR moins dangereuses que
l’AG pour les PTH
- Drainage des PTH, des PTG
non cimentées,…
Préventions des risques en procédures de RRAC
La RRAC brouille les
informations «contradictoires»
faîtes aux patients
- Obligation d’informer sur les
risques et complications
- Alors que la RRAC risque de
banaliser l’acte chirurgical
ORTHORISQ
2015
Préventions des risques en procédures de RRAC
ORTHORISQ
2015
Pour passer à la RRAC en
chirurgie orthopédique des
Mb Inf, il nous faut assurer de
nombreuses conditions afin
de répondre à la cascade
d’EPR potentiels qu’elle induit
…
Préventions des risques en procédures de RRAC
1. Convaincre le patient
- Éligibilité (critères socioéconomiques, familiaux,
culturels, …)
- Rendre compatibles les
diverses informations sans
négliger l’obligation légale+++
ORTHORISQ
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Préventions des risques en procédures de RRAC
2. Convaincre les
Anesthésistes
- De ne plus faire d’ALR pour
les PTH, de blocs antalgiques
pour les PTG
- De participer aux informations
- D’être présents en salle (AG)
ORTHORISQ
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Préventions des risques en procédures de RRAC
3. Convaincre le personnel
et les kinésithérapeutes
- De modifier leur planning et
changer leurs habitudes
- De participer au 1er lever,
d’aider l’opéré à se changer,
à se mobiliser dès J-0…
ORTHORISQ
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Préventions des risques en procédures de RRAC
4. Convaincre la direction
de l’établissement
- De dégager des moyens en
personnel en fin de journée
- Quelle ne perdra pas d’argent
(certaines bornes basses
existent toujours!...)
ORTHORISQ
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Préventions des risques en procédures de RRAC
5. Nous convaincre nousmêmes
ORTHORISQ
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- De cimenter sans garrot
- De ne plus drainer les PTG,
voire les PTH
- Que les infiltrations
antalgiques ne génèreront
pas plus d’infections, …
Préventions des risques en procédures de RRAC
6. Dégager du temps pour
assurer un suivi de qualité
ORTHORISQ
2015
- A moins de considérer que
l’on n’est pas plus compétent
pour gérer les suites
immédiates de nos opérés et
de déléguer aux MG, IDE et
kinés de ville !!!...
Préventions des risques en procédures de RRAC
7. Nous préparer à
convaincre les experts
judiciaires
ORTHORISQ
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- Que nous sommes encore
raisonnables
- Que ces pratiques sont déjà
conformes à l’état actuel des
connaissances (Biblio+++)
Préventions des risques en procédures de RRAC
Merci de votre
Attention
Discussion
ORTHORISQ
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