LTentretien motivationnel

éducation Thérapeutique
L’entretien motivationnel
Un véritable état d’esprit
Dr Monelle Bertrand*
Introduction
Historique
Les origines
L’entretien motivationnel s’est développé au cours des années 1980
aux Etats-Unis et au RoyaumeUni, initialement dans le champ
de l’alcoologie, sous l’impulsion
de William Miller et Stephen Rollnick, tous deux psychologues.
addictions. Ainsi, leur dernier
ouvrage, traduit en français, Pratique de l’entretien motivationnel :
communiquer avec le patient en
consultation (2), s’adresse à tous
les intervenants de santé « qui
consacrent du temps à encourager
* Unité de nutrition, Service d’endocrinologie, CHU de Toulouse
Définition
de Miller et Rollnick
Les auteurs définissent l’entretien motivationnel comme « une
méthode de communication directive centrée sur le patient visant à
augmenter la motivation intrin-
La lutte avec l’ambivalence est une
caractéristique normale du fonctionnement
psychique humain devant toute perspective
de changement.
Les ouvrages de référence
Cette méthode a été formalisée dans un premier ouvrage de
Miller et Rollnick, Motivational
Interviewing, en 1991 (1). Il leur
est ensuite rapidement apparu
que cette méthode pouvait être
utile en dehors du champ des
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L’entretien motivationnel est une approche relationnelle répondant à des critères
de définition et de mise en œuvre précis, dont la formalisation évolue en fonction
des réflexions et des recherches effectuées par ses “inventeurs”, William Miller
et Stephen Rollnick. Il ne s’agit ni d’une forme de psychothérapie, ni de l’assortiment de techniques qui auraient comme objectif d’entraîner le patient à faire ce
qu’il ne souhaite pas faire, mais d’un véritable état d’esprit visant à augmenter la
motivation au changement d’un patient.
Ainsi, l’article qui va suivre est basé sur le concept de Miller et Rollnick, où l’entretien motivationnel est conçu comme une “manière d’être”. Volontairement, il
sera centré sur l’esprit et les principes, en y intégrant les outils.
Ce type d’approche semble aujourd’hui indispensable dans la prise en
charge de maladies chroniques comme le diabète et l’obésité, où il est
question de changement de comportement.
les patients à envisager un changement de comportement ». En
effet, ils considèrent que la lutte
avec l’ambivalence (Lexique) est une
caractéristique normale du fonctionnement psychique humain
devant toute perspective de changement.
Diabète & Obésité • Novembre 2011 • vol. 6 • numéro 53
sèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » (1).
Dans leur dernier ouvrage, Miller
et Rollnick donnent plus de place
à ce qu’ils nomment le “discourschangement” (Lexique) chez le patient, maintenant reconnu comme
347
éducation Thérapeutique
facteur prédictif de changement.
Ce type de discours est donc à
susciter et à apprendre à repérer
dans les paroles des patients. En
clarifiant par sous-types (le désir,
la capacité, les raisons, le besoin et
l’engagement), cela permet de l’observer plus facilement.
Ainsi, ils redéfinissent l’entretien
motivationnel comme un style
de communication collaboratif,
orienté vers un but et qui porte
une attention particulière au
langage de changement. L’intention derrière ce type d’entretien
est de renforcer la motivation et
l’engagement pour un objectif de
changement par l’exploration et
l’évocation des arguments en faveur du changement (2).
Lexique
un style d’entretien
• Empathie
PATHIE = ce qu’on éprouve. Avec l’exemple de la détresse :
• A-PATHIE = Ignore la détresse ;
• ANTI-PATHIE = Rejette, refuse la détresse ;
• SYM-PATHIE = Partage la détresse ;
• EM-PATHIE = Perçoit et comprend la détresse d’autrui sans la partager.
Il s’agit d’activer les propres motivations du patient, avec comme
préalable que l’intervenant influence la motivation du patient,
dans le bon ou le mauvais sens,
en fonction de la manière dont
il parle avec le patient. Miller et
Rollnick envisagent donc la motivation comme un processus interpersonnel et non comme un
état d’esprit. La responsabilité du
patient dans son cheminement est
mise en avant (2).
Quand
et pour quel public ?
Public cible :
les patients ambivalents
Cet état est rapidement repérable
dans les paroles du patient qui
utilisera souvent le « oui, mais… »
« Je sais qu’il faudrait que j’arrête,
mais… » Le patient est en lutte,
dans une immobilité conflictuelle.
Quelle utilisation ?
Ainsi, l’entretien motivationnel est
utile dans les situations suivantes :
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• Ambivalence
La définition de l’ambivalence dans le dictionnaire Petit Robert est « le
caractère de ce qui comporte deux composantes de sens contraire ».
Exemple : ambivalence affective : état de conscience comportant des
dispositions affectives contraires.
• Congruence
En psychothérapie, congruence est le terme employé par Carl Rogers
pour indiquer une correspondance exacte entre l’expérience et la prise de
conscience.
En géographie, la congruence est “l’adaptation réciproque”.
En anatomie, on parle de congruence des surfaces articulaires. Deux
surfaces sont congruentes lorsqu’il y a un emboîtement parfait.
• Discours-changement
Il peut être entendu sous six thèmes différents : le Désir, la Capacité (aptitude), les Raisons, les Besoins (nécessité), l’Engagement et les Premiers
pas. Cette distinction n’est pas là pour permettre une classification (sans
intérêt), mais pour faciliter la reconnaissance de ce type de discours et les
questions à poser pour le faire émerger.
• Questions ouvertes
Elles s’opposent aux traditionnelles questions fermées utilisées dans le
recueil d’informations ou l’interrogatoire médical « Avez-vous mal aux
genoux ? » Les questions fermées permettent à l’intervenant d’obtenir
des informations sur ce qui lui semble important, alors que les questions
ouvertes invitent le patient à dire ce qui lui paraît important à ses yeux et
donc ce qu’il ressent ou perçoit : « Qu’est-ce qui vous gêne le plus ? »
• Reflet, refléter, écoute réflective
Il s’agit d’un exercice difficile qui consiste à renvoyer à la personne un court
résumé de son discours (sous forme d’affirmations et non de questions),
pour prouver une écoute active, s’assurer d’une bonne compréhension de
ce qu’a voulu dire le patient et servir de guide en sélectionnant une partie
de son discours, et donc en l’orientant vers l’explicitation de son ambivalence, sa motivation, son discours-changement. D. Lécallier écrit :
« L’écoute réflective se pratique avec un jeu de nuances qualitatives (répétition, reformulation, paraphrase, reflets des sentiments) et quantitatives
(reflet simple, amplifié, sous-évalué, double reflet). » (10) Miller et Rollnick
proposent de faire au moins deux reflets par question posée (2).
• lorsque l’on considère qu’un
changement de comportement est
nécessaire pour améliorer ou préserver l’état de santé d’un patient ;
• lorsque l’on est face à une personne ambivalente à l’égard du
changement ;
• lorsque l’on veut aider à la prépa-
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L’entretien motivationnel
ration au changement ;
• lorsque l’on veut faire baisser les
résistances.
Principes
structurants “4E” :
4 stratégies
générales
d’intervention
Éviter le réflexe correcteur
Il s’agit pour les soignants de lutter
continuellement contre un désir
puissant, un réflexe : celui d’apporter des solutions, de suggérer, d’essayer de persuader, de prescrire
du changement. Argumenter en
faveur du changement a un risque
fort d’effet paradoxal : le patient
argumente l’autre versant de l’ambivalence, or « on tend à croire ce
qu’on s’entend dire » (2). Le patient
s’enracine donc dans la défense du
statu quo. Il va se placer dans la résistance à la persuasion.
« Il y a quelque chose dans l’hu-
dénommé “déclarations d’automotivation”) qui décrit la large
catégorie des éléments de discours
favorisant le changement.
Il y a plus d’intérêt à demander au
patient pour quelles raisons il voudrait opérer ce changement et de
quelle manière, plutôt que de lui
dire qu’il devrait changer. Le questionnement doit être réalisé sous
la forme de questions ouvertes
(Lexique) :
• « Qu’est-ce que vous souhaitez…? » désir ;
• « Comment vous y prendriezvous ? » capacité ;
• « Quelles sont pour vous les trois
meilleures raisons ? » raisons ;
• « A quel point est-ce important
pour vous ? » besoin (Encadré).
Écouter avec empathie (Lexique)
❚❚Définition de l’empathie
Guy Azoulay retrace l’historique
de l’empathie dans le soin (4) : Carl
Rogers a été le premier psychothé-
« Il y a quelque chose dans l’humaine nature
qui résiste à l’idée de faire les choses
qu’on veut nous imposer. »
maine nature qui résiste à l’idée
de faire les choses qu’on veut nous
imposer. » (2)
Explorer et comprendre
les motivations du patient
Le patient verbalise lui-même les
arguments au changement.
L’entretien motivationnel doit aider le patient à exprimer en quoi
le changement de comportement
est cohérent avec ce qui compte
pour lui. L’intervenant lui sert de
guide. Le soignant est expert du
problème/maladie, le patient de
son vécu.
Il s’agit de favoriser le discourschangement
(antérieurement
rapeute à mettre en lumière le rôle
essentiel de la relation dans l’efficacité thérapeutique. Dans des publications parues entre 1940 et 1950,
il décrit ce qu’étaient, selon lui, les
trois conditions critiques permettant aux thérapeutes de promouvoir l’autoactualisation de leurs
patients : avoir une attitude de
compréhension empathique, faire
preuve d’une estime positive et
sans condition, être en congruence
(Lexique).
Carl Rogers définit ainsi l’empathie : « Etre empathique consiste à
percevoir avec justesse le cadre de
référence interne de son interlocuteur ainsi que les raisonnements et
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émotions qui en résultent… C’est-àdire capter la souffrance ou le plaisir tels qu’ils sont vécus par l’interlocuteur, en percevoir les causes de
la même façon que lui… »
❚❚Rôle de l’écoute active
L’objectif de cette écoute active
est d’accéder à des informations
importantes et de comprendre au
mieux le point de vue et le ressenti
de l’autre, mais aussi de favoriser
le changement par elle-même.
❚❚Comment exprimer l’empathie ?
Soit en exprimant directement sa
compréhension, soit en reflétant
pensées et émotions sans porter
de jugement (renvoyer au patient
un résumé de ce qu’on a compris
de son discours).
Dans le cadre de l’entretien motivationnel, il peut être particulièrement intéressant de refléter la
résistance et le discours-changement.
Encourager l’espoir
et l’optimisme,
renforcer le patient
Un des objectifs de l’entretien
motivationnel est de renforcer le
sentiment d’efficacité personnelle,
d’augmenter la confiance du patient dans ses capacités à surmonter les obstacles.
Cela peut se faire par exemple en
valorisant les objectifs atteints ou
par le rappel des succès antérieurs.
Il s’agit aussi de valoriser l’autonomie du patient. L’entretien motivationnel met en avant
la responsabilité personnelle du
patient dans son cheminement et
ses prises de décision. De son côté,
le soignant doit accepter « que les
gens peuvent faire des choix en ce
qui concerne leur propre vie » (2).
On retrouve là l’une des trois
conditions nécessaires à la collaboration soignant-soigné pour
permettre un changement selon
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éducation Thérapeutique
Carl Rogers : « faire preuve d’une
estime positive et sans condition ».
Encadré
Autoévaluation de sa pratique
de l’entretien motivationnel
Les outils
de l’entretien
motivationnel
L’identification par le soignant d’éléments du discours-changement ou
à l’inverse d’une résistance permet d’avoir une évaluation immédiate de
son action et de poursuivre ou modifier son approche.
Ces outils sont communs à d’autres
approches en communication.
Suivant l’acronyme OUVER :
• poser des questions Ouvertes
(Lexique) : permettre au patient de
s’exprimer en termes de discourschangement dans les champs vus
précédemment : son désir, son
sentiment de capacité, ses raisons,
son besoin ;
• Valoriser le patient ;
• Ecoute réflective (Lexique) ;
• Résumer tout au long de l’entretien, reformuler.
Efficacité
L’efficacité de ce type d’approche
a été démontrée principalement
dans le champ de l’addictologie,
mais aussi dans de nombreuses
autres pathologies chroniques,
dont le diabète (5, 6) et les troubles
du comportement alimentaire (5,
7, 8).
L’entretien motivationnel pourrait avoir une place dans les thérapies cognitivo-comportementales
des patients obèses, en prélude de
la thérapie, dans le but de renforcer l’adhésion et améliorer la réponse, ou en intégration continue,
en passant d’une stratégie à l’autre
en fonction du niveau de résistance et d’ambivalence au changement (9).
Conclusion
L’entretien motivationnel est un
véritable état d’esprit, une approche relationnelle souvent très
éloignée de la relation thérapeutique classique, en particulier médicale.
350
Identification d’un discours de résistance chez le patient
Miller définit la résistance comme :
• un comportement,
• interpersonnel (on doit être deux pour résister),
• un signal de dissonance,
• un prédicteur de non-changement.
Comment la résistance au changement se manifeste-t-elle ? Le patient
peut adopter différentes attitudes :
• douter de sa capacité personnelle,
• se justifier,
• argumenter,
• interrompre,
• nier,
• ignorer.
Comment cette dissonance s’exprime-t-elle chez l’intervenant ?
• adoption d’une position persuasive,
• argumentation,
• opposition, lutte.
4 L’attitude adaptée est d’éviter la confrontation, de refléter cette
résistance sans exprimer de désaccord, voire de changer de stratégie.
Identification d’éléments du discours-changement
Miller et Rollnick identifient 4 formes de préengagement : le patient s’exprime en termes de Désir, Capacité, Raisons, Besoin.
« J’aimerais… » « Je souhaite… » Désir
« Je serais capable de… » « Je pourrais… » Capacité
« Je me sentirais mieux si… » « Je pourrais plus profiter de
mes enfants si… » Raison
« Il faut que…» « Je devrais… » Besoin
« Je vais… » « J’ai l’intention de… » Engagement
L’importance de favoriser ce discours a été objectivée par Amrhein. Il a
mis en évidence un processus séquentiel dans lequel désir, capacité,
raisons et besoins (DCRB) ne sont pas eux-mêmes prédictifs du changement de comportement, mais prédictifs de la solidité de l’engagement au
changement du client. A son tour, l’intensité du langage d’engagement
est prédictive du changement de comportement. Ces données renforcent
l’importance de différencier le langage d’engagement des autres types de
discours-changement (3).
4 L’expression d’éléments du discours-changement est positive, en
faveur d’un renforcement de l’engagement, et prouve que l’entretien
est mené dans la bonne direction.
Il est intéressant de collecter ces éléments et de les refléter (Lexique)
au patient.
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L’entretien motivationnel
Cela implique pour le soignant
une formation prolongée (plus de
2 jours) avec mises en situations
pour intégrer cette approche.
Ainsi, Miller et Rollnick écrivaient
en 2009 (11) : l’entretien motivationnel n’est pas :
• un moyen de duper les gens pour
qu’ils fassent ce que vous voulez
qu’ils fassent ;
• facile à apprendre ;
• une pratique usuelle ;
• la panacée.
Se former à l’entretien motivationnel c’est augmenter la
chance d’un plus grand engagement du patient dans le traitement et donc l’efficacité de la
prise en charge, mais c’est aussi
un enrichissement de sa pra-
tique clinique avec l’acquisition
de nouvelles compétences. n
Mots-clés :
Approche relationnelle, Changement
de comportement, Addictions,
Processus interpersonnel
Bibliographie
1. Miller WR et Rollnick S. Motivational interviewing : preparing people for
change. 2nd edition. New York : Guilford Press, 2002.
2. Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Pratique de l’entretien motivationnel :
Communiquer avec le patient en consultation. Paris : InterEditions, 2009.
3. Amrhein PC, Miller WR, Yahne CE et al. Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcomes. J Consult Clin
Psych, 2003 ; 71: 862-78.
4. http://www.entretienmotivationnel.org/.
5. West DS, DiLillo V, Bursac Z et al. Motivational interviewing improves
weight loss in women with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007 ; 30 : 1081-7.
6. Channon SJ, Huws-Thomas MV, Rollnick S et al. A multicenter randomized controlled trial of motivational interviewing in teenagers with diabetes. Diabetes Care, 2007 ; 30 : 1390-5.
7. DiLillo V, Siegfried NJ, West DS. Incorporating Motivational interviewing
into behavioural obesity treatment. Cogn Behav Pract, 2003 ; 10 : 120-30.
8. Dunn C, Deroo L, Rivara FP. The use of brief interventions adapted from
motivational interviewing across behavioral domains : a systematic review. Addiction, 2001 ; 96 : 1725-42.
9. Reiner M, Carrard I, Golay A. L’entretien motivationnel dans la thérapie
cognitivo-comportementale des patients obèses. Rev Med, Suisse, 2010 ;
6 : 677-81.
10. Lécallier D, Michaud P. L’entretien motivationnel. Une évolution radicale de la relation thérapeutique. Alcoologie et addictologie. 2004 ; 26 :
129-34.
11. Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not.
Behav Cogn Psychother, 2009 ; 37 : 129-40.
rendez-vous de l’industrie
Spécial EASD
Télémédecine
Roche : pour une prise en charge
intégrée du diabète
Accord de Sanofi pour
le développement de DIABEO
L
e laboratoire Roche a rappelé, à l’occasion du 47e congrès
de l’EASD qui s’est tenu début septembre à Lisbonne,
qu’avec plus de 285 millions de personnes atteintes dans le
monde, le diabète touche plus de 6 % de la population adulte
mondiale. Selon les experts, ces chiffres sont susceptibles de
s’aggraver au cours des prochaines années. Cette maladie
chronique, ses traitements et la prise en charge de la maladie
représentent donc un enjeu majeur pour les personnes diabétiques bien sûr mais également pour leurs soignants ou les
systèmes de santé. De plus, la situation actuelle de restrictions
budgétaires et souvent le peu de temps accordé au dialogue
médecin-patient est susceptible de rendre le maintien du
niveau de soins encore plus difficile. Dans ces circonstances,
une approche structurée et intégrée de la thérapie est clairement nécessaire, en aidant notamment à responsabiliser
les patients et soignants. C’est dans cette optique que des
experts scientifiques internationaux, des politiques, les industries pharmaceutiques et les associations de patients ont
discuté des concepts nécessaires pour évaluer la manière
d’« optimiser encore le traitement du diabète - les exigences
et les solutions pour une gestion efficace des cas » lors d’un
symposium proposé par le laboratoire Roche et intitulé : Focus Media Symposium: Patients. Perspectives. Progress. n
Diabète & Obésité • Novembre 2011 • vol. 6 • numéro 53
L
a filiale de Sanofi a annoncé la signature d’un accord de
collaboration avec le Centre d’Etude et de Recherches
pour l’Intensification du Diabète (CERITD) et la société Voluntis, pour le développement de DIABEO, une solution de
télémédecine innovante dont la mise à disposition est envisagée en France en 2014. Cet accord fait suite au lancement du
lecteur de glycémie iBGStar® qui se connectera à la version
iPhone du dispositif DIABEO et permet au laboratoire d’accroître son engagement envers les patients diabétiques et les
professionnels de santé.
DIABEO propose un modèle de soins personnalisé. Il sera
constitué de 3 systèmes intelligents. L’application Smartphone permettra au patient d’avoir une plus grande autonomie grâce à un ajustement simple des doses d’insuline
en fonction de sa glycémie, de son alimentation, et de son
activité physique. Les données quotidiennes de glycémie et
doses d’insuline seront enregistrées et affichées dans un carnet électronique et pourront être transmises régulièrement à
l’équipe soignante par Internet. Le système d’alertes paramétrables permettra au médecin d’intervenir de manière ciblée.
Le système de télésuivi permettra aussi à une infirmière de
télédiabétologie de suivre le patient entre les consultations
médicales selon les consignes transmises par le médecin. n
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